【Hepatocarcinoma、Liver Abscess】
【概述】
肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。
【病因】
现代研究表明肝癌与下列因素有关：
（一）肝硬化和肝炎。
（二）长期食用被霉菌污染的食物，尤其是被黄曲霉菌素污染的大米、麦、大豆、花生、玉米等，因为这些食物中含有致癌力很强的黄曲霉菌毒素等。
（三）亚硝胺类化合物。
（四）寄生虫病，主要指肝吸虫即中华分枝睾吸虫。
（五）饮水污染。
【临床表现】
（一）症状：早期症状多不明显。一旦出现症状病性，发展迅速。最常见的首发症状为上腹不适或疼痛，主要为右上腹痛，钝痛间歇加重。此因肿瘤迅速生长肝包膜张力增加所致。如位于肝实质深部疼痛可不明显，如位于肝右叶顶部，可累及隔肌发生右肩背痛。胃肠道症状常见，但无特异性，常易忽视，如纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，患者还可有乏力、消瘦，30%左右患者有低热，37.5-38℃左右，少数可达39℃以上，热型不规则。
（二）体征：最常见的体征为肝大或触及包块，表面不平、硬、压痛，并具有进行性增大的特点。伴肝硬化则可出现腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣等。晚期可有黄疸、腹水或其它转移症状。少数患者可出现伴癌综合征，如低血糖症、高血钙症等。
（三）在病程进展时可发生合并症，常见有：
1．肝癌破裂出血：可因肿瘤发展、坏死及破溃后自行破裂；亦可因外力，腹内压增高(咳喇、排便等)或在体检后发生破裂，表现为内出血和腹膜刺激症状，可发生休克，甚至死亡。
2．上消化道大出血：因肝硬化和门静脉内癌栓引起门静脉高压造成食道胃底曲张静脉破裂出血，表现为呕血、黑便。常因出血性休克或诱发肝昏迷而死亡。
3．肝昏迷：是肝癌最常见死因，多发生于晚期，常可因使用损害肝脏药物、电解质紊乱、上消化道出血、感染、放腹水等因素诱发。
【辅助检查】
（一）B超：可发现肝大，肝内肿块，分辨率高，能检出直径1.5-2cm肿块，诊断符合率达80%-85%，必要时可在B超引导下细针穿刺活检，诊断正确率90%以上。
（二）同位素扫描：对肝内占位性病变具有定位价值。
（三）X线横膈征：见右横膈抬高，活动受限，尤其是局限性隆起对膈肝癌有参考意义。
（四）CT及MRI检查：诊断符合率较高，可作肿瘤占位的定位诊断。
（五）选择性肝血管造影能满足小肝癌诊断定位的需要，同时配合一般X线检查和对比，对诊断定位有一定意义。主要有肝动脉造影及肝静脉造影。
（六）化验检查血清甲胎蛋白(AFP)是肝癌特异性较强的标志物，已广泛应用于诊断、普查、及预后监测。约70%肝癌患者表现为AFP阳性(>200ng/ml)，多数患者在400ng/ml以上。血清铁蛋白(SF)原发性肝癌时，阳性率高达80%以上，尤其对AFP阴性者，有84.72%SF增高，故目前主张作AFP-SF检测，提高对肝癌的诊断率。其它酶学检查如碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)也可增高。
（七）腹腔镜检查对获取病理确诊有一定帮助，但因此法为损伤性检查，且肝癌检查手段较多，目前较少应用。
（八）血清学检查：AFP是当前诊断肝细胞肝癌最特异的标志物。
（九）肝穿活检为直接诊断肝癌的方法，通过细胞学检查，可获确诊。
【诊断】
通过病史、症状体征及有关检查，一般可确诊。
【鉴别诊断】
临床应与肝良性肿瘤、肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等病相鉴别。
【治疗】
肝癌的治疗以手术切除为首选，对不能切除的肝癌可采用多模式的综合治疗。
（一）手术治疗：在肝功能正常者肝切除量不超过70%；中度肝硬化者不超过50%；或仅能作左半肝切除；严重肝硬化者不能作肝叶切除。由于根治切除术后仍有相当高的复发率，故术后宜定期复查血清AFP及超声显像以监察复发。肝癌较大或散在分布或靠近大血管区而无法切除者，可采用肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，或术中肝动脉栓寒治疗、无水乙醇瘤内注射等姑息性外科治疗，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，争取作两步切除术。
（二）放射治疗：适用于中晚期肝癌伴严重肝硬化而不宜切除者。
（三）化学治疗：中晚期肝癌无手术指征，且门静脉主干癌栓阻塞不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗。
（四）免疫学治疗。
（五）导向治疗。
（六）中医药治疗：中医药扶正抗癌适用了晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者，可改善机体全身状况和自觉症状，以延长生命；亦可配合手术、放疗和化疗以减少不良反应，提高疗效。
（七）综合治疗：主要应用于中期大肝癌，经综合治疗使之成为可切除的较小肝癌。通常多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加上超分割外放射治疗或放射性核素标记特异性抗体(或单克隆抗体)或碘化油(131I-liPiodol)等内放射治疗为三联，加再合并免疫治疗为四联。以三联以上治疗效果最佳。经多模式综合治疗后肿瘤缩小率达3l%，两步切除率达38%，二次手术间隔约5个月。两步切除术后五年生存率可达62%。
【预防预后】
虽然肝癌在治疗上已有不少进展，但就总体而言，其预后仍十分险恶。在临床上普查发现者预后明显优于临床就诊者；亚临床期5年生存率最高，中期次之、晚期几无生存5年者。
【中医概述】
与肝癌有关的病因病机是内有脏腑气虚血亏，脾虚湿困，气滞血瘀，外有六淫邪毒入侵，虚邪中入，邪凝毒聚，日久成积所致。
【中医类证鉴别】
（一）肝积：若肝积患者有明显的肝肿大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能很大，可反复测AFP。
（二）肝热病、肝著：肝质不坚硬，检查无占位性病变发现，AFP不持续阳性。
（三）肝痈：有发热寒战等表现，肿大的肝脏表现平滑无结节，触痛明显，白细胞计数升高，超声可探得肝内液平段。
（四）肝瘤：超声、CT、核素血池扫描等检查有助于鉴别，AFP阴性。
（五）胃癌：胃脘痛为主，AFP阴性，胃镜、X线钡餐检查发现胃癌病灶。
【辨证论治】
由于绝大多数病人无手术指征而有赖于药物治疗，中药治疗的特点是改善症状，减轻毒副反应，提高机体免疫功能，延缓病情发展，少数病人肿瘤亦可缩小或带瘤长期生存。
（一）辨证施治：
1．肝气郁结型：辨证为肝气郁结，脾运失司。
方以柴胡舒肝散加减。
方中柴胡、白芍、郁金、枳壳疏肝理气，白术、茯苓、党参、焦三仙健脾和胃。
2. 脾虚湿困型：辨证为脾虚失运，水湿内困。
方以六君子汤加减。
方中党参、白术、陈皮、甘草健脾和胃，茯苓、半夏、山药、扁豆理中化湿。
3. 气滞血瘀型：辨证为气滞血瘀，阻滞肝络。
方以桃仁四物汤加化症丸加减。
方中桃仁、红花、川芎、三棱、莪术活血化瘀，郁金、白芍、当归、元胡疏肝理气。
4. 肝胆湿热型：辨证为肝胆湿热，气机不利。
方以茵陈五苓散加减。
方中茵陈、栀子利胆退黄、制大黄、虎杖、猪苓、茯苓、黄芩、车前草、大腹皮、汉防己清热利湿。此型散在于文献报道之中，有一定疗效。
5. 肝肾阴虚型：辨证为肝肾阴虚，脉络失养。方以知柏地黄汤加减。
方中短母、黄柏、生地、龟板、鳖甲、青蒿滋阴清热；茯苓、泽泻清热利湿。临床辨证加减用药：低热加青蒿、地骨皮、白薇、银柴胡、丹皮、生地、鳖甲等。 高热加寒水石、生石膏，滑石或加水牛角、羚羊角粉、清开灵等。黄疸加茵陈、姜黄、虎杖、金钱草、胆草；出血加白茅根、侧柏炭、仙鹤草、蜂房、血见愁、三七粉、云南白药等。疼痛加元胡、郁金、白屈菜、乳香、没药、川楝、苏木、徐长卿、两面针等。 腹胀加木香、厚朴、青陈皮、大腹皮、莱菔子、焦槟榔、枳实等。腹水加泽泻、猪苓、云苓、车前子、商陆、半边莲、二丑等。恶心呕吐加半夏、竹茹、旋复花、赭石、伏龙肝、玉枢丹等。 腹泻便溏加炮姜、草蔻、儿茶、苍白术、炒扁豆等。
（二）中草药：白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、龙葵、蛇莓、美登木、七叶一枝花、田基黄、天胡荽、紫草根、夏枯草、山慈菇、地鳖虫、蟾酥、斑蝥、全虫、守宫、全蝎、僵蚕、三棱、莪术、石见穿、凌霄花、垂盆草、八月扎等。
（三）单方验方：
1. 中药肝复方：(黄芪、党参、白术，茯苓、陈皮、柴胡、丹参、土鳖、鳖甲、蚤休等)口服。
2. 斑蝥制剂：如斑蝥酸钠片，每次0.5mg，每日二次，治疗肝癌有一定效果，1年生存率10%-46%。
3. 喜树碱制剂：喜树碱混悬乳剂使部分肝癌患者瘤体缩小，Ⅰ、Ⅱ期患者疗后0.5年生存率57.1%。
4. 冬凌草：用冬凌草片、糖浆口服及冬凌草素注射液静滴，有报告治疗Ⅱ、Ⅲ期肝癌31例，近期症状缓解率80%，疗后0.5年生存率及1年、2年生存率分别为29.6%、12%及10%。
5. 消积软坚片：治疗肝癌54例，有效率68.5%，疗后1年生存率39.4%。
6. 云芝香菇糖浆：有效率63%，疗后1年生存率50%。
7. 肝复乐片：总有效率为74.55%，疗后瘤体稳定率为78.7%。
8. 复方蟾蜍片：每次2片，每日三次，1个月为1疗程。适于中晚期肝癌。
9. 蜈蚣1-2条、鸡蛋1个，用25%酒精适量浸泡蜈蚣，兑等量开水后煮干，再取出蜈蚣焙干，研末，另取鸡蛋1个，去壳将蛋黄蛋清放碗内，兑入一半水加前药末3-6g搅拌，蒸熟。每日食蛋2-3个。适于各期原发肝癌。
10. 三白草根150-200g、大蓟根150-200g，上药分别水煎，上午服三白草煎液，下午服大蓟根煎液。适于原发肝癌并腹水者。
11. 鼠妇干品60g，水煎2次，共取汁240ml，混合后分4次口服。适于肝癌剧痛者。
12. 茵陈15g、红糖30g，共煎水代茶，适于中、晚期肝癌伴黄疸者。
13. 败酱草500g，鲜鸡蛋2个，先将败酱草加水适量制成败酱卤，取败酱卤300ml放入鸡蛋煮熟后，喝汤吃蛋，每日一次，适于巨块型肝癌伴发热者。
14. 冰片15g、白酒适量，将冰片溶于白酒中，瓶装备用，用时以棉签蘸药酒擦涂疼痛部位，约10-15分钟见效，适宜于原发肝癌疼痛者。
15. 甘遂1.5g、麝香0.5g，上药捣烂贴于肚脐，每日1次。适于原发肝癌并腹水者。
（四）食疗；原发性肝癌的饮食治疗，也是肿瘤患者治病、养病的重要一环，肝癌是一种消耗性疾病，而肝脏又是人体重要的消化器官，与营养物质的消化吸收关系密切，所以饮食原则是给予既富有营养、又利于吸收的食物，对肝癌病人应给予含有丰富蛋白质和糖类的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鲜鱼，和米饭、面包等副食，两者不可偏废；并给予新鲜水果、各种蔬菜，由于它们能提供丰富维生素和无机盐。肝癌病人常合并肝炎和肝硬化，因而多厌油腻，在烹调上尽量避免油炸煎炒，另外还要注意食物的新鲜。肝癌常合并食道静脉曲张，容易上消化道出血，因此在饮食上以半流食和软食为主。
（五）针灸：针灸治疗对肝癌疼痛、发热、呕逆及出血等方面可能有一定益处，但目前尚无确切资料佐证。一般肿瘤病人对针刺的耐受性差，临床应用受限，已很少使用。必需用时，可选取足厥阴肝经等穴位。
【中西医结合】
（一）肝癌治疗原则：手术治疗是早期肝癌首选治疗方法。对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径≤5cm者应手术治疗，术后可配合化疗、免疫及中药治疗。对于肿瘤直径>5cm的大肝癌应采取综合治疗，尽可能争取手术切除，无法一期手术治疗的大肝癌可经肝动脉插管栓塞或化疗后肿瘤缩小再行二期手术治疗。对于多发性肝癌累及肝脏两叶者可行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗等，并配合放疗、免疫及中药治疗。对于晚期肝癌则主要以药物治疗为主，采用小剂量化疗，中药及免疫治疗。
（二）外科手术治疗与中医药结合：
手术切除是治疗肝癌各种方式中疗效最好的一种，长期生存的可能性远胜于其它疗法。对于全身情况较好，肝功能代偿，肿瘤局限于一叶或半肝以内应争取手术切除。目前多数报道肝癌切除手术的死亡率在5%-10%左右，手术合并症发生率约25%-47%。正常肝脏具有很强的代偿能力，可以很快再生，切除极量可达全肝体积的75%，但肝癌患者多伴有肝硬变，肝硬变明显时，肝脏的代偿再生能力受到较大限制，因此近年来多以非规则性的肝部分切除(小量切除)代替传统的肝叶切除或半肝切除，已证明远期疗效并无差别。肝癌切除手术后的5年生存率为20%-25%，小肝癌切除术后的5年生存率可达50%-70%，小肝癌的手术切除率高，手术危险性小，预后较大肝癌好，因此小肝癌最适宜手术治疗。亚临床期肝癌多数为小肝癌，争取在此期作出诊断，是提高肝癌患者疗效的关键。
术后配合中药治疗，有利于术后机体的恢复，对消灭残存的癌细胞、抑制肿瘤生长、延长生存期等方面也均有积极意义。术后中药治疗以扶正抗癌，健脾理气、益气养血为主，常用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、当归、鸡血藤、枸杞、首乌、菟丝子、柴胡、白芍、郁金、枳壳、川楝、八月扎、白英、白花蛇舌草等。
（三）放射治疗与中医药结合：
原发性肝癌曾对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌而言仍不失为一种可接受的具有一定疗效的治疗方法，放疗适用于无法进行手术治疗的巨块型肝癌，或病变范围累及肝脏左、右两叶的弥漫型肝癌，或肝门区的肿瘤、肝癌远处转移灶的姑息治疗。对于肿瘤较局限能在放疗野内行60钴或直线加速器放射治疗可收到较好疗效。对于弥漫型肝癌肿瘤累及范围较广，则可采用全肝移动条照射，对于有远处转移，可行转移灶局部放疗，也能收到一定效果，若肿瘤较大经手术切除治疗后断面有残存的癌细胞或余肝有残留的肿瘤结节、手术无法彻底切除的肿瘤，或肿瘤经冷冻、激光治疗但治疗不彻底，或术后复发的肝癌，或经肝动脉插管栓塞或肝动脉插管化疗后癌细胞未全部杀灭的病人均可配合放射治疗。以提高生存质量，延长生存期。放疗期间或放疗后配合中药治疗能提高癌细胞对放射线的敏感性，提高放疗疗效，减轻放疗对机体正常组织的损伤。
临床常以疏肝健脾、清热活血为主要治则，常用药物有蒲公英、柴胡、白芍、茯苓、沙参、太子参、莪术、当归、郁金、半枝莲，生地、焦三仙、虎杖、蛇毒、八月扎、石见穿等。
（四）化学药物治疗与中医药结合：肝癌的全身化疗疗效很低，近期有效率仅在15%以内。因此，全身化疗不是肝癌的主要治疗手段。而适用于大肝癌有门静脉癌栓无法进行肝动脉结扎术、肝动脉栓塞术，肝动脉插管化疗，或晚期肝癌伴有黄疸、腹水而一般情况尚好的病人。目前临床常用的化疗方案有：
1. MFA方案：每3周为1周期，3周期1疗程，有效率50%。
--MMC，8mg/m2，静脉冲入，第1日；--5FU，10mg/kg，静脉滴入，第1-8日；
--ADM，30mg/m2，静脉冲入，第7日，
2.AFP方案：5周为一疗程, 休息4-6周，重复以上用药，可用2-3疗程，有效率50%。
--5-FU，10mg/kg，静脉滴入，第1-8日，
--ADM，30mg/m2，静脉注入，第7、28日，
--PDD，30mg/m2，静脉滴入，第1-5日，29-33日。
3.ACF方案：每8周重复疗程，有效率70%。
--ADM，35mg/m2，静脉注入，第1、8日，
--5-FU，750mg/m2静脉滴入，第1、28日，
--环己亚硝脲70mg/m2，口服，第1天。
化学治疗同时，配合中药能增加化疗效果，增强抗肿瘤作用，减少化疗毒副反应，提高机体免疫功能，一般采用健脾和胃、扶正抗癌中药，常用白术、柴胡、郁金、竹茹、川楝、当归、白芍、元胡、党参、内金、神曲、炒二芽、茯苓、苡仁、石见穿、蛇毒、八月扎等。
（五）肝动脉导管治疗与中医药结合：
1. 经导管肝动脉栓塞化疗：适用于不能手术切除的肝癌。进行经皮选择性腹腔动脉造影，将肿瘤定位后注入碘化油十化疗药乳剂，使碘化油进入肿瘤内并滞留于肿瘤内造成微栓塞，从而阻断肿瘤动脉血供，造成选择性肿瘤坏死。本法治疗后的缓解率可达60%-70%；一年生存率50%-60%，对于手术切除术后复发的病例，用此法治疗后可获第二次缓解。
2. 肝动脉内化疗：肝癌的血供90%来自肝动脉，因此通过肝动脉给药可以使肿瘤内药物浓度提高，从而增强对癌细胞的杀伤力，减少对正常肝细胞的损伤，减轻全身毒性反应。肝动脉内化疗以5-FU、ADM 较常用，可以取得40%左右的缓解率，一年生存率可达10%-30%。目前大多采用肝动脉导管化疗及碘化油抗癌药物混合乳化剂末梢栓塞，再配合明胶海绵颗粒对供血小动脉栓塞，可明显提高疗效。但肝动脉导管治疗也有一定副作用，如胃肠功能紊乱、骨髓功能抑制等，若在治疗同时服用中药，则能减轻插管化疗所致的各种副反应，增强治疗效果，延长生存期，改善生存质量。
（六）肝癌的间质疗法：
1. 冷冻疗法：冷冻刺激可使肿瘤细胞发生不可逆性坏死，同时可增加机体的抗肿瘤效应。Raviknmar用此法治疗20例转移肝癌，术后CT显示病灶明显缩小。
2. 化学刺激法在B超下瘤内局部注射无水酒精，使癌细胞及其血管内皮迅速脱水、固定、蛋白质变性，癌细胞坏死及纤维化。适用于小而不能切除的小肝癌(3cm左右)。
（七）肝癌的导向治疗：是利用一种对肝癌有特殊亲和力的抗体或化合物作""载体""，或通过物理作用导向的如磁，或通过肿瘤血管特性导向的如碘油，它们多能杀伤肿瘤而较少损害正常组织。揭示导向综合治疗是肝癌，特别是不能切除的肝癌的有希望治疗方法之一。
（八）肝癌的免疫治疗：临床研究证实，大多数肝癌患者NK细胞和LAK细胞的活性均低于正常人。其原因是由于IL-2IFN两活性低以及HBcAg引起淋巴细胞返幼化所致。应用LAK/IL-2过继免疫输注治疗晚期肝癌，显示了令人振奋的效果。有学者认为：免疫治疗应用于原发性肝癌的预防和推迟术后复发有较大价值。
