冠状动脉影像技术的优化选择作者：中国人民解放军总医院 盖鲁粤 来源：中国医学论坛报 日期：2011-09-13
斑块检测与评估 CCTA对冠状动脉斑块特征的检测，有助于临床医生初步对患者进行危险分层、评估预后；CCTA亦为研究斑块消长的较好无创性手段。
现代化的平板数字化心血管造影机使影像图像的清晰度达到了无以复加的地步。冠状动脉造影（CAG）虽然理论上存在某些缺陷，但仍是目前应用最广泛的不稳定病变诊断方法。血管内超声（IVUS）检查的优势在于同时显示血管腔与血管壁，但其有创性影响了此检查手段的广泛应用。CCTA对不同特点斑块的评估是以IVUS检查作为参照标准进行对比分析，并应用CT软件针对斑块密度的CT值不同，来评估斑块的不同组分（图1）。光学相干断层显像术（OCT）对斑块识别的分辨率更高，可直接显示斑块形态特点。
我院一项研究针对确诊冠心病患者，在其入院1周内分别采用CCTA、定量冠状动脉造影（QCA）和OCT三种方法，测量同一病变的同一截面相关指标，评估3种成像技术对不稳定心绞痛患者中罪犯斑块的显影效果（图2）。通过3种影像学方法成像效果的比较，可以清晰看出不同影像学检查的优缺点（表），这些技术的结合应用可以更好地显示斑块特征。
进一步来说，CCTA测得的罪犯斑块最小CT值与OCT测得的最小纤维帽厚度正相关，而CCTA测得的重构指数与OCT测得的最小纤维帽厚度负相关，斑块最小CT值和CT重构指数的联合评估或可预测斑块纤维帽厚度。 OCT测得的最小纤维帽厚度与高敏C反应蛋白（hs-CPR）水平负相关，hs-CPR值较大预示纤维帽被侵蚀。 纤维帽厚度较小、脂池较大和CCTA检出正性重构的罪犯斑块，更容易发生血栓。 冠状动脉病理解剖分层对疾病诊治及患者预后有重要意义。CCTA可部分取代CAG、初步判断患者病情及估计预后。 我院另一项研究在急性冠状动脉综合征患者中，研究CCTA检出的孤立性或弥漫性病变对患者预后的影响。结果显示，弥漫性斑块形成者多为高危患者，其体内动脉粥样硬化广泛形成、钙化明显、死亡率高；孤立病变多为正性重构的软斑块，此类患者易突发急性事件，药物或再血管化干预对此类患者均有较好的治疗效果。 没人会怀疑动脉粥样硬化斑块是冠心病发生和发展的病理生理基础。因此，抑制斑块进展、甚至通过治疗使斑块逆转或消退，是人们梦寐以求的目标。近年来，CCTA开始应用于斑块动态演变过程的研究，该检查手段可以重复多次进行，特别适用于斑块的随访观察，为斑块消长的研究和评估提供了一个非常好的检测方法。 临床指导意义 经皮冠状动脉介入治疗前的CCTA检测，可安全有效指导冠状动脉介入治疗。CCTA对慢性闭塞（CTO）病变的评估，可预测经皮冠状动脉介入成功与否及操作时间。 我院一项研究纳入接受择期经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者，根据其在术前是否曾接受CCTA检查，将其分为CCTA指导的介入治疗组（指导组）、非CCTA指导的介入治疗组（对照组）。 对照组患者的介入治疗策略，由术者在行CAG检查后自行制定；而指导组患者，则由医生通过仔细研究CCTA图像，评估病变位置、性质、长度等之后，再行治疗策略的制定，对病变血管不再行常规造影，而是直接置入指引导管，注射少量对比剂显示病变部位，根据CCTA图像选择合适的导丝及球囊。 结果显示，经皮冠状动脉介入治疗前行CCTA对冠状动脉病变进行评估，可以指导冠状动脉介入治疗，并可减少手术并发症发生、辐射时间、对比剂用量及指引导丝的使用数量。 慢性闭塞（CTO）是介入治疗的最后堡垒。CAG可对介入治疗成功率提供非常重要的判断依据，桥状侧支形成、闭塞段较长、特别是钙化病变是最重要的失败预测因素。CCTA对介入治疗成功率的预估计也有很大帮助，闭塞软组织的显影有助于提示闭塞冠状动脉路径。 我院一项研究纳入35例经CCTA证实为冠状动脉CTO、在我院接受择期经皮冠状动脉介入的冠心病患者，评估借助CCTA检测出的CTO病变位置、性质及钙化程度，闭塞血管远段血流分级以及闭塞近段管腔直径等指标，是否对冠状动脉介入治疗结果及操作时间有预测及指导意义。 结果 显示，CCTA可准确判断CTO病变走行，评价斑块的性质及分布。闭塞病变远端有无血流及斑块性质，经皮冠状动脉介入是否成功的预测因素。闭塞血管及所处节段的不同，为经皮冠状动脉介入作时间长短的预测因素。在37支闭塞血管中，21支血管（56.8%）获得再通。 ■态度 客观对待放射剂量 做一次CCTA等于拍了600张胸片？这并不是耸人听闻的杜撰，从前确实是这样，但这是2006年的数据。 时过境迁，CTA技术发生了翻天覆地的变化，前瞻性心电图门控扫描方式等技术降低了CCTA的放射剂量。根据我院影像中心资料，优化程序可使放射剂量减半。 目前参与心脏介入治疗的医护人员均采取了辐射防护措施，但再好的防护设备及手段也难免辐射。参与手术的人数越多，其接受的放射剂量就越大。因此，CCTA的射线暴露问题不应被过度渲染，而CAG的射线暴露问题则不应被淡化。 ■问题 治疗流程受影响 CCTA的广泛应用导致冠状动脉介入流程的明显变化，日渐普遍应用的CCTA明显减少了CAG开展数量，而对支架置入术的影响不大。 我院调查结果显示，与CAG相比，CCTA更易被患者接受。大多经CCTA证实为冠状动脉病变的患者，却未进一步接受CAG造影和介入治疗。持有传统观念、高额介入治疗费用、担心并发症等，是CAG和介入开展率下降的原因。有关此现象的进一步研究，对指南和医疗改革策略的制定，或有一定启示作用。 ■建议 怎样控制心率 根据笔者经验，心内科医生在建议患者行CTA检查前，应确保患者心率稳定在70次/分以下，可嘱患者口服美托洛尔或静脉使用该药。此外，硝酸甘油的舌下含服也可帮助影像科医生获得满意的图像。 作者：中国人民解放军总医院 盖鲁粤 |
|
|
