中西医外科

 

课程内容串讲

分阶段复习 　　全面掌握阶段：所有考点一一掌握。 　　专项训练阶段：注重考前模拟训练 　　重点记忆阶段：查漏补缺。 　　 第一单元　绪 论 　　1.我国第一部外科专著——《金创瘛疭方》 　　2.我国现存的第一部外科专著——《刘涓子鬼遗方》 　　3.提出“五善七恶”的著作是——《圣济总录》 　　4.正宗派的代表——陈实功 　　5.全生派的代表——汪洪绪 　　6.心得派代表——高锦庭 　　专项训练 　　我国现存第一部外科专著 　　A.《肘后备急方》 　　B.《外科精义》 　　C.《世医得效方》 　　D.《刘涓子鬼遗方》 　　E.《外科正宗》 　　[答疑编号501084010101：针对该题提问]   『正确答案』D 　　 第二单元　中医外科证治概论 　　专业术语 　　疡：是一切外科疾病的总称 　　疮疡：广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病 　　肿疡：体表外科疾病尚未溃破的肿块 　　溃疡：一切外科疾病溃破的疮面 　　胬肉：肉芽组织 　　痈：气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病分为内痈和外痈 　　疽：气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病分为有头疽和无头疽两类 　　根盘：肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚 　　根脚：肿疡之基底根部 　　护场：在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散 　　痰：发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块 　　结核：泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块 　　辩证 　　1.辨肿 肿是由各种致病因素引起经络阻塞，气血凝滞而形成。辨肿可判断病情虚实、轻重。 　　（1）外形辨 　　①局限性：红肿高突，根围收束，多属实证、阳证。 　　②弥漫性：肿势平坦、散漫，边界不清，多属阴证；若阳证见之，为邪甚毒势不聚。 　　③全身性：头面、手足虚浮肿胀，常见于重证脓出过多患者。 　　（2）成因辨 　　①火肿：肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛。 　　②风肿：漫肿宣浮，或游走不定，不红，微热微痛。 　　③寒肿：肿而木硬，皮色不泽，不红不热，多伴酸痛。 　　④湿肿：肿胀较甚，深则按之如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水。 　　⑤痰肿：肿势或软如棉、馒，或硬如结核，不红不热。 　　⑥气肿：肿势皮紧内软，常随喜怒消长。 　　⑦瘀血肿：肿而胀急，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退。 　　⑧郁结肿：肿胀坚硬如石，或边缘有棱角，形如岩突。 　　⑨虚肿：肿势平坦，根盘散漫。 　　⑩实肿：肿势高起，根盘收束。 　　（3）部位色泽辨 　　如病发于手指，局部肿势不甚，但疼痛剧烈； 　　病发于大腿，肿胀虽甚，但外观常不明显。 　　一般浅表的疮肿多表现赤色； 　　深部的大多皮色不变，及至脓熟时仅透红一点。 　　2.辨痛 痛是因多种因素导致气血凝滞、阻塞不通所致。辨痛可判断病势进退。 　　（1）原因辨 　　①寒痛：酸痛，不红不热，得暖则痛缓。 　　②热痛：灼痛，皮色焮红，遇冷则痛减。 　　③风痛：痛无定处，忽此忽彼，走注甚速。 　　④气痛：攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。 　　⑤瘀血痛：初起隐痛，微胀微热，皮色暗褐，继则青紫胀痛。 　　⑥化脓痛：形势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指。 　　⑦虚痛：喜按，按则痛减。 　　⑧实痛：拒按，按则痛剧。 　　（2）发作辨 　　①卒痛：突然发作，疼痛急剧，常见于急性疾病。 　　②阵发痛：忽痛忽止，发作无常，常见于胆道、胃肠等寄生虫疾患。 　　③持续痛：痛无休止，持续不减，多见于阳证未溃前；痛势缓和，持续较久，多见于阴证初起。 　　（3）性状辨 　　①灼痛：痛有烧灼感，病变多在肌肤，如疖、丹毒等病。 　　②刺痛：痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮等。 　　③裂痛：痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂等病。 　　④酸痛：又酸又痛，病变多在关节，如流痰等。 　　⑤钝痛：疼痛迟钝，病变多在骨与关节，如流痰等。 　　⑥啄痛：痛如鸡啄，并有节律感，病变多在肌肉，常见于阳证化脓阶段。 　　⑦绞痛：痛如绞紧，病变多在脏腑，如胆石症、泌尿系结石等。 　　⑧抽掣痛：痛有抽掣感，并伴有放射痛，常见于癌性病变之晚期。 　　（4）肿痛合辨 　　①先肿后痛者，病浅在肌肤，如颈痈。 　　②先痛后肿者，病深在筋骨，如附骨疽。 　　③数处疼痛，肿胀并起，或先后相继者，多属流注。 　　④肿势蔓延而痛在一处，为毒已渐聚；肿势散漫而无处不痛，为毒邪四散，其势方张。 　　⑤肿块坚硬如石不移，不痛或微痛，日久渐肿，时觉掣痛者，多属岩。 　　3.辨痒 痒即痛之轻，多因风、湿、热、虫及血虚风燥所致；亦是疮疡将愈之佳象。 　　（1）原因辨 　　①风胜作痒：遍体作痒，走窜无定，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多属干性。 　　②湿胜作痒：瘙痒糜烂，黄水淋漓，越腐越痒，多属湿性，或有传染。 　　③热胜作痒：焮红灼热作痒，皮肤瘾疹，或仅发于暴露部位，或遍布全身，甚至糜烂、渗液、结痂，多不传染。 　　④虫淫作痒：痒如虫行，瘙痒无度，浸淫蔓延，黄水频流，最易传染。 　　⑤血虚作痒：皮肤变厚、干燥、作痒、脱屑，渗液少。 　　（2）病程辨 　　①肿疡作痒：较少见，如有头疽、疔疮初起，肿势平坦，根脚散漫而作痒，多属病进。乳痈经治疗后，肿痛渐消而有痒感，为病变消散的趋势。 　　②溃疡作痒：若痈疽溃后，突感患部灼热奇痒不安，多因脓液浸渍皮肤，或使用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏所致。溃疡经治疗后，脓腐将尽，新肉渐生，皮肉间微微作痒，是收口之佳象。 　　4.辨脓 脓是因皮肉之间湿热蕴阻，热盛肉腐蒸酿而成。疮疡出脓，是正气载毒外出的现象。辨脓的关键是辨脓的有无与辨脓的操作方法。辨脓可判断病性、气血盛衰、病证顺逆、预后，指导治疗。 　　（1）辨有无 　　①有脓：肿势收束，灼热痛甚，中软应指，脉数，穿刺得脓，超声波检查有脓腔、液平面。 　　②无脓：肿块仍硬，微热，痛不甚，不应指，脉不数，穿刺无脓。 　　（2）辨脓方法 　　①按触法：最常用。一般用两食指轻放于脓肿相对的位置，一手指稍用力揿按一下，另一手指端即有一种波动的感觉，这种感觉称为应指。如应指明显者为有脓。检查时注意两手指端应放于患部相对的位置，并且上下左右互相垂直检查。如脓肿较小，亦可以左手拇、食指固定脓肿两侧，用右手食指垂直揿按脓肿中央，若有应指者为有脓。 　　②透光法：以左手遮住患指（趾），右手持手电筒照射患指（趾）下面，然后观察指（趾）部上面，若见有深黑色的阴影为有脓。如见患指清晰潮红，为尚未化脓。本法适用于指、趾部甲下的辨脓。 　　③点压法：用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在感染区域轻轻点压，若测得局限性的剧痛点，即为脓肿部位。此法适用于手指部脓液很少的脓肿。 　　④穿刺法：常规消毒患处，采用注射器穿刺抽脓。此法适用于深部脓肿的辨脓，即可辨别脓的有无，又可采集脓液标本供化验之用。操作时须注意严格消毒，掌握进针深度。 　　（3）辨深浅 　　①浅部：肿块高突坚硬，中软应指，皮薄灼热焮红，轻按便痛而应指。 　　②深部：肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指。 　　（4）辨脓的形质 宜稠不宜清。一般稠厚者，其人元气较充；淡薄者，元气多弱。 　　如先流黄色稠厚的脓液，次出黄稠滋水，属将敛佳象；如脓由稀薄转为稠厚，体虚渐复，系收敛之兆。 　　脓由稠厚转为稀薄，为体质渐衰，一时难敛。如脓成日久不泄，一旦破溃，脓质虽如水直流，但其色不晦、气不臭，并非败象。如脓稀似粉浆污水，或夹有败絮样物质，色晦腥臭者，属气血衰竭之败象。 　　（5）辨脓的色泽 宜明净不宜污浊。 　　如黄白质稠，色泽鲜明，属气血充足之佳象； 　　黄浊质稠，色泽不净，为气火有余，尚属顺证； 　　黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚并非败象。 　　绿色稀薄脓液，有可能损伤筋骨； 　　脓中夹有紫色瘀血块，属血络损伤； 　　脓色如姜汁，则多兼黄疸，病势较重。 　　（6）辨脓的气味 一般略带腥味，质稠，多属顺证；腥秽恶臭，质薄，多属逆证，且常为穿膜着骨之征。 　　（7）辨脓注意 　　①是否涂过碘酊。因使用碘剂后，常致皮肤黄染、起空壳。 　　②参考发病日期，如痈一般7天成脓，暑湿流注14天，蛇头疔、螺纹疔10天左右，乳痈约为10天，流痰则半～1年以上。 　　③了解抗生素使用情况，因其可延缓化脓时间。④肌肉丰厚处的深部脓肿应仔细检查辨脓，如大腿部的脓疡。 　　治疗 　　（一）内治总则――消、托、补 　　（二）外治法 　　1.膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。 　　2.油膏――肿疡期；溃疡期； 　　3.箍围药――肿疡初期促其消散 　　4.掺药 　　5.酊剂――疮疡未溃及皮肤病 　　6.洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病 　　专项训练 　　冻疮的命名方法是 　　A.以病因命名 　　B.以部位命名 　　C.以疾病特征命名 　　D.以形态命名 　　E.以范围大小命名 　　[答疑编号501084010102：针对该题提问]   『正确答案』A 　　A.颈痈 　　B.委中毒 　　C.蛇头疔 　　D.丹毒 　　E.破伤风 　　以形态命名的外科疾病是 　　[答疑编号501084010103：针对该题提问]   『正确答案』C 　　以颜色命名的外科疾病是 　　[答疑编号501084010104：针对该题提问]   『正确答案』D 　　A.寒痛 　　B.风痛 　　C.气痛 　　D.瘀血痛 　　E.化脓痛 　　在外科辨证中，若见形势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指者，其痛属于 　　[答疑编号501084010105：针对该题提问]   『正确答案』E 　　在外科辨证中，若见初起隐痛，微胀微热，皮色暗褐，继而皮色青紫而胀痛者，其痛属于 　　[答疑编号501084010106：针对该题提问]   『正确答案』D 　　A.风胜作痒 　　B.湿胜作痒 　　C.热胜作痒 　　D.虫淫作痒 　　E.血虚作痒 　　外科辨证中，若见皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒，很少糜烂流水者属于： 　　[答疑编号501084010107：针对该题提问]   『正确答案』E 　　外科中辨痒是其辨证的重要组成部分，若走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性者属于： 　　[答疑编号501084010108：针对该题提问]   『正确答案』A 　　外科辨证中，辨脓的操作方法不包括 　　A.按触法 　　B.透光法 　　C.点压法 　　D.穿刺法 　　E.切开法 　　[答疑编号501084010109：针对该题提问]   『正确答案』E 　　【答案】 　　外科内治三原则中的补法适用于 　　A.一切肿疡初期 　　B.肿疡疮形已成者 　　C.溃疡中期，正虚毒盛者 　　D.溃疡后期，疮口难敛者 　　E.外科非化脓性肿块性疾病 　　[答疑编号501084010110：针对该题提问]   『正确答案』D 『答案解析』补法适用于溃疡后期，毒势已去，精神衰疲，元气虚弱，脓水清晰，疮口难敛者。A、E项多用消法，C、B项多用托法。故选D。 　　 第三单元　无菌术 　　主要内容 　　1.消毒――用化学的方法消灭微生物 　　2.手术区皮肤消毒的范围，应距切口周围（15cm） 　　3.手术室的面积应为（24～40平米） 　　4.手术室的湿度一般为（48%） 　　5.灭菌――杀灭芽孢类微生物 　　专项训练 　　对疮疡破溃伤口皮肤消毒，涂擦消毒剂的顺序是 　　A.由伤口的中心部向四周涂擦 　　B.由伤口的外周涂向伤口周围 　　C.由伤口的上方涂向下方 　　D.由伤口的一侧涂向另一侧 　　E.无需按一定顺序 　　[答疑编号501084010111：针对该题提问]   『正确答案』B 『答案解析』疮疡破溃伤口属感染伤口，对感染伤口或肛门等处，应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。故选B。 　　 第四单元　麻醉 　　方法分类 　　1.针刺镇痛与辅助麻醉 　　2.全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉） 　　3.局部麻醉（表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉） 　　4.复合麻醉 　　方法选择 　　1.充分估计病人的病情和一般情况； 　　2.根据手术需要； 　　3.按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择； 　　4.麻醉者的技术和经验。 　　麻醉前用药目的： 　　1.减少病人精神紧张 　　2.使麻醉过程平稳 　　3.增强麻醉效果 　　4.减缓病人疼痛感 　　局部麻醉 　　1.常用药物： 　　丁卡因，利多卡因。 　　2.不良反应的处理 　　局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间 　　局麻前给巴比妥类药目我：减少局麻药中毒 　　出现中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定 　　椎管内麻醉 　　1.腰麻（蛛网膜下腔麻醉） 　　适应证： 　　下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门及会阴部手术 　　并发症： 　　术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪 　　2.硬膜外麻醉 　　适应证： 　　胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术，颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗 　　并发症： 　　血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐，神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征 　　专项训练 　　下列除哪项外，其它均属于腰麻（蛛网膜下腔阻滞）术后的并发症 　　A.尿潴留 　　B.呼吸抑制 　　C.颅神经麻痹 　　D.马尾丛综合征 　　E.化脓性脑脊髓膜炎 　　[答疑编号501084010112：针对该题提问]   『正确答案』B 『答案解析』考点：蛛网膜下腔阻滞术后的并发症。蛛网膜下腔阻滞常见并发症包括术中及术后并发症，前者如血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐；后者如头痛、尿潴留、化脓性脑脊膜炎、脑神经损伤、粘连性蛛网膜炎、马尾综合征等。故选B。 第五单元　体液与营养代谢 　　基础内容 　　1.体液组成：水、电解质和有机物质 　　2.体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55% 　　3.体液分布： 　　细胞内液――存在于骨髂肌中 　　细胞外液――血浆及组织间液 　　4.水代谢24小时出入量为2000－2500ml 　　5.体液平衡的调节： 　　（1）渴感作用 　　（2）抗利尿（ADH）：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少。 　　（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收，促K+和H+的排泌，储钠排钾的作用。 　　（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量 　　（5）利钠激素――使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量 　　（6）甲状旁腺素（PTH）――促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na + 、K +和和HCO3 - 　　水电解质失衡 　　（一）缺水 　　1.等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失 　　（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。 　　（2）表现： 　　轻度（2－4%）：口渴，少尿 　　中度（5%）：脉搏细快，肢端湿冷， "三陷一低"（眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳） 　　重度（6－7%）：休克，伴代谢性酸中毒。 　　2.高渗性缺水――高钠血症（钠 >150，血浆渗透压>320） 　　（1）病因：水摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。 　　（2）表现 　　轻度（2－4%）：口渴 　　中度（4－6%）：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。 　　重度（ >6%）：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。 　　（3）治疗： 　　首先采用5%葡萄糖溶液 　　成人每丧失体重的1%补液400－500ml 　　补液量＝（血钠值－142）*体重*4（女性3，儿童5） 　　3.低渗性缺水――低钠血症（细胞外液减少） 　　（1）病因： 　　胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠瘘）； 　　大创面慢性渗液； 　　大量应用排钠性利尿剂； 　　急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒 　　（2）表现 　　轻度：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常 　　中度：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少 　　重度：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。 　　（3）治疗：补钠量＝（142－钠值）/17×体重×0.6（女性0.5） 　　钾异常 　　血钾正常值为 3.5～5.5 mmol/l。 　　1.低钾血症（ <3.5mmol/l） 　　表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂； 　　心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤； 　　多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒； 　　心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T新时期延长和U波出现。 　　2.高钾血症（ >5.5） 　　轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾 >7.0时出现软瘫，呼吸困难； 　　心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾 >8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长； 　　血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。 　　酸碱失衡 　　1.代谢性酸中毒 　　有严重腹泻、肠瘘等病史； 　　有深而快的呼吸等临床表现； 　　pH↓，PaCO 2呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值 　　2.呼吸性酸中毒 　　有呼吸功能受影响的病史； 　　pH↓↓，PaCO 2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常 　　专项训练 　　诊断低血钾症最有意义的是 　　A.血清钾浓度低于3.5mmol/L 　　B.纳差，腹胀 　　C.心音低沉，心律不齐 　　D.呼吸困难 　　E.表情淡漠 　　[答疑编号501084010201：针对该题提问]   『正确答案』A 　　组织缺氧或代谢性酸中毒时出现高钾症，血钾浓度高于 　　A.3.5mmol／L 　　B.4.0mmol／L 　　C.4.5mmo／L 　　D.5.0mmol／L 　　E.5.5mmol／L 　　[答疑编号501084010202：针对该题提问]   『正确答案』E 　　 第六单元　输血 　　主要内容 　　一、输血适应证：失血量在1000ml以上，必须及时输血 　　二、输血并发症及防治 　　1.过敏反应：肾上腺素 　　2.发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。 　　3.溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。 　　4.循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿 　　5.细菌污染反应：抗休克，抗感染（广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸） 　　6.枸橼酸盐中毒：静脉 10%葡萄糖酸钙10ml 　　7.疾病传播 　　专项训练 　　患者输血40ml后即出现寒战，高热，呼吸困难，腰背部剧痛，心前区压迫感。检查：血压78／60mmHg（10.4／8kPa），血浆呈粉红色。应首先考虑的是 　　A.溶血反应 　　B.过敏反应 　　C.发热反应 　　D.细菌污染反应 　　E.以上均非 　　[答疑编号501084010203：针对该题提问]   『正确答案』A 　　常见的输血反应是 　　A.呼吸困难 　　B.溶血 　　C.休克 　　D.荨麻疹 　　E.以上均不是 　　[答疑编号501084010204：针对该题提问]   『正确答案』E 　　 第七单元　休克 　　分类表现 　　一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性 　　二、表现 　　（一）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期） 　　主要体征：心律加快。舒张压稍↑，脉搏快，脉压缩小 　　（二）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期） 　　主要体征：血压进行性下降，意识模糊，发绀，酸中毒 　　（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期） 　　（四）重要器官受损――肾和胃肠道最先受损 　　中医认识 　　（一）中医病因病机 　　病因：以热毒炽盛和阴阳虚极多见； 　　病机：阴厥、阳厥、热厥、脱证。 　　（二）中医辨证论治 　　1.热伤气阴证——益气固脱，清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药 　　2.热伤营血证――气血两清，益气生阴――清营汤加减 　　3.阴厥――益气固脱，养血育阴――人参养营汤加减 　　4.寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减 　　5.厥逆――益气固脱，阴阳双补――保元汤合固阳汤加减 　　6.阴脱――益气固脱，养血育阳――独参汤合四逆汤加减 　　7.阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤 　　专项训练 　　A.独参汤 　　B.三甲复脉汤 　　C.当归补血汤 　　D.四逆加人参汤 　　E.白虎加人参汤合犀角地黄汤 　　治疗休克血脱证（大量失血后出现神志恍惚，头晕欲厥，面色苍白，口唇无华，汗出肢冷，四肢震颤，心悸气微等症）应首选： 　　[答疑编号501084010205：针对该题提问]   『正确答案』A 　　治疗休克热厥证（感染邪毒严重时，出现神志不清，高热谵语，烦躁不安，唇干口渴，胸腹灼热等症）应首选： 　　[答疑编号501084010206：针对该题提问]   『正确答案』E 　　休克的治疗原则应除外 　　A尽早去除引起休克的原因 　　B.尽快恢复有效血容量 　　C.及时应用血管收缩剂 　　D.纠正微循环障碍 　　E.增进心肺功能 　　[答疑编号501084010211：针对该题提问]   『正确答案』C 　　 第八单元　围手术期处理 　　术前准备 　　1.高血压 <160/100mmHg 　　房颤伴心室率 >100次/分――西地兰或口服心得安 　　老年冠心病、心动过缓、心室率 <50次/分――皮下注射阿托品 　　2.糖尿病：血糖稳定在9mmol/L左右，尿糖+～++，改用胰岛素 　　3.呼吸功能障碍 　　（1）哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿 　　（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入 　　（3）术前3－5天使用抗生素 　　4.肾上腺皮质功能不全 　　――术前2天开始给予适量的激素 　　术后准备 　　1.腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药 　　2.胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。 　　3.拆线： 　　头面颈部 4－5天 　　下腹部、会阴部 7天 　　胸部、上腹部、背部、臀部 9天 　　四肢 12天 　　关节手术或有减张缝合 14天 　　 第九单元　重症救治与监测 　　心、肺、脑复苏 　　1.心跳骤停的安全时限 　　心脏停止活动3秒患者出现――头晕 　　心脏停止活动10－20秒出现――晕厥 　　心脏停止活动40秒出现――惊厥 　　心脏停止活动30－45秒出现――瞳孔散大 　　心脏停止活动60秒出现――呼吸停止，大小便失禁 　　心脏停止活动4－6分钟――脑细胞出现不可逆性损害 　　心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡 　　2.心肺脑复苏（CPCR）的基本过程 　　3个阶段9个步骤 　　（1）基础生命支持阶段 　　A：保持呼吸道通畅 　　B：进行有效的人工呼吸 　　C：建立有效的人工循环 　　（2）进一步生命支持 　　D：药物治疗 　　E：心电监测及其他监测 　　F：处理心室颤动 　　（3）延续生命支持 　　G：病情判断 　　H：神志恢复 　　I：重症监护治疗 　　心肺复苏（CPR）常用药物： 　　1.肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物 　　2.多巴胺 　　3.阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早 　　4.利多卡因――室性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物 　　5.钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症 　　6.碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物 　　7.肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用 　　脑复苏： 　　脑血流量占心输出量的（15%） 　　静息氧耗量占总体氧摄入总量的（20%） 　　低储备、高供应、高消耗 　　治疗：低温－脱水疗法 　　高压氧治疗 　　巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高。仅用于抗惊厥 　　钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能 　　专项训练 　　下列哪项是心脏骤停时施行胸外心脏按压的部位 　　A.剑突下 　　B.左胸部 　　C.右胸部 　　D.胸骨上部 　　E.胸骨中下部 　　[答疑编号501084010208：针对该题提问]   『正确答案』E 　　 第十单元　疼痛与治疗 　　慢性疼痛 　　（一）药物 　　1.麻醉性镇痛药（阿片类）：吗啡，哌替啶，芬太尼，可待因 　　2.解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎药）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠，保泰松 　　3.催眠镇静：地西泮，硝基安定，艾司唑仑 　　4.抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平 　　5.抗忧郁药：丙米嗪，阿米替林，多塞平 　　（二）神经阻滞 　　低浓度局麻药 　　神经破坏药：无水乙醇，酚甘油 　　其他疼痛 　　（一）手术后镇痛 　　1.药物：吗啡，哌替啶，芬太尼； 　　局麻：布比卡因，利多卡因 　　2.不良反应：恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制 　　 第十一单元　腹腔镜手术适应证及常见并发症 　　主要内容 　　一、手术适应证 　　目前探索中的手术： 　　Whipple手术，解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术 　　二、常见并发症 　　1.气腹相关的并发症与不良反应 　　皮下气肿，气胸，心包积气，气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒，心律失常，下肢静脉淤血和血栓形成，腹腔内缺血，体温下降 　　2.血管损伤 　　腹膜后大血管 　　腹壁、肠系膜和网膜血管 　　手术区血管 　　 第十二单元　外科感染 　　概述 　　分类： 　　——非特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎 　　——特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽 　　局部表现： 　　红、肿、热、痛及功能障碍。局部感染组织发生坏死时可形成脓肿 　　疖与痈 　　一、疖 　　――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 　　致病菌――金葡球菌 　　面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎 　　辨证论治 　　1.暑疖 　　清热利湿解毒。清暑汤加减。 　　2.蝼蛄疖 　　补益气血，托毒生肌。托里消毒散加减。 　　3.疖病 　　祛风清热利湿。防风通圣散加减。阴虚染毒者宜养阴清热解毒，六味地黄汤加减；脾虚染毒者宜健脾和胃、清化湿热，四君子汤加味。 　　二、痈――有头疽 　　――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。 　　好发于皮肤韧厚的项部和背部 　　致病菌――金葡菌 　　局部症状：局部淋巴结肿大、疼痛 　　辨证论治： 　　1.热毒蕴结证 　　和营托毒，清热利湿。仙方活命饮加减。 　　2.阴虚火盛证 　　滋阴生津，清热托毒。竹叶黄芪汤加减。 　　3.气血两虚证 　　调补气血。十全大补汤加减。 　　丹毒 　　――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。 　　很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发 　　致病菌――（溶血性链球菌） 　　表现：好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿，象皮腿 　　呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。 　　1.西医治疗 应用青霉素、头孢菌素（较重者）或磺胺药，症状消失后仍应用药3～5日，以防复发。局部可用50%硫酸镁溶液湿敷。对下肢丹毒伴有足癣者应积极治疗足癣，以减少丹毒复发。 　　2.辨证论治 　　（1）风热化火证：发于头面部。散风清火解毒。普济消毒饮。 　　（2）肝胆湿热证：发于腰胯胁下。清肝泄热利湿。龙胆泻肝汤或柴胡清肝汤加减。 　　（3）湿热化火证：发于下肢小腿处。利湿清热解毒。五神汤合萆薢渗湿汤加减。 　　（4）胎火胎毒证：多发生于初生儿。凉营清热解毒。犀角地黄汤加减。 　　（5）毒邪内攻证：凉营泻火解毒。清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减。 　　发 　　急性蜂窝组织炎――发 　　――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。 　　致病菌――溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌 　　特点：感染不易局限，扩散迅速，边界不清，压痛明显。 　　表现：发于口底、颌下、颈部→喉头水肿，呼吸困难→窒息 　　辨证论治 　　1.锁喉痈 　　散风清热，化痰解毒。普济消毒饮加减。 　　2.腓腨（shuan四声）发 　　清热解毒，和营利湿。五神汤合萆薢渗湿汤加减。 　　3.手发背 　　清热解毒和营。仙方活命饮加减。 　　4.足发背 　　清热解毒，和营利湿。仙方活命饮合萆薢渗湿汤加减。 　　外痈 　　急性淋巴结炎――外痈 　　致病菌――金葡菌，溶血性链球菌 　　辨证论治 　　颈痈：散风清热，化痰消肿。牛蒡解肌汤加减。 　　腋痈：清肝解郁，消肿化毒。柴胡清肝汤加减。 　　胯腹痈：清热利湿解毒。五神汤合萆薢渗湿汤加减。 　　委中毒：和营祛瘀，清热利湿。活血散瘀汤加减。 　　外治： 　　初起可敷金黄散； 　　脓成则切开排脓； 　　溃后敷八二丹加药线引流； 　　脓净可用生肌玉红膏收口。 　　红丝疔 　　急性淋巴管炎――红丝疔 　　致病菌――金葡菌，溶血性链球菌 　　辨证论治 　　①火毒入络证：红丝较细，全身症状较轻。清热解毒为主；用五味消毒饮加味。 　　②火毒入营证：红丝较粗，症状较重。凉血清营解毒；犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。 　　脓肿 　　脓肿――浅部：外痈；深部：流注 　　1.结核杆菌引起的：病程长，发展慢，无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核。 　　2.动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音，阻断动脉近侧搏动和杂音消失。 　　辨证论治 　　①余毒流注证：清热解毒，凉血通络。黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。 　　②火毒结聚证：清火解毒透脓。五味消毒饮合透脓散加减。 　　③瘀血流注证：和营祛瘀通滞，清热化湿。活血散瘀汤加减。 　　④暑湿流注证：清热解毒化湿。清暑汤加减。 　　⑤正虚邪恋证：益气补血，清热托毒。托里透毒散加减。 　　外治：初起肿而无块用玉露膏、金黄散等外敷，肿而有块用太乙膏掺红灵膏外贴；成脓者宜切开引流；溃后先用八二丹药线引流，脓尽改用生肌散外敷。 　　手部感染 　　全身感染 　　手部急性感染 　　（一）甲沟炎――蛇眼疔 　　――甲沟及周围组织的化脓性感染。金葡菌 　　（二）脓性指头炎――蛇头疔 　　――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌 　　不及时治疗→慢性骨髓炎 　　（三）掌深部是隙感染――托盘疔 　　全身性感染 　　（毒血症，菌血症，脓血症，败血症） 　　――走黄、内陷 　　破伤风 　　致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌 　　主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛 　　溶血素→对局部组织产生破坏，吸收后组织局部坏死和损害心肌。 　　1.表现： 　　潜伏期：6－12天 　　前驱症状：10－24小时 　　典型症状：苦笑面容，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭 　　阵发性痉挛和抽搐 　　并发症：呼吸困难，窒息；――主要致死原因 　　肺部感染； 　　水、电解质紊乱和酸中毒； 　　肌肉撕裂，骨折 　　2.治疗 　　抗生素：青霉素及甲硝唑 　　辨证论治： 　　①风毒入络（轻证）治法——疏风解表，解毒镇痉；方药——玉真散加减。 　　②风毒入经（较重型）治法——祛风镇痉，化痰通络；方药——五虎追风散加减。 　　③风毒入脏（重证）治法——祛风化痰，解毒镇痉；方药——存命汤加减。 　　④风毒深陷，正气衰微（极重证）治法——扶正救脱，回阳固阴，方药——生脉散加附子。 　　外治： 　　在控制痉挛下进行彻底清创术，将创口开放，外敷玉真散。至创口出脓后，改用七三丹、红油膏；脓尽新生，则用生肌散、白玉膏。 　　专项训练 　　A.金黄色葡萄球茵 　　B.溶血性链球菌 　　C.白色念珠茵 　　D.变形杆菌 　　E.拟杆菌 　　疖、痈的常见致病菌是 　　[答疑编号501084010209：针对该题提问]   『正确答案』A 　　真菌性脓毒症常见致病菌是 　　[答疑编号501084010210：针对该题提问]   『正确答案』C 『答案解析』疥、痈的常见致病菌是金黄色葡萄球菌，真菌性脓毒症的常见致病菌是白色念珠菌，故①选A②选C。 第十三单元　损伤 　　分类 　　（一）闭合性损伤 　　1.挫伤：严重者可致深部血肿、内脏器官损伤 　　2.扭伤 　　3.挤压伤：严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征 　　4.冲击伤（爆震伤） 　　（二）开放性损伤 　　1.擦伤 　　2.刺伤 　　3.切伤（割伤） 　　4.裂伤 　　5.撕脱伤 　　6.火器伤 　　清创时限 　　1.清创缝合术――伤后6－8小时内进行 　　2.在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况，适当延长至伤后12－24小时 　　3.超过12小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合，待3－4天后伤口无明显感染时再行延期缝合 　　4.头皮、面颊部伤口血运丰富，即使超过24小时仍可缝合。 　　颅脑损伤 　　（一）头皮血肿 　　1.皮下血肿――局限且易于发现，疼痛较重，有凹陷感 　　2.帽状腱膜下血肿――范围大，严重时头部显著畸形，波动感 　　3.骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，质较硬 　　（二）头皮裂伤：头皮裂伤系外力所致的头皮破裂。锐器引起者称为割裂伤；钝器引起者称为挫裂伤。 　　（三）脑震荡 　　一过性昏迷， <半小时；近事遗忘症；无阳性体征 　　胸部损伤 　　（一）肋骨骨折 　　紫绀见于――张力性气胸 　　反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折，胸廓软化内陷 　　定位明确的胸廓挤压痛+，骨擦感+――单纯肋骨骨折 　　（二）气胸 　　1.闭合性气胸：多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无症状。 　　大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术 　　2.开放性气胸：气促，呼吸困难，发绀，休克。 　　无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。 　　3.张力性气胸：颈面胸部皮下气肿。 　　诊断依据：胸膜腔穿刺抽出高压气体。 　　立即排气，降低胸腔内压力，放置胸腔引流管。 　　（三）血胸 　　小量积血 <0.5L；中量0.5～1L；大量>1L 　　腹部损伤 　　（一）肝破裂 　　1.右侧胸腹部外伤史； 　　2.右上腹部疼痛或向右肩部放射； 　　3.腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液； 　　4.X线示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗区、肝脏移位 　　（二）脾破裂 　　1.左上腹及左季肋区有外伤史 　　2.不同程度的休克，恶心呕吐，腹胀，腹膜刺激征以左上腹为甚，左肩部放射性疼痛；叩诊脾区有固定的扩大的实音区。 　　3.RBC、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降 　　4.X线：脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清及左膈肌抬高 　　5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液 　　6.B超与CT：脾区积血及脾脏破损。 　　（三）小肠损伤 　　1.有钝性或锐性暴力损伤史 　　2.损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心呕吐 　　3.损伤早期即出现腹膜炎体征，可叩出移动性浊音 　　4.X线：膈下游离气体，腹穿可抽出肠内容物 　　泌尿系统损伤 　　（一）肾损伤 　　1.有肾损伤史 　　2.临床表现主要有休克，血尿，疼痛及发热等 　　3.体征：腰腹部肿块和触痛，压痛和叩击痛 　　4.尿中有多量红细胞 　　5.影像检查呈阳性结果 　　（二）尿道损伤 　　1.尿道损伤史 　　2.临床表现多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困难 　　3.尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀，可蔓延至腹壁 　　4.尿道造影：确定损伤部位及有无尿外渗 　　骑跨伤多引起――球部尿道损伤 　　妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤 　　烧伤 　　1.深度判定 　　Io烧伤：仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状。 　　浅IIo烧伤：伤及表皮生发层、真皮乳头层。有大小疱形成，疼痛明显。 　　深IIo烧伤：伤及皮肤真皮层。水疱，红白相间，痛觉较迟钝。 　　IIIo烧伤：全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄色，甚炭化，痛觉消失。 　　2.面积计算 　　头、面、颈 9% 　　双上肢 2×9%＝18% 　　躯干前后包括外阴 3×9%＝27% 　　双下肢包括臀部 5×9%+1%＝46% 　　儿童 <12岁 　　头颈部：9+（12-年龄） 　　双下肢：46－（12－年龄） 　　中医辩治 　　1.热伤营卫证 轻度烧伤，无全身症状，无需内治。 　　2.火毒伤津证（相当于渗出休克期）清热解毒，益气养阴。黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤或清营汤加减。 　　3.阴伤阳脱证（相当于渗出休克期且出现休克）回阳救逆，益气护阴。四逆汤、参附汤合生脉散加味。 　　4.火毒炽盛证（相当于感染期）清热解毒。黄连解毒汤。 　　5.火毒内陷证（相当于全身性感染）清营凉血解毒。清营汤或黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。 　　6.气血两虚证 补气养血，兼清余毒。托里消毒散或八珍汤加减。 　　7.脾虚阴伤证 补气健脾，益胃养阴。益胃汤合参苓白术散加减。 　　专项训练 　　患者，男，23岁。头部被铁棍打击，昏迷约7分钟，清醒后不能回忆当时受伤情况，现头晕头痛，坐、立时加重。检查：神经系统无阳性体征，X线片颅骨正常。其诊断是 　　A.颅内血肿 　　B.脑干损伤 　　C.脑挫裂伤 　　D.脑震荡 　　E.头颅软组织挫伤 　　[答疑编号501084010301：针对该题提问]   『正确答案』D 　　下列哪种肋骨骨折常会导致反常呼吸 　　A.单根肋骨多处骨折 　　B.单根肋骨单处骨折 　　C.双根肋骨单处骨折 　　D.多根肋骨多处骨折 　　E.多根肋骨双处骨折 　　[答疑编号501084010302：针对该题提问]   『正确答案』D 　　患者，女；33岁。因车祸被撞击右腰部，2小时后发现小便呈淡红色，无尿痛。应首先考虑的是 　　A.尿道损伤 　　B.脾破裂 　　C.腰椎骨折 　　D.膀胱损伤 　　E.右肾损伤 　　[答疑编号501084010303：针对该题提问]   『正确答案』E 　　患者，男，20岁。因车祸致耻骨骨折，3小时后发现下腹胀，排尿困难。应首先考虑的是 　　A.膀胱破裂 　　B.尿道球部损伤 　　C.肾损伤 　　D.尿道海绵体部损伤 　　E.尿道膜部损伤 　　[答疑编号501084010304：针对该题提问]   『正确答案』E 『答案解析』患者有耻骨骨折，其主要临床表现为下腹胀及排尿困难。多提示膀胱未破裂，以尿道损伤为主。B项多因骑跨式下跌，会阴部撞击硬物（巨石、树木），使球部尿道受压于耻骨弓部而损伤。C项多出现血尿，有严重的外伤。D项即指前尿道损伤，多以球部损伤为主，同B项。E项常由于骨盆骨折，断端碎片刺破或撕裂尿生膈所致膜部损伤。故选E。 　　患者烧伤后8天，高热不退，入夜尤甚，神昏澹语，舌红绛光剥无苔，脉细数。证属 　　A.火热伤津 　　B.气阴两伤 　　C.阴损及阳 　　D.热入营血 　　E.气营两燔 　　[答疑编号501084010305：针对该题提问]   『正确答案』D 『答案解析』A项表现为壮热烦躁、口干喜饮、便秘尿赤少，舌质红而干，苔黄腻或黄燥焦干，脉洪大弦数。B项多见于烧伤疮疡后期，热毒渐退，神疲乏力，食欲不佳兼有气急喘息，舌淡苦白，脉虚数或濡缓。C项除有伤阴症状，兼见精神倭疲，气短而促，体温低，嗜卧或四肢末端发冷，舌质淡，脉虚大无力，重按无根。D项表现为烦躁不安，神昏话语，高热，舌红有刺或光剥无苔，小便刺痛不爽，脉细数。E项表现为头痛如劈，谵语神昏，或发斑，或吐血、衄血，或四肢抽搐，舌绛唇焦，脉沉细而数，或沉数。故选D。 　　 第十四单元　肿瘤概论 　　概述 　　1.恶性肿瘤的生物学行为： 　　自主性生长 　　浸润性生长 　　转移 　　肿瘤的自发消退 　　肿瘤的逆转 　　2.恶性肿瘤的转移途径 　　直接蔓延；淋巴道转移；血道转移；接种转移 　　恶性肿瘤的分期 ——国际抗癌联盟提出了TNM分期法。 　　T是指原发肿瘤（Tumor）、N是指淋巴结（Node）、M是指远处转移（Metastasis）。再根据肿块程度在字母后标以0～4的数字，表示肿瘤的发展程度。0表示无，1表示小，4表示大。以此三项决定分期，不同的TNM组合，诊断为不同的期别。在临床上无法判断肿瘤体积时则用TX表示。肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）之分。 　　如乳癌分期见下表。 　　 　　常见体表肿瘤 　　1. 纤维瘤：多数纤维瘤大小不等，柔软无弹性，与周围组织无粘连，无压痛 　　2.皮脂腺囊肿：与表皮粘连，不易分开，可多发或单发 　　3.脂肪瘤：柔软的分叶状肿瘤 　　4.血管瘤：有弹性，边境清，压之退色，放松后恢复红色海绵状血管瘤 　　蔓延状血管瘤：瘤体外观及手感呈蚯蚓状蜿蜒迂曲 　　支气管肺癌 　　原发性支气管肺癌： 　　1.类型：鳞状细胞癌（鳞癌） 　　小细胞癌（未分化小细胞癌） 　　腺癌 　　大细胞癌 　　2.转移：直接扩散；淋巴转移；血行转移及支气管内播散 　　3.表现：咳嗽，血痰，胸痛，发热，气短，胸闷 　　4.中央型肺癌的病理类型多见：鳞癌 　　周围型肺癌的病理类型多见：腺癌 　　食管癌 　　1.类型：髓质型；蕈（xun）伞型；溃疡型；缩窄型；腔内型 　　2.表现： 　　早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管内异物感 　　中晚期：吞咽困难，梗阻，疼痛，出血，声音嘶哑，体重↓ 　　晚期：恶病质，脱水，衰竭 　　胃癌 　　1.部位：胃窦部多见，其次胃小弯，再次贲门 　　2.分类：腺癌；腺鳞癌；鳞癌；未分化癌；未分化类癌 　　大肠癌 　　（一）结肠癌 　　1.组织学分型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌；腺鳞癌；未分化癌 　　2.表现：主要为排便习惯或粪便形状改变 　　右半结肠癌的表现主要为贫血、腹部肿块、腹痛 　　左半结肠癌的表现主要为便血、粘液便、肠梗阻 　　（二）直肠癌 　　1.组织类型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒细胞癌；类癌等 　　2.表现：早期为排便习惯改变，后期出血、脓血便、大便变细或变形以及转移征象 　　专项训练 　　肺癌最常见的症状是： 　　A.咳嗽 　　B.血痰 　　C.胸胁胀痛 　　D.发热 　　E.胸闷 　　[答疑编号501084010306：针对该题提问]   『正确答案』A 『答案解析』肺癌最常见的肺部症状是咳嗽（由癌肿刺激、浸润、阻塞支气管引起），另外的肺部症状还有血痰，胸痛等。故选A。 　　下列不是恶性肿瘤扩散方式的是 　　A.直接蔓延 　　B.淋巴道转移 　　C.血道转移 　　D.接种转移 　　E.浸润性生长 　　[答疑编号501084010307：针对该题提问]   『正确答案』E 『答案解析』恶性肿瘤的扩散方式为直接蔓延，淋巴道转移，血道转移及接种转移。E项时恶性肿瘤的生长方式。故选E。 　　按照国际抗癌联盟的TNM分期法，MO表示 　　A.未发现远处转移 　　B.表示有远处转移 　　C.未发现原发肿瘤 　　D.无法明确肿瘤体积 　　E.未发现区域性淋巴结 　　[答疑编号501084010308：针对该题提问]   『正确答案』A 『答案解析』T代表原发肿瘤；N代表区域淋巴结，N0无区域淋巴结转移，N1有区域淋巴结转移；M代表远处转移：M0为无远处转移，M1有远处转移。故选A。 　　按照国际抗癌协会的TNM分期法，M1表示 　　A.有远处转移 　　B.未发现原发肿瘤 　　C.未发现远处转移 　　D.无法明确肿瘤体积 　　E.未发现区域性淋巴结 　　[答疑编号501084010309：针对该题提问]   『正确答案』A 『答案解析』T代表原发肿瘤；N代表区域淋巴结，N0无区域淋巴结转移，N1有区域淋巴结转移；M代表远处转移：M0为无远处转移，M1有远处转移。 第十五单元　急腹症 　　中医病机 　　急腹症的常见中医病机： 　　——热蕴 　　——血瘀 　　——气滞 　　——食滞 　　急性阑尾炎 　　（一）病理 　　1.急性单纯性阑尾炎 ——发病初期。 　　2.急性化脓性阑尾炎 也称蜂窝组织炎性阑尾炎。 　　3.坏疽性及穿孔性阑尾炎 病情严重。 　　4.阑尾周围脓肿 阑尾化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。肿块约6cm以内。 　　（二）中医病因病机 　　1.中医病因 主要有饮食不节、寒温不适、情志不畅、暴急奔走或跌仆损伤等。 　　2.病机 因饮食不节、过食油腻生冷或寒温不适、情志失调等，致肠道传化失司，气机痞塞，瘀血停聚，湿热内阻，血肉腐败而成肠痈。总的病机为气滞、血瘀、湿阻、热壅，进而热毒炽盛，结于阳明或侵入营血，严重者可致阴竭阳脱之危候。 　　（三）临床表现及检查 　　1.症状 　　（1）转移性右下腹痛 　　盲肠后位阑尾炎疼痛——右侧腰部 　　盆腔位阑尾炎腹痛——耻骨上区 　　肝下区阑尾炎——上腹痛。 　　（2）胃肠道症状 早期可有厌食、恶心、呕吐，或伴有食欲减退及便秘。盆腔位阑尾炎，可刺激直肠和膀胱，引起腹泻、里急后重、尿痛。弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻。 　　（3）全身症状 早期有头晕、头痛、乏力。炎症加重时出现中毒症状，心率增快，发热，体温达38℃左右；阑尾穿孔时出现高热，体温达39℃或40℃。并发门静脉炎时可出现轻度黄疸。 　　2.体征 　　（1）右下腹压痛 　　（2）腹膜刺激征 　　（3）右下腹包块 　　（4）其他体征 　　①结肠逆行充气试验：一手按压左下腹，另一手逆行挤压结肠，而出现右下腹疼痛则为阳性，提示阑尾炎症存在。 　　②腰大肌试验：患者左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。 　　③闭孔内肌试验：病人仰卧，将右髋和右膝屈曲90°，并内旋髋关节，如引起腹痛加剧为阳性，提示阑尾位置较低。 　　④直肠指检：直肠右前方有触痛说明阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔；发生盆腔脓肿时可触及痛性肿块。 　　3.辅助检查 　　（1）实验室检查 白细胞计数升高至（10～20）×10 9/L，中性粒细胞增高，并发生核左移。 　　（2）影像学检查 ①腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影。②B超检查有时可发现肿大的阑尾或肿块。 　　（四）西医治疗： 　　1.休息 卧床休息，急性期以平卧位为宜，并发腹膜炎者采取半卧位。 　　2.饮食 一般病人不禁食，以流质或半流质为宜。有腹膜炎、麻痹性肠梗阻时则应禁食，并持续胃肠减压，吸除胃肠内积液积气。 　　3.应用抗生素 急性阑尾炎炎症较重、中毒症状明显或需手术治疗者，应选用青霉素、链霉素、庆大霉素、甲硝唑或头孢类抗生素抗感染。 　　4.输液 对禁食或缺水及酸碱平衡紊乱者，应进行静脉补液。 　　（五）辨证论治 　　1.瘀滞证 治则为行气活血、通腑泻热，方选大黄牡丹皮汤合红藤煎剂加减。 　　2.湿热证 治则为通腑泻热、利湿解毒，方选大黄牡丹皮汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。 　　3.热毒证 治则为通腑排毒、养阴清热，方选大黄牡丹皮汤合适脓散加减。 　　急性胰腺炎 　　1.基本病理改变：水肿、出血、坏死。 　　2.中医病机：蛔虫上扰，饮食不节，创伤，手术。 　　3.表现：腹痛，恶心呕吐，腹胀发热，黄疸，腹膜炎体征，休克，皮肤淤斑，手足搐搦，呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭。 　　4.治疗： 　　原则： 　　（1）对胆源性胰腺炎，伴胆道梗阻者――急诊手术。 　　（2）对非胆源性重症胰腺炎，未感染者――非手术，已感染手术。 　　（3）急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶行积极外科处理，残余感染及时扩创引流。 　　（4）急性假性囊肿 <6cm可不处理发生感染或>6cm有症状者可行外引流胰腺脓肿首选外引流。 　　手术方式：三腔造瘘；胰周引流术；坏死组织清除术；规则性胰腺切除术。 　　急性胆囊炎 　　病理： 　　（1）急性单纯性胆囊炎：粘膜层炎症。 　　（2）急性化脓性胆囊炎：侵犯胆囊壁全层。 　　（3）急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁呈片状或广泛坏疽，常合并胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎。 　　胆石病 　　1.病因：胆汁淤滞，胆道感染，胆道异物，代谢因素。 　　2.治疗： 　　（1）排石：胆管结石直径 <1cm；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结合；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能好。 　　（2）溶石：胆囊功能好，胆囊管通畅，直径 <10mm结石。 　　（3）体外冲击波碎石： 　　症状性胆囊结石； 　　口服胆囊造影显示胆囊功能正常； 　　阴性胆结石； 　　胆囊内直径0.5～2.0cm的单颗结石，或0.5～1cm的多发结石，但不超过5颗；单发胆管阴性结石且定位准确。 　　急性肠梗阻 　　1.病因： 　　机械因素（肠腔堵塞；肠壁病变；肠管受压） 　　动力因素（麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗阻） 　　血动因素 　　2.病理： 　　（1）局部改变 　　机械性肠梗阻――梗阻上段肠管的蠕动增强 　　麻痹性肠梗阻――肠蠕动减弱或消失 　　肠腔膨胀、积气积液 　　肠壁充血水肿、通透性增加 　　肠壁坏死穿孔 　　（2）全身改变 　　体液丧失――肠梗阻主要的病理生理改变 　　电解质紊乱和酸碱平衡失调 　　感染和中毒 　　3.中医病机：痞结－瘀结－疽结 　　4.表现： 　　腹痛，呕吐，腹胀，停止排便排气。 　　单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛。 　　绞窄性肠梗阻出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。 　　5.X线：肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线表现。 　　中医辩证： 　　1.气滞血瘀证 腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦或涩。治宜行气活血，通腑攻下。用桃仁承气汤。 　　2.肠腑热结证 腹痛腹胀，痞满拒按，恶心呕吐，无排气排便，发热，口渴，小便黄赤，甚至神昏谵语；舌质红，苔黄燥，脉洪数。治宜活血清热，通里攻下。用复方大承气汤。 　　3.肠腑寒凝证 起病急骤，腹痛剧烈，遇冷加重，得热稍减，腹部胀满，恶心呕吐，无排气排便，脘腹怕冷，四肢畏寒；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治宜温中散寒，通里攻下。用温脾汤。 　　4.水结湿阻证 腹痛阵阵加剧，肠鸣漉漉有声，腹胀拒按，恶心呕吐，口渴不欲饮，无排气排便，尿少；舌质淡红，苔白腻，脉弦缓。治宜理气通下，攻逐水饮。用甘遂通结汤。 　　5.虫积阻滞证 腹痛绕脐阵作，腹胀不甚，腹部有条索状团块，恶心呕吐，呕吐蛔虫，或有便秘；舌质红，苔薄白，脉弦。治宜消导积滞，驱蛔杀虫。用驱蛔承气汤。 　　专项训练 　　患者转移性右下腹痛2天，全腹痛1天。检查：腹膜刺激征阳性，以右下腹为著，肠鸣音减弱，血白细胞计数18×10 9／L。应首先考虑的是 　　A.急性肠胃炎 　　B.急性胆囊炎 　　C.急性胰腺炎 　　D.子宫外孕破裂 　　E.阑尾炎穿孔并发腹膜炎 　　[答疑编号501084010401：针对该题提问]   『正确答案』E 『答案解析』E项表现为转移性右下腹疼痛，腹膜刺激征阳性，右下腹更甚。故选E。 　　患者，男，52岁。患急性阑尾炎，右下腹疼痛，高热，烦渴欲饮，呕吐不食，大便秘结，小便黄，舌红苔黄燥，脉洪大而数。治疗应首选青霉素加 　　A.阑尾化瘀汤 　　B.黄连解毒汤 　　C.阑尾清解汤 　　D.阑尾清化汤 　　E.大承气汤 　　[答疑编号501084010402：针对该题提问]   『正确答案』C 　　患者，男，5 1岁。阵发性腹痛，腹胀2天，伴恶心呕吐，大便秘结，小便黄，舌红苔薄白，脉沉弦。查体：腹软，轻压痛，偶见肠型。诊断为肠梗阻，其证型是 　　A.瘀结 　　B.痞结 　　C.疽结 　　D.热毒 　　E.瘀血 　　[答疑编号501084010403：针对该题提问]   『正确答案』B 『答案解析』中医将肠梗阻分为三型。痞结型表现为腹痛阵发性或持续性胀痛，腹胀，恶心呕吐，无排便及排气，肠音无进或消失，腹软，苔薄白薄腻，脉弦。瘀结型表现为腹痛剧烈，腹部中度膨胀，可见明显肠型，并有明显定位压痛、反跳痛和轻度肌紧张，常可触及痛性包块，肠鸣音亢进，有气过水声和金属声，伴有胸闷气促，呕吐，无大便，不排气，发热，无红苔黄腻，脉弦数或洪数。疽结型表现为脘腹痛广，腹胀如鼓，全腹压痛，反跳痛和肌紧张，肠音减弱或消失，呕吐剧烈，呕吐或自肛内排出血性且发热，烦躁，自汗四肢厥冷等，苔黄腻，脉弦细而数。故选B。 　　 第十六单元　甲状腺疾病 　　单纯甲状腺肿 　　1.甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动。 　　2.结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节。 　　甲状腺炎 　　1.亚急性甲状腺炎 　　表现：甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛。 　　治疗：肾上腺皮质激素首选。 　　2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 　　表现：结节增大，伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高。 　　治疗：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗。 　　3.慢性侵袭性甲状腺炎 　　表现：甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体不高。 　　治疗：肾上腺皮质激素 　　甲状腺肿瘤 　　（一）甲状腺腺瘤 　　―单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。无痛性。 　　（二）甲状腺癌 　　1.病理分型： 　　乳头状癌 　　滤泡状腺癌――恶性程度最低 　　未分化癌 　　髓样癌――恶性程度最高 　　2.表现：单发甲状腺肿块，质硬，不光滑，边界欠清，活动差。 　　专项训练 　　患者，女，35岁。甲状腺弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。其中医诊断是 　　A.肉瘿 　　B.气瘿 　　C.瘿痈 　　D.瘿瘤 　　E.石瘿 　　[答疑编号501084010404：针对该题提问]   『正确答案』A 『答案解析』瘿病一般可分气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痈四种。A项甲状腺内单个圆形结节，表面光滑，界限清楚，随吞咽上下移动。质地不一，肿物如为腺体组织则质软；如肿物内积液多，张力大则质硬而有囊性感。B项颈前下方逐渐变粗或有肿块，随吞咽上下移动，随喜怒而消长，一般无明显不适。C项颈部肿胀多突然发生，常在寒战、高热后发现颈部迅速肿大，并有局部焮红、灼热、触痛，疼痛可波及耳和枕部。E项颈前肿块，生长较快，质地坚硬，高低不平，活动度差，有时不随吞咽上下移动。个别病例先出现颈侧转移性肿大淋巴结。故选A。 　　 第十七单元　乳腺疾病 　　主要内容 　　一、急性乳腺炎 　　表现：乳房肿胀，疼痛，发热。 　　二、乳腺囊性增生病 　　表现：多发乳房肿块，肿块在月经来潮后可缩小变软；乳胀，乳头溢液。 　　三、乳房纤维腺瘤 　　表现：单发乳房肿块，微痛。 　　四、乳腺癌 　　1.病理分型： 　　低分化乳腺癌――硬癌，髓样癌，炎性乳腺癌，胶样癌 　　高分化乳腺癌――腺癌，导管癌，乳状状癌，湿疹样癌 　　2.表现：无痛性单发包块，质硬，表面不光滑，粘连 　　局部凹陷性酒窝征，橘皮样改变，皮肤血管怒张。 　　乳头抬高或乳头内陷，乳头血性渗液。 　　炎性乳癌：好发于年轻妇女，多见于妊娠期或哺乳期，局部症状显著，发病后患乳迅速增大。 　　3.转移途径：直接浸润，淋巴浸润，血运转移，种植性转移。 　　五、乳腺导管扩张症 　　多有先天性乳头凹陷畸形，乳头孔有粉刺或油脂样物溢出。 　　专项训练 　　患者32岁，右乳房发现肿块1年，无疼痛。查体：右乳外下象限可扪及2.5cm×1.5cm大小肿块，形如鸡卵，表面光滑，活动度好。应首先考虑的是 　　A.乳腺癌 　　B.乳房结核 　　C.乳腺增生病 　　D.乳腺纤维瘤 　　E.乳腺导管内乳头状瘤 　　[答疑编号501084010405：针对该题提问]   『正确答案』 D 　　 第十八单元　胃、十二指肠溃疡并发症及外科治疗 　　一、常用手术方式――胃大部切除术 　　老年人瘢痕性幽门梗阻，全身情况差――首选胃肠吻合术。 　　二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现 　　典型体征――腹肌强直呈板状。 　　典型症状――腹胀，肠鸣音消失。 　　专项训练 　　患者，男，28岁。餐后突发性右上腹痛，疑为十二指肠溃疡穿孔。下列检查中，最具有诊断意义的是 　　A.肠鸣音消失 　　B.腹腔穿刺 　　C.肠鸣音亢进 　　D.上腹压痛、反跳痛 　　E.立位腹部平片可见膈下游离气体 　　[答疑编号501084010406：针对该题提问]   『正确答案』E 『答案解析』A项多提示急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。B项可用于可疑病例，阳性者可有助诊断，并可推断腹腔渗液的多少。C项见于急性肠胃炎或胃肠大出血或机械性肠梗阻。D项提示急性腹膜炎。E项对溃疡穿孔具有重要的诊断意义，腹部平片是诊断穿孔的最简单有效的方法。故选E。 　　 第十九单元　门静脉高压症 　　主要内容 　　1.门静脉压力正常值：1.27～2.36kPa（13-24cmH 2O） 　　2.表现：脾肿大和脾亢，腹水，呕血或柏油样黑便。 　　3.门静脉与腔静脉之间的四个交通支： 　　胃底、食管下端交通支； 　　直肠下端肛管交通支； 　　前腹壁交通支； 　　腹膜后交通支。 　　4.病理：门体静脉开放，交通支扩张 　　脾肿大，脾亢 　　腹水（肝性脑病，门体性脑病，门静脉高压性胃病） 　　5.治疗： 　　（1）非手术：补充血容量；应用血管加压素和生长抑素；内镜；三腔管压迫止血；经颈静脉门体分流术。 　　（2）手术：分流术；断流术；转流术；脾切除术；肝移植术。 　　 第二十单元　肠道炎性疾病的外科治疗 　　克罗恩病 　　1.诊断： 　　（1）青壮年有慢性反复发作性右下腹疼痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现。 　　（2）X线或结肠镜：肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布。 　　2.治疗 　　非手术：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂 　　手术：病变肠段切除术，直结肠或次全结肠切除术， 　　回肠造瘘术，腹腔引流术 　　溃疡性结肠炎 　　慢性溃疡性结肠炎： 　　1.诊断：反复持续发作腹泻和粘液血便、腹痛，或有全身症状。 　　X线：早期：结肠粘膜紊乱，袋加深，肠壁痉挛。 　　晚期：袋消失，壁强直呈水管状，结肠缩短。 　　2.治疗 　　非手术：氨基水杨酸、糖皮质激素。 　　手术：全结肠、直肠切除及回肠造口术； 　　结肠切除、回直肠吻合术； 　　结直肠切除回肠囊袋肛管吻合术 　　 第二十一单元　腹外疝 　　主要内容 　　典型腹外疝组成：疝环，疝囊，疝内容物，疝外被盖。 　　临床类型： 　　易复性疝 　　难复性疝――疝内容因粘连不易回纳入腹 　　滑动性疝――疝囊壁部分由腹内脏器构成 　　嵌顿性疝――疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊后，因吓颈的纪律性收缩将内容物卡住，使其不能回纳 　　绞窄性疝――嵌顿性疝发展到肠壁动脉血流障碍阶段 　　腹股沟疝 　　腹股沟三角： 　　外：腹壁下动脉， 　　内：腹直肌外侧缘， 　　底：腹股沟韧带 　　1.斜疝诊断 　　1）多见于儿童和青壮年。 　　2）疝块发生在腹股沟管区，呈梨形，质软，可入阴囊。 　　3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大。 　　4）疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环可阻止复现。 　　5）疝环扩大、松弛，精索在疝囊后方。 　　2.直疝诊断 　　1）多见于老年男性体弱者。 　　2）疝块发生在直疝三角区，呈半球形，质软，不入阴囊。 　　3）咳嗽时局部有冲击感和冲击性膨大。 　　4）疝块多数可还纳，且时大时小，平卧后常可消失；疝块还纳后指压内环不能阻止其复视。 　　5）疝环扩大、松弛。 　　6）很少发生嵌顿。 　　精索在疝囊前方 　　3.治疗：疝高位结扎；疝修补主；疝成形术；经腹腔镜疝修补。 　　其他疝气 　　（一）股疝 　　腹股沟韧带下方卵圆窝外出现一半球形肿块，易嵌顿和绞窄。 　　（二）脐疝――2周岁以内婴幼儿可采用非手术治疗。 　　（三）切口疝 　　专项训练 　　疝内容物经回纳后，压住腹股沟管内环，肿块不出现的是 　　A.股疝 　　B.腹股沟直疝 　　C.腹股沟斜疝 　　D.脐疝 　　E.切口疝 　　[答疑编号501084010407：针对该题提问]   『正确答案』C 『答案解析』A项易发生在中年妇女，极易出现嵌顿和绞窄。B项疝块回纳后压住内环，疝块仍突出，C项疝块回纳后压住内环，疝块不突出。D项多见于婴幼儿，包块多能自行回纳，很少发生嵌顿和绞窄。若发生在成人则易发生嵌顿。E项可见切口处有包块，包块回纳后可清楚扪及疝环边缘。故选C。 　　 第二十二单元　消化道大出血的诊断与处理 　　主要内容 　　上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆道 　　下消化道：小肠及其以下消化道 　　一、上消化道大出血（ >800ml） 　　不同部分出血特点： 　　1.食管胃底区出血（曲张静脉破裂）： 　　出血量500～1000ml，常伴休克，以呕血为主。 　　2.胃、十二指肠球部溃疡、胃粘膜病变、胃癌出血： 　　出血量 <500ml，表现为呕血，也可以黑粪为主。 　　3.肝内胆道出血：出血量200～300ml，以黑粪症为主。 　　二、下消化道大出血 　　（一）病因：肿瘤、血管畸形、特异和非特异性炎症、小肠憩室、肠套叠。 　　（二）表现 　　1.小肠肿瘤：腹痛，贫血，便血，部分中有肠。梗阻表现。 　　2.血管发育异常：急性发作，常可自行停止 　　3.小肠憩室：鲜红色或果酱色出血。 　　4.肠套叠出血：多见于小儿，为果酱色大便，伴肠梗阻表现。 　　5.急性出血性坏死性小肠炎：多见儿童，暗红色糊状便，或呈红豆汤样血水便，具有特殊的腥臭味。 　　6. Crohn病：以末段回肠多见，反复腹痛，无里急后重的腹泻。 　　7. 结、直肠出血：多为结、直肠癌，其次为慢性溃疡性结肠炎出血，少量或中等量的便血，位腹泻粘液脓血便，腹痛随解粘液脓血便后减轻。 　　 第二十三单元　泌尿男性生殖系疾病 　　尿路感染 　　1.急性肾盂肾炎：尿频急痛，甚或血尿，腰痛，发热，畏寒。 　　2.急性膀胱炎：尿频急痛，甚有脓尿，小腹痛。 　　3.慢性膀胱炎：尿频急痛反复发作，尿液混浊或呈脓性。 　　4.急性尿道炎：尿道灼热刺痛，排尿时加重，尿道口红肿。 　　尿石症 　　1.上尿路结石（肾脏结石和输尿管结石） 　　――肾绞痛，腰腹部钝痛、放射痛；血尿；梗阻症状 　　2.下尿路结石（膀胱结石和尿道结石） 　　膀胱结石：排尿突然中断，痛，放射至阴茎头部和远端，改变体位后可缓解。 　　尿道结石：突发性尿线变细，排尿费力，呈点滴状，尿流中断，甚至出现排尿障碍而发生急性尿潴留。 　　其他病 　　◆副睾结核 　　――多见于20～40岁青壮年，且有结核病史 　　睾丸酸胀隐痛，附睾有不规则硬结或精索呈串珠状增粗 　　血沉增快 　　◆膀胱肿瘤 　　――间歇性无痛性肉眼血尿，膀胱刺激症状，排尿困难 　　◆急性睾丸炎――睾丸肿痛 　　◆急性前列腺炎 　　――会阴部胀痛，疼痛向腰骶及大腿根部放射，尿频急痛 　　◆慢性前列腺炎 　　――尿道口滴白，性功能障碍 　　◆前列腺增生 　　――50岁以上，排尿困难，尿频，夜尿增多 　　专项训练 　　对于输尿管结石引起梗阻而致的肾功能明显受损，应采取的措施是 　　A.肾盂造瘘 　　B.膀胱造瘘 　　C. 立刻使用利尿剂 　　D.立刻中药排石 　　E.输尿管切开取石 　　[答疑编号501084010408：针对该题提问]   『正确答案』E 『答案解析』A项适用于输尿管因某种原因梗阻（如损伤或结核等），全身情况不允许用其他方法解除梗阻者。B项适用于前列腺、膀胱、尿道手术后。C、D项等保守疗法适用于结石光滑而直径小于0.6cm，无梗阻感染的输尿管结石。E项适用于1.输尿管结石直径大于1cm，或表面不规则，呈多角形者。2.尿路狭窄，或结石位置固定（因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连）者。3.输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并肾盂积水严重威胁肾功能者。4.双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。故选E 　　首选用于诊断尿路结石的X线检查是 　　A.泌尿系CT 　　B.腹部平片（KuB） 　　C.肾动脉造影 　　D.静脉肾盂造影 　　E.逆行输尿管肾盂造影 　　[答疑编号501084010409：针对该题提问]   『正确答案』Ｂ 　　对平片不能显示的小结石和透X线的结石的诊断，应首先考虑的检查是 　　A.B超 　　B.腹部CT 　　C.尿常规 　　D.排泄性尿路造影 　　E.24小时尿定量分析 　　[答疑编号501084010410：针对该题提问]   『正确答案』Ａ 　　患者老年女性，间歇性无痛性血尿1年，近期又出现血尿，伴尿频、尿急、尿痛，排尿困难。应首先考虑的是 　　A.肾癌 　　B.膀胱癌 　　C.膀胱结核 　　D.尿石症并发感染 　　E.慢性膀胱炎急性发作 　　[答疑编号501084010411：针对该题提问]   『正确答案』Ｂ 　　 第二十四单元　肛门直肠疾病 　　概述 　　肛柱有（6－8）个；肛管长（3－4cm），对刺激敏感 　　直肠――无痛感 　　肛门直肠肌肉：肛门外括约肌，肛门内括约肌，肛提肌，联合纵肌，肛管直肠环 　　肛门直肠疾病所发生的部位： 　　1.内痔：肛门齿线以上3、7、11点处 　　2.结缔组织外痔：6、12处 　　3.血栓性外痔：肛级3、9点 　　4.肛裂：6、12点处 　　5.肛瘘瘘管外口：3、9点前面 　　主要疾病 　　一、肛隐窝炎（肛窦炎） 　　肛窦、肛门瓣发生的急慢性炎症 　　特点：肛门疼痛、潮湿、瘙痒。 　　二、直肠肛管周围脓肿 　　特点：急骤，易肿、易脓、易溃，不易敛，溃后多形成肛瘘。 　　三、肛瘘 　　特点：流脓，疼痛，瘙痒。 　　专项训练 　　肛管与直肠的连接处有一条不整齐的交界线，称为 　　A.肛管直肠环 　　B.齿线 　　C.肛乳头 　　D.肛门瓣 　　E.肛柱 　　[答疑编号501084010412：针对该题提问]   『正确答案』B 『答案解析』A项指在外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。B项指肛管与直肠下端连接处呈锯齿状的交界线。C项是指肛门瓣下方的三角形黄白色乳头突起。D项指两直肠柱下端之间有半月形的邹璧。E项指肛管内面有6～10条纵行的粘膜皱襞。故选B 　　两个直肠柱下端之间有半月形的黏膜皱襞，称为 　　A.直肠瓣 　　B.肛瓣 　　C.肛窦 　　D.齿线 　　E.直肠窝 　　[答疑编号501084010414：针对该题提问]   『正确答案』B 『答案解析』参见上题解析，故选B。 　　 第二十五单元　周围血管疾病 　　主要内容 　　一、表现： 　　1.疼痛 　　2.感觉异常：肢体的沉重、麻木、针刺、蚁行、发凉、灼热。 　　3.体征：肿胀，皮温改变，皮色改变，肿块，营养障碍。 　　二、单纯性下肢静脉曲张 　　诊断： 　　1.家庭史或长期站立、寒冷刺激等病史。 　　2.肢体有曲张或呈团块样的静脉。 　　3.足靴区可出现营养不良（色素沉着，溃疡）。 　　4.大隐静脉瓣膜功能试验+。 　　三、下肢深静脉血栓形成 　　诊断： 　　1.发病急骤，患肢胀痛，股三角区或小腿有明显压痛。 　　2.患肢广泛性肿胀，可有广泛性浅静脉怒张。 　　3.患肢皮肤可呈暗红色，湿度升高。 　　4.慢性期具有下肢回流障碍和静脉逆流征。营养障碍表现。 　　5.多普勒、静脉造影显现静脉回流障碍。 　　四、血栓闭塞性脉管炎（TAO） 　　以侵犯四肢中小动、静脉为主的全身性非化脓性血管炎。 　　特点：慢性、节段性、周期性发作。 　　诊断： 　　1.好发于20～40岁青壮年男性，多有吸烟史。 　　2.病程长，早期患肢发凉，怕冷，麻木，疼痛，出现间歇性跛行、静息痛，或发生溃疡及坏疽。 　　3.患肢皮肤苍白、潮红、紫红或青紫。 　　4.游走性浅静脉炎表现。 　　5.患肢足背动脉、胫后动脉减弱或消失，甚至腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。侵犯上肢者尺动脉、桡动脉搏动减弱或消失。 　　专项训练 　　患者，男，60岁。患动脉粥样硬化症10余年，现出现跛行，左下肢第一足趾变黑、变干、疼痛。此足趾病变可能是 　　A.出血性梗死 　　B.干性坏疽 　　C.液化性坏死 　　D.黑色素瘤 　　E.湿性坏疽 　　[答疑编号501084010413：针对该题提问]   『正确答案』B 『答案解析』A项多发生于组织疏松且具有双重血液循环的器官，如肠、肺等。B项指组织凝固性坏死后水分蒸发蛋白凝固，组织变干、硬、黑褐色。多见于四肢远端。肢体出现坏死且干瘪，皮肤发黑、结痂，组织肌肉萎缩，坏死与健康组织分界明显，一般来说不引起全身中毒症状。血管疾病引起的干性坏疽，发于四肢，主要病因是动脉主干阻塞所致。C项是坏死组织因酶性分解而变为液态。最常发生于含可凝固的蛋白少和脂质多的脑和脊髓，又称为软化。D项常发生在皮肤和邻近皮肤的粘膜、眼球的色素膜和脑膜的脉络膜丛，亦可见于消化道粘膜及手足等处，好发于面部、四肢，为黑褐色斑点，可高于皮肤，无不适感，随着年龄增长而长大。E项就是在干性坏疽的基础上合并感染，与坏死组织临近的活组织有炎症反应，伴有剧痛。故选B。