第十九单元　月经病

朦朦相遇 2011-09-20

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第十九单元　月经病

细目一：功能失调性子宫出血
　　【习题】
　　下列除哪项外，其它均是月经后期血虚证的主要临床表现
　　A.面色不华
　　B.小腹胀痛
　　C.心悸少寐
　　D.舌淡脉细
　　E.经色淡红无块

[答疑编号501085190101：针对该题提问]


	『正确答案』B

　　一、中医对功能失调性子宫出血的认识
　　功能失调性子宫出血简称“功血”。
　　无排卵型功血属于中医“崩漏”的范畴。崩漏是指妇女在非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断者，前者称“崩中”，或“经崩”，后者称“漏下”，或“经漏”。
　　有排卵型功血属于中医“月经先期”、“月经过多”、“经期过长”、“经间期出血”的范畴。月经先期是指月经周期提前7天以上，甚至10余天一行，连续2个周期以上者；月经过多是指月经量较正常明显增多，而月经周期基本正常者；经期过长是指月经周期基本正常，带经期超过7天，甚至淋漓半月方净者；经间期出血是指两次月经中间，出现周期性的少量阴道出血者。

　　二、功能失调性子宫出血的病因、临床类型及表现
　　（一）病因
　　1.无排卵型功血
　　（1）不同时期功血病理变化不同时期的功血其发病机理亦有异。青春期下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈调节存在缺陷，此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，无促排卵性LH高峰形成，因而卵巢中虽有成批的卵泡发育，但无排卵；绝经过渡期妇女，由于卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。
　　（2）子宫内膜出血的自限机制缺陷组织脆性增加；子宫内膜脱落不完全导致修复困难；血管结构与功能异常；凝血与纤溶异常及血管舒张因子异常。
　　2.有排卵型功血（排卵型月经失调）
　　（1）黄体功能不足黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。
　　（2）子宫内膜不规则脱落黄体发育好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
　　（二）子宫内膜病理改变（了解）
　　1.无排卵型功血
　　（1）子宫内膜增生症分为单纯型增生、复杂型增生及不典型增生。
　　（2）增生期子宫内膜在月经后甚至月经期，仍表现为增生期形态。
　　（3）萎缩型子宫内膜。
　　2.有排卵型功血
　　（1）排卵型月经过多子宫内膜于经前呈分泌反应，少数有高度分泌反应。
　　（2）黄体功能不全由于孕激素分泌量少，内膜受孕激素的影响不足，不能产生正常的分泌反应。
　　（3）子宫内膜脱落不全在月经期第5～6天，子宫内膜仍能见呈分泌反应的腺体。
　　（4）排卵期出血子宫内膜里早期分泌反应，部分可能有晚期增生期变化。
　　（三）中医病因病机
　　无排卵型功血属于中医“崩漏”的范畴，主要发病原因是因热（实热、虚热）、因虚（脾虚、肾虚）、因瘀。主要发病机理为冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下。有排卵型功能失调性子宫出血属于中医“月经先期”、“月经过多”、“经期过长”、“经间期出血”的范畴。主要发病机理或因热，扰及冲任；或因虚，冲任不固；或因瘀，冲任阻滞。
　　（四）临床类型
　　分为无排卵型功血和有排卵型功血两类。
　　（五）临床表现
　　1.无排卵型功血多发于青春期及绝经过渡期妇女。本病的发病特点是不规则子宫出血。月经周期紊乱，经期长短不一，出血量不定，甚或大量出血。
　　临床上根据出血的特点。将异常子宫出血分为：①月经过多：周期规则，但经期延长（>7天）或经量过多（>80ml）；②经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多；③子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多；④子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长，经量不太多。
　　妇科检查子宫大小正常，出血时子宫较软。基础体温呈单相型；阴道脱落细胞涂片无排卵的周期性变化；子宫颈黏液结晶呈羊齿状或不典型；经前或经期子宫内膜检查可见不同程度的增生期变化，无分泌期改变。
　　2.有排卵型功血多发生于生育年龄的妇女。有以下4种类型：
　　（1）排卵型月经过多月经量多，周期正常。
　　（2）黄体功能不足月经周期缩短，患者常伴不孕史或孕早期流产史。
　　（3）子宫内膜不规则脱落月经周期规律，但经期长达9～10日，经量不多或淋漓不止。
　　（4）排卵期出血月经中期见少量阴道流血，时间3～5天。

　　三、常用诊断方法及鉴别诊断要点
　　1.诊断方法
　　（1）诊断性刮宫；
　　（2）B超检查；
　　（3）宫腔镜检查；
　　（4）基础体温测定；
　　（5）激素测定；
　　（6）妊娠试验；
　　（7）宫颈细胞学检查；
　　（8）宫颈黏液结晶检查；
　　（9）阴道脱落细胞涂片检查；
　　（10）血液测定。
　　2.鉴别诊断无排卵型功血应与全身性疾病（内科病，如血液病、甲状腺功能低下、肝脏病等）、异位妊娠及妊娠并发症、生殖系统炎症、生殖系统肿瘤、生殖道损伤和异物及使用性激素不当所导致的子宫不正常出血相鉴别。
　　【习题】
　　A.月经干净后5天
　　B.月经干净后7天
　　C.月经干净后10天
　　D.月经来潮第5天
　　E.月经来潮6小时内
　　若怀疑子宫内膜脱落不全，诊断性刮宫的时间是：

[答疑编号501085190102：针对该题提问]


	『正确答案』D

　　为了确定排卵和黄体功能，诊断性刮宫的时间是：

[答疑编号501085190103：针对该题提问]


	『正确答案』E

　　四、中西医治疗原则及方法
　　（一）治疗原则
　　止血、调整周期，无排卵型功血促进排卵，有排卵型功血促进黄体功能的恢复。青春期及生育期无排卵型功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为原则。
　　（二）西医治疗
　　1.无排卵型功血
　　（1）止血 ①联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物；②雌激素：应用大剂量雌激素可使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血，适用于大量急性出血而有明显贫血的青春期功血者；③孕激素：临床上又称“药物刮宫”；④雄激素：适用于绝经过渡期出血不多者；⑤其他：如选用安络血、止血敏、止血环酸等止血药，有减少出血量的辅助作用。
　　（2）调整月经周期 ①雌、孕激素序贯法：适用于青春期功血或生育期功血，内源性雌激素水平较低者；⑦雌、孕激素联合法：适用于生育期功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血；③后半周疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血患者；④宫内孕激素释放系统：在宫内放置含孕酮或炔诺酮的宫内节育器，使孕激素直接作用于子宫内膜，有减少经量的作用。
　　（3）促进排卵 ①氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者，是最常用的促排卵药物；②促性腺激素：适用于低促性腺激素及氯米芬排卵失败者；③促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性无排卵。
　　（4）手术治疗 ①刮宫术；②子宫内膜切除术；③子宫切除术。
　　2.排卵型功血
　　（1）黄体功能不全 ①促进卵泡发育：可用小剂量雌激素及氯米芬；②促进LH峰形成：卵泡成熟时，使用绒促性素；③黄体功能刺激疗法：基础体温上升后，隔日肌注绒促性素；④黄体功能替代疗法：排卵后每日肌注或口服天然孕激素；⑤黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗：使用溴隐亭。
　　（2）子宫内膜不规则脱落 ①孕激素：排卵后每日肌注或口服天然孕激素，连用l0天；②绒促性素：同上。
　　（三）中医治疗
　　崩漏是中医妇科临床的疑难重症。故治疗亦当本着“急则治其标、缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流”、“澄源”、“复旧”三法进行治疗。塞流，即止血以固本。暴崩之际，急当止血防脱，常用固气摄血，收敛固涩止血。澄源，是辨证求因，澄清本源之意，是治疗崩漏的重要阶段。复旧，是为调理善后之治。治崩漏三法不可截然分割，塞流需澄源。澄源当固本。治崩宜升提固涩，不宜辛散行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。
　　青春期患者，重在补肾气、益冲任；育龄期患者重在疏肝养肝；调冲任；绝经过渡期患者重在滋肾调肝、扶脾固冲任。
　　1.无排卵型功血
　　（1）血热
　　①虑热：经血非时突然而下，量多势急，或淋漓不净，血色鲜红，质稠，五心烦热，大便干结。舌嫩红，苔薄黄，脉细数。
　　治法滋阴清热，止血调经。
　　方药保阴煎合生脉散。
　　②实热：经血非时大下或忽然暴下，或淋漓日久不断，色深红，质稠，面红目赤，口渴烦热，大便秘结。舌红，苔黄，脉洪数。
　　治法清热凉血，止血调经。
　　方药清热固经汤。
　　（2）肾虚
　　①偏肾阳虚：经来无期，经量或多或少，色淡，质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
　　治法温肾固冲，止血调经。
　　方药右归丸。
　　②偏肾阴虚：经乱无期，出血量少，或淋漓不净，色鲜红，质黏稠，头晕耳鸣，腰膝酸软。舌质红，苔少，脉细数。
　　治法滋肾养阴，调经止血。
　　方药左归丸合二至丸。
　　（3）脾虚经血非时暴下，继而淋漓不止，色淡，质稀，神倦懒言，面色不华。舌淡，苔白，脉缓无力。
　　治法补气摄血，固冲调经。
　　方药固本止崩汤合举元煎。
　　（4）血瘀经赢骤然而下，或淋漓不断，或经闲数日又忽然暴下，色暗，质稠，夹有血块，小腹胀痛，块下则减。舌紫暗，苔薄白，脉涩。
　　治法活血化瘀，止血调经。
　　方药四物汤合失笑散。
　　2.有排卵型功血
　　（1）子宫内膜修复延长（卵泡期出血）
　　①气虚：经期延长，经水淋漓，量多，色淡，质稀，面色白，心悸气短，小腹空坠。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　治法补气摄血，调经固冲。
　　方药举元煎。
　　②虚热：经来持续不断，淋漓10余日止，色鲜红，质稠，两颧潮红，口咽干燥。舌红，少苔，脉细数。
　　治法滋阴清热。调经止血。
　　方药两地汤。
　　③湿热蕴结：经期延长，淋漓不净，量少，色暗，夹有黏液，质稠，低热，小腹胀痛，大便黏滞。舌红，苔黄腻，脉滑数。
　　治法清热利湿，止血调经。
　　方药固经丸。
　　④血瘀：经来不断，淋漓10余天方净，色暗，有块，小腹疼痛拒按。舌质暗红，或有瘀斑，脉弦或涩。
　　治法活血化瘀，调经止血。
　　方药桃红四物汤合失笑散。
　　（2）黄体功能不足
　　①脾气虚弱：月经提前，量多，色淡，质稀，面色不华，精神怠倦，气短懒言，小腹空坠。舌淡，脉细弱无力。
　　治法健脾益气，固冲调经。
　　方药补中益气汤。
　　②肾气不固：月经先期，经量少，色暗淡，质稀薄，腰背酸痛，夜尿频多。舌淡嫩，苔白润，脉细弱。
　　治法补肾调冲。
　　方药归肾丸。
　　③阳盛血热：月经提前，量多，色鲜红或紫红，质稠，面红颧赤，心烦口渴，大便干结。舌红，苔黄，脉滑数有力。
　　治法清热凉血，止血调经。
　　方药清经散。
　　④肝郁血热：月经提前，量或多或少，经血排出不畅，色紫红有块，质稠，少腹胀痛，胸胁胀闷。舌红，苔黄，脉弦数。
　　治法疏肝解郁，清热调经。
　　方药丹栀逍遥散。
　　⑤阴虚血热：月经先期，量多或量少，色红，五心烦热，心悸失眠，咽干口燥，入夜尤甚。舌红，苔少，脉细数。
　　治法滋阴清热，凉血固冲。
　　方药两地汤合二至丸。
　　（3）黄体萎缩不全
　　①脾虚气弱：月经过期不净，量少，色淡，质清稀，神疲肢软，头晕眼花，纳少便溏。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　治法健脾益气，调经止血。
　　方药归脾汤。
　　②湿热蕴结：经血淋漓不净，量少，质稠，色暗黑，秽臭，腰腹胀痛，小便黄，大便干。舌红，苔黄腻，脉濡数。
　　治法清热利湿，调经止血。
　　方药四妙丸。
　　③气滞血瘀：月经淋漓不净，量少，色暗有块，小腹疼痛拒按，瘀块排出后痛减。舌质紫暗，苔黄，脉弦涩。
　　治法活血化瘀，调经止血。
　　方药血府逐瘀汤。
　　（4）排卵期出血（经间期出血）
　　①肾阴虚：经间期出血，量少，色鲜红，质黏稠，腰骶酸软，头晕耳鸣，手足心热。舌红，少苔，脉细数。
　　治法滋肾养阴，凉血止血。
　　方药两地汤合二至丸。
　　②肾阳虚：经间后期出血，量少，色淡红，无血块，腰膝冷痛，尿频，大便溏。舌淡红，苔薄白，脉细。
　　治法补肾助阳，益气止血。
　　方药健固汤。
　　③湿热：经间期出现点滴阴道流血，色暗红，质稠，或白带中夹血，或赤白带下，腰骶酸楚。舌质淡，苔黄腻，脉濡或滑数。
　　治法清热利湿，调经止血。
　　方药清肝止淋汤。
　　④肝郁气滞：经间期阴道出血，量多少不一，色暗红，质稠夹小块，心烦易怒，胸胁胀满。舌红，苔薄黄，脉弦数。
　　治法疏肝清热，化瘀止血。
　　方药丹栀逍遥散。
　　【习题】
　　某女月经紊乱1年余，一般是40天/10～60天，量时多时少，妇科检查及B型超声波检查无异常，基础体温呈单相型，月经第1天子宫内膜检查呈增生期变化。其诊断是
　　A.无排卵型功血（崩漏）
　　B.排卵型功血，月经过多
　　C.排卵型功血，经期延长
　　D.排卵型功血，月经先后无定期
　　E.有排卵型功血，月经先后无定期

[答疑编号501085190104：针对该题提问]


	『正确答案』A

细目二：闭经
　　一、概念
　　闭经是妇科疾病中常见的症状。通常有原发性闭经和继发性闭经两类。前者是指年龄超过16岁，第二性征已发育，但月经还未来潮者；或超过14岁，第二性征尚无发育者。后者是指已建立正常月经周期，月经停止6个月或按自身月经周期计算停经3个月经周期以上者。中医亦称为“闭经”，或“女子不月”、“经水断绝”、“经闭”等。

　　二、临床表现、常用的诊断方法
　　1.临床表现以闭经为主要临床症状。原发性闭经多为器质性病交所致，继发性闭经多由功能性病变引发。
　　2.常用的诊断方法
　　（1）子宫功能检查 ①诊断性刮宫；②子宫、输卵管碘油造影术；③基础体温测定；④阴道脱落细胞学检查；⑤宫颈黏液检查；⑥药物撤退试验；⑦妇科检查。
　　（2）卵巢功能检查 ①基础体温测定；②阴道脱落细胞检查；③血甾体激素测定；④促性腺激素测定；⑤垂体兴奋试验：LH值显著上升，FSH值轻度上升。
　　（3）垂体功能检查
　　垂体功能减退症：轻、中度贫血；空腹血糖值低；心电图显示低电压，T波平坦、倒置或双相；雌激素和促性腺激素值均低。垂体-肾上腺皮质功能测定;基础代谢率较低，血清T3 T4值低于正常；垂体兴奋试验显示延迟反应
　　垂体肿瘤：①X线检查；②CT扫描；③内分泌功能测定。
　　（4）下丘脑功能检查 ①雌-孕激素试验；②垂体功能检查；③甲状腺、肾上腺功能测定；④若为器质性疾病者，应进行脑电图检查、脑脊液检查、脑室造影、脑血管造影及CT检查；⑤疑有先天性畸形者，应进行染色体核型分析及分带检查。

　　三、不同原因闭经的处理原则及中西医治疗方法
　　（一）西医治疗
　　1.针对引起闭经的器质性病变予以治疗，如生殖器结核给予抗结核治疗等；
　　2.性激素替代治疗；
　　3.诱发排卵；
　　4.溴隐亭的使用；
　　5.手术治疗。
　　（二）中医治疗
　　1.肝肾不足年满l6周岁尚未行经，或初潮较晚。月经量少，经期延后，渐至闭经，头晕耳鸣，腰腿酸软。舌质淡，苔少，脉沉细。
　　治法滋肾柔肝，调补冲任。
　　方药归肾丸。
　　2.气血虚弱月经后期，量少，色淡，质稀，渐至闭经，头晕眼花，神疲肢倦。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
　　治法补气养血，调经。
　　方药人参养营汤。
　　3.阴虚血燥经血由少渐至闭经，五心烦热，两颧潮红，或骨蒸劳热，或咳嗽，咯血。
　　舌红，苔少，脉细数。
　　治法养阴清热，凉血调经。
　　方药加减一阴煎。
　　4.气滞血瘀月经数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，少腹胀痛，舌紫暗，有瘀点，脉沉弦或沉涩。
　　治法理气活血，祛瘀调经。
　　方药血府逐瘀汤。
　　5.寒凝血瘀以往月经正常，突然经闭，数月不行，小腹疼痛拒按，得热痛减，四肢不温。舌紫暗，或边有瘀点，脉沉涩。
　　治法温经祛寒，活血化瘀。
　　方药温经汤。
　　6.痰湿阻滞月经停闭，胸胁胀满，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮肢肿，或带下量多，色白，质黏稠，大便溏。舌体胖嫩，苔腻，脉沉缓或滑。
　　治法燥湿化痰，活血通经。
　　方药苍附导痰丸。

细目三：痛经
　　一、概念
　　概念经期及经前后出现明显下腹部痉挛性疼痛、坠胀或腰酸痛等不适，影响生活和工作者，称为痛经。中医亦称为“痛经”，或“经行腹痛”。痛经可分为原发性和继发性两种，前者系指生殖器官无器质性病变者，常见于初潮后6个月至1年内或排卵周期建立不久时，多称为功能性痛经；后者是指由于盆腔器质性疾病，如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄、宫内异物等所致的痛经。在此仅讨论原发性痛经。

　　二、临床表现及鉴别诊断
　　1.临床表现经前或经期1～2天，下腹部疼痛，常呈痉挛性，可牵涉至腰骶、外阴、肛门、大腿内侧等部位，或伴有恶心呕吐、面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷等；妇科检查无异常发现。
　　2.鉴别诊断需与子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜结核及其他（如生殖器发育异常等）相鉴别。

　　三、中医辨证要点及分型论治
　　（一）辨证要点
　　痛经辨证根据其发病的时间、性质、部位以及其疼痛的程度，结合月经的周期、量、色、质以及兼症辨别其寒、热、虚、实。一般经前痛为实，经后痛为虚，经期痛有虚有实。一般疼痛剧烈拒按为实，隐隐作痛，喜揉喜按属虚。得热痛减多为寒，得热痛甚多为热。绞痛、冷痛者属寒，灼痛者属热。痛甚于胀，血块排出则痛减者为血瘀，胀甚于痛者多为气滞。持续性疼痛者为血瘀，时痛时止者为气滞。痛在少腹多责肝，痛连腰骶多责肾。
　　（二）分型论治
　　1.气滞血瘀经前或经期下腹胀痛，拒按，量少，色紫暗，有血块，块下痛减，伴胸胁、乳房作胀。舌质暗或边有瘀点，脉弦或弦滑。
　　治法理气行滞，逐瘀止痛。
　　方药膈下逐瘀汤。
　　2.寒湿凝滞经前或经期小腹冷痛，得热痛减，量少，色暗，有血块，畏寒肢冷。舌淡暗，苔白腻，脉沉紧。
　　治法温经祛寒，活血止痛。
　　方药少腹逐瘀汤。
　　3.湿热瘀阻经前或经期小腹灼热疼痛，拒按，得热痛增，月经量多或经期延长，平时小腹隐痛，白带量多，色黄，质稠，有味。舌暗红，苔黄腻，脉弦数或细数。
　　治法清热利湿，祛瘀止痛。
　　方药清热调血汤。
　　4.气血虚弱经期或经净后小腹隐隐作痛，喜揉喜按，月经量少，色淡，质稀，神疲乏力，食欲不振。舌淡，苔薄，脉细无力。，
　　治法益气补血，活血止痛。
　　方药八珍益母汤。
　　5.肝肾亏虚经后小腹隐痛，量少，色淡，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌质淡红，脉沉细。
　　治法滋肾养肝。
　　方药调肝汤。

细目四：代偿性月经
　　一、概念
　　是与月经周期相似的周期性子宫外出血的一种疾病。中医称为“倒经”、“逆经”、“经行吐衄”。

　　二、中医的主要发病机理
　　血热气逆，迫血妄行。

细目五：经前期综合征
　　一、经前期综合征的病因
　　病因目前尚不清，可能与卵巢激素、中枢神经和自主神经系统功能失调综合作用有关。如雌、孕激素比例失调、β一内雌肽释放异常、维生素B₆缺乏、精神因素。

　　二、中医对本病的认识和与其相对应病证、概念之间的关系根据其发病的特点及临床表现可属于中医“经行头痛”、“经行乳房胀痛”、“经行发热”、“经行身痛”、“经行泄泻”、“经行浮肿”等范畴。
　　1.经行头痛是指每值经前或经期，出现以头痛为主证，经净自止者。
　　2.经行乳房胀痛是指每值经前或经期，出现乳房作胀，甚至不能触衣者。
　　3.经行发热是指每值经前或经期，出现以发热为主证者。
　　4.经行身痛是指每值经前或经期，出现以身体疼痛为主证者。
　　5.经行泄泻是指每值经前或经期，大便泄泻，经净自止者。
　　6.经行浮肿是指每值经前或经期，头面四肢浮肿者。

　　三、临床表现和中西医治疗方法
　　（一）临床表现
　　1.病史多见于25～45岁妇女，伴随月经周期性发作，症状出现在月经前7～14天，经后症状明显减轻或消失。
　　2.症状包括躯体症状、精神症状、行为改变。
　　3. 体征伴随月经周期见颜面及下肢凹陷性水肿；乳房胀痛，或有触痛硬结；或见口腔黏膜溃疡、荨麻疹、痤疮等。
　　（二）中西医治疗方法
　　1.西医治疗
　　（1）一般治疗重视心理治疗，使病人消除恐惧、紧张的心理。
　　（2）药物治疗 ①抗焦虑剂（阿普唑仑）；②抗忧郁剂（氟西汀）；③GnRH—a；④醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）；⑤维生素B₆；⑥纠正水钠潴留（螺内酯）；⑦镇静（利眠宁等）。
　　（3）补充矿物质及维生素（碳酸锂）。
　　（4）激素治疗可用孕激素作替代治疗。
　　（5）溴隐亭降低泌乳素水平，减少乳房胀痛等。
　　2.中医治疗
　　（1）肝郁气滞经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒。舌质红或紫暗，脉弦。
　　治法疏肝解郁，理气止痛。
　　方药柴胡疏肝散。
　　（2）肝肾阴虚经前、经期头晕头痛，烦躁失眠，口干不欲饮。舌红，少苔，脉细数。
　　治法滋肾养肝，清热降火。
　　方药知柏地黄汤。
　　（3）脾肾阳虚经前、经期面目、四肢浮肿，经行泄泻，腰腿酸软，形寒肢冷。舌淡，苔白滑，脉沉缓。
　　治法健脾温肾。
　　方药健固汤合四神丸。
　　（4）心脾气虚经行或经后发热，形寒，自汗，神疲肢软，少气懒言，经行感冒，或发风疹。舌淡，苔薄，脉弱无力。
　　治法健脾升阳，益气固表。
　　方药归脾汤。
　　（5）瘀血阻滞经前、经期身痛，得热痛减，经行量少，色暗，或有血块。舌红，苔白，脉沉紧或沉涩。
　　治法温经通络，活血散瘀。
　　方药趁痛散。

细目六：绝经期综合征
　　一、绝经期综合征相关概念和中医认识
　　绝经期综合征是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状，如月经紊乱、潮热汗出、情志异常、眩晕耳呜、、心悸失眠、浮肿便溏等。
　　中医称为“经断前后诸证”。

　　二、临床表现
　　1.月经紊乱是在绝经过渡期的常见症状。
　　2.与雌激素下降有关的症状血管舒缩症状（潮热）；精神神经症状（激动易怒、焦虑不安、情绪低落、抑郁寡言、多疑猜忌等）；泌尿生殖道症状；心血管疾病及骨矿含量改变及骨质疏松等。

　　三、中医辨证要点及分型论治
　　（一）辨证要点
　　本病以肾虚为本，病机特点以肾阴阳平衡失调为主。临床辨证关键在于辨清阴阳属性。
　　（二）分型论治
　　1.肾阴虚绝经前后，月经紊乱，色鲜红，量或多或少，潮热汗出，头晕耳鸣，腰膝酸软，阴道干涩。舌红，少苔，脉细数。
　　治法滋肾养阴，佐以潜阳。
　　方药左归饮。
　　2.肾阳虚绝经前后，月经紊乱，或崩中漏下，或闭经，精神萎靡，形寒肢冷，面色晦暗。舌淡，苔薄，脉沉细无力。
　　治法温肾扶阳。
　　方药右归丸。
　　3.肾阴阳两虚绝经前后，月经紊乱或闭经，烘热汗出，恶风，头晕健忘。腰背冷痛。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
　　治法益阴扶阳。
　　方药二仙汤合二至丸。

　　四、激素替代治疗
　　1.常用剂型
　　雌激素：妊马雌酮、微粒化雌二醇、尼尔雌醇等。
　　孕激素：最常用的是甲羟孕酮。
　　2.用药途径及方案
　　（1）口服法方案 ①雌激素+周期性孕激素：模拟自然月经周期，可预测撤药性出血；
　　②雌激素+连续性孕激素：适用于绝经多年的妇女；③无对抗单一雌激素治疗：适用于子宫已切除的妇女。
　　（2）胃肠道外途径 ①经阴道给药：主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状；②经皮肤给药；③皮下埋植。
　　3.用药时间
　　（1）短期给药为了解除围绝经期症状，待症状消失后即可停药。
　　（2）长期给药用于防治骨质疏松，至少持续5～10年以上。
　　4.不良反应
　　（1）子宫出血激素替代治疗时的异常出血，多为突破性出血所致，但必须高度重视，查明原因，必要时做诊断性刮宫以排除子宫内膜病变。
　　（2）应用性激素容易导致的副反应 ①应用雌激素若剂量过大时容易出现乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇；②应用孕激素可以导致抑郁、易怒、乳房痛和浮肿，患者常不易耐受；③应用雄激素可以出现高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能。
　　（3）子宫内膜癌单一雌激素的长期应用，可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加，此种危险性依赖于用药持续时间长短及用药剂摄的大小。目前对有子宫者强调雌孕激素联合使用，可降低风险。
　　（4）乳癌有流行病学研究资料表明，采用雌激素替代治疗少于5年者，并不增加乳癌危险性；长期用药10～15年，是否导致乳癌的危险性尚无定论。