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颜正华教授是我国著名中医药专家。笔者有幸随颜教授门诊学习, 目睹老师在胃下垂治疗中承古而不泥古, 灵活辨治, 临床疗效颇佳。现试就其谈谈体会, 以裨学业。
病因病机
胃下垂是指由于胃肌与腹壁张力松弛, 导致患者站立位时胃的位置下降, 胃下缘达盆腔, 胃小弯弧线最低点降至髂嵴连线以下, 从而产生一系列临床表现的病证。临床胃下垂多见于女性、瘦长无力体型者, 也可见于经产妇、老年人、慢性消耗性疾病患者、多次腹部手术有切口疝者和长期卧床少动者。轻者多无症状; 重者可有消化系统症状, 如饱胀、消化不良、厌食、恶心、嗳气、上腹痞满不适、腹部隐痛及便秘等。症状常于餐后、久立及劳累后加重。
胃下垂可归属于中医学的“胃缓”、“痞满”范畴。“胃缓”首见于《黄帝内经》,《灵枢·本藏》有:“脾应肉, 肉 坚大者胃厚; 肉 幺者胃薄。肉 小而幺者胃不坚; 肉 不称身者胃下??肉 不坚者胃缓”的论述。意为身体肌肉坚壮者胃厚; 肌肉消瘦者胃薄; 肌肉消瘦与身材不相称、肌肉不坚实则胃缓。其后, 历代医家讨论的“脘腹痞满”、“恶心”、“嗳气”等与本病的临床表现相关。认为该病乃长期饮食失节、七情内伤或劳倦过度, 致脾胃虚弱, 中气下陷, 升降失常而发病。益气升陷, 健脾和胃为主要治则。
颜老临床强调辨证论治, 灵活选方。认为: 胃下垂从病位上看首属脾胃, 涉及肝、肾和肠等脏腑。病证虽以脾虚气陷为主, 但常兼有肝胃不和、气阴两虚、气虚兼瘀、胃肠停饮等。临床多见气虚、气滞、血瘀、食积、痰饮相互夹杂, 所以要围绕脾虚气陷, 关注脏腑、气血、痰、食等复杂因素。根据脉、证, 详审病因、病机进行综合论治,以有效地缓解症状。
颜老临床主要从4 方面对该病进行分型论治:①中气下陷。是临床最常见的类型。通常患者形体消瘦, 精神倦怠, 食后脘痞、腹满或腹胀而坠, 嗳气不舒, 或有呕吐清水痰涎。舌淡苔白, 脉虚弱。治法: 健脾强胃, 补中益气。方用补中益气汤加减。②气虚饮停。中气下陷, 运化无力, 胃肠停饮。症状: 胃脘胀满, 有振水音或水在肠间漉漉有声, 恶心、呕吐清水痰涎, 或头昏目眩, 心悸气短。苔白滑, 脉弦滑或弦细。治法: 健脾和胃, 逐饮祛痰。方用四君子汤合苓桂术甘汤加减等。③气阴不足。此型患者脾胃虚弱不能上承津液、虚中有热。症见唇红口燥, 口苦口臭, 烦渴喜饮, 嗳气频繁, 或有恶心呕吐, 食后脘腹胀满, 大便干结。舌红津少, 脉象细数。治法: 益气养阴。方用益胃汤、生脉饮合四君子汤加减。④肝郁脾虚。患者中土素虚且有情绪不遂等诱因, 肝木乘土, 木土失和。症见胃脘、胸胁胀满疼痛, 食纳呆滞, 嗳噫频作或嘈杂吞酸, 郁闷烦躁, 善太息。苔薄或薄黄,脉弦。治法: 疏肝理气, 健脾和胃。方用柴胡疏肝散、加味逍遥散合四君子汤加减。
病案举析
验案1 : 患者某, 男, 26 岁。2004 年4 月6 日初诊。主诉: 胃下垂伴急性胃肠炎两周。厌食、腹胀, 纳后胃脘不适加重, 恶心, 畏寒, 眠差梦多,精神疲倦, 四肢无力。水样大便, 日行3 次。舌质淡, 苔薄腻, 脉濡滑。既往有胃下垂、慢性胃炎史3 年。治则: 健脾益气、和胃安神。方用补中益气汤加减: 党参18g , 生黄芪30g , 升麻3g , 当归6g , 陈皮10g , 茯苓30g , 砂仁(后下) 5g , 炒神曲12g , 白术12g , 麦芽15g , 谷芽15g , 炒枣仁20g ,夜交藤30g , 大枣6 枚, 7 剂。嘱食软食, 禁刺激性食物。二诊诉服前药后, 睡眠好转, 腹泻停。仍见舌质淡, 苔薄腻, 脉濡。前方去夜交藤, 加葛根10g , 继服14 剂。药后食欲佳, 胃脘不适减, 无恶心, 仍乏力, 大便偏干, 前方加白术30g , 生大黄6g , 14 剂。药后患者各主观症状消失。
按: 方中党参、黄芪、升麻, 取补土、益气、升举之意; 陈皮、白术、砂仁、大枣温中健脾, 以助运化; 神曲、麦芽、谷芽、茯苓助脾化湿; 兼有远志、炒枣仁、夜交藤安神, 共奏补中益气、温补脾胃、安神之功。
验案2 : 患者某, 女, 81 岁。2004 年7 月16日初诊。主诉: 肠鸣, 呃逆10 余年; 纳差, 吐清水2 个月。3 个月前确诊为胃下垂。刻下胃中有振水声, 呕恶, 口干不喜饮, 纳后脘痞、呃逆、嗳气、肠鸣, 大便日一行, 溏软便, 舌淡苔白根腻,脉濡滑。治则: 温化痰饮, 健脾益气。方用苓桂术甘汤合香砂六君子汤加减: 党参15g , 生黄芪18g ,炒白术15g , 炒枳壳10g , 陈皮10g , 炒蔻仁6g , 法半夏10g , 炒神曲15g , 炒薏苡仁30g , 炒泽泻15g ,茯苓30g , 炙甘草5g , 桂枝6g , 炒麦芽、谷芽各15g ,14 剂。嘱食软食, 禁刺激性食物。二诊诉药后呕恶、嗳气、呃逆、肠鸣诸症减, 继以补中益气汤调理。
按: 方取六君子汤健脾化湿, 苓桂术甘汤温化中焦水饮。炒蔻仁、薏苡仁、半夏、泽泻, 共达芳化、祛湿和胃之功; 神曲、麦谷芽、陈皮, 可除中焦陈积以促运化; 党参、黄芪、枳壳, 行补互用,提补中气。全方平补平调, 补而不腻, 化而不泻,共奏健脾化湿, 补中益气之效。
验案3 : 患者某, 女, 40 岁。2004 年2 月初诊。主诉: 胃脘隐痛、坠胀1 年。食欲差, 脘腹隐痛、坠胀, 咽干唇燥, 口干不欲饮, 眠差, 心烦,肠鸣, 大便秘结, 小便黄, 舌红少津, 脉数无力。既往有胃下垂、子宫脱垂、胃炎病史。治则: 补气益阴, 和胃通腑。方用: 党参12g , 生黄芪15g , 生白术15g , 炒枳壳10g , 陈皮10g , 葛根5g , 焦三仙各12g , 白芍15g , 炙甘草5g , 麦冬15g , 茯苓30g , 黄精15g , 玉竹15g , 当归10g , 制首乌30g ,火麻仁12g , 14 剂。服药一月余, 患者复诊称诸症缓解, 疗效显著。
按: 方中党参、茯苓、陈皮、生白术, 健脾益气、促脾运化; 生黄芪、葛根升提中气; 白芍、麦冬、黄精、玉竹、制首乌滋阴润燥, 益肾和胃; 当归、火麻仁、炒枳壳养血润肠, 通腑气; 全方补润结合, 升降相兼, 益气扶中, 和胃养阴, 润燥通便, 使阴生气复。
验案4 : 患者某, 女, 46 岁。2005 年3 月初诊。主诉: 胃脘闷胀连及两胁3 个月, 加重半月。半个月前因情绪波动, 致胃脘闷胀甚, 牵连两胁,伴纳呆, 时有烧心, 呃逆, 心烦起急, 口干口苦,眠差梦多, 乏力健忘。经前乳房胀痛, 末次月经2月15 日, 周期正常。大便干稀不匀。舌苔黄白,脉弦。2004 年底被当地医院诊为胃下垂。治则:疏肝健脾。方用柴胡疏肝散合香苏散加减: 柴胡10g , 香附10g , 陈皮10g , 炒枳壳10g , 党参10g ,生白术15g , 黄连5g , 吴茱萸5g , 首乌藤30g , 栀子10g , 葛根5g , 焦三仙各10g , 煅瓦楞子(先下)20g , 生甘草5g , 7 剂。二诊诉月经来潮, 经前乳房未胀; 胃脘仍感闷胀, 但两胁已无胀闷, 食欲、睡眠好转, 口苦、烧心减, 仍眠差梦多, 时有呃逆、心烦。舌苔薄白, 脉弦。宗前法, 上方去煅瓦楞子、焦三仙, 加旋覆花(包) 10g、炒酸枣仁20g。14剂后, 诸证大减。
按: 方中柴胡、香附、陈皮、炒枳壳疏肝理脾, 调理肝脾气机; 党参、生白术、焦三仙、葛根健脾益胃, 升提中气; 黄连、吴茱萸、煅瓦楞子寒热并用, 制酸止呕; 首乌藤、栀子清热除烦安神。
综上, 颜老临床治疗胃下垂以中气下陷为主,兼顾气阴不足、气虚饮停、肝郁脾虚等分型论治,围绕脾虚气陷, 注重脏腑、气血、痰、食等因素。提示临证需详辨脾虚、肝郁、气阴不足、胃肠停饮等, 主次兼顾、综合论治, 才能有效地缓解症状。
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