老年高脂血症的中西医结合防治复旦大学附属华山医院王文健 ★高脂血症定义 高脂血症是指血液中的血脂含量超过正常水平。由于血液中的脂质都是和蛋白质结合在一起形成脂蛋白，因此高脂血症在医学上又称作为高脂蛋白血症。 血脂不是一种单一成分，而是一类物质，叫脂质。脂质实际上不仅仅指胆固醇和甘油三酯，还包括游离脂肪酸、磷脂等。一般认为高脂血症就是指胆固醇或者甘油三酯水平升高，或者两者都升高。实际上高脂血症反映的是人体脂代谢的紊乱。 在医院的化验单上，除了胆固醇和甘油三酯外，还有高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白A（ApoA）、载脂蛋白B(ApoB)，以及脂蛋白(a)（LP(a)）等项目。除了胆固醇和甘油三脂升高外，如果LDL、ApoB、LP(a)过高，或HDL、ApoA过低，都是反映脂代谢的紊乱，都要进行治疗。 治疗的目的是把过高的降下来，把过低的升上去。所以严格地讲，我们对高脂血症患者的治疗不称为“降脂”而称为“调脂”，是调节脂质代谢的紊乱，讲调脂更确切一些。以下是几项主要血脂项目的正常标准: ★主要血脂项目的正常标准: 血清胆固醇 5.20 mmol/L (200 mg/dl) 以下 理想范围 5.23～5.69 mmol/L (201～219 mg/dl) 临界升高 5.72 mmol/L (220 mg/dl) 以上 升高 血清低密度脂蛋白LDL 3.12 mmol/L (120 mg/dl) 以下 理想范围 3.15～3.61 mmol/L (121～139 mg/dl) 临界升高 3.64 mmol/L (1140mg/dl) 以上 升高 血清高密度脂蛋白HDL 1.04 mmol/L (40mg/dl) 以上 理想范围 0.91 mmol/L (35mg/dl) 以下 减低 血清甘油三脂 1.70mmol/L (150 mg/dl) 以下 理想范围 1.70mmol/L (150 mg/dl) 以上 升高 应该引起注意的是，化验单上列出的标准，都是临界水平，而理想的血脂范围，则还应该更低一些。 另外要说明的是，有人将肥胖和高脂血症混为一谈，觉得自己太胖，到医院找医生降脂。实际上肥胖是体重超重，且脂肪比例过大，而高脂血症是指血液中的脂质含量过高。当然很多胖子可以合并高脂血症，但肥胖和高脂血症是不同的概念，体重正常甚至偏瘦的人照样可以患高脂血症。 ★高脂血症分类 高脂血症可以分二类， 一类是原发性的，一类是继发性的。 原发性高脂血症原因还不是很清楚，现在已逐步了解到许多原发性高脂血症患者存在基因的缺陷，也就是说这一类高脂血症与遗传有关。你的脂代谢存在缺陷。 还有一类高脂血症是继发性的，也就是继发于其他疾病，常见的有甲状腺机能减退或糖尿病等内分泌代谢疾病，或者严重的肝脏、肾脏疾病，如肾病综合征等。 另外，有一些药物也会引起血脂升高，如降压药中的噻嗪类利尿剂或?－受体阻滞剂，如病人已有高脂血症，同时又伴有高血压，在选择降压药时就应加以注意。 ★是不是所有的胆固醇都是有害 我们常提起的胆固醇，也有两类。 一类称作低密度脂蛋白胆固醇（LDL），另一类是高密度脂蛋白胆固醇（HDL）。 LDL是有害的胆固醇，是最重要的致动脉粥样硬化脂蛋白，动脉粥样斑块中的胆固醇主要来自血循环中的LDL。为什么LDL危害这么大？因为LDL的分子相对较小，容易穿透动脉壁，而且进入动脉壁的量往往可以超过机体对它的清除速度；LDL中含胆固醇的比例又特别高，而磷脂和蛋白质的含量则较低；如果这时候就还有一些损伤动脉内壁的因素存在，如高血压、糖尿病，或吸烟，或受到各种刺激，这时候LDL就会受到损伤的动脉内膜所释放的脂质过氧化物的影响，变成氧化型的LDL。这种氧化型的LDL不容易通过正常途径代谢。巨噬细胞将其摄取，变成泡沫细胞，就形成动脉硬化粥样斑块。 与LDL相反，高密度脂蛋白HDL可以帮助清除外周组织中附着在细胞表面游离的胆固醇，此外，HDL可以减少胆固醇的合成，增加胆固醇的分解，使总胆固醇水平降低，所以HDL是有益的胆固醇。 根据美国的一项调查，HDL大于45mg％的人群与HDL小于25mg％的人群比较，前者冠心病的发病率不到后者的一半。所以我们在分析化验报告时，不但要看总胆固醇是否高，还要注意LDL是否过高以及HDL是否过低。LDL的水平高低也是判断是否要进行调脂治疗以及了解治疗是否有效的重要依据。 ★载脂蛋白有什么意义 载脂蛋白是参与脂肪代谢的一类重要蛋白质。顾名思义，载脂蛋白是能运载脂肪的蛋白质。确实，脂肪作为能量的供应来源和细胞组织的结构的组成部分，必须在吸收后通过血液运输到各个发挥作用的部位去。载脂蛋白就负责这一运输的职能；但载脂蛋白在这一过程中，不仅仅是扮演一个搬运工的角色，载脂蛋白还有重要的作用。 我们知道脂肪是油性的，而血液是水性的，油性的脂肪不溶于水性的血液，而载脂蛋白能将疏水性的脂质变成亲水性的脂蛋白，解决了“油不溶水”的难题，为脂质在血液中的运输和代谢创造了先决条件。 此外，载脂蛋白还可以通过与脂质的结合起一个包装脂质的作用，维持脂蛋白的结构与密度的稳定，使脂蛋白形成一个独特的空间构型，给予脂蛋白一个专一的“身份证”，这样保证不同的脂蛋白容易为细胞上相应的脂蛋白受体所识别，不至于搞错。载脂蛋白还有一个作用是调节酶的活性，这些酶是负责脂质的代谢的，也就是说载脂蛋白可以对脂蛋白本身的代谢速度进行调控。 现在发现的载脂蛋白有几十种，并且了解到一些高脂蛋白血症病人的血脂异常与他们载脂蛋白的结构和功能的异常有关。 一般的血脂化验单上列出的二种载脂蛋白就是Apo A和Apo B。研究发现HDL中结合的载脂蛋白几乎都是Apo A，而LDL中结合的载脂蛋白几乎都是Apo B，因此检测Apo A和Apo B一方面可以反映HDL和LDL的水平，另一方面载脂蛋白在血液中的异常可能比血脂水平更能反映人体脂代谢的紊乱。 已经有研究表明，急性心肌梗塞患者中Apo B的含量明显升高，而且Apo B升高比起血中胆固醇的升高与冠心病的发病更为密切。 ★老年人血脂容易升高的原因 一是脂蛋白酶的活性在老年人中是降低的，这样人体处理脂肪的能力就下降，脂肪吸收后没有及时代谢，就会引起血液中脂质水平的升高。前面已经提到，LDL是最危险的致动脉粥样硬化因子。老年人LDL的受体随着年龄增长而减少，此时通过肝脏一系列转化后生成的LDL却随着年龄增长而上升，这样一多一少，造成过多的LDL停留在循环中，就容易导致动脉粥样硬化。 此外在老年妇女还有另外一个原因，随着更年期的到来，女性雌激素的水平明显下降，雌激素在女性是抗动脉粥样硬化的因素，对脂肪代谢有很重要的作用，女性在绝经后由于雌激素水平的急剧下降，失去了这一重要的脂代谢的保护因子，因此血脂升高、动脉粥样硬化和冠心病的发病也明显增加。有一个统计资料表明，女性在绝经前，其动脉粥样硬化症的发生率约为同龄男子的六分之一，而绝经后，女性的发病率急剧上升，可接近男性水平。★治疗高脂血症应掌握的原则 首先要控制饮食。饮食治疗是高脂血症治疗的基础， 第二，适当增加活动，在身体条件许可的情况下进行一些体育锻炼，增加一些能量的消耗。 第三，如果有吸烟等不良嗜好，必须戒烟，因为烟中的尼古丁等有毒物质会对血管内膜造成损伤，加重高脂血症的危害程度。 在此基础上，再按病情是否合并有危险因素和患者的血脂水平考虑是否用药物治疗。治疗高脂血症的目的，是为了减少动脉粥样硬化症的发生，避免造成心脑血管的损害。 ★在高脂血症治疗中，饮食方面要注意些什么 一般体重60公斤左右的老年人每天所需的热量约为2000千卡，其中60％以碳水化合物为宜，折算成大米或面粉约为350克，这对于一般活动量的老年人是足够了。除了控制主食外，还要控制脂肪的摄入。脂肪进食量每天应少于50克，这50克脂肪既包括荤菜中的脂肪，也包括蔬菜炒菜用的油，要尽量提高脂肪中植物油的比例，平时的烹调用油，宜选用富含不饱和脂肪酸的植物油，特别是豆油、菜籽油和玉米油为好。老年人要避免进食高胆固醇的食品，高胆固醇食品有动物的脑髓、脊髓、内脏、鱼籽及海洋中的软体动物等。老年人每天要进食适量的蛋白质，以80克左右为宜，食用蛋白质可以提高机体抗御疾病的能力。动物性蛋白质最好的来源是鱼、牛奶，其次是各种瘦肉；大豆及其制品也是蛋白质的重要来源。 老年人一定要掌握平衡膳食的原则，控制脂肪的摄入是必要的，但不能一点脂肪也不吃，这样会造成脂溶性维生素，特别是维生素A的不足。老年人要多食新鲜蔬菜、水果和粗粮，每天要吃蔬菜500克，这样可以保证维生素和食物纤维的摄入。经常食用香菇、黑木耳、大蒜、海藻等食品，对调节血脂和抗凝血有一定帮助。 老年人要忌饮浓茶，少吃刺激性强的食品。 ★在什么情况下以饮食控制为主 确诊高脂血症后，可先进行饮食治疗，为期约3～6个月。时间过短难以判断饮食治疗的效果，俗话说一口吃不成胖子，短时间的饮食控制也不可能把过高的血脂降下来。如经过饮食治疗后，效果不满意，或虽有下降，但尚未达理想水平，就可开始药物治疗。 ★什么情况下要进行药物治疗 血脂在什么水平要用药物治疗，这要视病人的具体情况而定。 如果病人已经发生冠心病或在体检中发现合并有其他部位，如眼底、肾脏等处的动脉硬化症，这样的病人要将血脂控制在比较低的水平，这属于二级预防。 如果病人还没有冠心病或其他部位的动脉硬化，这样的病人的血脂可以控制在一般健康人的水平，这属于一级预防的范畴。 一级预防中还要根据病人是否合并有影响冠心病的危险因子而决定药物治疗的开始时间以及治疗的预期目标要达到什么水平。 所以实际上将病人按病情分成三个层次。 第一层次是仅有血脂升高，但无动脉硬化，也不合并有冠心病的危险因子； 第二层次是血脂升高，虽无动脉硬化，但已合并有发生冠心病的危险因子； 第三层次是血脂升高，已合并有冠心病或其他部位的动脉粥样硬化。 病情严重程度从第一层次到第三层次逐渐加剧，需要药物治疗的起点则渐次降低，治疗的预期目标也越来越严格，所谓严格即要求治疗后血脂控制在比较低的水平上。 ★哪些是影响冠心病的危险因子，需要我们在确定高脂血症治疗方案时作为依据影响冠心病的危险因子有以下几种： 一是年龄，男性大于45周岁，女性大于55周岁，或女性虽未达到55周岁，但由于各种原因已提前绝经，并且没有用雌激素进行替代治疗； 第二是有冠心病的家族史； 第三有吸烟等不良嗜好； 第四是患有易导致冠心病的其他疾病，如高血压、糖尿病等；第五是病人高密度脂蛋白的胆固醇水平过低。 ★经过治疗要达到什么样的目标 高脂血症患者的开始治疗标准值及目标值 饮食疗法开始标准 一级预防 第一层次 动脉粥样硬化(-) TC 其他危险因子(-) 第二层次 动脉粥样硬化(-) 其他危险因子(+) 二级预防 第三层次 动脉粥样硬化(+) 其他危险因子(+) 从上表可以看出，我们平时在高脂血症的治疗方面有一些认识的误区，即把化验单上对一般健康人设定的正常上限（如胆固醇5.72mmol/L，LDL3.64mmol/L）作为是否需要接受治疗的依据。事实上，对于虽无动脉粥样硬化，但合并有冠心病危险因子的人群来说，他们的胆固醇水平5.20mmol/L时，LDL水平3.12mmol/L时，就应该进行饮食治疗；而对于已患有冠心病且合并其他部位动脉粥样硬化的人群来说，他们的血清胆固醇水平在4.68mmol/L，或LDL水平在2.60mmol/L时，就要进行饮食控制；血清胆固醇水平5.20mmol/L时，或LDL水平3.12mmol/L时，就必须接受药物治疗。这些人群治疗后达到的相应目标也要求维持在较低的水平。对照上表列出的标准，我们发现，许多应该接受调脂治疗的病人，由于认识的不足，往往被排除在治疗行列之外，这对于动脉粥样硬化和心脑血管疾病的预防是非常不利的。 ★治疗高脂血症的常用药物有哪一些 治疗高脂血症的药物很多，最主要的有这么几类： 1．纤维酸类。这类药物中有非诺贝特，吉非罗齐（诺衡）、苯扎贝特（必降脂）等。这类药物对各种类型的高脂血症都有效，其降甘油三脂的作用尤其明显。它们的作用机理是减少LDL的前体极低密度脂蛋白（VLDL）的合成，提高脂蛋白脂酶（LPL）的活性，促进VLDL的降解和LDL的分解；此外可促进Apo-A的合成而提高HDL的水平，特别适合于高甘油三脂及低HDL患者。这类药物的副作用是服用后有胃肠道的不适，少数病人会出现皮疹，有些病人有ALT的升高，但停药后即能恢复正常。长期服用的病人应在医生的指导下使用，定期复查肝功能，对于原来肝脏有疾患的患者，应严密观察，并可同时加服一些保肝药物。 常用的纤维酸类药物及其用法： （1）非诺贝特：每次100毫克，每日三次，饭后服用。 （2）力平脂：微粒化的非诺贝特，药物吸收较一般剂型增加30％，200mg，每晚一次。 （3）利必非：0.25，每日一次。 （4）吉非罗齐（诺衡）：每次300毫克，每日三次。 （5）苯扎贝特（必降脂）：每次200毫克，每日三次。 2．MG-CoA还原酶抑制剂 HMG-CoA还原酶是胆固醇合成过程中的限速酶，抑制了这一酶的活性，就抑制了体内胆固醇的生物合成的速度，减少了胆固醇的含量；胆固醇含量的减少又可刺激LDL受体合成的增加，进一步促进VLDL和LDL通过受体途径的代谢，降低血中LDL的水平，减少动脉粥样硬化的危险性，特别适合于高LDL血症。HMG-CoA还原酶抑制剂主要在肝脏发挥作用，对其他器官的影响很小，对高胆固醇血症特别适合，副作用主要为肝脏转胺酶升高，肌病，皮疹。常用的HMG-CoA还原酶抑制剂（俗称他汀类药物）及其用法是： （1）洛伐他汀（美降脂）：10～20毫克，每晚一次。 （2）普伐他汀（普拉固）：10毫克，每晚一次。 （3）辛伐他汀（舒降之）：5～20毫克，每晚一次。 （4）氟伐他汀（来适可）：20～40毫克，每晚一次。 （5）阿伐他汀：10毫克，每晚一次。 他汀类药物不要与纤维酸类药物合用。 3．其他调脂药物 上面讲的纤维酸和HMG-CoA还原酶抑制剂是最常用的，也是作用最为明显的两类调脂药物，此外，还有树脂类降脂药，这类降脂药主要有考来烯胺和考来替泊。它们是不为胃肠道吸收的高分子阴离子交换树脂，在肠道中可以与胆汁酸结合形成多价螯合物排出体外，干扰胆汁酸的肝肠循环。胆汁酸是胆固醇的最终代谢产物，胆汁酸排泄的增加，可以促使胆固醇更快的变成胆汁酸，使细胞内胆固醇的含量减低。树脂类药物一般是颗粒剂型，常用果汁等饮料在餐前或就餐时冲服，需服用达到一定剂量才能生效，常用剂量从每天20克起，以后每天逐渐增加，最多可用30-32克，分三次服用。这类药物的副反应是胃肠道不适，如恶心、腹胀、便秘等。它常与纤维酸或他汀类药物合用，如高甘油三脂可与纤维酸类药物联用，如高LDL可与他汀类药物联用，但两类药物不要同时服，应间隔4－5小时，以避免药物产生吸附作用。 其他用于调脂治疗的药物还有烟酸及其衍生物阿西莫斯，不饱和脂肪酸、潘特生等。 ★服用深海鱼油能不能治疗高脂血症 深海鱼油中含有较多的ω-3不饱和脂肪酸，这是一种人体自身不能合成的不饱和脂肪酸，需要从外界摄取，因此叫做必需不饱和脂肪酸，一般在植物油中也含有较多的不饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸有降低LDL的作用，其可能的原因是不饱和脂肪酸可促进肝脏将胆固醇氧化形成胆汁酸排出体外，不饱和脂肪酸还可调节LDL及其前体极低密度脂蛋白（VLDL）外层的脂类组成，促使其降解。 需要指出的是，如深海鱼油等不饱和脂肪酸对于比较严重的高脂血症患者的治疗可能不够理想，这样的患者还是要在医师指导下服用调脂药物。 ★中医药有没有治疗高脂血症的药物？ 很多中药都被用来治疗高脂血症，这里介绍几味： 何首乌：能降低血液中的胆固醇水平，能阻止类脂质停留渗透到动脉内膜，可减轻动脉硬化，也有乌发和延年益寿的作用，煎服，常用量5-15克。 山楂：能降胆固醇，具有扩张血管，降压和强心作用，并能舒张冠状血管，10-15克煎汤内服。 泽泻：对胆固醇有抑制作用，在多个环节对脂代谢发生影响，能减轻动脉硬化，增加冠状动脉血流量，有抗脂肪肝作用。它比山楂降脂作用更明显，7-13克煎服，肾虚精滑者忌服。 黄精：有助于防止动脉硬化的发生和发展，并具有降压作用，10-15克煎服。 灵芝：主治高血压病，冠心病和高胆固醇血症，能降低血糖，使血压缓慢、持久下降。降胆固醇效果比较明显，10-15克煎汤饮。 其他常用的一些降脂中药还有大黄、决明子、荷叶、虎杖、荷叶、姜黄、蒲黄等。 ★常用的治疗高脂血症的中成药有哪些？ 常用的治疗高脂血症的中成药有血脂康、地奥脂必妥、绞股蓝总甙片、月见草油胶囊等，另外有一种经典古方血府逐瘀汤口服液也有治疗高脂血症的作用。 血脂康是一种疗效较好的中成药，它是由中药红曲作为原料，经过特殊的曲种发酵后提取而成的，是传统中药和现代高科技生物技术结合的产物，服用也比较方便，每天2次，每次2粒胶囊。血脂康中含有红曲发酵后提取的他汀类药物，还含有一些必需氨基酸及微量元素。中药红曲本身就有化食消积，活血化瘀的功能，因此，血脂康吸收了中西药物的长处，既含有高效的调脂药物成分，又有中药对胃肠功能和血液循环的调节作用，具有多环节、多靶点作用的特点。 ★中药调脂药物的作用 概括起来，中药的作用大约有这样几个方面： 一是可以抑制进食后脂肪的吸收。这种抑制作用可以是通过增强肠蠕动，促进排泄，减少吸收，这就是上面提到的泻下作用，具有这类作用的中药有大黄，决明子，虎杖等，但这种泻下作用仅仅是中药作用的一方面。减少进食后脂肪的吸收还可通过另外的环节，有些中药含有较多的植物固醇，由于其分子结构类似胆固醇，因此可通过和胆固醇竞争的方式，减少进食后胆固醇的水解，减少游离胆固醇的再酯化，并竞争性的减少胆固醇和肠粘膜的接触机会，从而影响胆固醇的吸收，具有这类作用的中药有绿豆，蒲黄等。 此外，不少中药含有不为人体吸收、利用的多糖，如纤维，果胶，琼脂等，这些物质能和胆盐结合形成复合物，促进胆固醇的降解代谢。 二是有些中药能在体内抑制胆固醇和甘油三酯的合成，如泽泻能作用于脂肪的分解，减少乙酰辅酶A的合成，后者是生成脂肪的原料；姜黄可抑制脂肪酶的合成，绞股蓝可减少游离脂肪酸的生成量，抑制葡萄糖进入细胞合成中性脂肪。 三是不少中药能影响血脂的分布、运转和清除。泽泻能阻滞脂质在血液中的滞留和脂质向动脉壁的渗透，促进胆固醇的运输和清除；山楂也能加快对胆固醇的清除，丹参能加强脂肪在肝脏中的降解代谢；郁金、丹参、大枣等中药可以通过提高血液和动脉壁中cAMP的含量从而促进脂肪的分解代谢，减少在动脉壁上的沉积。 四是不少中药能促进脂肪从体内的排泄。人参，甘草能使胆固醇的代谢和从体内排出的速度加快；姜黄能促进胆汁的分泌，加快从胆固醇向胆汁酸的转化过程，姜黄提取物能降低实验性高脂血症动物的胆固醇水平。不少中药中含有不饱和脂肪酸，既能加快胆固醇的转化，抑制肠道对胆酸的再吸收，同时也能促进胆固醇从血液向组织的再分配从而减少胆固醇在血液中的浓度，具有这一类作用的中药有泽泻，芝麻，胡麻仁等。 ★如果采用中西医结合治疗，是不是效果可能更好 一般说来，西药调脂药物的作用较为明显，起效较快，所以对于血脂水平较高的患者，以西药为主的治疗比较合适；但由于高脂血症的治疗必须长期坚持，而长期用药对于肝脏等器官的副作用不容忽视，因此应该吸取中西医药的长处，方式可以多种多样。例如西药为主，中药为辅，适当减少西药的用量，使疗效不减而副作用减少。或者在西药治疗已经稳定控制血脂水平的基础上，改用中药作维持性的治疗。总之，对高脂血症患者采用中西医结合治疗能进一步提高疗效，减少副作用，改善症状，是一种较为理想的治疗方案。 |
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