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【引用】JT叔叔《伤寒论慢慢教》

 昵称7790667 2011-10-07

     JT叔叔《伤寒论慢慢教》--小柴胡汤1

历代的柴胡剂,是从四逆散里变化出柴胡疏肝汤逍遥散变化出其他方。

  而小柴胡汤治的是少阳病,所以历代从不把它列入“保肝药”,少阳病跟肝脏没有太多的关系,甚至可以说,中医所说的肝气郁结、疏肝解郁、调肝保肝,跟这个实质的“肝脏”都不一定有太多的关系。因为实质的肝,比如说,脂肪肝,用实脾散,实脾散里面并没有疏肝解郁的药,那是湿阻中焦;实脾散是真武汤底。肝忙不过来、毒性都化解不掉,要帮它排毒、让它轻松点,可能用的是绿豆黄、蚬粉、半夏泻心汤,这里不一定有柴胡、芍药。

    今天说的黄疸病,总有机会跟肝胆相关了吧?对不起,张仲景把它分类到〈阳明篇〉,为什么?因为造成黄疸的肝胆病变,那是消化轴(阳明区)的事情,搭不到六经传变的“少阳病”。

  所以,处理实质的肝时,很多的东西跟柴胡剂其实一点也搭不到,实质的肝,有另外的打法;柴胡剂所活跃的领域是另一个领域。很难定义,因为,跟长辈在讨论少阳区块的时候,小朋友几乎讲什么都会被修理,比如说,少阳区块包含了胆跟三焦,我说“三焦是不是淋巴?”大人就会说:“不可以说是淋巴,因为很多病,证明它不是淋巴。”

因为少阳区块是一个很特殊的区块,定义它是不容易的事情。说到肝的血分、气分跟柴胡证,还可以再加上神经疾患──就是柴胡龙骨牡蛎汤证中拆解出来的一大堆东西,容易被惊吓、恐慌,西医归类到神经的疾病,其实还是有可能从少阳区块去医。

首先来看,后代医家说的“疏肝解郁”,跟少阳区块有什么关系?

足少阳是胆经;手少阳是三焦经。要疏肝解郁,为什么不走厥阴肝经?

因为直接走厥阴经的药,比如当归四逆汤,或者是桂林古本的桂枝当归汤乌梅丸,都是直接走厥阴经的药。厥阴病有较多东西是关系到实际上的肝。

那少阳病呢?好像是胆经的区块、手少阳三焦的区块,当它运行得顺畅的时候,肝气就会比较通畅。不过这一点不重要,因为要紧的是,要能够定义出张仲景说的少阳到底是什么?

为什么所谓的柴胡剂衍生出来的很多方子,或者说少阳病会那么关系到中国人说的“”这个字?少阳病的特征就是人很“郁卒”。

什么是狭义的少阳?功能的少阳?广义的少阳?

最标准的少阳,要用《内经》来说,很单纯就是足少阳胆经。足少阳胆经从头到脚这样绕人的侧边区域,经过的重要穴位,是超级没有节操的,像一个爱八卦的人,每家都要去串个门,它经过人体所有平常不太对话的重要脏器,把它们串联在一起,是人体的八卦之经。

手少阳三焦,因为足少阳胆经本身就像个爱打听消息的人,如果觉得打听得还不过瘾,可能就会去找一家偷拍公司来帮忙,人体的偷拍公司,就是这个三焦系统。三焦,像人体里面有一个很大的腑,贯串人体所有五脏六腑,形成一个能量的网。至于三焦是肉体的存在还是灵魂的存在?是有争议的,姑且不论。

所以足少阳胆经就发现:“手少阳三焦这个东西,很好用!它每一家都经过,要知道什么事,都会告诉我!”所以足少阳胆经跟手少阳三焦经就会有紧密的联系。所谓的足少阳“经”病,临床上往往同时就等于手少阳三焦“腑”病。就是如果三焦是一个腑的话,足少阳经的病跟三焦腑病,多半是一起发生的。

什么样的病是手少阳三焦腑病?

狭义的少阳

狭义的三焦,就是《黄帝内经》里讲的,“三焦者,决渎之官,水道出焉”,三焦,是挖水沟的官、挖出水道,那就是淋巴。“三焦是淋巴”是最形而下,也最不稳妥的一个说法。

因为少阳胆经经过人的身体侧面,是淋巴最容易走的地方。而往往少阳经病,可以伴随着这些地方的淋巴不通,所以在临床上,看到一个人淋巴结一坨坨肿出来,小柴胡汤一帖下去马上就好,所以我一直以为小柴胡汤是清淋巴的药,但这件事情上,认知其实可能是错误的,后来就有学过西医的人来纠正我,说:“拜托,淋巴这东西它自己是不会发炎的,淋巴会结块,那一定是别的地方在发炎。”也就是说,我理所当然地认为“小柴胡汤一下去,淋巴就扫干净,清三焦就是清淋巴”,可是事实上人的淋巴不一定有什么可扫干净的,是血液在发炎,淋巴才会结块,所以小柴胡汤在这个事情来讲,可能其实是扫血液,不是扫淋巴。它说不定是把其他东西打得很干净,“淋巴打得很干净”只是结果之一。

如果小柴胡汤果真是淋巴药的话,那淋巴癌它应该会很好用,因为它力道很大,可是淋巴癌用小柴胡汤,并不见得好用,所以我们知道专门的淋巴药,跟“经方的柴胡剂”可能是有一线之隔。

至于说慢性的淋巴肿,那可能是虚劳的建中汤证,不是柴胡汤证。

经方之中,代表性的清三焦的药是柴胡汤补三焦的药,是《辅行诀》里的黄芪建中汤(《伤寒杂病论》里面的黄芪建中汤,张仲景黄芪的量放得很少,可是《辅行诀》里的黄芪放得很多。)

从《辅行诀》来看一下古代《汤液经法》的结构,看起来很美,古方的世界里,小阳旦汤是什么?就是今天的桂枝汤,药味是桂、芍、草、姜、枣,《辅行诀》里的小阴旦汤是什么?是芩、芍、草、姜、枣,所以桂枝,一个温开的药,跟黄芩一个凉性的药,行成一个对照。桂枝汤治疗的,是表面受到风邪;黄芩汤治疗的,是里面有风邪、会肚子绞痛的热性下利。如果桂枝汤在《辅行诀》里面再加一味饴糖,就是麦芽糖,叫正阳旦汤,这样的结构很像小建中汤,不过小建中汤的芍药有加倍,加饴糖的正阳旦汤,芍药不加倍,但意思是类似的,效果也差不多。

旦汤跟大旦汤呢?正阳旦汤上面呢,如果芍药乘以二,有饴糖、再加黄耆五两之多,这叫大阳旦汤,可能这就是古方世界真正的黄芪建中汤,黄芪放到五两这么多。如果是小阴旦汤,加上柴胡八两、半夏半碗,这就是大阴旦汤,也就是后来的小柴胡汤加芍药,所以张仲景的小柴胡汤,在古方的世界叫做大阴旦汤。以实际疗效来讲,大阳旦汤是最补三焦的,大阴旦汤是最清三焦的。

颈部的“淋巴”结块,要一下就把它除掉,小柴胡汤可以用,但是小柴胡汤有没有办法把它医到好?要用补药,建中汤之类,或是柴胡剂再搭补肾药,才能把它医到好,就是体质上的问题要建中汤才能调节,小柴胡汤只是把它清干净,但是虚劳的人就是淋巴很容易堆东西的人,所以要先改善他虚劳的体质。

既然“三焦药”的柴胡汤或者是建中汤,都或多或少地对解剖学说的“淋巴”有作用;而且,柴胡汤或建中汤所调节到的所谓“免疫机能”,也和淋巴的运作有高度的重叠性。乍看之下,好像三焦就是淋巴了?

但是,如果回到中医的视角,又会发现:中医说的“三焦”或是“少阳”的运作,仍有很多东西是“淋巴”所不能包含的。

比如说,教真武汤的时候,有带到过一点少阴病,那时候我说,扁桃腺发炎,常常是少阴区块虚了,从少阴治。

其实呢,扁桃腺发炎,有另一类型,就是少阳病,如果扁桃腺发炎,是发生在“小孩子”身上的时候,就要看有没有少阳主证或是建中汤主证。

一种“腺性病体质”,就是小孩子三天两头扁桃腺发炎、喉咙痛,这样的体质。看这个小孩,是不是虚劳的体质,是的话就会开建中汤,或者是看有没有柴胡证,有的话就开小柴胡汤,然后就可以让这个小孩,变成一个不太会扁桃腺发炎的状态。也就是说,在小孩子身上的扁桃腺发炎,好像不一定要算到“少阴”去?这是一个比较特别的状态。

之前有朋友说,他的老师年轻的时候,扁桃腺很会发炎,后来吃了夏枯草煮鸡蛋,就都不发了。我这朋友三十来岁,也照着这么吃,结果,感冒时,扁桃腺,照烂不误。这一类的方子,就是典型的“儿童与青少年专用”的方剂,过了三十岁,就很没效;过了三十五岁,再吃,就几乎没什么可期待的了。

儿童是“稚阳之体”,一个在发展中的人体,成长还没有完成的时候,很多问题可以从少阳治;但是一旦已经不再使用这个区域,扁桃腺发炎就是从少阴治了,在发育中的儿童、青少年身上可能会看得到这个现象。

所以这个儿童腺性病的体质,就会变成走三焦的药,或者建中汤,或者柴胡汤,这样可以体现出少阳的两个面的治法的这件事情。

功能的少阳

四逆散柴芍枳草汤)的功能少阳

什么叫做功能的少阳?就是如果用西医的角度来寻找中国人所谓的少阳,足少阳胆经的病,人会郁闷,会失调,或者柴胡枳实芍药甘草汤证里讲的,胆气不降,所以消化不良常常叹气;或者《黄帝内经》讲的,少阳有病,人会喜欢叹气、不讲话……这些所谓的郁闷,“郁”字,如果用西医的眼光来找人体的少阳,中国人说的少阳是西医里的什么东西?就是不能用意志控制的──神经跟内分泌的这一区块。近代的西医发现了,其实人体消化系统的许多脏器,都会分泌一种激素,去告诉另一个脏器“我的状况现在是怎么样”,脏器与脏器之间,是会相互沟通的。这个沟通,如果是用神经的话,说它们是在打电话;如果是用激素的话,说是寄信,就是脏器之间是会互相寄信的。这样的一整套人体内脏互相沟通的机能,是西医所认识的领域里,中国人所说的少阳。

如果这个机能有问题的时候,内脏会失调,下面一个内脏不知道该做什么好,或者是两者做的事刚好冲突到,所以一个人可能就“吃了饭就这里痛那里痛”,那他到了西医院去检查,什么病都没有,身体的自我沟通的机能有问题,所以会这样。

比如说,半夏泻心汤证,虽然这也不是真的少阳,但它说的心下痞,是什么东西?用西医来解释的话,会说,人体的胃的胃酸,是很酸的,所以从胃部要到十二指肠里面的食物,其实是很酸的,Ph值是在3.5左右的,非常酸,胃酸要流下去,经过十二指肠的时候,胰脏、肝脏都会分泌一些东西进来,让这些食物回复到7.5左右的酸硷值,也就是说过了十二指肠以后,会变成微硷性,不然一直流下去,就把肠子烧坏了。如果肝不好,来不及分泌一些东西,让酸性的东西变硷性,这时就会分泌一种内分泌素,去抑制胃的运作,会叫胃不要分泌胃酸,因为这里已经忙不过来了,于是胃就忽然间停止分泌胃酸了,可是,胃里还有没消化完的东西啊,这时,会觉得胃闷、胀的,胃不知道该怎么办,所以会在吃饭后一小时左右,觉得胃闷胀、不舒服,这是人体内部讯息互相传导造成的结果。这个要怎么医?治脾胃吗?不是,这时候如果吃半夏泻心汤,让肝比较舒服点,因为肝舒服了,分泌出它该分泌的东西,人就舒服了。

人的内脏是会互相传达讯息的,当传达讯息的过程变得混乱时,内脏就会开始失调。这种状况发生的时候,柴胡汤这个药方的功能,是帮一个人“调畅气机”,让这个人身体的气,能够舒畅、不要郁闷。一个人气郁不舒畅、吃东西就浑身到处不舒服,几乎就是一个柴胡芍药枳实甘草汤可以医得不错,或是这个方剂衍生出的类似的方剂。

之前教枳实的时候教过“提垂汤”,还有在张仲景的治疗妇人的方子里,有枳实芍药散,一个妇人生完小孩之后,肚子绞痛,怎么办?肚子绞痛,经方一律是用芍药对不对?因为芍药可以让收紧的平滑肌放松,那消化道的脏器是平滑肌、子宫也是平滑肌。可是为什么妇女月经痛,可以用小建中汤,而妇女产后腹痛,就要用枳实芍药散呢?这是因为产后的人,子宫要收缩成原来的状态的,用了芍药,一直处在一个放松的状态,就不能复原了,所以加枳实,芍药让平滑肌放松,枳实让平滑肌收缩,这两个药是互相帮忙,又不互相抵消的,又能做到放松、又能做到收缩。

小柴胡汤的功能少阳

光是柴胡甘草两味药,其实就构成小柴胡汤的主结构了,因为小柴胡汤里的其他药味,都是可以拿掉的,只有柴胡跟甘草不能,柴胡芍药枳实甘草汤也含有这个柴胡剂主结构。当然古代《辅行诀》的小柴胡汤是没有去芍药的,那不去掉芍药的小柴胡汤也有它的好处,能帮到的事情会更多。所以柴胡剂所调理的少阳,让它变得比较舒服。我们知道胆结石的时候,柴胡芍药枳实甘草汤是非常有效的。胆结石也是一个内脏的气机失调才会产生的,可能该吃早餐的时候不吃,然后胆汁就没地方去,放着放着就放坏掉了──其实都是关系到所谓调畅气机,就是人体所有内脏的互相沟通跟调节的一件事。

柴胡证的调畅气机,就得讲到小柴胡汤真正的主治,也就是“少阳病”。但不能说“肝胆之气郁结、内脏气机不畅,就要用小柴胡汤!” 三两甘草、八两柴胡加在一起,小柴胡汤是要干嘛的?大量的柴胡是在干嘛?以西医说是清血的,结果显现在淋巴上面。

《伤寒论》〈少阳篇〉一开始“少阳之为病,口苦,咽干,目眩”,还有提纲的〈伤寒例〉:“胸胁满”、“往来寒热,热多寒少”,这些是最粗糙的少阳主证。

口苦”,少阳病的人,口苦的机率是很高的,甚至只要出现口苦。阳明病也可能口苦。怎么分?其实张仲景的六经病,是有“六经病欲解时”的,就是病要好的话,少阳病是清晨、阳明病是黄昏,所以如果这个人的口苦,是早上起来嘴巴特别苦,这是少阳病;如果是睡完午觉要吃晚饭了,这个时候口苦,那是阳明病。反过来讲,少阳病有可能“并不口苦”?有的,所以使用柴胡汤的技术是在于学会“抓主证”,正面抓不到,就换个方向抓别的证。

胸胁满”,就是身体的侧面觉得痛,或是压起来有痛。中医的说法应该是,气机不畅,气不通所以痛,所以胁肋区会痛。

一种体内的讯号,很多内脏很钝的,肝脏因为自己不会痛,变成痛左胁、或右胁,因为这个脏不会痛,可能是中耳发炎、眼睛红肿、偏头痛、环跳骨痛……等于一整条少阳经在替它痛,这是少阳病的特征。

往来寒热、热多寒少”,真正疟疾是热一阵、冷一阵,但少阳病通常不是那么极端,少阳病像是:烧一烧又不烧,烧一烧又不烧。是以天为单位的,就好像觉得感冒已经好的差不多了,早上起床觉得不错,然后就去上班或上课,发现到了下午又开始发烧了,这种病后又烧起来的状况,在张仲景的书里面其实有写,就是挂到小柴胡汤。

《素问 灵兰秘典》条文“胆者,中正之官,决断出焉”,是在说,人把身体的决定权,交给少阳系统,为什么要交给它?因为“八卦王”的情报最丰富,最有资格做决定,其他脏器没办法得到那么多情报。所以这个人如果是少阳病,胆经刚好被病毒攻击了,胆经跟“游部”三焦腑弥漫着邪气时,“看着自己内部的那双眼睛”被打瞎了,根本不知道自己身体里面还有没有病毒,所以发烧看看,但烧一烧,又担心会烧过头了,于是又停下来,可是又觉得可能还有敌人,又再烧一烧──少阳病这种间歇性的发烧,比较标准的是以天为单位,如果是一天内两、三次的,那有可能是太阳病还有外邪没有逼出去,比较会是前面讲的桂麻各半等汤,但桂麻各半汤的脉会比较浮、少阳病的脉会比较是弦脉,所以还是分得出来。但,少阳病有没有可能一天发很多次?也有可能,因为少阳经受损的状态是很不一样的。

少阳病的柴胡汤,甘草跟大量的柴胡,到底是在治哪里?中医在论太阳、阳明、少阳时,有所谓的开、阖、枢的论点,打开这扇门,是太阳;关紧这扇门,是阳明;管开跟阖的“门轴”,是少阳。少阳的“枢”,在治少阳病时会特别有感受,就是这个人的开关坏掉了,内分泌的开关、脏器的开关、体温的开关、协调的开关、免疫机能的开关…,吃了柴胡汤以后,会刺激肾上腺皮质素开始分泌,就是身体里面开始有类固醇,身体自动就会开始抗发炎,血浆黏度会降低,血就干净了,血液的流通就会增加,肝脏得到了营养……会造成很多间接的效果。

那柴胡汤到底在身体里面做了什么事情?历代的中医在研究柴胡汤的时候,会有一种莫名的敬意,会觉得:“我学医一辈子,如果不是张仲景的书里面写了这个方,我不可能创得出来。”这个汤是外星人送给人类的,以人类渺小的聪明才智,是不可能触及这种“神的领域”的。

因为这个汤的比例太怪了,柴胡用到八两,平常疏肝解郁的范围在用柴胡,是以一钱两钱这个范围。

所以功能性的少阳,比较是改善人脑的下视丘的开关,关系到人的免疫。

小柴胡汤现在可以抗癌症、抗爱滋病,因为它可以让人产生一些抗体、T细胞之类,对抗癌症、爱滋病最需要的东西。

可是我们不可以说“小柴胡汤可以改善血液流量,然后就可以让肝脏得到保养”,千万不可以这么说!

小柴胡汤用了对人会有好处,只有在少阳病的时候,也就是人体开关坏掉的时候。否则的话,拿它当保肝药在吃,结果是吃到得间质性肺炎,就是吃到肺自己烧起来。所以后来就发现:小柴胡汤,不是保肝药,当保肝药吃是会有问题的,因为长期吃到最后吃成肝阴虚,然后转成肺阴虚

广义的少阳

广义的三焦,少阳跟三焦是一体两面的东西,少阳经一旦打通了,身体里面的情报就重新能够运行了,身体就开始知道它要做什么了,这样的一个疗愈的过程。

狭义的三焦,就是《黄帝内经》“决渎之官,水道出焉”,挖水沟的官、会挖出水道,就是淋巴。

但《难经》里,说少阳跟“心主”这个东西是一样的,都是有名无形的,是形而上的存在。

功能的少阳,其实也可以说是形而上的存在,就是人体很多很多内在运作的总称,称为三焦,就是身体的自我讯息传递网络,讯息网络称之为三焦。

上焦司“传化”,中焦司“腐化”,下焦司“气化”。

这个传化、腐化、气化的机能,当然是重要得要死,现在可以先置之不理,等教到“虚劳”了,再来看它是如何重要得要死。

历代的医家,把三焦指向一个膜网系统,清代的唐容川说,人皮下的那层肥油、五花肉的部分、油网,就是人的三焦,“油网”只是一个象征词,指的,依然不是具体有形的东西。

中医的典籍都会说三焦出自于命门。如果假设三焦是形而上的存在,三焦“膜网”会指向哪里?

就是讲中医基础时说过的,命门就好像我们灵魂投胎的着陆点。西医会说是基因,但中医会说这些讯息是灵魂带来的,就是我在投胎的时候,会决定“我要长成什么样子,对我这辈子会比较有用”。当灵魂带着讯息从命门着陆的时候,命门就会开始分布出一层“膜”,可以说是一个肉体的“铸模”,然后肉体会按照这个模子,来长成有形的一个肉体。有一个气场在那里,约束着肉身要长成什么样子。灵魂到底有多大?不知道,只知道灵魂跟肉体是有交界面的,而这个交界面如果以肉体来讲的话,就在皮表,有一层能量的膜,整个扣住我们的肉体,就是所谓形而上的三焦。

这是因为有了铸模的观念,很多很多中医相关的疗法,才得以存在。

如果灵魂表面有这么一层东西存在,就会看到,这东西是灵魂的身体表面的平原,平原上面行走的高速公路、省道,就是经络跟穴道,都分布于广义的三焦上面,而这有什么意义?

中医是一个以“阳”为主导的医学,阳就是形而上的世界,中医会认为,先有命门,然后命门长出三焦,然后经络在三焦上面输布;而胎儿的肚脐这个地方把营养吸进来,然后这些营养开始凝聚成实质的肉体。

在中医世界里面,如果认为“灵魂的身体才是真正的树干,肉体的内脏,只是它的附随”,真正的树健康了,果实才能健康。

所以要疏通太阳经、疏通少阳经、疏通胆经,会针灸的人可能用针灸就可以弄得很好,像我是不会针灸,就吃药,就像脚痛,痛在胆经上吃柴胡汤、痛在太阴经上吃理中汤

另一点,几乎所有的经络都走在三焦膜网上面,一个人如果胆热,就会很爱睡,胆虚寒,就会很不能睡,如果“胆热”跟“胆虚寒”这些象征词我们先不说,这个人能不能睡是怎么一回事呢?

比如说老人家,不少老人家好像睡眠都很浅,睡一下就会忽然惊醒了。有人研究说,其实人体虽然在睡觉,但身体还是有一个监控的功能,虽然睡觉的时候心跳、血管收缩等等都会缓和下来,但缓和到一个程度以下人就会死,老人家已经比较虚了,所以当这个“缓和”在身体睡着的程度之下开始加深的时候,他的身体的“膜”会警觉到:“再down下去就要死掉啦!”所以要赶快把人给摇醒,所以就夜半惊醒过来。

又或者是,如果老人家在半夜睡一睡,第二天就没醒过来了,是十二经络气血流注,从肝经流到肺经时,是人体十二经的危险关卡,因为我们肝经走到期门穴、走到尽头,就潜下去了,潜下去以后,它会从肺经的中府、云门那边再出来,这一条地下水道,如果没有足够的气的话,可能在中间就断掉了,所以如果十二经上的营气在这个时间断掉,人就走了。

有些人睡一睡会忽然醒的,多半是在那个时候?这种状态反而是常见的,不是失眠,在这时醒来,会最引起三焦的注意。三焦系统对于人体自我监控的功能,大概是这个感觉。

我有这样的治疗经验,有同学练气功练得太认真了,平常没在练功的时候都觉得气在身上窜,我帮他看,觉得怎么搞都不能收他这个气,我就问他“打掉重练好不好?”他说好,我就开了《伤寒论》里柴胡加龙骨牡蛎汤给他,吃一阵子以后,那些气就都不见了,而柴胡龙骨牡蛎汤,就是一个很典型的清膜网的药,当能把药开到三焦膜网的时候,这些在膜网平原上脱轨的列车就能一起扫掉。

另外,教五脏情志的时候,提到一个东西,就是说生气过后,心灵的创伤会留在肝经上面,挫折的创伤会留在胆经上面,如何证明呢?摸一摸胆经的穴位,就可以唤醒过去因为挫折造成的心理创伤;摸一摸大肠经,就可以唤醒无奈造成的心理创伤;摸一摸肺经,就可以唤醒悲伤造成的心理创伤……。我们中国人说什么情绪会伤什么脏,的确存在,而且这个伤,是形而上的经脉为优先,先伤形而上的经脉,然后实质的脏才受伤。怎么疗愈呢?有两个做法,一个是按足太阳膀胱经上的穴位,一个是按在手少阳三焦经的穴位,据说当我们按在三焦经上的穴位,告诉自己“要把过去的某些创伤溶解掉”的时候,这些创伤就真的溶解掉了,也就是说,十二经脉的创伤,包括任、督二脉的话,十四经脉的创伤,都可以由三焦经下指令去溶解,不然就是用太阳经。

小孩子是“稚阳之体”,如果对于三焦的假设是:“三焦是人的灵魂,形成了一个肉体的模子”的话,一个人的身体还没长完的时候,能量一定是很密集地运作在这个区块的,灵魂那一边的能量,透过这个膜,分化到实质的肉体来。所以这时,要治他什么病,都可以从“膜网”下手,膜网好了,灵魂那边的能量过得来了,身体状况就戏剧性地大好起来。像是补三焦的代表药味“黄芪”,《神农本草经》说:“主小儿百病”,要治大人百病,它可没办法!等到长好了,三十多岁了,这个模子就可以休息了、很多机制就可以不用运转了。

成长期,小孩子很多莫名其妙的病,小柴胡汤都可以摆平;或者是小孩子各种身体的虚损,黄芪建中汤,马上就统统都好起来;或儿童的扁桃腺发炎的体质,跟治大人要从少阴治,这也是不一样的。

中医是超前现今科学进度很多的东西,科技不能把它理解得很透澈,所以,它最适当的名份,就是“巫术”,我一点也不赞成要帮它漂白,如实地承认它是这样。即使不理解,也等不到五百年后科学进步了才来吃中药。

如果我们灵魂的模子,一个人的肥胖,不就是这个“铸模”松掉了吗?那,古方的世界很清楚地看得出,“补三焦”的方子是黄芪建中汤,那意思是不是说,黄芪建中汤会是减肥最有效的方?五两黄芪的黄建芪中汤,的确是补三焦非常强的方子。类似的方子,陈士铎治肥人的〈补气消痰饮〉,也是很像这个结构的东西。

如果有人吃黄芪建中汤吃一年,都吃得很勤,虚劳病都好了,但却没有减肥成功,这个假设不是就要被推翻了吗?究竟能不能瘦,恐怕就要看有没有同学是黄芪建中汤体质、刚好又是胖的,看看吃了几个月有没有猛瘦,或许就证明刚才说的假设是对的,没有的话,这个关于三焦的假设还要再修正。

所以我现在是抱着这样的风险,战战兢兢地在教书。

少阳主证提纲

有人说,张仲景的六经辨证,是讲感冒的六个层次,跟经络是没有关系的,可是我觉得,《伤寒论》学得越熟,越会感到张仲景其实还蛮尊重《黄帝内经》的那一套,少阳病,它的确有牵涉到少阳经;太阳病有牵涉到太阳经。只是张仲景所谈论的问题,是比“单论某一条经本身”还要更广泛的问题,不像《黄帝内经》讲的那样单纯,张仲景的书有比较细部的层次。

尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经受病,未入于腑者,皆可汗而已。

三四日,是照六经的传法,通常是先太阳、再阳明、再少阳,它说因为少阳经,经过这些地方,所以它经过的地方可能就会胸部、身体侧面痛、耳朵听不清楚。

少阳病的辨证点,特征之一是脉弦,所以感冒的时候如果把到弦脉,就要考虑有可能是少阳病。因为每一个人的弦脉,得自己跟自己比,脉会比平常更瘦一点,但在瘦的同时,会绷得更紧一点。

太阳病的脉是浮脉──平常要摸到皮肤,再稍微按下去才感受到它的跳动;现在好像才贴到皮肤表面一点点,就感觉得出它的跳动了。弦脉的话,就是平常摸起来没有绷成一条的,现在摸起来绷成一条了。但这个一条,也不能太沉,因为太沉的话,就变成少阴病的“脉沉细”了,那就不是标准的弦脉。还要有点力气,但那个力气,大概只是跟平常的脉象相比,“几乎感觉不出来的”强一点点,如果很明显比平常又浮又紧的脉,那大概就是麻黄、大青龙汤类的;如果是很有力的洪脉就是白虎、承气一类的……

勒成细细一根、不太沉、不比平常的脉没力。所以弦脉,是少阳病的第一个指标。当病气处在身体的夹缝之中的时候──少阳区块很像是身体里的夹缝(腠理)──当病气在腠理里钻的时候,脉象就好像夹在墙缝里一样,所以就勒得变得“弦”,这样的一个脉象。

书里也给了其它的辨证点,少阳病很专门的一个辨证点,就是:身体“侧面”或连到胸部会闷、胀、或是痛,有的人是不摸不痛、摸了才痛;有些人是不摸也痛;还有的人是可以摸到有一颗一颗、硬硬的淋巴结跑出来……但是胸胁闷痛呢,有的时候是一摸外面就有感觉,就是身体外面在痛,但是,像日本的腹诊法比较仔细一点,有时候他们说要在肋骨的部位稍微抠进去一点摸,看有没有痛?有痛的话就是少阳病了,这样抓可能会抓得比较仔细一点。但大家要有点心理准备,少阳病的辨证,是相当不容易的,即使是学医三四年的老手,在抓少阳病的时候还是会失手,因为少阳病的辨证点,是东一点西一点的,有时候只抓一两个主证,会抓错。

所以真武汤可以不要管它,看一个“水毒体质”就好;但,少阳病,刚好是相反的。小柴胡汤,是体质不管,要抓辨证点。所以小柴胡汤,是非常凸显出经方医学,所谓“抓主证”的这个功夫的方子。

如果抓主证的功夫没有很好的话,小柴胡汤就会开得不太好。

小柴胡汤本来就是个积年累月之下,会越开越好的方,所以学了之后的一年以内都开得不太好,这是正常现象。会随着辨证功夫越来越好,也越来越知道什么情况可以用。

小柴胡汤,其实对体质,往往不太确定要对到什么体质的;抓主证,用起来会比较有效。

如果不会抓柴胡证的话,看到小柴胡汤的相关医案,可能会觉得“一帖小柴胡汤就能走遍天下”,其实不是的,要有小柴胡汤的主证,才会有用。  

传少阳,脉弦而急,口苦,咽干,头晕,目眩,往来寒热,热多寒少,宜小柴胡汤。不差,与大柴胡汤。

非常标准的柴胡证。“口苦”是柴胡证最好用的辨证点之一,因为其他的病比较不太会口苦,唯一也会口苦的阳明病,又跟柴胡证的口苦非常好分,清晨是少阳病的时间,下午、傍晚是阳明的时间。少阳病的口苦,早上起来的时候最苦;阳明病的口苦,是吃晚饭前最苦,就往阳明病想;口苦是一个很好的辨证点,脉弦加早上口苦,就可以开小柴胡汤了。

咽干”是一个很烂的辨证点,少阳病会不会咽干?会,太多的证都咽干,知道它可能存在就好了。

头晕,目眩”,也是一个柴胡汤证中,存在、而不好用的辨证点。柴胡汤证,往往会牵涉到西医解剖说的淋巴,淋巴关系到人体的很多水,这些水,包不包括耳朵里面管平衡的那些水?包括。所以当人淋巴不干净的时候,它的的确确有可能造成这种头昏的状态的,比较代表性的少阳方治晕眩的,小柴胡汤可以;但临床上常常是温胆汤更好用,用半夏跟竹茹,竹茹是竹子的皮,竹的膜网,一样可以把药性引入少阳。

同样是晕眩,有可能是五苓散证、真武汤证、苓桂术甘汤证、泽泻汤证……这怎么办?这就只好抓各个汤不同的、属于自己的辨证点,如果找不到的话,柴胡汤用下去也未必会有效。

有一种晕眩可能会伴随其他明显的少阳证,比方说又晕眩、又口苦;或者又晕眩、脉又弦──当然苓桂术甘汤的脉也会弦,但它是沉弦,但柴胡汤的脉是不沉的──所以,晕眩是一个可以用、但要找到其他证才能用的辨证点,不然没办法开柴胡汤的。因为柴胡汤喝起来,会给人一种错觉,觉得很温和,吃不对没关系,但实际上柴胡汤吃错了对身体还是会有影响的,虽然它的杀伤力不像麻黄那么明显,但也不轻,之后会讲到。

说到“目眩”……柴胡汤证有没有可能牵涉到眼睛?有可能。柴胡汤证牵涉到眼睛,是怎么一回事?我们治疗眼病的针灸穴道,有些穴道是在少阳经上、有的是阳明经上、有的是太阳经上,所以当这条经有病的时候,当然眼睛有可能也会病了,所以《黄帝内经》里有一段内容说眼睛痛的时候、起红丝的时候,要看红丝从哪里长出来:

《灵枢》:诊目痛,赤脉从上下者,太阳病;从下上者,阳明病;从外走内者,少阳病。

如果是从上面长下来的,代表邪气是从上面传下来的、太阳经传下来的;如果从下面往上的话,是阳明经传过来的;如果是从外面往里面的,是少阳经传过来的。

这个眼睛红丝,不用管西医说是角膜炎、结膜炎,看它从哪里长。

在临床上看,眼睛红,西医说是急性角、结膜炎的病人,有的时候把脉,不是太阳、阳明、少阳的脉,他的肝脉是很沉很沉的,那是肝里面太寒,里面的阳气被挤出来,上到眼睛里面烧,这时要破他的肝阴实,这样阳气才能重新回家,这是吴茱萸汤证,所以老经方家出手治眼睛红、肿,用吴茱萸汤,在辨证的时候,能够发现这个人具有肝阴实的状态──就是阴寒之气占据肝的状态──反而是吴茱萸汤比较有效。一般中医照常规开,清肝解热的药吃一堆还医不好。

在台W,吴茱萸汤证的人非常多,因为吴茱萸汤证是很好制造的,只要多吃寒冷的东西,吃到胃发寒就行了。比如说每天都喝三杯浓浓的高山生茶,就有可能在一星期之内制造出吴茱萸汤证,因为让胃寒了,通常胃寒了,肝也寒,这时吴茱萸汤证就出现了。胃太寒,容易得偏头痛,头痛又烦,烦得想去撞墙,这个“头痛而烦躁”,是吴茱萸汤证。“头痛的时候会想吐”,也是吴茱萸汤证。都是肝跟胃已经寒到阴实了,这样的人其实是肝癌、胃癌的高危险群。

眼睛红,通常照着那一经的感冒药开下去会好。基本上太阳、阳明是葛根汤加味,少阳用柴胡汤,就可以处理得不错。

往来寒热,热多寒少”,这是柴胡汤的特征之一,少阳病的“往来寒热”的“寒”,并不是像疟疾打摆子那样的冷到发抖,通常顶多冷到桂枝汤证等级的怕冷而已。少阳证是一个比较偏热的症,寒热比并不均等,它是热一热、不热;“烧一烧又不烧”的这一种,所以比较偏到热症这一边。这是一个蛮好的辨证点,最清楚能看出是少阳病的,是感冒好得差不多了,觉得早上起来没烧了,可以上班了,到下午又烧起来,这样子以天为周期慢慢烧起来的,是比较标准的少阳病

标准少阳病,如果跟以前教的桂麻各半汤之类的各半汤系相比的话,会看到各半汤的烧,是“日二三度发”,因为正气已经把病邪逼到体表,觉得想要赶快把它打掉,所以就比较积极地在打,所以次数稍微多。一天烧两次三次的是各半汤;一天一次的是少阳。

不过,如果烧一烧觉得冷,烧一烧又觉得冷,是一天四、五次的,那又多半算是少阳了,各半汤证没有那么琐碎。四五次的,那是因为调节体温的中枢真的已经当机了,所以一天会烧一烧不烧那么多次。

所以就是一天一次、或是一天五六次,这样的冷热交替,是柴胡汤证。

那么,一天两三次的,还有没有可能是柴胡汤证?有,所以有时候我们会觉得光以发烧而言,跟各半汤证很难分辨。怎么办?我们可以不要只用“烧”当唯一的辨证点!像各半汤的脉,一定是像桂枝汤或是麻黄汤的脉,是整片浮上来的;少阳病的脉就是比较弦细的,再加上有没有口苦、脇肋不舒服,多一两个辨证点,就可分出来了。

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,不欲食饮,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热而咳者,小柴胡汤主之。

小柴胡汤的这个条文,有四个大主证、七个小兼证。能够抓到四个大主证就好了,七个兼证等开药时遇到了再照书抄方就好,不要把自己脑袋搞得负荷太大。四个主证我们要记得,最好会背。其他的兼证依稀有印象,生病了再翻书就好。

伤寒五六日,中风,这是很单纯地在说:伤寒或中风,又过了几天——其实是在说太阳初感对不对?因为只有太阳初感时才会伤寒、中风,分那么清楚;少阳病、阳明病,真的已经变柴胡证、白虎证,就不需管是伤寒还是中风了。

所以讲到伤寒或中风时,这句有一个“提纲”的作用,就是它所讨论的,是“太阳病中的少阳病”,因为,接下来有条文会说:“柴胡汤的主证,抓到一个就好,不必都有。”这种话其实也要以太阳病中的少阳病为前提,才能这么讲。因为如果是独立的纯少阳病的话,不能只抓一个主证,那样会不准,这一条的前提是:太阳病里的少阳病,所以,它没有说“脉是不是弦脉”,因为这条,在临床上,基本上不关系到脉,因为脉一旦变弦了,就很容易认出是柴胡证、是少阳。

 JT叔叔《伤寒论慢慢教》--小柴胡汤2

少阳病的四个特征

  柴胡证有一个特征,就是它常常是混杂在太阳病、阳明病、或者太阴病之中,所以脉象往往还是太阳、阳明、或者太阴脉,这时还是要抓主证,才能决定是不是用柴胡汤来治。这是柴胡汤证的一个特征,不然你光是期待一个完美的少阳病出现,真的很难遇到。

  历代医家,对于小柴胡汤证、少阳病给的四个特征。

       第一个叫作“经腑同病”。历代的注解家,在分析太阳篇也好、阳明篇也好,他们都会觉得太阳篇、阳明篇有一个排列的方法:比如说太阳“经”受邪的时候是桂枝汤证、麻黄汤证等等,怕风啦,畏寒啦之类的症状。

  但是邪气传传到实质的“膀胱”,有很多不好的能量聚集在那儿的时候,可能会尿不出来,所以历代医家有人就认为五苓散证,是一个膀胱那里有邪气的“腑病”——当然,这个说法已经被质疑了,现在伤寒学的归纳,认为五苓散证是全身水循环的问题,不能只单说是病一个膀胱腑。不过,如果把全身的水循功能、还有排尿时所发生的“气化”这件事,都看成和膀胱腑相关,你倒也不能说它是错。——另外像桃核承气汤证、抵当汤证,那是小腹、膀胱周围的地方瘀血,历代中医就推测说:瘀血瘀在那的地方,一定是因为膀胱腑周围有很多邪气,才把血烧得瘀在那个地方。所以认为五苓散证、桃核承气汤证、或者抵当汤证,是膀胱腑那个地方的病,就是肉体的膀胱位置的病,所以太阳病,一般会习惯说它有经证、有腑证,各有各的治法。

  同样,当病邪走在足阳明经上的时候,是白虎汤证或葛根汤证;当入了手阳明大肠腑了,里面结出硬硬的大便了,白虎汤也没用了,要用承气汤。所以阳明病也很清楚地分成经上的病、跟腑中的病,经上的病是比较形而上的,腑里的病是比较具体有东西的。所以太阳病跟阳明病,都有这样的特征,甚至说少阴病,也有经病跟脏病之分,麻黄附子细辛汤证是打少阴经,真武汤在救少阴脏(肾与心),朱鸟汤(黄连阿胶汤)也救少阴脏(心),所以少阴病也有这样的特征。

  但是少阳病,是这样子:当少阳胆经出问题的时候,同时,就是三焦腑出问题的时候,所以胆经跟三焦腑是一起病的,所以一般说“经病再传腑病”,少阳病却往往是经跟腑同步生病,所以说经腑同病,通常胆经有病的时候,往往淋巴上就摸得到肿块了——少阳病经腑同病的说法,是这样来的。

  历代医家所研究的伤寒论是宋本,宋本的〈少阳篇〉里,没有桂林本有的柴胡芍药枳实甘草汤,柴胡芍药枳实甘草汤的症状,是直接指向《黄帝内经》里面讲的“胆腑病”,桂林本的少阳篇里,是有一条专门在讲胆腑病,可是在宋本是没有这一条的,所以一般医家如果用宋本去归纳的话,就会觉得“少阳病,没有腑病”,没有胆腑病,只有少阳经病跟三焦腑一起病的这个现象。

  实际临床上,是有胆腑病的。

  像临床上对付“胆结石”最有用的三经个方,一个是大柴胡汤、一个是柴胡枳实芍药甘草汤、一个是柴胡加芒硝汤。这三个对胆结石非常有效的方,都处理到胆结石了,这样是不是可以说其实是有胆腑病的?──胆经的病是小柴胡汤,胆腑的病是另外几个方──所以到现在桂林古本出来了,就让人知道其实还是有胆腑的病。

    第二个特征,少阳病的时候,人的气容易郁结不通,而在郁结不通的时候,会容易化火,也就是说少阳病容易因为郁闷而造成三焦里面闷着有上火的现象。所以少阳病的用药,通常都会用一些比较有降温效果的药,像柴胡这味药就是微凉的;芍药也是凉的、枳实也是凉的;柴胡汤里的黄芩,也是标准的退火药。所以历代的医家会发现说,少阳病以体质来讲,在郁闷之中,会有变成热症的可能性,就是容易郁而化火

  第三个特征,是说少阳病容易牵涉到痰饮、水,就是少阳病一旦病起来的时候,身体往往会跟着堆一些东西,就是淋巴系统,或肿起来,往往是在血液里面,不是淋巴里面,我们只看结果不看过程,当身体里面有水的代谢问题、被塞住的时候,少阳病常牵涉到这个现象的,所以少阳病往往会摸到淋巴有些肿块,这些在那里不能动的水,算不算痰饮、死水呢?我想当然是有可能的,所以少阳病往往牵涉到痰饮症,像小柴胡汤就有用到半夏啦,加减法中有牡蛎壳,也有栝蒌,都算是去痰药。

  痰饮部分,以后推扩到其他方剂的时候,比如柴胡龙骨牡蛎汤、温胆汤,这些方子会更让人看到少阳区的痰,是如何在影响人体的。

  第四个特征,是容易跟太阳、阳明、太阴合病,所以柴胡汤要抓主证

  张仲景对于柴胡汤的辨证,是用一种特殊的方法在着墨的。就是:“它是一个太阴病、或者太阳病、或者阳明病,如何在这些『别的经的病』里找到柴胡证的痕迹?”辨证要辨得好才行。

  临床上开柴胡汤要开得好,辨证的功夫要在这里多作一些训练:“从别经的病的主证框里,挖出柴胡证”。

  前面从标准的少阳病开始介绍“口苦、咽干、往来寒热、热多寒少”,但是真的在生病的时候,少阳证没有那么好抓。

  六十八条实际上的用法是像这样: 脉浮、觉得身上热热燥燥的,觉得怕风、怕冷,觉得咳嗽,觉得好像是葛根汤证之类,可是葛根汤吃了,没好?又过一阵,觉得嘴巴好像有点苦苦的,“会不会是少阳?”结果一吃小柴胡汤,果然好了。

  或是,觉得脉有点浮了,手脚有点酸,桂枝汤吃了五克、八克都没好,怎么会这样?后来同事说要一起去吃饭的时候,发觉自己不但不想吃,反而还觉得“干嘛要叫人家吃饭啦!我不又想吃!”还有点儿生气了?──“这是不是少阳?”

这就是少阳病的难抓,当它跟别经的病混杂在一起时。

学经方到现在,一定都有漏接过,明明是完美的桂枝汤证、葛根汤证,怎么吃了却没有好?其实可能那时已经有混到少阳了,只是没有发现,所以不会好。

我觉得这条其实蛮重要的,因为有时候我们觉得学了经方,怎么感冒吃了药还是没好?通常败在这一条上的情况还蛮多的,是因为它其实掺杂了少阳证,只是没有发觉而已。

所以,少阳病的主证,很容易被唬弄过去,所以现在来讲怎样“在太阳病中”抓“少阳证”,它是以太阳病为前提。

第一个主证,是往来寒热,如果现在是葛根汤证,葛根汤证的脉是什么?太阳、阳明之间,脉是浮而长,然后觉得有点怕风、又觉得有点出不了汗,觉得皮肤表面有点燥热、渴渴的——这是葛根汤证。在葛根汤证的情况下,又觉得:“怎么感冒到现在,有种要烧不烧的感觉?到底要不要发烧啊?”这时候就可能是少阳了,这时候可能葛根汤就吃不好,要吃小柴胡汤才会好。主证是这样在抓的,也就是在一个觉得自己在感冒的前提,发现自己的体温不稳定,早上起来觉得三十八度半要请假,到了中午觉得也还好啊,变成三十六度半,到了办公室发现又变成三十八度半──这样的往来寒热。

因为少阳区块牵涉到人的体温调节中枢,所以体温会处在一个“烧一烧又不烧、烧一烧又不烧”的状态。人的免疫功能要不要启动,这个开关也是少阳区块在管的,当少阳经这条经有病的时候,它自己也搞不清楚状况,变成打一打又不打、打一打又不打,所以要从这些细节,去注意身体到底有没有“往来寒热”,或是感冒的时候有没有觉得早上起来上班上课,到了下午开始发烧,回到家又退了,而第二天又如此……这个时候就是少阳了,但是其他症状可能是指向完美的桂枝汤证、麻黄汤证。

第二个主证,是胸胁苦满,张仲景的“满”,都可以念“”,那胸胁苦闷这件事,可以是侧面不压也有痛的感觉,或者摸了、压了有痛的感觉,或者是按得到淋巴有突出一坨一坨,或者是都没什么感觉,可是从肋骨下往里轻轻一抠就有痛的感觉,这样都算。如果感冒的过程中,有这些感觉出现,就要看看能不能找到其他的少阳证,如果有,就要吃柴胡汤了。

第三个主证,是“不欲食饮”,这是怎么样一个状况呢?其实少阳区块的气郁结的时候,大概都是闷在身体偏侧面,身体侧面的气,要说是胆气也对、三焦气也对、肝气也对,一般所说的疏肝解郁、肝气郁闷的气,跟少阳病郁闷的气,其实是差不多的东西,甚至没办法说得很清楚。

一般的假设是:人体的气有一个网络,用形而上的观点看三焦时,会觉得三焦就是人的身体里一个气的流动的场域,这个场域是从膀胱、命门那个地方有能量升上来,然后经过三焦,汇聚在人的胸口,变成胸中大气,胸中大气凝聚到够了,再透过肺的肃降的力量,然后从人的身体前面走到脚,这个降下来的气的流动叫作“气街”。所以在古中医经典里,有句话说“三焦,其腑在气街”,三焦里的气,跟气街的气是一对的──三焦是相对的阴,气街是相对的阳。

正常来讲,肾脏的气,有一路要经过肝胆区块,升上来到胸口,然后会合以后,再降下去。

而当一个人生闷气的时候,气会上冲;在办公室不能发飙,硬把它憋住——当这股冲上来的气,用意志力硬着憋住的时,就等于把所有上来的气都憋住了,所以肝脉就会跳得尖尖的。一有脾气如果就大爆发的话,肝脉不一定会变得那么尖的,但是如果是“闷气”的话,肝脉把起来就好像“隔着一层布,有支原子笔尖一直在戳上来”,就像沸腾的水要找出口那种感觉。当闷住的时候,最好不要多受刺激,不然的话怕会爆炸——这时候人会有什么反应?希望尽量不要跟别人讲话?尽量不要跟人有互动,免得忍不住发火?

少阳病的那种郁闷不通的气,刚好会唤起人生气而憋气的身体感,所以自然会有那样的情绪反应,当然,肝气不通的人一定会肝乘脾,脾胃一定不好,这样的人要找少阳证。

第四个主证,“心烦喜呕”。单说心烦,不一定要动到柴胡汤。这个汤证里面的心烦,说少阳病会郁而化火,所以这是上焦有热气闷着,影响到心神,人就会有心烦的感觉。但其实三焦郁火、上焦火郁在这里,单一味栀子就解决了,并不一定会形成柴胡证,所以上焦有火郁,要搭配“喜呕”这个条件,才能够形成比较像样的柴胡证。

为什么柴胡汤会心烦喜呕?从前看过的条文,说“张仲景用呕吐来标示少阳病”,为什么少阳这个区块的病,要特别谈到呕呢?

六经之病,其实都可能呕的。所以本来不能把呕当做一个辨证点,但,在张仲景的书里面,又可以看出张仲景很喜欢拿呕来标示少阳病,看起来有点矛盾,怎么解释呢?

比方说,太阳病的呕,说这个人是因为正气都在体表抵抗病邪,所以消化系统的能量不够,所以没力道消化,那就只好呕;又或者,张仲景又说,如果是两条经一起得病的话,那一定会吐,因为两条经一起病的时候,抵抗力都忙不过来,所以就没有多余的力气顾到消化这一块了。这样的说法,其实在说一件事:消化系统没有问题,只是因为身体的能量去做别的事了,消化系统就当机在那儿了。

又或者是,像〈阳明篇〉、〈太阴篇〉,本身就是因为消化系统受邪,消化机能变差,会呕,大概是这样。

但是,柴胡证的呕、少阳区的呕:

血弱气虚,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪纷争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食;脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 

服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。

想一想,我们现在还在〈太阳篇〉,我们说太阳经受邪,邪气不是被卫气拦下来、就是被营气拦下来,卫气拦下来的是桂枝汤证,营气拦下来的是麻黄汤证,那如果营、卫都不够它打的,其实这里讲的“血、气”,就有点在暗示讲的“营、卫”。

像这样的行笔,不止这里这样写,张仲景讲阳明病的形成,也会说当人得到太阳病的时候,如果津液不够,于是烧一烧、打一打,人就干掉了,干掉了以后,太阳寒水区域就稀薄化了,所以就转移阵地,跑到阳明去打了,也就是说,当太阳区不足以构成战场的时候,就会转移阵地。

血弱气虚,腠理开,邪气因入,与正气相搏。”这里讲“血弱气虚”,宋本是讲“血弱气尽”,当气、血都不够用的时候,跟病邪交战的战场就不够了,于是就“腠理开、邪气因入”,腠理是什么呢?张仲景是有解释的,“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注”——身体里面的元气的运转,是透过我们的三焦,在我们身体里面这些通气的缝隙——“理者,是皮肤脏腑之文理也”——“理”的话,是皮肤脏腑的缝隙,大概是这样。所以呢,基本上“腠理”,其实已经在暗示人的三焦区块了,当血跟气都不够、营卫都不足以形成战场的时候,它的确就有可能转移到我们身体营、卫之间的缝隙,这些缝隙其实就是我们人体的三焦场域、就进入少阳区块了。进来了之后,就跟正气相搏——

结于脇下”,以脇下这个区域为主,我觉得这也有道理啦,刚开始受邪,总不至于是先往脚底去吧?虽然少阳胆经有到那里,但我想人受邪,大概是比较先上半身受邪,所以就会“结于脇下”。为什么会结于脇下?我不知道。但西医也有观察到,如果我们在小老鼠的淋巴液里面注射染料,再去检查,就会发现这些颜料全都堆在脇肋这个地方,我们说不出什么道理,但它就是会堆积。所以要选战场,大概就会选在这个地方,因此这个人就觉得脇肋这个地方不太舒服。

正邪纷争,往来寒热”,张仲景的这个说法,比较是在说正气跟邪气一直打来打去,所以就烧一烧又不烧、再烧一烧又不烧,这是张仲景对于病机的思考。

后代的人大概就是从这些地方去推扩,说:正邪纷争的意思,就是推到太阳区块人就会恶寒,推到阳明区块人就会恶热,所以就说少阳,是夹在阳明跟太阳中间的一个东西……这当然也不是很正确的讲法。

但是,其实有的时候看这种条文,我们会放自己、也放张仲景一马,因为三焦区块,是一个大家都搞不清楚的区块,如果张仲景在这个地方写得比较含糊点,那也是无可厚非的事情,张仲景可能看得出来“邪气到了三焦区块,人会有往来寒热的现象”,但为什么三焦、少阳区块会让人往来寒热?这件事情可能当年大家也不是很清楚,所以会有很多揣测。

我想到后代西医比较精密的检验就会发觉,少阳区块比较关系的其实是人脑里面控制体温的开关,这样比较能够解释这个问题,所以,这个部分,我们是不是完全要用“正、邪推来推去,导致往来寒热”来解释?我想这也是一个未知,我不敢说它对或是不对,我们现在不太能够非常确认这个病机是不是正确。

休作有时”,可以说是“固定有周期”的,也可以说是“一阵阵”的。

嘿嘿不欲饮食”,因为闷在那个地方,所以就不想吃东西,气闷着,会影响食欲。

脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”,这个地方,他的讲法,是说身体里的很多系统,是有相关性的,所以即使邪气结得这么高,但是它会牵连到里面很多的消化机能,这个牵连,就会使得整个消化系统的机能都乱掉,所以就会很容易吐。因为我们现在已经知道,少阳区块关系到整个人的自律系统的自我调节,也可以说是整个消化系统讯息的传导,一旦这个传导混乱,这个人就会吐,这是少阳病的特征。

至于“邪高痛下”,我想我们就放张仲景一马吧,因为那个时代,是一个解剖学相当不发达的时代,我们想想看,张仲景他说“心下”的时候,说的是我们肉体的“胃”;说“胃中”有燥屎的时候,说的是“大肠”。张仲景看起来就是一个根本没挖过人体里面的人,所以他说的这些高、下、位置,我们就放他一马就好。

一般会说“邪高痛下,就是肝乘脾”,为什么会讲得这么草率?那是因为我们不得不草率,因为张仲景本人在这种领域上,是非常不清楚的,张仲景本人都不清楚的事情,如果我们硬要替他说清楚,那其实也很勉强。所以《伤寒杂病论》读到熟的时候,就会知道有些地方就混过去就好了,因为硬要解释,就等于是在替张仲景乱掰。

不过,虽然说,在这种事情上面,我们不为难张仲景,我们就算当个没有解剖学的中国人,也可以治病。但是,这个东西,它有没有出典?“邪高痛下”这个说法,有没有其他平行文献可以依据?

看:《灵枢.四时气第十九》:善呕,呕有苦,长大息,心中憺憺,恐人将捕之,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。取三里,以下胃气逆,则刺少阳血络,以闭胆逆,却调其虚实,以去其邪。飮食不下,膈塞不通,邪在胃脘,在上脘,则刺抑而下之,在下脘,则散而去之。

这里是在说,有的人很容易吐,吐了之后会有苦味,常常唉声叹气。《黄帝内经》谈到少阳病,谈到胆病的时候,常常都会说人会“叹气”,这其实就是桂林本柴胡芍药枳实甘草汤的一个症状。人会常常叹气,会觉得心慌慌、不安,好像随时要被警察抓去关,这是因为《内经》说“胆者,中正之官,决断出焉”,所以胆经有病的时候,人会觉得心不安、乱乱的,很怕有人再刺激到自己、像受了惊的小白兔。这样的心情、这样的病要怎么解释?内经就说这是因为“邪在胆,逆在胃”。其实,为什么胆经有病,人会口苦?这个“为什么”,到今天没有医家敢说一定是为什么,虽然我们都知道胆汁是苦的,但也没人敢说,这是因为胆经有病了、胆不通了,所以嘴巴里就苦苦的,所以,到底嘴为什么苦?我们不知道,我们只知道有这个症状。详细的内容,身为中医,我想我们“不知为不知”就好了。所以,“邪高痛下”这件事情,《黄帝内经》里就说这是因为“邪在胆,逆在胃”,这是一个很漂亮的写法,因为我们知道少阳胆经管的是脏腑的调节,脏腑调节的开关坏掉了,整个脏腑就乱掉了,所以它说“邪在胆,逆在胃”。

它说要怎么医呢?医的时候,第一件事是用针扎足三里。足三里可以补胃、又可以降胃气、引气下行,所以刺足三里,可以让胃比较开。——小柴胡汤里面,有半夏、炙甘草、大枣、生姜、人参,这些东西其实都在做“刺足三里”要做的事情,用这些药,让脾胃之气可以降下来——所以,《黄帝内经》的这一针,小柴胡汤里有一半的药在做这件事情。那它的另外一针,就是要在这个少阳经上面放血、调少阳经的虚实——柴胡汤的另外一路药,柴胡这一味药,就是调理三焦、调理少阳胆经的,用它来代替第二针——所以《黄帝内经》说的治法跟病机,跟柴胡汤证其实是扣合得非常完美的。我们可以看出张仲景这样写,这种说法跟语法是有一个出典的,出典在《黄帝内经》。我们这样子再回来看六十九条,就会觉得比较能接受了。


  “服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之”。如果吃了柴胡汤会口渴,就表示这个病邪已经到阳明区块去了,至于柴胡汤跟口渴、喉咙干的这个问题,等一下我们第二个主题再来讲。


  ……其实,前面讲的这些主证,比较是:在太阳病的时候,看看有没有这些主证的痕迹,如果一个人又往来寒热、又胸脇苦满、又默默不欲饮食、又心烦喜呕,那就太好了对不对?但是这种梦寐以求的病人,果然就真的是梦寐以求而已,“得之我幸,不得我命”啊,其他时候,也就只好自力救济一下,多花点工夫辨证了……大概是这种感觉。

我们之前先看了这四大主证,知道这个病人的气是如何不通、如果影响到诸多系统之后,我们就可以来看看小柴胡汤这个方子,是怎么在运作的:

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草三两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(劈)

  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。

柴胡

因为小柴胡汤方子,有七个兼证:什么状况下,可以把什么药拿掉、不要什么药、加什么药,所以很多药都是可以代换掉的。最后我们就会发现:小柴胡汤的很多药都可以拆掉,拆得干干净净,最后只有两味药是不动的,而完全不会动到的两味药,就是炙甘草跟柴胡。所以基本上,我们要认识小柴胡汤最主要的功用,我们可以说认识柴胡就够了,其他的药都是可以加减的。

柴胡这味药,要注意到的是什么呢?《伤寒论》小柴胡汤的柴胡是半斤,汉代半斤的话,大概现在剂量的三四两左右。不过我开经方的话,通常是乘以0.3,不太会乘到0.4,所以他写半斤、八两,我就开二两四。

我现在开柴胡汤,二两四的药单拿到药行,药行不卖,药行说“没有人这样开的”,当我听到这个药行说“没有人这样开”的时候,我心里就会有一个疑惑:“现在台湾的人得了柴胡证,怎么办?”因为柴胡证用柴胡汤,要确保这个药有效,柴胡需要开得很重,也就是,一碗汤里面,柴胡不得少于八钱,这是基本的规范。少于八钱有没有可能有效?有可能,但是没有效的可能性也很大。

柴胡汤有一个比例结构,是历代医家不太敢乱动的,就是柴胡的比例是八,黄芩是三、人参是三、半夏是半碗、甘草三。无论如何人参三、甘草三、柴胡八这个比例是不可以动的。也就是说,如果柴胡没有比人参、甘草多一倍以上,基本上柴胡汤的药效是很难期待的。

而柴胡这味药,可以说重剂量、中剂量、轻剂量的药效是不一样的,所以,我自己开柴胡汤,一开就是开足二两四,我觉得这样喝下去,才可以感觉到喝下去病就好了,相对来讲,如果是比较轻剂量的使用的话,比如说科学中药,我觉得科学中药的柴胡汤,吃了一匙又一匙,却不知道病什么时候才会好,好像遥遥无期。但是如果我们看准了柴胡证,吃煎剂,煎剂是开二两四、十二碗煮三碗的话,我们可以确实知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡汤是一帖要开就要重用柴胡,不然就没有效果的一个方子,这个部分我们等一下还会讲。

我们现在先来看《神农本草经》:

茈(柴)胡上品:一名地熏.味苦平.生川谷.治心腹.去肠胃中结气.飮食积聚.寒热邪气.推陈致新.久服轻身.明目益精。

这是一种冬生根,春生苗,秋成实而萎的植物,它的生态,和中医观点所谓“天地间阳气的消长”切得整整齐齐的,味是淡淡的苦,香气蛮清楚,而质又柔软……这种种的特质,与人体的“少阳”是最近似的,因此,它自然就成了入少阳的代表药物。

味苦平,其实《神农本草经》写“平”性的药味,我们今天来看往往会觉得它们有一点微微的凉,柴胡开到二两四会不会把人凉坏?我想,它当然是比很多药都不凉。还好。

“治心腹.去肠胃中结气.飮食积聚”。这个结气,肠胃、心腹里面纠结住的气,可能是郁闷之气,也可能是我们前面“功能上的三焦”所说的,肠胃这个地方,必须要很多讯息能够流通,它才可以运作,把这些讯息疏导一下,这的确是柴胡的功用。

“寒热邪气”。柴胡它治疗的少阳病就包含了一个人的“往来寒热”,治疗使人往来寒热的邪气,的确是有这个意义在。

“推陈致新”。推陈致新这句话,可以说是《神农本草经》标示着柴胡这味药,不是省油的灯。《神农本草经》里,另外也只有两味药是有“推陈致新”这四个字的,一个是大黄、一个是芒硝。

也就是说,在《神农本草经》里面,仅柴胡、大黄、芒硝这三味药,可以冠得上“推陈致新”这四个字。所以我们可以说,柴胡这味药的药性,虽然喝下去很温和,但不见得真如我们觉得的那么温和。

所以我有时会想,古方的世界,把小柴胡汤称为“大阴旦汤”,是蛮好的一个说法。柴胡汤的药效,就好像把一个人“用布袋罩起来、打一顿以后杀了、埋在水泥块里、丢进东京湾”,这个人死了都没人知道。没人知道“在那月黑风高的夜晚,究竟发生了什么事?”……

柴胡汤就是这种药性。

所以在这种药性之下,张仲景后面有提到柴胡汤所谓“瞑眩”的条文,为什么要讲?那是因为平常如果是柴胡证喝柴胡汤,正常的状况下不会有什么明显的感觉,但在七十三条这里,我们来看看:

伤寒与中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

凡柴胡汤病证而误下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热,汗出而解。

这一条分成两个部分。

第一段他说,当我们以太阳病的主证为前提,如果找得到四大主证──七个兼证先不管──四大主证看到一些迹象,就可以考虑用柴胡汤,不必等它齐全,不然你可能等不到。也就是说,在太阳病的主证范畴之中,出现一点点柴胡证,就要用柴胡汤、就可以用柴胡汤,这是太阳病范围里的柴胡证的抓法。

但这句话能不能通用到〈少阳篇〉去呢?〈少阳篇〉有口苦、咽干、目眩,一看到有目眩就吃柴胡汤?这样就不对了,这个不能放到〈少阳〉本篇用,纯粹的少阳证,就要脉弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太阳病里面的柴胡汤证,是只要“四大主证有”就可以用,如果能在伤寒或中风之中,看到这个端倪的话,就要用柴胡汤。不然的话光用桂枝、麻黄、葛根、青龙,医不太好,可能会觉得平常吃桂枝汤都很有效的,怎么这次吃就没效?其实是因为掺杂了柴胡证。

因为柴胡证基本上是邪气进到腠理去,它本来就是“太阳区块漏接”的现象,就好像太阳区块变成个烂网子,病邪进来,它要捞也没全捞到,只捞到一块,其他还是有一部分进到少阳区块,所以要看太阳病主证里,有没有兼到少阳四大主证,这是基本原则。

第二段里,因为太阳病中的柴胡证相当不明显,所以常常很容易吃错药,可能吃柴胡汤之前已经先用麻黄汤发两次汗了,人已经很虚了,这也算误治,这里的“误下”只是一个说法,通常以初学者而言,在吃到正确的柴胡汤之前,其他的汤可能已经喝很多帖了,已经很虚了,被搞得很虚了,但是还有柴胡证,代表他的少阳区块还有东西可以打,那就给他小柴胡汤。当然,古时候如果是被误下过的,病邪也常常会被扯得脱位,如果已经脱位到不是柴胡证的,那当然要另外找方法医。这一条是讲在误下后还能回到柴胡证的主证框的状态。


  但是,一个很虚的人吃小柴胡汤,会有瞑眩反应,这是常常发生的。

所以大陆那里的医生在教这一条的时候,都蛮卖力的,不同的老师都不约而同地讲:如果要给一个很虚的病人开柴胡汤,比方说已经打过点滴了、吃过退烧药了……在开小柴胡汤的时候,一定要对病家说明可能的瞑眩状况,不然可能半夜他们会吓到叫救护车。因为小柴胡汤标准的瞑眩反应,是一种先冷到剧烈地发抖、然后又一阵热,最后身上挤出一些汗,然后好。喝柴胡汤是可能有这种瞑眩反应的。

瞑眩反应”的型态,是不是都一定像这里说的这样子呢?不一定。像麻黄汤的瞑眩是出鼻血、真武汤是吐水或拉水……

柴胡汤的瞑眩,我们现在人人都用电脑,所以或许这样讲还蛮清楚,就是:很像电脑用到一半当掉了,觉得“算了,档案不存了!”,按重开机按钮。

因为柴胡这味药,会严重地动到身体很多重要中枢,气血不足以支撑这个转变的时候,人的身体是真的会发生类似“重开机”的状况:吃了柴胡汤以后,觉得眼睛一黑,然后人就仆倒下去了,昏倒个几秒到几分钟之间,然后那个人就会醒过来,觉得自己感冒全好了。

——但在那几秒到几分钟之间,家人可能都吓到打119了。

所以柴胡这一味药,不要以为《本草经》的“推陈致新”是说说而已,它真的不是省油的灯,这个药一下去之后,身体里很多东西都会被动到,它是一个很剧烈的药,只是因为它剧烈运作的地方在三焦、下视丘、血液……吃药的人不会感觉到有那么剧烈,就像我有遇到过那种,比如说淋巴肿的,三碗喝下去之后,肿块全退,这是常有的事情;或者说按到身体脇肋有压痛,一碗喝下去以后,十分钟痛就没有了。

柴胡汤是很猛的,它的猛,跟大黄、芒硝让人狂拉肚子的猛,力道上是很接近的。当柴胡开到二两四……或者说照张仲景的开法的时候,它是很厉害的。

“重开机”的现象在病人身上,往往会表现得蛮戏剧化的,这一点我们要知道,当我们要开柴胡汤给别人,觉得这个人的身体偏虚的时候,这个瞑眩反应要讲清楚,不然当他的身体在重开机的时候,他的家人可能会撑不住。

但,相对来讲,如果感冒是没有经过误治,发现是柴胡汤证,就抓了一帖柴胡汤喝,那过程往往倒很像是:

前一刻,还在生病;下一刻,人坐在客厅里看电视笑嘻嘻,家人走过来,问说:“你怎么看电视看得这么开心?你不是生病了吗?”然后自己才发现:“对喔,我本来不是在生病的吗?”就是,连“生病”这件事,在病好之后都一起顺便忘掉──大概是这样的感觉。

桂枝汤或是麻黄汤,都还有一个“发汗”这样看到病邪被挤出来的过程,可是柴胡汤不是,柴胡汤吃下去可能会发汗,但不是必然──它是所谓的“和解剂”(当然现在大家也晓得它的“和解”不晓得是用了什么黑道的霹雳手段达成的就是了……)──柴胡汤就好像在身体里某个看不见的角落,放个果汁机,病邪就不知不觉都被搅进去,然后被打碎,因为它在没有瞑眩反应的时候,喝起来让人觉得“这帖汤好温和”,比任何一帖汤都温和,所以《伤寒论》才特别需要提醒我们,这个汤喝下去可能会有瞑眩反应。这个温和,只是一种假象,病邪是被“暗杀”的,能够暗杀人到“对方还手的机会都没有就死了”的杀手,当然比明着对打的更厉害啊。所以如果有机会喝到二两四的柴胡汤,或许就可以体会到或者有瞑眩、或者不知不觉当中病就被医好,这样的感觉。

接下来,我们再讲回柴胡这味药。在知道了它“推陈致新”的效果这么强了以后,我们来看看柴胡这味药,我们平常怎么看待它。

我想要讲到柴胡的话,首先要说柴胡在中医用药的一个特征,就是它的用量:

重剂量、中剂量、轻剂量的柴胡,用起来彷佛是不同的三种药。──我们一般如果是用黄连,五分黄连是有点寒、一钱黄连是更寒、两钱黄连是蛮寒、四钱黄连是很寒、六钱黄连是太寒,对不对?

但,柴胡不是,柴胡的状况是:几分柴胡是一种药性、几钱柴胡是一种药性,一两以上的柴胡,又是另一种药性。

如果我们说一碗汤里面,有现今剂量八钱以上的柴胡,这是治“少阳病”,这个少阳病包含了什么呢?当柴胡的浓度有这么高的时候,它是可以动到人脑的下视丘这一类的开关的,就是这些体温调节中枢、自律神经系统……这么重剂量的柴胡有这种效果。

如果是用一二钱到六钱之间的话(通常是用两三钱),那是用在“疏肝解郁、调畅气机”的时候,也就是说,虽然桂林本《伤寒论》里的柴芍枳草汤,它的柴胡写到半斤这么多,但一般后代的人开宋本四逆散,用在调畅气机、疏肝解郁的时候,二、三钱就有效了,倒是不需要用到八钱以上。用八钱以上的时候,就是在治疗关系到少阳病的时候。只是调畅气机、疏肝解郁的话,二、三钱就好了。

如果是用在像补中益气汤之类的方子里的时候,李东垣的补中益气汤原方里,柴胡只放两三分,这么一点点的柴胡在干嘛?疏肝解郁?我想那是疏不了什么肝的。但这一点点的柴胡,可以有一个效果,就是为其他的药指路,告诉其他药说,“少阳区块往这边走”。比如说,在补中益气汤里面,它就把人参、黄耆的药性,指到少阳区块去。少阳区块,我们基本上把它想像成一个像网子的东西,把这些补药指到这个网子去以后,它就会沿着这个网子传导。所以,一点点的柴胡,要说它是引经也行。但是,傅青主说这不叫做引经,李东垣的方子里的这一点点的柴胡,它的作用叫做“升提”。这些补气药如果遇到了这一点点的柴胡,它们就会走上“上升之路”──走到三焦这里,然后开始上升──所以当一个人的元气整个垮下来的时候,要把元气提起来,补气药里面就要加上一点点的柴胡,这样才可以让补气药走上升提之路。

有一些医家,认为补中益气汤的升提效果要有柴、升麻两味药才能完成,但是,升麻这味药,大家不要看它名字里有个“升”字,就以为它多能升提,本草学家研究到今天,目前认为,升麻的升力到底还是“间接”的,它的主功能是“化浊”,浊化了,清气才升得上来。直接升提的药味是柴胡。所谓“柴胡升左,升麻升右”,我比较倾向于这种解释。

所以我们就会说,轻剂量的柴胡,五分以下的,那是升提补气药用的引经药;中剂量的柴胡,是疏肝解郁、调畅气机用的,症状以“胸脇苦满”为主;重剂量的柴胡,是处理少阳区块的少阳病,症状以“往来寒热”为主。这三种使用方式下的柴胡,吃下去以后给人的感觉,是蛮不一样的,就好像三种不一样的药一样。

在大陆,就发现:重剂量的柴胡,有一种好像开开关一样的效果。于是现在大陆也是中医发展到极致以后变西医了,他们把柴胡做高倍数浓缩的注射液,用来干嘛?专门拿来退烧,代替西医的退烧药。西医退烧药退不下来的烧,柴胡注射液一进去,烧就马上退下来,因为这么高浓度的时候,它会强迫人脑部的体温调节中枢转过来。

可是,这样用柴胡,我个人总觉得,这是对中医的一种背叛。人发烧总是有原因的嘛,有发炎要消炎,有太阳病要发汗,阳明病要清阳明、通大便 ……总是有理由的,什么东西都用柴胡,就好像什么毛病都直接拔插头,这机器会不会坏啊?

重剂量的柴胡可以这样调节体温,本来是件很伟大的事情,可是这样把柴胡这个中药用成西药,我会觉得这样用下去,对人的身体本质上的调理没什么帮助。不过基本上我们也不能说它错,因为有的时候,有些病的烧一定要先退下来,像是所谓的热性肺炎,不先把热退下来,人就会被烧死掉,高浓度的柴胡注射剂一下去,这个热往往就马上退下来了。

于是,柴胡高、中、低三种剂量的用法,有人推测说,说不定柴胡这味药里面的有效成份,当它是轻剂量的时候,它只有其中的某几种成份会有效,其他的成份还不到达有效的浓度、有效的量;中剂量的时候,某几种有效成份才到达有效浓度;高剂量的时候,某几种成份才到达有效浓度。

为什么说“推测”?为什么不说是检验出来?我们之前有讲到,日本有研究柴胡汤化学分析的学者,检验到后来说柴胡汤是“不可检验之方”,用西药的化学研究,这么认真地去研究柴胡,研究到后来,说柴胡汤是“不可检验之方”!

他们就说:一帖柴胡汤吃到人的身体里面,一种化学成份可以变成很多种不同的成份,不停地这样变化,当几万种化学成份在不停地转换的时候,怎么可能知道有效的成份是哪一种或者哪几种?西医现在经过深入的研究,最后说出一句很公道的话,就是“柴胡汤不可西医研究”,因为研究不了。这是目前西医的结论,因为我们没办法处理这么大的情报量。

如果问中医的话,我想,不止一位中医界的师长都感慨过“学中医一辈子,也创不出一帖小柴胡汤”,看到这帖方子都觉得“可敬可畏”。为什么会怕怕的?我们想想看,柴胡汤的比例,如果我们照一般用药习惯,一味药用一钱是这个药效,两钱是这个药效,三、四、五、六钱都还是这个药效,我们会把它用到二两四这么多吗?也就是说,一般以“经验法则”在操作的中医,没有机会触及到柴胡汤剂量比例的领域,所以西医在感慨柴胡汤不可研究,中医在感慨“柴胡汤不可被创造”。只好说柴胡汤是上帝给我们的恩典,而中国的普罗米修斯张仲景把它拿过来放在这本书里。因为说不定真的只能说,柴胡汤是某种类似太古高文明的开悟者所留下的。

如果我们要再讲多一点柴胡“推陈致新”的药性的话,有一种病我们也是用柴胡汤在医的,就是疟疾。我们都知道疟疾之所以会发寒热,那是因为体内的疟原虫在繁殖,疟原虫有它的孵化周期,人体会随着这个周期,被激起体温的反应。

柴胡我们说它是走少阳经的药,疟原虫关少阳区块什么事?疟疾是虫在血液里面,疟原虫要孵化,它的孢子是寄生在人的红血球里面的,寄生了疟原虫的红血球,就是比较不健康的红血球,可是如果疟原虫的孢子不住在红血球里的话,它也没办法孵化。

而,柴胡汤喝下去会怎么样?我们中医有个说法叫做“截疟”,就是在疟疾发作之前就把它截断。在疟原虫的孵化周期之间喝柴胡汤,里面有孢子寄生的不良红血球,就会被柴胡汤打碎,然后这个疟原虫就一代完结,绝子绝孙,病就被医好。

柴胡汤对于血分是有高度的影响力的。我们古代的中医有时不太能够那么精准地说气跟血,但是以我们现在的临床看柴胡汤,它的辉煌纪录,也包括医好过红斑性狼疮,红斑性狼疮,日本人把它叫做“胶原病”,胶原病是什么?就是血液都黏稠得好像果冻一样。广义来讲,胶原病包括到风湿性、类风湿性关节炎、干燥综合症等等。血液变黏稠这件事情,是“重剂量”柴胡的拿手好戏。它在身体里引发的一连串机转,让人体的免疫功能整个活跃起来,以结果而言,就令血不结稠了。所以现在有一堆研究,在研究柴胡汤是不是可以治疗癌症、免疫系统疾病……

不过,站在学习经方的角度,我还是要说,柴胡汤适用在什么时候?适用在少阳证。没有少阳证吃柴胡汤,都不能说是很对。因为到底来讲,柴胡汤它不是补药,要让一个人的少阳区块、三焦区块强起来,请吃黄耆建中汤,那才是补药。

因为柴胡汤就是这样,让人觉得它看似能改善肝细胞功能,日本人就狂吃猛吃,然后九四到九六年间就有八十八个人因为吃柴胡汤,吃到得间质性肺炎,其中有十个人死跷跷,九八年又死四个人──吃柴胡汤吃到肝阴虚。我们刚刚说疟原虫孢子寄生的红血球,柴胡汤一次就杀光光;一个人的淋巴结块,代表血液里面有什么东西在发炎,一帖下去以后十分钟、二十分钟就消灭,我们就知道它动到血的力道有多厉害。以为柴胡汤是保肝药,长期吃的话是会有问题的。像日本人的间质性肺炎,用五脏阴阳虚实来说,肝阴虚会倒克成肺阴虚,间质性肺炎是什么?一般的肺炎是从外面来的感染,间质性肺炎就是没有外来的感染,肺里面的组织自己烧起来了。阴虚到自己烧掉了,肝被柴胡汤弄到肝阴虚,然后肝阴虚传成肺阴虚,然后肺就烧掉了。


  或者我们换个角度说,台湾的状况是这样:因为柴胡汤太容易被当成治肝炎的药,因为拿它来治B型、C型肝炎“带原者”,都有一定的疗效,实脾且疏肝嘛。但是拿它来当保肝药吃,并不能够克服“造成肝阴虚”的副作用。曾有人在没有柴胡证的情况下,拿小柴胡汤给猛爆性肝炎的人吃,结果,一吃就死。


  因为那个已经是肝阳实在烧、肝阴虚得不得了,柴胡汤一下去,肝马上爆掉,一吃就死。所以柴胡汤“是不是能够保肝”这件事情,必须要看是不是有少阳证,否则的话用“好温和的”柴胡汤是很容易出事的。


  我们用小柴胡汤,有时只是治个偏头痛、中耳炎——因为认为身侧属少阳嘛——结果没有很对证,吃个几天,就常常会造成肝阴虚的结果:早上一起来时牙龈就出血,人焦躁焦躁的。那也只好吃吃养肝阴的药收拾一下它的副作用了:像直接猛补肝阴的一贯煎啦(这个我吃多两帖就会拉肚子了,很阴),小小补肝阴的加味逍遥散啦、稳稳补的当归芍药散之类的。


  “柴胡劫肝阴”之说,在对证的前提下,即使吃长期,也很罕见。所以一开始就是学经方辨证法学上来的老手,可能一辈子也遇不到这个现象。不少经方家都驳斥过“柴胡劫肝阴”之说,不过,我倒是蛮常看到“劫肝阴”的现象的,大概是我自己和周遭的人都功力不到的关系吧?不纯粹的学习者,比如说误用小柴来调体质、或是一下子把柴胡剂用法推扩得太开的初学者,仍是有机会造出这个需要收拾的烂摊子。

柴胡如何对血分发生影响的这件事情,我们以后教到柴胡加石膏汤、柴葛解肌汤会讲,我们今天对柴胡的介绍,先有一个大概的认识就好。

至于说柴胡的品种问题,我一向用量大,丑一点的柴胡也都有效,便不如何在意了。我们台湾进口的药材,一般而言品质还好。便宜的药材,也不太有搀假的问题。

……什么?农药?你平常在菜市场买的青菜水果就已经是最毒的啦,那样都吃不死的台湾人,又何必来找中药的碴?大陆的中药都放了一两年才进口过来,哪里有我们当季的蔬果毒?……什么?薰硫黄?我硫黄平常都直接在生吃了耶?蛮补的不是?是那么毒的东西吗?…

小柴胡汤的方剂结构

接下来,我们来看小柴胡汤的结构,是如何作用的。

我觉得吃小柴胡汤,光是“感觉这个药吃起来很温和”这件事,就已经让人觉得:这个方剂,不可思议。

我们看待柴胡汤是这样子:如果柴胡汤,是用这么大剂的柴胡,把这些药的药性都引进少阳区块的话——从前我对小柴胡汤有种认识,就是:这么多的“去痰药”半夏被柴胡引进少阳区块,当然淋巴肿块就消掉了。但我现在再想想,就会觉得这个说法有可能是捏造的,因为淋巴肿,往往是身体有别的地方在发炎,并不全是“去痰”就可以解决的。所以我觉得,我们只能说,以结果论,小柴胡汤能非常快速地清淋巴,过程是怎样,我们不知道。

生半夏,切换交感神经到副交感神经,“通阴阳”的药味,它也算是代表选手了。

黄芩跟柴胡一起进来以后,打通这个三焦之气的的时候,同时可以把热邪清掉。

其实光是看柴胡、黄芩、人参、半夏这个结构,就会觉得很厉害了。为什么?因为如果你用过张仲景的黄芩汤,就会知道里面同样是三两黄芩的比例,遇到黄芩汤证那种热性的下利、痢疾的时候,那个人的脉,跳起来是又洪、又鼓、又有力,“夺夺夺夺”地有劲儿得很。黄芩汤的科学中药,吃个五克下去,三分钟内就可以感觉到那个脉,像泄了气的皮球一样马上消掉,绞痛松开,拉肚子也止了。所以,黄芩其实清热的机能是很强的,可以说是蛮寒的药。可是用在柴胡汤里面,一点都感觉不出来耶,三碗下去完全不觉得有被寒到,还觉得暖暖的、很舒服,实在是一个很不露痕迹的方。

我们可以说黄芩是跟着柴胡,去少阳区块清热;半夏可以说是把少阳区块不要的水、痰饮丢掉;也可以说半夏、人参、甘草在合力降逆,因为前面说柴胡汤证的呕吐,下针要刺“足三里”降气,这是把气拉下来“形成气街”的穴。

柴胡汤里用的生半夏,因为跟生姜煮这么久,所以不太需要先用热水泡过。如果用的是制半夏,最好加倍。不少好用的仲景方,到今天变没效,半夏制过之后药性降低太多也是原因之一。

人参的话,柴胡汤里面用什么参都可以,红参、党参、洋参……用什么参都有效。

生姜跟大枣,一般而言都认为是补脾胃的,但是临床却发现柴胡汤如果不加姜、枣,还是有效。如果不加姜、枣就没效的话,那姜、枣就是补脾胃的。但是补脾胃,人参、半夏、甘草这三味药已经很够了,所以姜跟枣在这里的作用,恐怕还是我们在桂枝汤学过的,“调营卫”的这个作用,要用姜、枣来出入营卫,这个邪气才能打干净,所以在柴胡汤里的姜、枣,还是要以调营卫的角度来看待它。等以后教到〈虚劳篇〉,我们再来谈仲景医学“通营卫以实三焦”的独家创见。

七小兼证的加减

【桂7-68/宋.96】

  若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚;

  若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;

  若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;

  若脇下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两;

  若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;

  若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;

  若咳者,去人参、大枣,加五味子半升,去生姜,加干姜二两。

接下来我们来看这七个兼证的加减:


  “若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚。” 

如果是胸中烦而不呕,要去半夏、人参,加栝蒌实,《神农本草经》里“栝蒌”比较讲的是栝蒌根的药效,所以我们看《名医别录》说栝蒌实能“治胸痹.悦泽人面。”悦泽人面,就是这个药可以当美容药擦,但现在擦这个也不怎么会有效,我觉得药性比较寒凉的美容药(西医说的什『镇定皮肤』的药物),像天冬、黄芩、芦荟……基本上对我们台湾人来说帮助都不大,因为擦了寒凉的美容药,皮肤表面的气更不通,会更容易出油,会白是没错,但是是会严重反光(油光)的惨白。还不如用比较通的暖药。

栝蒌实这味药,我是不需要说明的,因为整本书中张仲景的方剂本身,等于已经非常透彻地,告诉了我们栝蒌实这味药在干什么。比较代表的是胸痹、或是结胸,就是当胸口已经有什么东西在那里梗住、不通的时候,能够判断出它是痰饮梗住的话,吃栝蒌实以后那整块痰饮就马上掉下来,所以它会让胸部区块偏热的、整块的痰饮,整个掉下来。药效是很可以肯定的。不过张仲景用栝蒌实,一定是整颗搥碎,这个一定要记得!因为栝蒌实在用的时候,不连籽一起打烂的话,药效几乎是没有,所以记得要连籽一起剁碎。

那我们说一个人的胸口堆积了很多痰饮、热气,这个人会胸中烦,那么,胸中烦,柴胡汤的主证不是已经有心烦?胸中烦跟心烦有什么不一样?“心”烦比较是情绪上的,我们在栀子鼓汤有介绍过的,一直想着什么事而觉得烦。而张仲景的“烦”字,如果是跟着一个“没有意识的东西”,比如说嘴巴烦、大青龙汤证补充的手脚烦……就是那个部位怎么样都觉得不太对,可能是舌头一直舔牙齿、手脚一直不停变换姿势……所以这个因为痰饮瘀在这里的“胸中”烦,感觉上跟“心”烦还是不太一样的,大概是觉得闷得难受,坐或躺或什么姿势都不太舒服,这个感觉大概比较能定出栝蒌实的使用条件。如果仅是为了心烦,倒是不必用栝蒌实,栀子就够了,或者柴胡汤本身也可以治心烦。光是心烦,不能确定需要用栝蒌实;胸口实质上觉得有什么不舒服,才可以用。这个人胸口已经觉得热了,半夏虽然去痰饮,但以胸口的痰饮来说,半夏不够好用,胸口的痰饮,而且是热性的痰饮,张仲景多半还是交给栝蒌实的。人参补气补水,这个人的胸口已经塞住了,如果再用人参,恐怕气更多、痰更多,更不通、人更不舒服,所以人参也就拿掉了。

“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两。”

如果渴的话,渴症不加半夏,这是张仲景的基本打法,为什么?我们在学五苓散证的时候就已经看到过,不管身体哪里有积水,如果同时还渴的话,就表示某处水太多、同时却还有某处水不够,需要把多的水调度过去,回收来润养缺水的地方。当某个地方水还太少的时候,半夏遇到身体不要的水,会直接把这个水丢掉,那就没有回收的机会了。所以渴症的时候不用半夏,相反地,我们加点补津液的人参,把人参加量,并且,加栝蒌根,它可以像葛根一样把津液升提,但不会散到头,大概只到胃这里,人的津液就会比较充足,这是渴的话,补津液的方法。

“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。” 

腹中痛,如果肚子绞痛的话,让它可以松开的是什么?加芍药对不对?柴胡证的腹中痛,有没有可能牵涉到胆结石?有可能。就算是胆结石,芍药、甘草结构也可以了,所以腹中痛,可以用芍药把它松开。可是基本上,肚子会绞痛,大都是肚子比较冷,肚子已经在冷的情况下,用芍药已经很寒了,如果再放黄芩,就有可能会太寒,所以让它不要太冷,黄芩就拿掉了。

“若脇下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两。” 

如果是脇下痞硬,柴胡汤的脇下痞硬,可以说有三种型式:一种是按到就会觉得痛,广义来讲,这样就算;或者是,淋巴有结块、一坨坨的;另外就是抠进去一点,觉得有硬硬的东西,那是肝或脾肿大,这三种都可以。 


  这样的时候,加牡蛎壳、去大枣,去大枣是因为,大枣是保水的,牡蛎壳要把痰饮化掉,如果不去掉保水的大枣,那么这个痰饮可能就拿不掉,那么,我们要介绍一下牡蛎壳这味药──

牡蛎
  牡蛎壳是一味什么样的药呢?

《神农本草经》:

  牡蛎上品:一名蛎蛤.味咸平.生池泽.治伤寒寒热.温疟洒洒.惊恚怒气.除拘缓.鼠瘻.女子带下赤白.久服强骨节.杀邪鬼.延年。

它说,牡蛎壳味咸平。如果有一个药,它的味道是咸的,我们中国人说“咸味可以软坚”对不对?

日B人举例就说:“咸能软坚,就好像我们很爱吃的酱菜,酱菜里那些黄瓜类的脆东西,腌过以后都变软了,所以,咸,果然能软坚!”

这样说有没有意义呢?其实还行,就像现在,牡蛎壳几乎已经是肝肿大、脾肿大必用的药了。所以无论是淋巴结肿一坨一坨的,或者是有肝肿大、脾肿大的迹象的时候,牡蛎壳都会有用,它确实有这个效果的,你就把那肿大的肝、脾当黄瓜腌到干扁吧。

如果我们用中医形而上的论点来说牡蛎壳的话,就要从“痰症”来说起,我们身体里的液体,它会变成果冻状,那基本上就是变成痰了对不对?身体的液体为什么会变成痰?我们说“活水”叫“津液”,“死水”叫“痰饮”,所以一定是这个液体里的生命能,离开这些液体了,这些液体死掉了以后,开始变质、变成黏稠的果冻状。

这样的状态,我们可以说是“身体里面有某一滴水,失去了它的灵魂”。那,如果有某味药,它可以帮水“招魂”,可以把生命能叫回来,让它重新“附体归位”呢?那么,这个水是不是就可以不要变成痰饮了?

我这样讲,或许非常虚玄,但我们中国人用牡蛎壳的时候,确实是在用这样的想法:

怎么样的想法?像牡蛎这么厚的壳,它是扒在涨潮、退潮水线之间的岩石上的。所以中国人说,涨潮的时候,海水冲上来,这个牡蛎,还是这么屹立不摇地扒在这个地方,顶住这个涨潮的海水,吸纳水中精气,而长出那么厚的壳 ……等于是,当水拖着这些水里面的气升上来的时候,它可以在那个地方稳住不动,所以,它可以镇住水里面冲上来的气。

因为那时候中国人不知道涨潮是因为万有引力,所以就认为是水里面的气要冲上来,说它可以镇固这个从水中冲出来的气。

另外一味和它相对的药,是龙骨,龙骨是什么?就是古代巨大动物的化石,它已经在那里埋了几千几万年了,失去灵魂很久了,每天都在等,看灵魂什么时候回来,所以吃下去以后,灵魂就回来了。——龙骨是把离开身体的灵魂抓回来;牡蛎是把离开体内液体的元气抓回来。

所以牡蛎壳磨成粉,扑在身上可以干嘛?可以止汗,因为“汗”是身体内的水里面的元气离开它了,气化掉了,所以才会被身体丢出来,牡蛎壳涂布在皮表,这个元气一归位,身体就会觉得“这些水还没死”,就不放它流出来,汗就不流了。

所以牡蛎壳的止汗、去痰、甚至是敷烫伤的水泡,基本上都是用这样的一个角度:把离开这个水的元气,再抓回水里面。


  中医书常说它是“除痰圣药”,元气回来以后,这些死水就不再是死水了,又变回津液了──是用这样的角度在看它。这跟皂荚、竹皮、白芥子、半夏之类的把痰刮掉、滑掉、挖掉、转移掉而排出体外的药物,基本路数是有一点不同的。


  治伤寒寒热.温疟洒洒。这种说法,其实多半指的比较是痰饮症,如果不牵涉到痰饮症的话,它治疗寒热的功用,跟柴胡还是不能比的,它治疗的寒热,比较是一个跟痰饮相关而产生的一种寒热。


  惊恚怒气。我们之前教真武汤治疗高血压的时候,有顺便提到一个镇肝熄风法,镇肝的药就有用牡蛎对不对?当一个人生气、气往上冲的时候,肝是一个藏血的脏对不对?气往上冲,不是好像也是身体里面的血液,突然澎湃汹涌地从肝里面跑出来了?牡蛎就可以把这个气压回去,就是所谓的“潜镇肝阳”,我们在治疗高血压、晕眩的时候,用这个药来平肝阳,是常常有的。当然,更贴切的一种说法,那是指“柴胡加龙骨牡蛎汤”证的所谓“精神创伤”的“惊痰”,那个等我们教到了再说。

除拘缓,如果说一个人会反覆“抽紧、又松开”的话,那种症状是癫痫症的一些症状,这个癫痫病在我们中国人的辨证点里面,大多都是把它放到痰证的,就是这个人有受过惊吓,所以他的身体残留了痰。为什么人受过惊吓,身体会残留痰?这件事情我们也留到柴胡龙骨牡蛎汤再来讲,但是,基本上的假设是,一个人受到惊吓之后,身体会产生痰饮,而这个痰饮,会让这个人以后的生活都处在一种神经短路的状态里,大概是这样。所以,以一个除痰药来讲,治疗这类痰饮的疾病是很有效的。

鼠瘻,这是什么?这是淋巴结长一坨一坨的,身体里面的液体,在那里瘀住不通,好像老鼠在墙壁里打洞做窝一样,这个淋巴结一坨一坨的症状,小柴胡汤加牡蛎有效得不得了。当然,如果是虚劳慢性的话,还是要黄耆建中汤、桂枝龙牡汤;毒性的要用五香连翘汤之类。但急性的,立刻发,要立刻退的话,小柴胡汤加牡蛎,好用。

女子带下赤白,我平常用牡蛎壳都是用生牡蛎,后世用牡蛎,常常是在药局买煅过的、用火烤过的,用火煅过的牡蛎壳,因为烤干之后更多点止涩的效果,可以止血,可以让一个人的津液不要流出来。不过,如果是白带的话,其他比较好用的方我们也教过了。

久服强骨节,牡蛎吃下去是很“补精”的一味药,以今日化学来说,除了钙很够之外,它更是很好的补“锌”剂,男人吃多了很容易让太太生男孩。所以两重效果加到一起,强骨节也是有可能的。而龙骨,则是补“镁”剂,中医就归到补“气”药了,和补“精”的牡蛎有着这样的差别。


  杀邪鬼,因为我们说,牡蛎治疗的痰症,往往跟受过惊吓是有关系的,人受惊、变的精神错乱等等这一整块的疾病,牡蛎是有很好的疗效的,我们之后看柴胡龙骨牡蛎汤的时候,就可以看到。


  用这样的象征符号,我们大概可以看出,牡蛎是如何在中医形而上的本草学脉络里面,被当成一味除痰的药物。


  “若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。”


  如果一个人是心下悸、小便不利 ……其实心下悸,昨天就有助教问我“心下悸跟心悸一不一样?”,我说:“不太一样,心悸是心阳虚或者心阴虚,感觉到自己的心碰碰跳。而『心下』悸,比较是胃这个地方有水,肿了,挤上来,所以下面一点的地方会有顶到的感觉。”

可是这个地方,张仲景其实有点讲糊掉。他说去黄芩、加茯苓,其实心悸或是心下悸,都可以这样用的,因为茯苓也护心阳,也去胃水。

如果是心悸的话,去黄芩是因为心阳虚,上焦已经虚了,黄芩会清到上焦热,所以不加黄芩。如果我们下次来整理古代方剂对少阳区块的认识,根本可以说:心火、心包之火,都是少阳区转上来的,中医黑话所谓“木生火”的机转。加了黄芩以后,三焦一冷,心就没有火了。小便气化功能不好的话,我们不加黄芩,免得伤了胸中大气。加茯苓是要为了增加它的气化功能,这不难理解。

“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。”

如果不渴而外有微热,在太阳病里面,蛮清楚的一件事情是,柴胡汤跟太阳证是混在一起的,不渴而外有微热这件事情,其实让人看到这是太阳病的特征,比如说,柴胡汤证跟葛根汤证,常常是混杂的,葛根汤证就是感冒的时候,虽然恶风寒,但的确皮肤是觉得有点燥热燥热的,这样的情况是常有的。

这时候怎么办呢?会闷住人发表的人参,拿掉,但是加桂枝三两,然后温覆微汗,就是把柴胡汤跟桂枝汤合在一起用,加了桂枝的话,柴胡汤本身已经有姜、枣了,所以桂枝汤的驱邪结构已经有了,这样子就可以当桂枝汤、柴胡汤合并使用,这样来处理。

古代《辅行诀》的柴胡汤是有芍药的,如果是有芍药的柴胡汤加上桂枝,根本完整的一帖桂枝汤就包含在里面啦。其实如果柴胡汤放了芍药,也还不错,劫肝阴的问题,会减轻很多。近代也有人坚持小柴胡汤有芍药效果才会好。不过我想最重要的,还是柴胡证要认得准,不要放了芍药就肆无忌惮地乱用。

“若咳者,去人参、大枣,加五味子半升,去生姜,加干姜二两。”

如果是咳嗽的话,人参、大枣都拿掉,因为要帮忙肺部和脾胃除痰的话,就不要放这些增湿保湿的药。拿掉之后加五味子,五味子我们都知道它可以镇固这个上冲的气、让人不要咳嗽。

然后,生姜换成干姜,生姜会让气更上冲,如果咳的来路是在喉间(如说射干麻黄汤),或是肺痿病的肺气整个垮下来(《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、炙甘草汤)的话,要用生姜把药性开上去(以及〈虚劳〉黄耆建中汤加减);但引起咳的感觉的那些东西若在气管底部、肺底,就不适用生姜。

把它换成干姜的话,它可以加强脾胃的运化,把这些水代谢掉。

但是,同样是治咳,这里又不同于小青龙汤、或是真武汤加减中,所谓的“仲景止咳铁三角:细辛干姜五味子”。它没有用细辛,这是为什么?

因为真武汤或是小青龙汤的咳,都是一个寒症,平常是真武汤证的体质,等到有外感咳嗽的时候就变成小青龙汤证;小青龙汤证就是水毒体质的咳嗽,水毒体质基本上就是身体里面很多冷的死水,所以它有寒、需要细辛把水中之寒刮掉。

可是,柴胡汤证它整个框架,基本上是偏在热症这边的:从“没什么寒热”到“比较热”的范围。所以不会需要把痰饮里面的寒气刮掉;因为它不寒,所以不会用到细辛。这个也是很简单的理路。

柴胡汤与消化轴的水源

最后我们要再看一条,来看柴胡汤跟口渴的关系、跟通大便的关系,来理解柴胡汤吃下去之后,人的这些症状为什么会好?

阳明病,脇下鞕满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也

这里在说阳明病,阳明病会发高烧、大便不通。

高烧、大便不通可不可以构成阳明病的基本条件?可能可以,脉可能是洪大的,可是,这个人又有什么症状?

脇下硬满、吐、舌苔是白的。真正的阳明病,舌苔照理说是黄的,如果阳明病舌苔是白的,那代表里面没有燥热,没有阳明的燥热,而是有水气被闷到了。这个人为什么会大便大不出来?阳明病要赶快用下法,把大便打出来,是因为大便在里面烧干了身体,再不下的话会把身体烧坏。可是,舌苔是白的,表示没有这回事,那大便不通要怎么办?

这条是在告诉我们,用这个方法辨认出“阳明中的少阳”,于是用了少阳药之后,他的肠道就会恢复湿润,然后大便就可以下来了。所以在这个脉络之下,可以看到柴胡汤是可以拿来当做通大便的药的。

而这一条,其实也解释了少阳病的咽干是怎么回事,他说用了柴胡汤之后,上焦得通──少阳区块被打通了之后──身体的消化道就会自动地,津液得下,就自然而然地,津液会恢复灌溉消化道,那我们如果把“津液的输送”跟“三焦水道”看成是一体的东西,意思是说柴胡是清淋巴、通三焦吗?

其实这样的说法都不是很适合。因为同样是牵涉到“三焦水道”,可以有五苓散证、猪苓散证、柴胡汤证、结胸病、文蛤散证……所以,要看是在哪个主证框架下才开哪一路药,所以三焦水道这件事,可能在不同的区域上有重叠,以水的运化来讲,是太阳病的范围;以淋巴的走法来讲,它可能是少阳病的范围……所以这个东西很难说它一定是属于什么。

但这些复杂的问题,在张仲景的辨证法之中,都会变成可以解决。

所以这一条,首先是教我们认出阳明中的少阳,用了柴胡汤之后,身体就会恢复灌溉自己的机能,于是肠子就润了、就可以出一身汗解、或大便就出得来了。

所以柴胡汤证,当少阳机能失调的时候,消化系统灌溉自己的能力会消失,所以喉咙就会干掉,一旦这个失调的状况修复了,内脏就可以恢复它原本该有的湿润度,所以用这一条,来解释柴胡汤喝下去以后,它的药性对于人体的消化器官,可以有怎么样的影响。

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