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【名称】
膀胱破裂修补术（Repair of the Ruptured Bladder）
【概述】
膀胱破裂时出血一般并不严重，不致引起休克，但如合并腹内脏器损伤或骨盆骨折而引起大量出血时，常可导致休克。伤后由于膀胱尿外渗，伤员常无伤后排尿史，有的虽有尿意，但无尿排出或仅排出少量血尿。膀胱穿透伤时，血和尿可由伤口流出。膀胱破裂后由于出血和尿外渗而出现症状。腹膜外破裂时，血和尿液外渗至盆腔内，出现下腹痛、肌紧张、压痛等局部刺激症状。腹膜内破裂时，血和尿液外渗入腹腔内，出现腹膜炎症状，如全腹痛以下腹部为甚，肌紧张、压痛及反跳痛，并可有移动性浊音。因此，手术时血肿应尽量清除，外渗尿必须吸净并引流，膀胱裂口需修补，并行膀胱造口，以保证膀胱创口的愈合。如有合并伤应作相应处理。
【适应证】
（1）下腹部伤后出现尿外渗症状，膀胱内注入等渗盐水400ml，抽出量明显少于或多于注入量者，或膀胱造影证实有造影剂外渗者。
（2）下腹部外伤后伤口流尿者。
【禁忌证】
膀胱损伤并发其他威胁生命的重要器官损伤，伤员伤情严重而出现休克时，应首先抗休克治疗并留置导尿管以减少尿外渗。先治疗威胁生命的其他重要器官损伤，然后，处理膀胱损伤。
【术前准备】
（1）详细检查伤情，确定有无合并伤。
（2）如有休克，应先抗休克治疗。
（3）留置导尿管引流尿液，以减少尿外渗。
（4）应用抗生素，防治感染。
【麻醉与体位】
一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或低位腰麻。合并腹内脏器伤或儿童用全麻。手术体位为略头低位或腰部垫高的平卧位。
【手术步骤】
（1）切口：耻骨上下腹部正中切口。
（2）显露膀胱：沿切口方向切开皮肤，换用电刀切开皮下组织，电凝止血后用纱布巾保护皮肤。切开腹直肌前鞘，于中线分离两侧腹直肌及锥状肌，横切腹横筋膜。由于膀胱多处于空虚状态，常先显露腹膜。将腹膜反折处用纱布将其上推，即显露膀胱。将膀胱周围的血肿清除。
（3）探查：闭合性膀胱破裂如确诊为腹膜外型，且肯定无腹内脏器损伤，可不必探查腹腔。但如有下列情况者，应作腹腔探查。①伤前伤员有尿意，说明膀胱呈充盈状态，腹膜内破裂的可能性大；②有腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出尿液或血性液体者；③腹腔内有游离气体者；④膀胱造影时，有造影剂外溢至腹腔内者；⑤切开腹壁后，未发现腹膜外膀胱周围有血肿及尿外渗者。开放性膀胱破裂首先应探查腹内脏器有无损伤，并注意有无腹膜后血肿。如有，应切开后腹膜进行探查，最后探查膀胱。如系腹膜内破裂，切开腹膜后，裂口很容易发现（图1）。腹膜外破裂时，裂口位于前壁及侧壁者，较易寻找（图2）。位于后壁及颈部者，则很难发现，须用亚甲蓝液注入膀胱内，看蓝色液体流出的部位即为裂口所在。必要时可切开膀胱，在膀胱内仔细探查，裂口不难发现。
图1
图2
（4）修补裂口：腹膜外膀胱破裂修补时，需剪除裂口周围挫伤组织后（图3），用2-0可吸收线做全层间断或连续缝合，再将浆肌层作间断褥式内翻缝合（图4）。
腹膜内膀胱破裂修补时，需将裂口处腹膜与膀胱稍作游离后（图5），如上法修补膀胱裂口。腹膜用1号丝线做连续缝合（图6）。膀胱颈部裂伤时由于位置深，不易显露，可将膀胱压向后上健侧，以利显露颈部，用短圆针缝合裂口。如用此法仍不能显露及缝合时，可在膀胱内显露裂口，并缝合之。
图3
图4
图5
图6
（5）膀胱造口：膀胱裂口修补后，一般均需在腹膜外膀胱前壁戳口并插入F28号蕈状导尿管，管旁上下各用2-0可吸收线缝合1针，以固定造口管（图7）。然后，膀胱内注入等渗盐水200ml，观察已修补之裂口有无漏液；如有，需加针缝合，直至不漏为止。如膀胱裂口甚小，亦可不做膀胱造口，由尿道留置气囊导尿管引流尿液。
图7
（6）放置引流：彻底冲洗创口，清点纱布及器械无缺后，于耻骨后间隙放置橡皮引流管1根（图8、图9）。腹膜内膀胱破裂修补后，于修补处腹膜外放置橡皮引流管1根（图10）。逐层缝合腹壁切口，用皮肤缝线固定膀胱造口管。
图8
图9
图10
【术中注意要点】
（1）探查有无合并伤至为重要。膀胱破裂常有合并伤。由于膀胱破裂与合并的腹内脏器伤的症状和体征相互掩盖，有时术前不易明确诊断。因此，手术时探查必须全面、仔细，以防遗漏而造成严重后果。
（2）寻找膀胱裂口是修补手术的关键。由于膀胱破裂后处于空虚状态，加之外伤出血及血肿形成，膀胱裂口有时难以寻找，特别是膀胱后壁及颈部的裂口尤难发现。寻找时可于膀胱内注入亚甲蓝液后循蓝色液体漏出处查看。亦可切开膀胱探查，不难发现裂口。
（3）修补膀胱裂口时需将裂口周围的挫伤组织剪除，以利愈合。裂口修补及膀胱缝合后必须由造口管或导尿管注入等渗盐水200ml左右，观察修补处有无漏液。这样，既可检验修补是否严密，又可发现遗漏的膀胱裂口。
【术后处理】
（1）妥善固定膀胱造口管，并保持引流通畅。
（2）应用抗生素预防感染。
（3）橡皮管引流于术后48~72h，无渗液时拔除。
（4）耻骨上膀胱造口管或尿道留置导尿管于术后7~10d拔除。
【主要并发症】
（1）感染：主要指膀胱周围，膀胱创口及腹部切口感染。其原因为：①伤员来院时较晚，局部已有感染迹象，增加了术后感染的机会；②膀胱周围的血肿及外渗尿引流不彻底。预防措施为充分引流膀胱周围的血肿及外渗尿和加强术中、术后抗生素的应用。感染发生后应拆除皮肤缝线，扩大创口、充分引流，并加强抗生素的应用。
（2）伤口漏尿：主要由于膀胱裂口处挫伤组织未彻底剪除，致愈合不良或膀胱裂口感染所致。处理为保持膀胱造口管或尿道留置导尿管引流通畅，伤口充分引流，及时清除伤口内丝线头等异物及加强抗生素的应用，创口一般多能愈合，形成膀胱腹壁瘘的机会不多。
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