 浅谈医院电子病历档案的归档类别：百家杂谈 作者：百年心 [个人杂文集] 日期：2011-10-17 17:12:22
编者按：文章介绍了电子病历档案的内容，介绍了归类的意义，介绍了归类的方法，归档的时间。文章介绍全面，内容具体，操作性很强，对相关人员有很强的指导性。
摘要：电子病历是医院信息化建设的重要内容之一，它在诊疗现场、以病人为中心的服务于医生的信息资源，不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。其首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。
关键词：电子病历档案归档 电子病历的发展是未来医疗信息发展的一个趋势，其独特的运作方式向现有的病历规范模式提出了重大挑战。医院实行电子病历档案后，患者的就医模式就大大地改变了，现在凭着一张卡，诊断、取药等即可实现同步进行，且病人下次复诊时，医生只需要打开电脑，前面的就医信息就会“一目了然”，病人不必多次复述。在提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平具有重大意义。 一、电子病历档案建立包含的主要内容。 电子病历档案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，也是医务工作者对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况客观和系统的记录。它不仅反映了患者的病情，而且体现了医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平。其内容主要包括： （一）、病案首页。①基本情况：如年龄、性别、出生年月、教育程度、职业、婚姻、社会经济状况、联系电话等。②日常行为情况：如吸烟、饮酒、包含日常生活习惯、运动、就医行为等。③生活环境情况。包括自然环境和社会环境状况，如人们居住的地理位置、自然气候、环境状况等；○4临床资料：既往史、过敏史、家族遗传史、血型、免疫接种及周期性健康检查记录等资料。④患者的医疗保险号码、门诊病历号码、住院病历号码以及社会保障号码等。 （二）、病程记录。患病情况记录是居民患病治疗的动态变化过程，如主诉、症状、生理生化指标和一些特殊检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式改变，以及心理测验结果等。 （三）、医嘱记录。包括患者所有医嘱记录信息。 （四）、检查治疗情况。主要包括：记录患者有关症状、体征、实验室检查、合并症和用药情况，转诊的目的科室和处理情况，健康教育指导与实施进展情况以及效果评价。 二、电子病历档案归档的意义。 （一）、实现信息资源的共享。电子病历归档后，被制成光盘或通过网络传输之后，很容易为众多需求者提供近距离或远程信息资源共享，比如：远程会诊就是将患者的电子病历电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，更方便医务科监控病历和处方质量，从而提高医院的病历质量。对于医疗费用查询、手术分级管理、病床使用率、平均住院天数以及药品收入比例等数据的监控也具有重大的意义。 （二）、能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料，方便医务人员查阅需要。电子病历是医院信息化建设的核心内容之一，它实现不同医疗机构的信息共享，有效利用医疗资源，降低患者的医疗费用负担，并可通过资源共享实现双向转诊、分级医疗、远程医疗和人才培养等具有重大的意义。医生在接诊时，一是可以通过对该患者的病程记录，既提高了工作效益，及时准确地为患者作出诊治。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊，上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案；二是可以根据该患者的多次用药情况，使用低价、效高的药品，从而降低患者的医疗费用；三是可以根据电子病历记录，综合分析患者的病情及诊治情况，从而提高医生自身的业务水平。 （三）、电子病历档案在急救工作中的意义。在院前急救工作中，由于提供院前病史的供史者身份不同，当患者病史是由非当事者（过路人、警察、邻居等）提供时，就容易出现病史过简或所提供资料对急诊工作参考价值不大甚至失真的情况。因此，如果急诊医生在出诊前，可快速地查阅该患者的电子病历档案，合理选择使用急诊的药品和设备，便可在第一时间内及时抢救患者，保障人民群众的生命安全。 三、电子病历档案的归档方法。 电子病历档案归档应本着便利、安全、广泛的原则，充分利用电子病历归档的软件。 （一）建立相应的索引 除保存电子病历标准PDF格式的文件外，必须同时建立必要的内容索引，并对应保存电子病历主要内容的结构化信息建立相应的索引，用于检索和医院管理统计分析。原始电子病历中既有相对简单的文字报告，也有特殊格式的图文报告（B超单、心电图等），如何实现这些不同格式文本在一个系统下的查找，就要根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括病人ID、病人姓名、住院号、病人出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断等。 （二）、电子病历归档方法 1、逻辑归档。是指在计算机网络上，将电子病历档案的物理地址存放在由HIS（医院信息管理系统）控制的服务器中，电子病历档案信息能供给医务科有效利用和处理。该方法适用于稳定可靠的网络环境和严密安全管理措施的医院。再在服务器中采用实时备份，当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。即使服务器一旦出现数据丢失、病毒感染或系统瘫痪，另一备份文件的数据仍可使用。有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系，应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 2、物理归档。是指经过计算机处理的电子病历档案，通过拷贝到移动U盘或刻录载到载体上，即将数据刻录成只读光盘，把数据转换到安全的存贮载体上去。该方法便于电子病历档案的长期保存。 3、电子病历和纸质病历同步归档，提高管理质量。目前，电子病历还处理探索试用阶段，尚不能取代纸质病历档案的存在，但电子病历文件的便捷和资源共享度又是纸质病历所不可替代的。因此，采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档的“双轨制”，显得尤为重要。这样，既解决了归档病历档案的凭证依据问题，又解决了电子病历档案的提供利用和资源共享问题，达到互补的目的。 （三）归档的时间 1、后台自动归档。当病人出院时，系统自动将病人的电子病历转换成标准格式，并传送到医院医务科病历归档服务器。 2、时时归档。在电子病历记录相关内容、各部分完成并经确认时，触发归档操作，将确认的电子病历转换成标准格式并传送到归档服务器。 3、集中浏览归档。科室提供归档病历的审核功能，归档的电子病历必须经过病案室人员的审核，按照电子病历书写的真实性、完整性、有效性进行鉴定审核。并全部或有选择地将病人电子病历转换成标准格式，并传送到归档服务器。医院总归档服务器根据医院所分的科室，再按照电子病历产生的时间顺序归档。 结论：伴随全国医疗卫生体制改革的实施，电子病历档案将给传统的纸质病历档案工作带来诸多的挑战，如何做好电子病历档案工作是当前医院开展服务的关键，我们要加强对电子病历档案保护、归档管理问题的研究，尽快地掌握网络时代、高科技管理的有关知识和技术，去适应医院卫生事业的腾飞发展。 参考文献： 1.尚进.论病历档案的依法管理与利用.中国医学伦理学，2004，1（17）。 2.杨坚争，官绪明.《对我国电子病历管理办法若干问题的思考》，中国医院管理，2004，24（1）。 3.张继光《电子病历特征及其设计方法探讨》，中国医院管理，2003，23（5）。 4.中华人民共和国卫生部《电子病历基本规范（试行）》。 |
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