颈神经后支属于混合性神经,穿行于椎板和上下关节突关节形成的骨性纤维管内,出管后行走于颈部诸肌及固有筋膜内。由于上颈段活动度大,特别是附于C2横突处的诸肌肉容易劳损,颈部长期受凉易造成肌筋膜炎,颈部外伤和长期不良姿势均可造成不同程度关节突退行性变。当骨性纤维管发生狭窄或颈部软组织的炎性反应、缺血、损伤造成肌肉痉挛、肌筋膜炎时,颈神经后支受到卡压或化学性刺激产生一系列临床症状,表现由颈神经后支直接引起的头痛或牵涉引起头痛[1]。本文着重对颈神经后支的分支走行及其卡压因素进行详细的解剖观察,以期为颈神经后支卡压源性头颈部疼痛的诊治提供解剖学基础。
1 C1～8颈神经后支的形态学特点
1.1 第1颈神经后支 C1后支又称枕下神经，属于运动神经。由C1颈神经根跨过寰椎后弓上缘时发出,向后外侧穿过枕下静脉丛,呈一向上的弧形进入枕下三角,发出终末支，支配头后大小直肌和头上下斜肌,同时发出一交通支穿过头下斜肌背面与C2颈神经后支上交通支汇合,未发现皮支[2]。
1.2 第2颈神经后支 C2脊神经后支在颈神经后支中最为粗大，在寰椎后弓和枢椎椎弓板之间、头下斜肌的下侧穿出，外侧支支配项肌(头下斜肌、头夹肌、头最长肌)，内侧支又名枕大神经，支配枕部的皮肤，枕小神经为C2脊神经前支降支与C3脊神经前支升支形成的颈神经第2袢发出，同时发出耳大神经。枕大神经与C1、3脊神经后支的内侧支相交通，在头半棘肌下缘形成颈后神经丛[3]。
1.3 第3颈神经后支 从C2～3椎间孔处发出第3颈神经,绕过第3颈椎的横突后行，经过横突间肌内侧分出内侧支、外侧支和交通支。内侧支为皮支分布于项部，其中最恒定和最主要的为第3枕神经。第3枕神经在头半棘肌深面向后行,发支与枕大神经吻合,然后穿头半棘肌至斜方肌深面,在近中线处折向上,再穿斜方肌至枕外隆凸附近的皮肤。C3后支的外侧支在C3横突根部后方发支支配肌肉[4]。
1.4 第4～8颈神经后支 分别自相应椎间孔处由各自的脊神经分出,每一后支弧形向后经过颈神经后支骨纤维孔,进入头、颈最长肌和头夹肌横突附着部与关节突腰部之间的疏松结缔组织内,在此分为后外侧支和后内侧支,内侧支又分为后内侧浅支和后内侧深支:(1)后外侧支分布于头最长肌、颈最长肌和头夹肌,C8的外侧支还支配颈髂肋肌。(2)后内侧支分为后内侧浅深支的位置有所不同,大多数后内侧支在进入纤维管前在管内分出,有的出骨纤维管后分出。后内侧浅支在上,深支在下方。内侧支向后穿过关节突腰部外侧的骨纤维管,出管后行向内侧,走在头半棘肌与回旋肌之间,后内侧深支在颈半棘肌外缘处穿行于颈半棘肌与回旋肌之间,支配这两块肌肉和棘突间肌。(3)内侧浅支与内侧深支伴行,并穿过颈半棘肌与回旋肌之间到达棘突旁,穿深筋膜和斜方肌浅出于皮下,管理项部中线旁皮肤的感觉。(4)第 4～8 颈神经后支的关节支不易观察清楚[5]。
2 颈神经后支卡压的解剖学基础
枕大神经走行过程中易受卡压的部位主要有3处，分别是通过头下斜肌与枢椎椎弓板之间的深筋膜处、穿头半棘肌处、穿项上线骨纤维孔处。枕大神经穿行的肌肉发生痉挛或筋膜产生粘连都会刺激或卡压该神经，临床上深压枕大神经痛患者的该神经将会出现难以忍受的酸痛感。C2脊神经的头下斜肌支在该肌下缘离开枕大神经返回上行约5 mm后进入该肌，该入肌点在头下斜肌中点，C2椎弓板上缘，约在乳突尖平面，相当于风池穴处[6]。头下斜肌的痉挛或炎性反应可压迫或刺激该神经。第3枕神经在第2颈椎棘突上方穿过头半棘肌、头夹肌和斜方肌的腱性纤维时也易受到卡压，从而引起枕后痛。另外，王金武等[2]通过尸体解剖研究提出：颈椎横突及关节突关节均有前中斜角肌的腱性纤维,当前中斜角肌痉挛时,可在脊神经出椎间孔时卡压颈神经根或使臂丛、颈丛、颈神经后支在始发处同时受到卡压,因此临床某些颈神经后支卡压的患者可同时有臂丛、颈丛受压的症状。而且C3～8颈神经后支自椎间孔处发出后,也穿经类似腰神经后支走行的骨纤维孔和骨纤维管的结构。该孔、管的上、下、后内侧界均为坚硬的骨性结构,前外侧界为坚韧的腱性组织,孔径细小,缺乏弹性,该处恰又位于颈神经后支走行转折处,位置相对固定,当颈部因外伤、炎性反应等使孔、管处组织水肿或因颈椎骨质增生使孔径变窄,均可造成颈神经后支卡压。
3 临床表现与诊断
倪家骧等[3]提出颈神经后支卡压患者的主要临床表现为头、颈、肩部的疼痛与不适感，特别是在晨起后明显，并在头颈部活动时加重。颈椎活动欠灵活，相应部位针刺痛觉减退。疼痛的性质大多为酸麻、钻痛、僵硬及沉重感，可向肩、背及上肢放散。C2脊神经后支受到激惹时可出现枕大神经痛，主要表现为神经放电样疼痛，向头顶部放散，并可伴有视力模糊、椎动脉供血不足等症状的出现。
检查患者的主诉疼痛区，可有或无局部压痛，但大多有相应的脊神经根部、椎间孔附近压痛，局部肌紧张，头颈部向患侧偏斜。一般不伴有上肢的感觉和运动神经功能障碍。
影像学检查方面，X线平片或CT、MRI检查常无阳性发现,至多发现一些非特征性的关节突关节退行性改变,肌电图检查多数患者为正常肌电图，并无特异性变化[7]。
确定性的诊断方法是颈神经后支阻滞。在影像介导下将穿刺针穿至颈神经后支处,注入局麻药,若能够解除头颈部疼痛即可证实与颈神经后支有关。但是没有安慰剂对照的单一节段阻滞,其假阳性率可达27%,因此目前都应用2种作用时间不同的麻醉剂阻滞同一神经,若疼痛缓解时间与药物作用时间相对应,才可证实诊断[8]。
4 治疗方法
对颈神经后支源性头颈痛患者采取休息、推拿、按摩、牵引或激光照射等传统疗法[9～12],解除颈部肌肉痉挛,减轻后支穿经骨纤维孔、管及腱性交叉纤维处的水肿及炎性刺激,一部分患者症状可得到缓解。因此,应首先保守治疗,如果失败,则可采用侵入性方法治疗。
4.1 局部痛点阻滞 可缓解局部肌肉紧张及疼痛，有时可收到显著的治疗效果。成功的关键在于要注射到位，大多数患者可讲出“病变”的具体部位，作为注射的靶位，可引出较强的“针感”。可进行多处注射。
4.2 颈神经后支阻滞 Aprill等[13]报道128例慢性颈痛患者中有82例(64.1%)通过阻滞颈神经后支可以缓解疼痛。研究报道行C1～2和C2～3关节面及后支阻滞时也可以有效地治疗颈源性头痛。总体感觉颈神经后支阻滞既可以直接缓解疼痛，又能松弛项部过于紧张的肌肉，改善其血液循环，特别对由于肌肉紧张而引起的后支卡压症状，具有立竿见影的效果。但长期缓解率可能较低，仍需进一步调查研究。
4.3 星状神经节阻滞(SGB) 是较为常用而具有效果显著的治疗措施，特别是对于伴有自主神经功能失调症状者更为有效。但值得注意的是，SGB在绝大部分情况下并非直接对星状神经节穿刺，而是通过局部麻醉药浸润星状神经节邻近的节前、节后纤维而发挥作用的。故穿刺操作时，一旦穿刺针的针尖触及第6或第7颈椎横突或基底部即可，不要刻意追求星状神经节本身的穿刺，以免反复穿刺损伤星状神经节[2]。
4.4 脊神经后支松解术 在局部麻醉下用小针刀松解脊神经后支,短期优良率可达80%[14]。在我国许多医院都开展了此项手术,并在此基础上出现了小针刀局麻脊神经后支松解加局部注射治疗等方法,但仍然存在部分患者效果不明显,复发率较高等问题。
4.5 经皮穿刺烧灼去神经法 Lord等[15]提出一种经皮穿刺射频电灼去神经法治疗颈神经后支源性颈肩痛。即在影像介导下经皮穿刺插入针电极,选择性射频电灼颈神经后支或后根神经节,结果显示有85%的患者获得满意的疗效。Lord认为该法以下位颈神经后支切断术效果较好,失败的原因主要是病例选择不当,外科解剖不够熟悉和技术失误。
4.6 手术治疗 切断直接压迫颈神经的筋膜、韧带、肌肉或其腱性纤维组织，对受卡压的颈神经后支进行可松解，是解除颈神经后支卡压的有效方法。但是手术也存在风险大、创伤大，可能留下较大后遗症等问题，所以是否进行手术治疗还须慎重考虑及评估。
5 结 论
综上所述，高位颈神经后支解剖学和上颈部肌肉、横突、关节突关节病理学的研究,为高位颈神经后支源性头痛提供了一定的诊断依据。然而,该类型头痛因具有多源性和复杂性。因此,应重视病史和全面细致的临床检查;明确主诉疼痛区的位置与疼痛压迫之间的关系,寻找内存联系性;结合影像学资料,观察与症状、体征的解剖定位是否相符或有关的阳性发现;对诊断困难的可行诊断性神经阻滞。这对提高诊疗水平、制定治疗方案起着重要的作用
