自丁香园
网友[xq_zhong888]：
以往人们普遍认为成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L 1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L 2-3或L 3-4间隙（见附件1）。但近年来报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L 2-3椎体之间或L3椎体上1/3，因此不少学者提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L 3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险（附件2）。
又，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L 3-4棘突间隙至L 4-5棘突间隙都有可能（见附件3）。少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。
根据以上资料，脊麻穿刺前准确定位十分重要。但是，我们该如何准确定位腰椎间隙？尤其在没有影像定位条件时，用什么方法和体表标志定位穿刺点最为可靠？
附件1：
现代麻醉学（第3版）：
成人在第2 腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经。所以，行脊麻时多选择第2 腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。（p1102）确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴的最高点作连线，与脊柱相交处，即为第4 腰椎或腰3-4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移或下移一个间隙作穿刺点。（p1107）
Miller's Anesthesia(6th ed):
The midline approach relies on the abilityof patients and assistants to minimize lumbar lordosis and allowaccess to the subarachnoid space between adjacent spinous processes,usually at the L2–3, L3–4, or sometimes the L4–5 space.
(P2628)
附件2：
王葵光等在《国人脊髓圆锥末端与椎体的位置关系》一文中报告：应用1.5T MRI机对1179例病人行腰椎MR扫描，自旋回波T1加权、正中矢状位像上观测其圆锥末端的位置。结果：圆锥末端的平均位置为L1椎体的下1/3水平（范围：T12的中1/3～ L3的上1/3)，约有4%圆锥末端位于T12椎体中、下1/3， 1.19%圆锥末端位于L 2-3椎体之间和L3椎体上1/3水平。圆锥末端的位置呈正态分布（表附后），女性圆锥位置低于男性（P<0.001），各年龄段无差别（P>0.05）。这个大宗病例活体调查结果，对麻醉和手术有重要意义。（王葵光，等．国人脊髓圆锥末端与锥体的位置关系．河北医学．8(10)：2002。）
附件3：
腰椎X线平片测量与体表定位关系：
史方悌等在《腰椎X线平片测量与体表定位关系》一文中报告了486例国人腰椎X线平片的统计结果：
髂嵴连线经过腰4棘突占72.63%（男76.47%；女67.75%）；经过腰4-5棘突间隙或腰5棘突上缘占19.13%（男10.66%；女29.90%）；经过腰3-4棘突间或腰4棘突上缘占8.23%（男12.86%；女2.33%）。（史方悌，等．髂嵴连线与腰椎水平关系统计报告．颈腰痛杂志．19(2)：1998。）
网友[wj680227]：
1、为避免不必要的医疗事故的发生，我院把脊柱正侧位片拉入术前常规检查项目，凡是没检查的可全麻可拒绝作麻醉。
2、腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L 3-4椎间隙！
3、产科手术可不做检查，但术前一定要详细询问和检查脊柱情况，穿刺点要选L 4-5。
网友[xq_zhong888]：
这个话题初看好象很平常，我们天天在做，谁都可以说出点意见来。但有关脊麻（含腰硬）的知识在更新，我们也需要学习新知识，照搬老方法就可能落后，出了问题还不知到错在哪里。
我认为这些年与脊麻有关的重要知识更新之一是：国人成人活体脊髓圆锥末端在腰椎平面的位置呈正态分布，最高可达T12，最低可达L3椎体上1/3，这就使权威参考书中记载的脊麻穿刺可在L 2-3间隙进行的观点受到挑战。
定位不准确或有意在L 2-3穿刺行脊麻（含腰硬联合）可能导致脊髓损伤，这并非只是理论上的，实际上国内国外都有案例，只是国内少见公开报道而无从查证。下面介绍三则国外案例、共13例病人脊麻穿刺损伤圆锥的报道，目的是再次提醒同行关注这个问题。
附：脊麻（含腰硬）后脊髓损伤案例：
Reynolds（2001）报道7例腰麻或腰硬联合麻后出现严重神经并发症案例。7例均为女性（其中6例产科，1例外科），一般L2-3进针，穿刺时病人均有痛感，注药前CSF流出顺畅，除1例呈斑片状阻滞外，其余麻醉均成功。所有病人术后出现单侧 L4-S1水平感觉缺失（有时疼痛），其中6例足下垂，3例有泌尿系症状。MRI显示：临床上持续损伤的同侧（也是穿刺时感觉疼痛的一侧）的脊髓圆锥出现syrinx（“空洞”）征象（n=6）。作者提出：圆锥末端常位于 L 1-2椎体水平，但也可能更往下方，麻醉医生需要遵守脊麻穿刺不能高于L3的规则。（http://www.ncbi.nlm./entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11251431 ）
Hamandi 等（2002）报道5例脊麻后远端脊髓受损的案例，术后病人出现下肢无力和感觉障碍，所有病人腰骶椎MRI均显示圆锥内异常高信号区域，随访1-2.5年症状和体征持续。错误置针和针的型号选择不当可能是导致脊髓损伤的原因。（http://www.ncbi.nlm./entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12196664）
Ahmad等（2006）报道一例脊麻下行急诊剖宫产术的26岁产妇，术后病人发生右足下垂，并历时10个月方逐渐恢复。MRI发现脊髓末端位置下移，并见圆锥内呈T2高密度，提示为穿刺针损伤。（http://www.ncbi.nlm./entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16798451）
http://www.dxy.cn/cms/portal/article/2/43/439/3129.html
