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--南平市电视台教育频道健康教育大讲堂之二
南平市人民医院 副主任中医师蔡守良
一、什么叫腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症亦可称为髓核突出（或脱出），或叫腰椎间盘纤维环破裂症。腰椎间盘是由髓核、纤维环、软骨板三部分组成的、位于两个相邻椎体之间的纤维弹性软垫。
一般人在30岁以后，椎间盘各部分都有不同程度的退行性改变，其弹性和柔韧性也随之下降。在劳动、外伤或体育活动中，腰部遭受扭闪、撞击或扛抬重物时因用力过猛、过劳等损伤而引起椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂口脱出，刺激或压迫脊髓神经根而产生腰痛、腿痛和一系列神经症状者，临床上称之为腰椎间盘突出症。
腰椎间盘突出症脱出的髓核一般以向椎管方向（即向后方）脱出较多，而向椎体方向（即向上或向下）脱出较为少见。脱出的髓核止于后纵韧带前方称为“突出”，而穿过后纵韧带进入椎管内的，称为“脱出”。
根据髓核突出的方向可分为：
(1)单侧型：一般仅发生一侧下肢症状。
(2)双侧型：发生双侧下肢症状。
(3)中央型：可压迫马尾神经，表现为会阴部麻痹及大小便障碍等症状。腰椎间盘突出后，可以继发地产生脊柱生理前凸变直或侧凸、脊髓神经根受损、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、椎间关节退变和椎管狭窄等一系列改变，从而导致许多患者的症状迁延反复。
一般来说，突出的髓核早期可还纳或部分还纳，这在椎间盘弹性较好的年轻患者中有较大的可能性。但较多的患者则进一步表现为髓核纤维化或萎缩等机体自愈性的防御反应。不过，也有可能在上述变化的基础上骨化，甚至导致椎体边缘骨赘形成。
二、为什么会发生腰椎间盘突出症？
发生腰椎间盘突出症的原因是：
1)腰椎间盘退行性改变：在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎间盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列的退行性改变。
2)外力作用：有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于坐位和颠簸状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤，日积月累地作用于椎间盘，加重了退变的程度。
3)椎间盘自身解剖因素的弱点：
(1)椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力也较差，尤其是在上述退变产生后，修复能力更显得有些无能为力。
(2)椎间盘后外侧的纤维环较为薄弱，而后纵韧带在腰。骶平面时，宽度显著减小，对纤维环的加强作用明显减弱。
4)诱发因素：
(1)突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。
(2)腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。
(3)姿势不当：在起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给以一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。
(4)腹压增高：腹压与椎间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。
(5)受寒与受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩，肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。
三、腰椎间盘突出症发生前可有什么前驱症状？
由于腰椎间盘突出症是在腰椎间盘退行性改变的基础上发展衍变而来的，所以在发生腰椎间盘突出之前，就有可能因为椎间盘退行性改变而出现一系列前驱症状。
(1)‘由轻微动作而引发的急性腰痛：几乎人人都有过腰痛的历史，但较多的是因为过度或过强的运动扭伤所致。这里所说的腰痛却是因为诸如弯腰拾物、“猫腰”洗脸等轻微动作而引起，往往经过卧床休息或服用止痛药物得以缓解或自行恢复，故患者常认为是“闪腰”、“扭腰”或“挫腰”，而不认为是可能发生腰椎间盘突出的警报信号。
(2)反复发作的腰痛：在椎间盘退变并有椎间关节不稳定或后关节过伸情况下，患者可有反复发作的腰痛。间歇时间可数月或数年，每次发作可持续数天或数周，而在间歇期则没有腰痛。这样的患者，因为有椎间关节的不稳定或关节的过伸而特别容易在诱发因素的作用下引起腰椎间盘突出。
(3)持续性的慢性腰痛：有些患者在反复数次的急性腰痛发作后，逐渐形成持续性的慢性腰痛。在咳嗽、打喷嚏、大便用力或早晨起床后腰部疼痛加重。
上述症状都有可能预示腰椎间盘突出症发生的潜在可能。所以，有这些症状的患者，要及时就诊，查明原因，给以积极的治疗和预防，以避免腰椎间盘突出症的发生。自行恢复，故患者常认为是“闪腰”、“扭腰”或“挫腰”，而不认为是可能发生腰椎间盘突出的警报信号。
(2)反复发作的腰痛：在椎间盘退变并有椎间关节不稳定或后关节过伸情况下，患者可有反复发作的腰痛。间歇时间可数月或数年，每次发作可持续数天或数周，而在间歇期则没有腰痛。这样的患者，因为有椎间关节的不稳定或关节的过伸而特别容易在诱发因素的
(3)持续性的慢性腰痛：有些患者在反复数次的急性腰痛发作后，逐渐形成持续性的慢性腰痛。在咳嗽、打喷嚏、大便用力或早晨起床后腰部疼痛加重。上述症状都有可能预示腰椎间盘突出症发生的潜在可能。所以，有这些症状的患者，要及时就诊，查明原因，给
以积极的治疗和预防，以避免腰椎间盘突出症的发生。
四、腰椎间盘突出症患者的脊柱为什么有的突向病侧，有的突向健侧？
腰椎间盘突出症的患者80%～9 0%脊柱有功能性侧弯。有的极为严重，有的轻微到不易识别，多数侧弯固定于一个方向而不变，也有少数侧弯时左时右，并不固定于一侧。多数病人的腰脊柱生理性前凸减少或消失，甚至腰向后凸。腰脊柱之所以有这些不同功能的畸形，其主要原因是由于长期位于保护性姿势，以减少神经根的压迫和紧张而造成的。当大部分破裂的纤维环尚未突出，而同时突出的部分位于神经根的外侧或前外侧时，则凸向病侧。因为只有在这种畸形状态下，病侧的椎间隙可以被扩大，椎管底上的坚韧纤维膜可以被拉紧，这时突出的破裂组织可以被扩大的椎间隙所吸入，也可被拉紧的纤维膜所推入。这样，神经根的压迫减少了，临床症状就减轻了，这种保护性的姿势就迫使脊柱突向病侧。当突出物位于神经根的内侧或前内侧（很少），或极大部分破裂的纤维环已经突出到间隙之外，呈菜花样或覆盖突出的纤维膜薄弱，拉紧时也无力推人部分突出，这种情况下，则病侧突向健侧。当突出的表面凹凸不平十分显著，或突出物在椎管内略有游离或移动的倾向时，患者所呈侧弯为不固定性的。功能性脊柱侧弯是一种保护性反应，可以缓解神经根所受的压迫。
五、腰椎间盘突出症有什么临床表现？
患腰椎间盘突出症的患者可因髓核突出的部位、大小、病程长短以及个体差异的不同，而表现出各种各样的临床症状，主要的临床表现如下：
(1)腰部疼痛：几乎所有患者都有此症状。腰部疼痛可在较明确的扭伤或外伤后出现，也可在无明显诱因的情况下出现。疼痛范围较广泛，但主要在下腰部及腰骶部，以持续性的钝痛最为常见。平卧位时疼痛可减轻，久站后疼痛可加剧。疼痛的原因主要是椎间盘突出后刺激了邻近组织的神经纤维。此外，还有一种疼痛发生急骤，呈痉挛样剧痛，并造成腰部活动明显受限，严重影响生活和工作。这种疼痛往往发生在髓核大部分突出，突然压迫神经根，使根部血管同时受压而造成缺血性的炎性疼痛，所以疼痛较为严重。
(2)下肢放射痛：下肢放射痛可在腰痛发生前出现，也可在腰痛出现的同时发生，或腰痛发生后出现。疼痛主要沿臀部、大腿及小腿后侧至足跟或足背，呈放射性刺痛，严重者可呈电击样疼痛。为了减轻疼痛，患者往往采取屈腰、屈髋、屈膝的姿势。下肢放射痛一般多发生于一侧，即髓核突出的一侧，但少数中央型突出者则可能产生双下肢疼痛。下肢疼痛的原因主要是髓核突出对脊神经根的炎性或机械性的刺激与压迫，反射性地引起坐骨神经疼痛。
(3)下肢麻木及感觉异常：下肢麻木感一般与下肢放射痛伴随出现，主要是因为突出的髓核刺激和压迫了脊神经根内的本体感觉和触觉纤维。麻木的区域与受累的神经根相对应。下肢的感觉异常主要是发凉及发冷，患肢温度降低，为以脚趾的末端最为明显，这是因为椎旁的交感神经纤维受刺激，引起了下肢血管壁收缩的缘故。
(4)肌肉力量减弱或瘫痪：突出的椎间盘压迫神经根严重时，可产生神经麻痹而致肌肉力量减弱甚至瘫痪。这多为腰4~5椎间盘突出、腰5神经麻痹所致。一般可出现胫前肌、腓骨长短肌、伸躅长肌、伸指长肌麻痹，表现为足下垂。
(5)间歇性跛行：患者行走时，可随着行走的距离增加而加重腰腿的症状，并在坐位或卧位一段时间后才可缓解，这就是所谓的间歇性跛行。
(6)马尾神经症状：中央型的腰椎间盘突出，若突出较大，且较突然，可压迫马尾神经，出现会阴部的麻木、刺痛，排便、排尿无力；在女性尚可出现尿失禁现象，男性则可出现阳萎。此外，有些腰椎间盘突出症的患者还可出现骶尾骨症状、小腿水肿、肢体多汗等较为少见的症状。
六、腰椎间盘突出症患者为什么伴有下肢症状？
腰椎间盘突出症的下肢主要症状是放射痛、麻木感、肢体发凉、感觉减退、肌肉力量减弱、间歇性跛行等。这些症状可以在腰痛发生的同时，或先或后产生；可以一个或几个症状同时并存，有时甚至可以双下肢都有症状。那么，为什么腰椎间盘突出症的患者往往伴有下肢症状呢？
(1)下肢放射性疼痛：主要是在腰椎间盘突出后，对脊神经根的机械性刺激或炎性刺激所引起的反射性的坐骨神经痛。
(2)下肢麻木感：主要由脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激所致。并可因受累的神经根不同而表现为下肢不同的部位与区域的麻木感。
(3)肢体发凉、发冷：主要是由于椎管内交感神经纤维受刺激所致。患者有时甚至在温暖的季节不得不穿上棉裤。
(4)感觉和肌肉力量的减退：也是由于脊神经根中相应的神经纤维受累所致。受累的脊神经根不同，感觉减退的区域和力量所减退的肌肉也有所不同。
(5)间歇性跛行：通常因继发性椎管狭窄而产生。
七、腰椎间盘突出症有哪些治疗方法？
从西医角度来讲，治疗方法大致分为非手术治疗和手术治疗两种形式。常用的非手术疗法有药物治疗、封闭疗法、髓核溶解疗法、高压氧疗法、牵引疗法、物理疗法、西式手法治疗、支架疗法、医疗体育等。手术疗法则包括融合术、减压术、后路手术等。从中医角度来看，中医治疗腰椎间盘突出症的方法基本上都属于非手术疗法。其中包括：中草药、膏药、针灸、推拿、按摩等方法，而中医治疗中最具特色的就是以推拿按摩为主的手法治疗。但是，单纯从西医或中医两种治疗方法，并不能完全包罗腰椎间盘突出症的所有治疗方法，其它还有中西医结合的方法，民间颇有疗效的验方、土法等。有时甚至休息、卧床也是治疗腰椎间盘突出症的方法。此外，新的治疗方法也在不断探索、开发之中。例如经皮关节镜下注射药物、摘除突出髓核、削刨赘生物等伴随尖端技术产品应运而生的新治疗方法也在临床运用之中，这些无疑对“愁云密布”的腰椎间盘突出症患者带来新的“曙光”。
八、腰椎间盘突出症总的治疗原则是什么？
由于腰椎间盘突出症患者的突出节段不同、病情轻重不同、病程时间不同。因此，治疗腰椎间盘突出症时应适当地掌握一些原则。
(1)应根据手术适应证，明确患者是否应采用手术治疗。一旦手术适应证明确，就应及时采取手术治疗。手术之前，要经过物理检查，借助脊髓造影、CT、磁共振等辅助手段，明确定位，同时要根据病情、病变位置，采取不同的手术方式。
(2)非手术疗法也应根据病情具体实施。非手术疗法不仅要解除症状，而且重点要解除病因问题，如因脊神经受压而产生下肢“串麻”症状时，非手术疗法不仅要解除下肢症状，而且还要解决脊神经受压的问题。必要时，可酌情选择几项非手术疗法综合应用。例如，可先后采用牵引、医疗体操、推拿等项方法，但不可同时采用多项方法，以免发生意外。
(3)若有两个以上节段髓核突出或脱出时，非手术疗法应根据症状、体征及辅助检查结果，首先解决产生严重症状的那一个节段，然后再解决其它节段。两次治疗之间应间隔一段时间。
(4)对于处在腰椎间盘突出症不同阶段的患者，采用的治疗手段应不同。所应用的治疗要有利于病情的进一步稳定和恢复，而不能加重病情或使病情迁延反复。
九、腰椎间盘突出症非手术疗法有哪些？
非手术疗法是采用休息、牵引、推拿等方法使突出的椎间盘组织“还纳”、“复位”，或与神经根的关系“变位”，而使症状缓解的方法。非手术治疗适应证为年龄较轻、初次发作或病程较短者；症状体征较轻，经休息有好转者；X线片无椎管狭窄者。常用的非手术疗法如下：
1)绝对卧床休息，是最好的保守治疗。一般卧床2～3周。卧床可使肌肉、韧带、关节囊松弛，关节间隙开大，使局部的充血、水肿获得改善，进而减轻对神经根的压迫和刺激，卧床休息时椎间盘内压最低，有利于突出的停止及修复，亦有利于神经根部消除水肿。
2)推拿疗法：利用牵、抖、斜扳、滚摇等手法起到疏通经络、调和气血、正骨理筋、消肿祛邪、解除肌肉痉挛和关节粘连。常用的手法有：
(1)按揉法：患者俯卧，医者立其身旁，‘以双手拇指或手掌自肩部起循足太阳膀胱经路线自上而下，揉摩脊筋，过承扶穴后改用揉捏，下至殷门、委中而过承山穴，重复3次。
(2)按压法：医者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌从第1胸椎开始，沿督脉向下按压至腰骶部，左手在按压时稍向足侧用力，反复3遍。再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居聊、环跳、承扶、委中等穴。
(3)滚法：医者于背腰部督脉和足太阳膀胱经，自上而下施行滚法，直至下肢承山穴以下，反复3次，重点在下腰部，可反复多次。
以上手法可舒筋活络、调和气血、缓解肌肉痉挛，达到止痛之目的，给以下手法做好准备。
(4)牵抖斜扳法：揉背、封腰，使腰背部肌肉放松。
牵抖：患者仰卧，医者双手握住患者踝部，在牵拉下用力抖动，以松解腰部组织。
斜扳：患者侧卧，医者一手推肩向前，另一手扶髂嵴向后，突然用力以调整小关节复位和扭动纤维环。
(5)滚揉法：患者屈髋屈膝，医者双手扶其双膝双踝，旋转滚动腰部。
(6)旋转法：患者坐位，医者一手压腰部棘突，另一手搬患者肩部作顺时针或反时针方向旋转躯干，使椎间盘变位“复位”。最后俯卧位，两下肢伸直再施以整理手法。
手法禁忌证为：中央型突出的患者；骨质增生明显，或突出物有钙化者；病程长，多次手法治疗效果不佳或反复发作者。手法后以腰围固定腰部，平卧硬床板上，2～3天后因手法常有腰痛加重，经1周疗效满意，则继续休息。在腰围保护下，积极进行腰肌功能锻炼，防止弯腰活动。2～3个月后无症状复发可恢复工作。
3)牵引治疗：牵引种类很多，大致分为持续性牵引、瞬间暴力牵引及自体悬空牵引。方法则有手法牵引和机械牵引。通过牵引可减少椎间盘内压，拉紧黄韧带及关节囊，扩大椎管内容。牵引疗法适用于早期患者或反复发作的急性患者以及不宜推拿的患者。
悬吊牵引法：患者先用特制腰围捆住腰部，将腰带悬挂在横木双杠上，身体悬空，利用腰带以下自身重力牵引使椎间隙扩大，如同时推翻前后摆动或左右旋转，则牵引力更强，治疗效果更佳。
骨盆牵引法：患者取平卧位，骨盆牵引带固定后，每侧各用10～15公斤左右作牵引，每次30分钟左右，每天1～2次，7～1 0天为一个疗程。
4)针灸疗法：本法具有疏通经络、消炎止痛的作用’以足太阳胱膀经和局部取穴为主。常用穴位有：三焦俞、阳陵泉、足三里、悬钟、肾俞、委中、承山、环跳及阿是穴。或取腰4、腰。、棘突旁痛点，臀上部痛点。深刺，重刺激手法，每隔2～3分钟，作捻转提插，留针1 5分钟，每日1次。
5)药物治疗：内服中药调理气血、补肾养荣、舒筋活络、祛风活血，常用活血定痛汤、通血汤加减，药用当归、红花、续断、狗脊、泽兰、川牛膝、鸡血藤、骨碎补、五加皮、仙灵脾、地龙等随症加减。病程较长者可服独活寄生丸，每天2次，每次5～ 10克；或小活络丹，每天2次，每次5～10丸。喜饮酒者尚可服用木瓜追风酒，每日2次，每次10~20毫升。疼痛剧烈者可用消炎痛、芬必得、布洛芬等以消炎止痛。
6)封闭疗法：可采用腰椎旁神经封闭、骶管硬膜外封闭、臀部坐骨神经总干封闭等。
十、哪些腰椎间盘突出症患者可以选用非手术疗法？
了解了前面一问的内容，‘哪些腰椎间盘突出症患者可选用非手术疗法这一问题是不难回答的。即使是需要手术的患者，在术前、术中、术后，非手术疗法都起着十分重要的作用。换言之，无论是哪一种类型的腰椎间盘突出症患者，在开始治疗时，一般都应首先采用非手术疗法，这不仅使有些患者尽可能避免手术的痛苦，而且可以由此观察病程的发展，以便及时修正治疗方案，或考虑进一步手术治疗。但在下列情况下，首先必须考虑非手术疗法。
(1)首次发病，除了患者有明显的马尾神经损害症状（即下肢肌力减弱，甚至瘫痪，相应的感觉障碍及麻木、过敏等感觉异常，小便失禁，排尿障碍等症状），否则不宜手术。
(2)症状较轻，即患者病程虽然可能持续时间较长，但髓核多为突出，而非脱出，容易治愈的患者。
(3)全身或局部情况不宜进行手术的患者，如年迈、全身状况较差的患者，可考虑非手术疗法，以缓解症状为主。
(4)一时难以明确诊断的患者，可在非手术治疗的同时，边观察，边治疗，同时相应采取必要的检查措施，以明确诊断。
(5)有手术或麻醉禁忌证的患者及不愿手术的患者，也可采用非手术疗法。
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