|
“小邱，你会做疝手术么？”张教授问道 “呵呵，那个么，当然会啦，不就是教科书上写的那几种手术方式么？”邱秋兴奋地答道“这个是普通外科医生的基本功哦，最简单的手术啦～～～” 张教授正色道：“小邱啊，你千万不要这样认为，疝绝对不是你看起来的小手术，它发病率很高，而且正因为大家都像你这样认为是小手术，不仅存在不少误区，甚至有不少错误。” 人类对于疝的认识是解剖学及相关材料的发展史，我先跟你罗列一下： 公元前1552年，最早有关疝的论述出现于《Egyptian Papyrus ofEbers》。 公元129-199年，疝的概念是由古罗马时代的Galen医生提出。 公元131-201年，最早的疝手术由Celsus描述。 公元1804-1807年，AstleyCooper描述了Cooper韧带，并认识到腹横筋膜，指出其是防止疝形成的最后一道屏障。 公元1814年，Hesselbach发现并命名了直疝三角（Hesselbach三角） 公元1823年，法国巴黎大学Bogros在血管外科硕士论文中提出“腹膜前间隙”，后称Bogros间隙。 公元1858年,瑞典解剖学家Retzius提出Retzius间隙。 公元1876年，英国爱丁堡的ThomasAnnandale第一个提出了腹膜外修补的概念。 公元1887年,意大利临床外科主席EdoardoBassinni描述了Bassini手术。 公元1954年,加拿大Edward Earle Shouldice医生提出Shouldice手术。 公元1957年, 法国医生Henri Fruchaud(1894-1960)提出耻骨肌孔概念（Myopectineal Orifice，MPO）。 公元1957-1960年，Nyhus首次使用合成海绵进行了腹膜外修补术并做了重大改进。 公元1962年，聚丙烯补片应用于疝修补。 公元1975年，法国医生Stoppa使用涤纶布行巨大网片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS),即Stoppa手术。 公元1984年，Lichtenstein创造了“无张力疝成型术”的新概念。 公元1987年，Lichtenstein手术定型。 公元1991年，Arregui首次报道了TAPP。 公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了IPOM。 公元1993年，Phillips、Mckernan及Law各自实施了TEP。 公元1999年，美国医生Kugel在Stoppa手术的基础上加以改进，描述了Kugel术式。 公元1999年，美国医生Gilbert描述了PHS手术。 “张教授，还真不知道一个小小的疝，我们人类还做了这么多的努力和工作。”小邱抓了抓头道。 “那么，你知道腹股沟管的解剖么？”张教授一笑道。 “我再也不说我知道了，还是您说吧，张教授”小邱也笑了。 我们一直很熟悉腹股沟区前面的解剖，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外” （W.J.LYTLE，1945），但随着近年来我国腹膜前修补方式和腹腔镜疝修补术的兴起，我们又必须掌握腹股沟区后面的腹膜前解剖。这就构成了一个前后的“立体解剖”。这种立体解剖对于我们了解疝是很有必要和帮助的。在临床实践中，熟悉腹股沟区的立体解剖对于完成高质量的手术是有着关键作用的。有鉴于此，我将腹股沟区的解剖归纳为“12345”。 “1”指1条精索或子宫圆韧带（女性）。 “2”指2条韧带，分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper韧带）。 “3”指3个区域，分别是肌耻骨孔(或腹股沟盒)、危险三角和疼痛三角。 “4”指4个解剖层面，从前向后分别是①腹外斜肌和腹股沟韧带、②腹内斜肌和弓状下缘、③腹横筋膜和④腹膜。这里面包含还有两个很重要的间隙，腹股沟盒（Inguinalbox）和腹膜前间隙（(preperitoneal space）。 “5”指5条腹股沟区的神经，分别是髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经。 “12345”概念并没有涵盖腹股沟区的所有解剖元素（当然这些解剖元素也是由相互交织的），只是将目前影响手术效果的重要因素基本上包括进来。所以希望对年轻医师的腹股沟疝的解剖认识有所帮助。从而对手术规范化的推进有一定帮助。同时需要指出的是，我们在手术中看到的解剖是“活”的，是有着较多变异的。 （1）精索（spermatic cord） 精索包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 （2）内环（internalring） 内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 （3）腹股沟韧带（inguinalligment, poupart ligment）和髂耻束（iliopubic tract，Thomsonligment） 腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。 髂耻束由Hesselbach 曾在1814年予以叙述，于1836年由 Thomson作了详细描写，故髂耻束又称为Thomson韧带。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。 腹股沟韧带和髂耻束的关系“只是位置非常接近而已”。 （4）耻骨梳韧带（pectineal ligament, 又称Cooperligament） 耻骨梳韧带在解剖上是有争议的，但是我们在临床上可以理解是腔隙韧带(陷窝韧带)在耻骨梳的延续,覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真正意义上的韧带。是用于固定补片的主要结构,但固定时要小心走行于其上的死亡冠血管。 （5）腹股沟盒（inguinal box）和肌耻骨孔（MyopectinealOrifice） 通常把腹外斜肌下的腹股沟管里一个封闭的解剖间隙即腱膜下间隙,称为“腹股沟盒”。国外测定值平均结果为:从髂前上棘到耻骨结节为12cm，内环到耻骨结节为5cm，腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入处到腹股沟韧带倾斜缘的凹面端为5cm。其研究报告表明这个间隙的大小和形状没有很大的个体差异,正是基于这种原因,设计一种定型补片,使之适用于所有原发性疝修补成为可能。在Lichtenstein术式中，Amid建议补片的大小8×15cm（原来5×10cm）。这个尺寸文献报道不一。我们国人的这个大小较欧美人要小一些，但至少也要6×11cm大小的补片。 肌耻骨孔由法国医师Fruchaud在1957年提出的。人体的腹股沟部位有一个薄弱区域,其内界为腹直肌外缘,外界为髂腰肌,上界为腹横肌和腹内斜肌,下界为骨盆的骨性边缘,这个区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内无肌层结构,抵挡腹腔内压力的只有腹横筋膜,当腹横筋膜薄弱时就会发生腹股沟疝。 肌耻骨孔概念的提出为腹膜前修补疝提供了可靠的理论和解剖依据。 图2-1 腹股沟区肌耻骨孔示意图（Myopectineal Orifice，MPO） （5）危险三角（又称Doomtriangle ） 1991年由Spaw提出。是指在输精管和精索血管之间，其中有髂外动、静脉通过。值得指出的是这个三角平面的角度是多变的，是因人而异的，在做腔镜疝手术时要注意。 （6）疼痛三角（pain triangle） 疼痛三角位于精索血管的外侧、髂耻束的下方。有腰丛神经的分支（生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧皮神经）穿过。比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支。所以不能在该区域内钉合补片! （7）腹横筋膜（transversalis fascia）的再认识 腹横筋膜的解剖非常诡异，我们对它很熟悉但同时知之不多。目前认为包绕腹膜的一个有广泛连续性的筋膜：腹横筋膜在腹股沟区较增厚，紧贴于联合肌腱、腹横肌腱膜、腹股沟韧带的深面与之形成较坚强的腹股沟管后壁，覆盖了腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带之间的裂隙。 腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索，形成精索内筋膜。如发育不良或退性形变，腹膜由漏斗口向外突出，是造成腹股沟斜疝的重要因素。 有些文献将腹横筋膜分为两层进行描述，我认为是不妥当的。其实是和腹膜前间隙分为两层搞混淆了。在手术中，特别是在TEP过程中，我们发现腹膜前间隙分后两层：前层（浅层）：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，富含脂肪，腹壁下动静脉从此通过，又称腹膜下筋膜。所有的操作都在该层后方进行。后层（深层）：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。我们操作的层面应该放在浅层和腹膜之间，这也是我们放腹膜前补片的地方。 有鉴于此，为了统一开腹式腹膜前疝修补和腔镜腹膜前修补的认识和说法，有利于术式的描述。我建议把腹横筋膜分为“三层”，1.透明筋膜层，其实是半透明的。最致密，起主要加强作用。在腹股沟区增厚，甚至局部加强为髂耻束、凹间韧带、直疝的假疝囊等；2.腹膜前脂肪层（原腹横筋膜浅层），分布很不均匀，在脐韧带处几无，在髂血管前、内侧陷凹、外侧陷凹处最多。含有丰富的毛细血管网。腹壁下动静脉走行其中。在腹股沟疝的发病机制中，往往以“脂肪瘤”的形式存在。3.网状纤维层（原腹横筋膜深层，有些作者称之为脐膀胱前筋膜）最薄的一层，为纤维结缔组织，几无血管，与腹膜结合松散，在腔镜充气后很明显。是腹膜前理想的操作层。 当然，也有很多学者把腹横筋膜分为两层，认为前面所说的第二层腹膜前脂肪层因为质地太软且不连续而不能自成一层。但我认为，鉴于腹膜前脂肪层在手术中有着定位的重要意义，还是着重强调的好。 （8）髂腹下神经（iliohypogastric nerve） 髂腹下神经在髂前上棘内前方约2.5cm处穿过腹内斜肌，向内下方走行于腹外斜肌深面，然后在外环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜，离开腹股沟管。 （9）髂腹股沟神经（ilioinguinal nerve） 髂腹股沟神经较髂腹下神经细，在其外下方，几乎与之平行，在腹股沟中与精索伴行，然后出外环，分布于阴囊或大阴唇。 （10）生殖股神经（genitofemoral nerve） 生殖股神经来自腰丛（L1-2神经），进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支。股支进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引起股三角区的感觉过敏。生殖支：穿过腹股沟管，在精索的后外侧穿出，分布于睾提肌和阴囊肉膜，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。 （11）股外侧皮神经（lateral femoral cutaneousnerve） 股外侧皮神经来自腰丛（L2-3神经），在髂耻束的下方通过髂肌的前面，提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配，位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。 （12）股神经（femoralnerve） 股神经是腰丛最大的分支，主要支配大腿前方皮肤和伸肌。位于比较深的平面，通常不易损伤。但是要小心其细小分支的损伤！ （13）Retzius间隙、Bogros间隙和间隙分割韧带（intervalligament） Retzius间隙由瑞典解剖学家Retzius提出,指的是耻骨膀胱间隙。它位于正中线, 前方有腹直肌、腹横筋膜和耻骨, 后面是膀胱。这个间隙上至脐平面, 下至盆底肌, 外至腹壁下动脉,主要为疏松的结缔组织和脂肪, 基本为无血管区域。 Bogros间隙可以看作是Retzius间隙在外侧的延续,它位于腹壁下动脉的外侧,在下腹部两侧各有一个这样的间隙。此间隙最早由Bogros提出,后来由Nyhus将这一概念引入LIHR中。这个间隙内有一些重要的血管和神经,操作上必须小心谨慎。 值得一提的是，在Retzius间隙和Bogros间隙之间，有相当一部分病人是有分隔的，在TEP手术中特别明显，表现为一层薄层较韧的韧带，我称之为“间隙分割韧带”（应该不是凹间韧带，凹间韧带在腹壁下动静脉的前方，和髂耻束是一个层面）。必须用剪刀予以剪断，使得两个间隙得以贯通。 |
|
|
