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里急后重辨析
发表者：王立柱 (访问人次：2158)
大便排出是一种反射性动作，是在神经的支配下多器官协调进行的。里急后重作为排便时一异常症状反应，是由于乙状结肠和直肠受到刺激而引起，可以是炎症的原因，也可以是解剖、病理等因素所致。在古代里急后重是痢疾的一个常见症状，而现今可见于多种疾病的症状表现中，下面结合文献就里急后重的涵盖内容及治疗做一探讨。 1概念含义 里急后重一词出自《难经·第五十七难》，其说“泄凡有五”，“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。里急后重作为一证名，有腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽之意。里急者，腹中不宽快也。未大便之前出现下腹部不适、腹痛，而欲大便时则迫不急待，叫“里急”；大便时有窘迫感，排出时不畅，肛门沉重下坠，且便后仍有大便未排净的感觉，叫做“后重”。《素问·至真要大论》说：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。所谓下迫，即指急欲大便而又排便不畅的窘迫感，《素问病机气宜保命集·泄泻论》：“暴注者，是注泄也……下迫者，后重里急，窘迫急痛也。”《类经·疾病类》注云：“下迫，后重里急迫痛也。” 明·龚廷贤《万病回春》解释暴注下迫说：“暴注，卒然泻也。下迫，里急后重也。”所以，“里急后重”证名与《内经》的“下迫”证名有异曲同工之意。
2病位病机 《景岳全书》论里急后重说：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本，则不在广肠，而在脾肾。凡热痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热也。盖中焦有热，则热邪下迫中焦；有寒，则寒邪下迫脾肾；气虚则气陷下迫。欲治此者，但当察其所因，以治脾肾之本，则无有不愈。”广肠，指包括现代医学解剖的乙状结肠和直肠两部分的肠段。《证治要诀》说：“广肠，言其广阔于大小肠也。”在乙状结肠言可里急，在直肠言可后重。外邪所致的里急后重，每便后得减；凡虚病的里急后重，多便后不减；气虚、气脱者，里急而频见污衣；气陷者，后重而便后转甚；阴血虚者，每虚坐努责。所以，里急后重病位在广肠，气血邪毒凝滞其中，病本则在于脾肾，肝气郁结，脾肾虚弱与其的产生密切相关，故此寒热虚实皆可发病。
3泻痢辨究 里急后重之词，初见于《难经》的“大瘕泻”病，《万病回春》说：“大瘕泄者，里急后重也。”而对大瘕泻的理解，后人则有多种解释。①指痢疾。《研经言》说：“今之痢，即《难经》五泄中之大瘕泄。” ②由肾虚所致类似痢疾的阴虚病症。《医贯·痢疾论》说：“又有一等阴虚似痢者，即五泄中大瘕泄者是也。……里急后重，悉似痢疾。” ③五更肾泄。《罗氏会约医镜·杂证》说：“大瘕泄者，即肾泄也，每在五更明之时。”④热泄。《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“大瘕泄者，里急后重，……即寒湿而变为热泄也。” ⑤腹有瘕聚。清·怀抱奇《古今医彻·杂症》说：“大瘕泻，则腹中有瘕，时作时止也。” 如将“瘕”做“虫旁的叚”即繁体“虾”辩解的话，病人频频登厕，腹痛弯腰，确与“大虾”之形有相似之处。至于痢疾一病是以大便次数增多，腹痛，里急后重，下利赤白脓血为特征的疾病，是夏秋季节常见的疾病之一。《内经》中称为“肠澼”。《金匮要略》称为“下利”，包含泄泻和痢疾两病。《诸病源候论》分为赤白痢、脓血痢、血痢、热痢、久痢、休息痢、五色痢。孙思邈称痢疾为“滞下”，指大便闲滞不利而言。宋·严用和《剂生方》首先提出“痢疾”的名称，把“泄泻”和“痢疾”分开论治。以后医家提到里急后重时，则多见于痢疾的论治当中。
4治疗法则 《沈氏尊生书·脾病源流》：“曰大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛，即寒湿而变为热泄也。宜八正散加木香、槟榔通之，次以天水散顿服之。”《儒门事亲》则说：“先宜清剂、寒剂夺之，后以淡剂、甘剂分之。或茎中痛亦然。”《医宗必读》提到用承气汤治疗。《河间六书》说：滞下“下迫后重里急，窘迫急痛也”，“里急后重，脉大而洪实为里热，是有物结坠也。若脉浮大甚不宜下，虽里急后重，而脉沉细弱者，谓寒邪在内而气散也，可温养而自愈。里急后重闭者，大肠经气不宣通也。宜加木香、槟榔宣通其气。”在治疗上，刘河间强调，后重则宜下、腹痛则宜和，以及行血则便自愈、调气则后重自除等原则。调气是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机。《景岳全书》说：“然调气之法，如气热者凉之则调，气寒者温之则调，气虚者补之则调，气陷者举之则调，必使气和，乃为调气。行血之法亦然。”为此，针对里急后重的不同病机类型，选用不同的治则方剂辨证施治。具体辨治上，湿热者，可以清热利湿，佐以调气为治法，方选芍药汤加减；寒湿者，以温化寒湿、调气和血为治法，方选胃苓汤加减；气滞者，以理气化滞为治法，方选木香槟榔丸加减；气虚者，以补气固涩为治法，方选补中益气汤加味；血虚者，以滋阴养血、清热止泻为治法，方选黄连阿胶汤加味。
5今病看法 虽然在古代文献中，里急后重病症多见于痢疾之中，但其表现的腹部拘急疼痛和肛门直肠的重坠及大便频次增多症候，在现今除见于细菌性痢疾之外，与很多疾病之间有着密切的关联性。如：急性阑尾炎、盆腔脓肿、输尿管结石、乙状结肠冗长、女性盆腔脏器下垂、溃疡性结直肠炎、放射性直肠炎、直肠癌、肛隐窝炎等皆可出现不同程度的里急后重表现，从这一点上说，这些疾病具有共性，然而不能就此而同一论治，应根据不同的疾病，选择不同的治疗方案，对症治疗“里急后重”只是其中的一个方面。 |
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