《南充市城镇居民基本医疗保险实施细则》

 

关于印发《南充市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知 各县、市、区劳动和社会保障局、财政局、卫生局、教育局、民政局、残联、市级有关部门： 　　根据《南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（南府发[2008]34号），研究制定了《南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》，并经市政府城镇居民基本医疗保险局际联系会议会审通过，现印发给你们，请遵照执行。 　　                                                                                                      南充市劳动和社会保障局    南充市财政局     南充市卫生局      南充市教育局     南充市民政局     南充市残疾人联合会                                   　                                                                                                                                                2008年4月16日 《南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法》实施细则 为保证我市城镇居民基本医疗保险制度顺利启动运行，根据《南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。 一  参保对象 　　（一）《暂行办法》所称的参保对象是指具有本市行政区域内城镇常住户籍、未参加城镇职工基本医疗保险、且未就业的居民。 　　（二）凡自愿参加城镇居民基本医疗保险的家庭，同一户口簿内除应参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员外，都必须参加城镇居民基本医疗保险。 　　（三）《南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（川府函[2000]225号）规定的城镇职工基本医疗保险参保对象不能参加城镇居民基本医疗保险。 　　（四）《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险应参保人员只能在城镇居民和城镇职工基本医疗保险中选择一种参加或保留。 二  参保登记 　　（一）《暂行办法》和本实施细则所称未成年人指学龄前儿童（含幼儿园儿童，下同）、中小学生（含职业高中、中专、技校在校学生，下同）和城镇居民中18周岁以下未在校、未就业的子女，除此之外的其他应参保城镇居民为成年人。 　　（二）《暂行办法》所称的城镇居民基本医疗保险的参保登记由各县（市、区）医疗保险经办机构、街道办事处（乡镇政府）、社区（居委会）、基层劳动保障工作平台、学校、福利院等机构共同完成。 　　1、属于参保对象的城镇居民原则上由户籍所在街道办事处（乡镇政府）或社区（居委会）以家庭为单元组织参保；基层劳动保障工作平台负责办理辖区内城镇居民参保登记申报手续。 　　户口转入学校、福利院集体户的人员由学校、福利院组织参保和办理参保登记申报手续。 　　2、凡家庭或个人以“低收入家庭中60岁以上老年人”的身份申请参保的，应先由街道办事处（乡镇政府）负责组织对其身份进行审查核实，并在社区公示7天无异议后，再办理参保登记申报手续。 　　以残疾人身份参保的凭《中华人民共和国残疾人证》，书面申请经街道办事处（乡镇政府）在社区公示7天无异议后，报所在县（市、区）残联审批同意，再办理参保登记申报手续。 　　3、各县（市、区）医疗保险经办机构负责对各基层劳动保障工作平台、学校、福利院报送的参保登记资料和传输的参保人员基础信息进行审核，对应参保人员予以参保登记确认。 　　（三）《暂行办法》中的18岁和60岁的年龄界定一律以当年公历1月1日周岁年龄为准。 　　（四）城镇居民办理参保登记应提供下列资料：１、户口簿原件（现场审查用，下同）和3份复印件；２、身份证复印件3份（16岁以下的未成年人除外）；３、参保人员照片3张；４、低保对象和残疾人还需提供《城市居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及4份复印件。 　　（五）参保登记后家庭人员发生变动(包括入户新生婴儿、合法收养子女及户口迁移人员、退伍复转军人、死亡、出境定居等)时，参保家庭或个人应在户籍变动之日起30日（节假日顺延，下同）内办理变更登记手续。 三  基金征集 　　（一）城镇居民基本医疗保险基金的构成 　　1、参保人员个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费。 　　2、政府补助资金。 　　3、接受捐助的城镇居民医疗保险资金。 　　4、利息收入。 　　（二）2008年城镇居民基本医疗保险的筹资标准 　　《暂行办法》规定，2008年度，城镇居民基本医疗保险缴费额为：未成年人100元，成年人260元。上述缴费额由政府补助和个人（家庭）缴费共同组成。 　　1、政府补助标准 　　（1）一般参保城镇居民政府按人均80元的标准补助，其中，中央财政承担40元，省财政承担30元，市财政承担3元，县（市、区）财政承担7元。 　　（2）未成年人中享受低保的人员或重度残疾人员，政府按人均90元的标准补助，其中，中央财政承担45元，省财政承担30元，市财政承担5元，县（市、区）财政承担10元。 　　（3）成年人中享受低保的人员、重度残疾人、家庭人均收入不足我市最低生活保障标准2、5倍的60岁以上老年人等困难居民，政府每年按人均170元的标准补助，其中，中央财政承担70元，省财政承担30元，市财政承担12元，县（市、区）财政承担58元。 　　（4）县级民政部门在上述补助基础上，对享受低保的人员每人每年再补5元；县级残联部门在上述补助基础上，对持《中华人民共和国残疾人证》的人员每人每年再补10元。 　　（5）“三无人员”，政府全额补助，上述政府补助后的剩余部分由县（市、区）财政承担。 　　（6）享受政府特殊补助人员的身份界定一律以每年缴费时的身份为准，统筹年度内不变。同时具备享受政府补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。 　　2、个人缴费标准 　　（1）未成年人：重度残疾人，个人不缴费；一般残疾人，个人缴10元；享受低保的，个人缴5元；其余未成年人，个人缴20元。 　　（2）成年人：重度残疾人，个人缴80元；一般残疾人，个人缴170元；享受低保的，个人缴85元；家庭人均收入不足我市最低生活保障标准2.5倍的60岁以上老年人，个人缴90元；其余成年人，个人缴180元。 　　（3）“三无”人员，个人不缴费。 　　（三）上述残疾人员指持《中华人民共和国残疾人证》的一、二、三、四级残疾，其中：一、二级残疾为重度残疾，三、四级残疾为一般残疾。 　　（四）参保城镇居民个人（家庭）承担的基本医疗保险费按以下第1项规定时间一次性足额缴纳，不得逾期缴纳和补缴，逾期不缴的，分别界定为未参保或中断参保。 　　1、街道办事处（乡镇政府）、社区、福利院组织参保的城镇居民缴费时间为每年4月1日至6月30日（2008年可延至8月31日），缴纳本年7月1日至次年6月30日的费用。 　　户口转入学校的学生缴费时间为每年9月1日至30日，缴纳本年9月1日至次年8月31日的费用。 　　《暂行办法》实施之日后，新入户的应参保城镇居民，从户籍登记之日起30日内办理参保缴费。 　　2、超过上述规定时间缴费的，缴纳缴费当月至该统筹年度剩余月份的费用。 　　（五）政府补助资金每年由同级财政部门按规定及时足额拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。 　　（六）《暂行办法》所称职工家属界定为供养直系亲属范围。 　　（七）2009年及以后年度的城镇居民基本医疗保险的缴费额和政府、个人的分担标准，由市劳动和社会保障局、市财政局于每年一季度根据《暂行办法》和上年度城镇居民基本医疗保险基金运行状况，以及上级财政部门的补助政策确定并公布。 四  待遇享受期限 　　（一）《暂行办法》实施之日，属于城镇居民基本医疗保险参保对象的居民，自《暂行办法》实施之日起3个月内办理参保缴费的，从2008年7月1日起，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇；超过3个月办理参保缴费的，自缴清城镇居民基本医疗保险费用当月起6个月后，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。 　　（二）《暂行办法》实施之日后，新入户的应参保城镇居民，从户籍登记之日起30日内办理参保缴费的，自缴费次月起享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇；超过30日办理参保缴费的，自缴清城镇居民基本医疗保险费用当月起6个月后，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。 　　（三）中断参保后续保的，自缴清城镇居民基本医疗保险费用当月起6个月后，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。 五  待遇享受标准 　　（一）城镇居民基本医疗保险不建个人账户，参加城镇居民基本医疗保险的人员因疾病住院和特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，按照城镇职工医疗保险的“三个目录”及相关政策执行。 　　（二）城镇居民基本医疗保险报销标准。 　　1、城镇居民基本医疗保险基金支付范围：起付线以上，统筹年度内累计住院费3.5万元以下按规定应报销的医疗费用。 　　2、城镇居民基本医疗保险起付线为：一级及以下医疗机构100元，二级医疗机构350元，三级医疗机构650元。统筹年度内多次住院，起付标准不予下浮。 　　3、城镇居民基本医疗保险报销比例为：一级及以下医疗机构75%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。未成年人报销比例上浮15%。 　　参保人员在上述报销比例基础上，再按缴费年限上浮，缴费年限10—19年的上浮2%，缴费年限20—29年的上浮5%，缴费年限30年及以上的上浮8%。缴费年限以年计算，不足一年按一年计算。 　　4、市外省内住院和省外住院的，在上述报销标准基础上，起付线分别上浮300元和800元，报销比例分别下浮5%和10%。 　　5、患精神分裂、狼疮性肾病、帕金森氏综合症生活不能自理、瘫痪、癌症患者的放、化疗、白血病替代方案治疗和放、化疗、再生障碍性贫血（一般型、急重型）、肾功衰患者的血透、腹透、器官移植患者的抗排异药物治疗、各种疾病引起的植物人的维持治疗等特殊疾病，按城镇职工“五定一跟踪”患者管理，门诊治疗费用，按住院报销，一个统筹年度内只扣一次起付标准。报销比例上浮5%。 六  医疗服务管理 　　（一）城镇居民基本医疗保险定点医院在市、县、区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定。医疗保险经办机构与确定的定点医院签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。 　　（二）定点医院要严格履行医疗保险服务协议，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。 　　（三）参保人员在本地定点医疗机构住院治疗，实行逐级转诊的办法，首诊应在居住地定点的社区医疗机构或乡镇卫生院（重大、突发性急病除外），没有社区医疗机构或乡镇卫生院的应在一级及以下医疗机构首诊，确需转诊转院的，须经首诊医院同意，并开具相应证明，方可办理有关转诊转院手续。 　　（四）参保人员需在定点医疗机构住院治疗的，应持本人身份证件、医保证（卡）、定点医疗机构医生开具的住院证明，办理住院申报登记，在边远乡（镇）定点医院住院的，可由当地基层劳动保障工作平台负责身份核实并办理住院登记。 七  资金结算办法 　　（一）城镇居民住院期间的医疗费用结算办法，按我市城镇职工医疗保险有关规定执行。　     （二）同级财政部门确保城镇居民基本医疗保险工作的启动、运行经费。对医疗保险经办机构、基层劳动保障工作平台的网络建设等应列专项费用。 八   社会医疗保险险种衔接 　　（一）参保城镇居民基本医疗保险实际缴费年限累计计算到月。    　（二）《暂行办法》所称的城镇职工与城镇居民医疗保险关系相互转换衔接按以下规定执行。 　　1、城镇职工失业后，可选择参加城镇居民基本医疗保险，医疗保险关系随之转换，原南充市行政区域内的城镇职工基本医疗保险缴费年限计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限，同时保留其原城镇职工基本医疗保险缴费年限记录。 　　2、参加城镇居民基本医疗保险的成年居民可自愿选择中断城镇居民基本医疗保险关系，参加城镇职工基本医疗保险。 　　在城镇居民基本医疗保险统筹年度内自愿选择转换社会医疗保险关系的，个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还，城镇职工基本医疗保险待遇开始享受之日或城镇居民基本医疗保险统筹年度到期之日，中止其城镇居民基本医疗保险待遇享受。 　　3、参加城镇居民基本医疗保险的成年居民也可自愿申请一次性补费将成年人期间的城镇居民基本医疗保险缴费年限转为城镇职工基本医疗保险缴费年限。 　　补费计算公式为：转入时上年度全市职工平均工资×3%×申请需转换的城镇居民基本医疗保险缴费年限。 　　补费后计算城镇职工基本医疗保险的实际全额缴费年限，但不补划所转年限的个人账户资金，补费次月起享受城镇职工基本医疗保险的相应待遇。 九  调剂金制度 　　《暂行办法》规定我市城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，各县（市、区）分别运行，独立核算，并建立风险调剂金制度，逐步过渡到市级统筹。市医疗保险经办机构在全市城镇居民基本医疗保险启动运行的次年，按各县（市、区）城镇居民基本医疗保险筹资总额的10%一次性提取风险调剂金，用于全市基金收支平衡风险调剂。具体调剂办法由市财政局另行制定。 十  其   他 　　（一）本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。     （二）本实施细则与《暂行办法》同时施行