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关于印发《宜宾市城镇居民基本医疗保险 暂行办法实施细则》的通知 各区县劳动和社会保障局、财政局： 根据《宜宾市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宜府发〔2009〕12号）第三十三条的规定，我们制定了《宜宾市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》。现将《宜宾市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》印发你们，请与《宜宾市城镇居民基本医疗保险暂行办法》一并贯彻执行。 二○○九年四月二十八日 主题词：社会保障 居民 医疗保险 实施细则 通知 《宜宾市城镇居民 基本医疗保险暂行办法》实施细则 为保证我市城镇居民基本医疗保险制度顺利启动运行，根据《宜宾市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宜府发[2009]12号以下简称《暂行办法》），结合宜宾市实际，制定本实施细则。 第一章 参保对象 第一条《暂行办法》所称的参保对象是指具有本市行政区域内城镇常住户籍、未参加城镇职工基本医疗保险、且无就业单位的城镇居民。 第二条 凡自愿参加城镇居民基本医疗保险的家庭，同一户口簿内除应参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员外，都应以家庭为单元参加城镇居民基本医疗保险。 第三条 《暂行办法》所称未满18周岁的非在校少年儿童。指学龄前儿童（含幼儿园儿童）和18周岁以下未在校、未就业的人员， 第四条 已按月领取基本养老金待遇，未参加城镇职工基本医疗保险的人员，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 第五条 城镇居民基本医疗保险参保对象不包括下列人员： （一）已参加新型农村合作医疗的人员； （二）现役军人。 （三）被判刑并收监的人员 第六条 农民工随行子女在城镇就学的，本人自愿，可在就读学校参加城镇居民基本医疗保险，但应由户籍所在地新型农村合作医疗经办机构出具未参加新型农村合作医疗的证明。 第二章 参保登记 第七条 凡符合条件并自愿参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民的参保登记，由各县（区）医疗保险经办机构、街道劳动保障所、社区劳动保障工作站、学校、托幼机构、福利院等机构共同完成。 （一）城镇居民由户籍所在街道劳动保障所、社区劳动保障工作站以家庭为单元组织参保；社区劳动保障工作站负责办理辖区内城镇居民参保登记申报手续。 学校、托幼机构、福利院等18周岁以下人员，由所在学校、托幼机构、福利院组织参保和办理参保登记申报手续。 （二）凡家庭或个人以“低收入家庭中60周岁以上老年人”的身份申请参保的，应先由街道办事处（乡镇政府）负责组织对其身份进行审查核实，并在社区公示7天无异议后，再办理参保登记申报手续。 （三）各区县医疗保险经办机构负责对各基层劳动保障工作平台、学校、托幼机构、福利院报送的参保登记资料和传输的参保人员基础信息进行审核，对应参保人员予以参保登记确认。 第八条 《暂行办法》中的18周岁和60周岁的年龄界定，一律以当年公历 第九条 城镇居民办理参保登记应提供下列资料： （一）填写《宜宾市城镇居民参加基本医疗保险申请登记 表》； （二）户口簿原件（现场审查用，下同）和2份复印件； （三）身份证原件和2份复印件（16岁以下的未成年人除外）； （四） 1寸近期免冠照片2张； （五）低保对象需提供《城市居民最低生活保障金领取 证》原件和1份复印件 （六）重度残疾（一、二级残疾）人员需提供《中华人民共和国残疾人证》原件及1份复印件； （七）低收入家庭中60周岁以上（含60岁）的老年人需提供经乡镇（街道办事处）、社区核定的证明材料和公示材料； （八）“三无人员”（无生活来源、无劳动能力和无法定瞻养人、扶养人或抚养人）需提供民政部门出具的确认材料； （九）长期居住异地（1年以上）的居民应到参保地的医疗保险经办机构办理异地申报审批手续。 第十条 参保登记后家庭人员发生变动(包括户口迁移人员、死亡、出境定居等)时，参保家庭或个人应在户籍变动之日起30日（节假日顺延，下同）内办理变更登记手续。 第十一条 参保方式：十八周岁以下非在校（入托）人员、十八周岁以上人员只能在户藉所在地的县（区）参保；十八周岁以下的在校学生及入托幼儿，按学校或托幼机构隶属关系整体参保。 第三章 基金筹集 第十二条 城镇居民基本医疗保险费由政府补助和个人（家庭）缴费共同组成。除中央、省上承担的补助资金按其核定参保人数拨付外，其余政府补助资金普补部分由市及区县各承担50％；特补资金由区县政府承担。 （一）2009年政府补助标准 1、18周岁以下普通参保城镇居民，政府按人均80元的标准补助，其中，中央承担40元，省承担36元，市承担2元，区县承担2元。18周岁以上普通参保城镇居民，政府按人均96元的标准补助，其中，中央承担40元，省承担36元，市承担10元，区县承担10元。 2、低保家庭中的学生和儿童，重度残疾的学生和儿童，政府按人均100元的标准补助，其中，中央承担45元，省承担36元，市承担2元，区县承担17元。 3、18周岁以上享受低保的人员、重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人，政府每年按人均156元的标准补助，其中，中央承担70元，省承担36元，市承担10元，区县承担40元。 4、“三无人员”由政府全额补助，其中，中央承担70元，省承担36元，市承担10元。个人缴纳的144元，由区县政府在城市医疗救助资金中全额补助。 5、享受政府特殊补助人员的身份界定一律以每年缴费时的身份为准，统筹年度内不变。同时具备享受政府补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。 （二）2009年个人缴费标准 1、18周岁以下：低保家庭中的学生和儿童，重度残疾的学生和儿童，个人不缴费；普通人员每人缴纳20元。 2、18周岁以上：低保的人员、重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上老年人，每人缴纳104元；普通人员每人缴纳164元。 第十三条 城镇居民参保缴费按自然年度缴费；在校学生参保缴费按学年度缴费。 第十四条 城镇居民基本医疗保险费实行一次性足额缴纳，不得逾期缴纳和补缴，逾期不缴的，分别界定为未参保或中断参保。 （一）街道劳动保障所、社区劳动保障工作站、福利院组织参保的城镇居民续保缴费时间为每年1月1日至 在校学生和入托幼儿续保缴费时间为每年9月1日至30日，缴纳本年9月1日至次年8月31日的费用（2009年缴纳本年6月1日至 《暂行办法》实施后，新入户的应参保城镇居民，从户籍登记之日起30日内办理参保缴费。 （二）超过上述规定时间未参保缴费的，视同中断参保，按中断参保后续保的办法办理。 第十五条 政府补助资金每年由同级财政部门按规定及时足额拨付到基本医疗保险基金财政专户。 第十六条 《暂行办法》所称的职工供养直系亲属范围的界定按《四川省劳动和社会保障厅关于贯彻劳动和社会保障部<因工死亡供养亲属范围规定>的通知》（川劳社办〔2003〕127号）执行。 第十七条 城镇居民基本医疗保险的缴费额和政府补助、个人缴费标准，由市劳动和社会保障局于每年一季度根据《暂行办法》和上年度城镇居民基本医疗保险基金运行状况，以及中央和省补助政策确定并公布。城市低收入家庭收入标准实行动态管理，每年公布一次，市、区城市低收入家庭收入标准，由市人民政府制定；县城市低收入家庭收入标准，由县人民政府制定。 第十八条 在校学生和入托的幼儿由所在学校、托幼机构统一组织参保和基本医疗保险费的代收代缴。其他参保人员以家庭为单元，凭乡镇（街道）劳动保障所（站）出具的“城镇居民基本医疗保险缴费通知书”，到当地医疗保险经办机构指定银行、指定账户一次性缴清本年度的基本医疗保险费，再凭银行缴费凭证到所在乡镇（街道）劳动保障所（站）办理参保手续。 第十九条 乡镇（街道）劳动保障所（站）、社区、学校、托幼机构和福利院在完成城镇居民基本医疗保险登记、缴费后，及时到当地医疗保险经办机构核对参保登记及缴费情况；医疗保险经办机构应及时与各代办单位对账。首次参保的人员核发《宜宾市城镇居民基本医疗保险证》。 第二十条 城镇居民基本医疗保险基金统一纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，分账核算；专款专用，基金征收由医疗保险经办机构通过社会保险基金收入户办理；核拨资金和报销费用，统一通过社会保险基金支出户办理。各代办单位代收的个人参保费用必须及时划缴到社会保险基金收入户。 第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，各县（区）分别运行，独立核算，逐步过渡到市级统筹。在制度建立初期暂实行风险调剂金管理制度。市医疗保险经办机构在全市城镇居民基本医疗保险启动运行的次年，按各县（区）城镇居民基本医疗保险筹资总额的10%一次性计提取风险调剂金，集中用于全市基金收支平衡风险调剂。具体调剂办法由市劳动保障局、市财政局另行制定。 第四章 待遇享受期限 第二十二条 本市城镇居民基本医疗保险制度建立并实施之日起， 第二十三条 因户籍迁移（不含家庭分户），新入户的城镇居民从户籍登记之日起30日内办理参保缴费的，自缴费次月起享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇；超过30日办理参保缴费的，自缴纳城镇居民基本医疗保险费当月起6个月后，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。 第二十四条 中断参保后续保的，自续保缴纳城镇居民基本医疗保险费当月起6个月后，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。 第五章 待遇支付 第二十五条 城镇居民基本医疗保险实行单建统筹，不建个人帐户。 第二十六条 城镇居民基本医疗保险报销标准。 （一）城镇居民基本医疗保险基金支付范围：参保居民因伤病住院和六种特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险的“三个目录”及相关政策执行。体内置放材料(特殊材料)按城镇职工基本医疗保险体内置放材料种类和最高支付限额进入本人应报销比例。乙类药品个人先行自付10%再进入本人应报销比例。 （三）统筹年度内多次住院的，起付标准不予下浮。在宜宾市区域内经批准由下级医疗机构转上级医疗机构的，起付标准实行补差。经批准转市区域外住院的统一为600元/次。 （四）符合《暂行办法》规定的六种疾病，门诊治疗时一个参保年度内视同一次住院治疗，其起付标准、支付比例、最高支付限额按《暂行办法》第十三条规定执行。 第二十七条 已登记参保人员在次年规定的续保缴费期内未缴费前发生的住院医疗费用，待按规定期内完清续保缴费手续后，再予以报销。 第二十八条 城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付的情形： （一）在非定点医疗机构就诊的医疗费用； （二）中断缴费期间发生的住院医疗费用； （三）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故等引发的住院医疗费用； （四）因美容、矫形、生理缺陷进行治疗（中小学生、婴幼儿因先天性疾病导致的生理缺陷治疗除外）的医疗费用； （五）出院未按规定量带药和与病情不符的药品费用； （六）未按规定办理转院手续或未经医疗保险经办机构审批异地就医发生的住院医疗费用； （七）市内出院超过1个月（指定点医疗机构未与医疗保险经办机构实行微机联网前）、市外出院超过2个月未到参保地医疗保险经办机构办理报销手续的住院医疗费用； （八）弄虚作假的医疗费用； （九）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不属于报销的费用。 第二十九条 因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸的相关证明，其在定点医疗机构就医的住院医疗费可列入城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围，但经医疗保险经办机构查证属实的及享受了相关赔偿的除外。 第六章 医疗服务管理 第三十条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构相同。 第三十一条 定点医疗机构要严格履行医疗保险服务协议，根据实际病情，按照合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则，提供优质便捷的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转珍、转院制度，不得无故拒绝、推诿、滞留和转让就医病人。 第三十二条 异地居住人员（本市外）应办理《宜宾市异地居住人员选择定点医院表》，由居住地的医疗保险经办机构确认盖章，返回参保地医疗保险经办机构备案。因病住院时，必须在5日之内通知参保地医疗保险经办机构办理住院申报，否则医疗费用不予报销。 第三十三条 参保人员外出期间，符合急救、抢救原则的疾病，需在外出地住院的，必须在5个工作日之内到参保地医疗保险经办机构办理住院申报，否则医疗费用不予报销。 第三十四条 异地住院报销凭：出院证、病历复印件、费用清单、发票及住院、转院申报表，到参保地医疗保险经办机构报销。 第三十五条 参保人员因意外伤害住院时，应由街道、乡镇、社区或公安机关出具有效证明；刑事案件受伤的，还应凭公安及司法机关出具的有效侦查、案件审理终结证明，方可按规定报销。案件终结后，获得民事赔偿的，应扣除已报销的医疗费用。 第三十六条 住院（异地、本地）医疗费用报销，统一按四川省和宜宾市物价局公布的价格标准执行。 第三十七条 出院带药实行限量管理，急性病为3－5日，慢性病为7－14日，中草药不得超过7天剂量。 第三十八条 参保人员入院时，应按规定向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金，用于支付本次住院的起付标准和按规定应由个人承担的医疗费用，病愈出院时同定点医疗机构结清个人应承担的医疗费用；属统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构同参保人员所在的医保险经办机构结算。异地住院的，其医疗费用由本人全额垫付，回参保地医疗保险经办机构结算。 第三十九条 参保人员因病情需要转出参保地时（原则上限省内上级医疗机构），凭二级甲等以上定点医疗机构（参保地无二级甲等以上定点医疗机构时，凭二级乙等以上定点医疗机构）出具的《宜宾市居民转院申报审批表》，由参保地的医疗保险经办机构备案后方可转出。 第四十条 参保人员因病住院时，应向定点医疗机构提供有效《宜宾市城镇居民医疗保险证》，定点医疗机构应认真核实参保人员身份，及时为其办理入院手续，杜绝挂名住院与冒名住院。 第七章 资金结算 第四十一条 城镇居民住院期间的医疗费用结算办法，按我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。 第四十二条 参保住院人员因病情不能在当年12月31日前出院的，其医疗费用应结算在当年12月31日前。 第八章 组织管理 第四十三条 城镇居民基本医疗保险由县（区）、街道办事处（乡镇政府）负责组织实施，做好参保宣传动员工作，并按市政府的统一规定纳入各级政府当年的目标任务进行年度考核。其职责是： （一）负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息录入、信息变更、缴费核定、发放参保缴费通知单； （二）开展宣传、动员、续保等服务，公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程； （三）对辖区内参保特殊人群进行身份公示和认定，接受监督； （四）为参保对象办理和发放《宜宾市城镇居民医疗保险证》等服务工作。 第四十四条 市医疗保险经办机构负责指导、检查、监控分析全市城镇居民基本医疗保险业务的经办管理、运行情况；各县（区）医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险业务的办理，指导基层劳动保障工作平台做好城镇居民基本医疗保险的政策咨询、参保缴费、变更登记、就医管理等日常业务。 第四十五条 各级劳动保障部门要加强医疗保险经办机构管理能力和社区服务平台建设。根据医疗保险事业的发展需要，提请政府组建医疗保险管理局，在乡镇、街道建立劳动保障所，配备2-4名专职工作人员，在社区建立劳动保障工作站，配备1-2名工作人员（可使用公益性岗位配备人员）。各级财政要落实乡镇、街道及社区服务平台医疗保险信息系统建设所需资金（每个劳动保障所、站由各区县先按10000元安排，市上根据对各区县此项工作的考核情况，通过以奖代补方式给予适当补助）和城镇居民基本医疗保险工作启动资金、工作运行费。启动资金各区县按应参保人数不低于2元－4元安排，同时，各区县要将城镇居民基本医疗保险工作经费足额列入同级财政的预算，切实保障工作运行各项支出的需要，以保障城镇居民基本医疗保险工作有效、可持续运转。 第九章 其 他 第四十六条 本实施细则由市劳动和社会保障局、市财政局负责解释。 第四十七条 本实施细则与《暂行办法》同时施行。
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