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SRRSH《不孕微创进展研讨会》会议报道

2011-12-15  西风197
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道德经不过五千文。

花了一个多星期构思听课书写,倒也洋洋洒洒平铺直叙,五千文字已出。只是感叹,年龄大了,文字老了,语文水平都下降了。诗情画意全无了。

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本周五及周六在浙江大学医学院附属邵逸夫医院举办《女性不孕不育领域的微创手术进展研讨会暨邵逸夫医院国际学术周妇科微创前沿论坛》。本次会议特邀多名国内外妇科微创及不孕领域资深专家,重点对盆腔子宫内膜异位症、宫腔因素性不孕等内容展开讨论和手术演示。
作为低年资妇科医师,我们期望从住院医师的视角出发,通过对本次会议报道,与战友共同关注学术进展,分享参会收获。
本次会议讲座与手术并重。其中:
周五上午是内异症专题,主要是国内专家讲座。下午为手术演示(主要是邵逸夫医院),晚上为手术录像交流。
周六上午是国外和台湾专家讲座,下午为手术演示(主要是国外和台湾专家)。

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这次来的同行还是比较多的,会议室200多个座位全坐满了,外面还有1个转播的教室,基本还是以浙江地区的医师为主。

第一天上午主要是国内专家授课,议题范围包含了从医学人文到基础研究再到临床处理和术后处理等多个环节,令人收获颇丰。

李大金教授从免疫因子、免疫细胞等角度,阐述他们在内异症免疫耐受方面的研究结果,提出内异灶的免疫耐受和免疫逃避可能是内异症发病的决定性因素。台下教授开玩笑说,李教授是中国妇产界免疫学搞得最好的专家,也是中国免疫界理解妇产科最透彻的专家。风趣幽默。

凌斌教授是妇产科界饶有名气的临床哲学工作者,多有郎氏之风。他通过三个故事中三个手术设计方案,来阐释手术中的哲学理念和手术之道。手术是医者人为造成创伤,患者自然愈合创伤手术的目的在于最大程度消除病变组织,最小程度损伤正常组织其实现代腹腔镜之微创的准确涵义应当是——微创路径,这个专题是凌教授的保留节目,多次聆听总还是那么发人深思。

林俊教授的讲题是有关子宫内膜异位症保守手术后的问题。林教授综述了近年文献并结合临床案例和临床实践,主要从EMs保守术后的随访、药物治疗、有生育要求者的后续处理和术后的复发问题等四个方面,为EMs术后处理进行解惑释疑。

郝敏教授的讲题为超吸刀在妇科内镜手术中的应用价值。个人原因我未能仔细聆听。超吸刀的优点在于:空化和吸脂功能:空化效应有选择性的将含水量较大的组织细胞击碎、乳化并吸引,但不易对弹性组织及胶原组织产生作用,所以可以保护血管和神经。清创:灌流和吸引装置确保术野清晰及湿润度,提高了手术安全性。止血:与电刀装置相结合,通过同一个探头选择性地输出,达到快速止血,弥补了超声刀的不足。超吸刀结合了超声刀和高频电刀的优点,并且具有独特的选择性切割功能,具有一定的应用前景。她们主要用于:腹腔镜下阴道骶骨固定术,腹腔镜下保留神经的广泛性子宫切除术。

张松英教授既是生殖领域妇科内镜的佼佼者,也是妇科内镜领域的生殖医学专家。虽然内异症合并不孕的处理学术界存在诸多争议,但她主要从内异症的手术处理和辅助生育治疗两个角度阐释盆腔子宫内膜异位症合并不孕症的处理策略,提出她们的观点主要为:单独药物治疗不改善内异症妊娠结局。手术可以明确诊断、缓解症状、提高妊娠率,术后半年是妊娠黄金期。囊肿剥除是巧囊的首选术式,但应注意对卵巢功能的保护。EFI是评估生育力、指导治疗的重要依据。IUIIVF的结果均达到了可接受的妊娠率。IVF是内异症合并不孕最有效的治疗手段。IVFGnRH-a超长方案能改善IVF结局,但需结合卵巢功能。

赵晓明教授主持卫星会芙通在黄体支持中的应用。结合仁济医院的临床实践,提出达芙通的优势:使用达芙通进行黄体支持能获得与肌注黄体酮相似的临床妊娠率,而病人可接受性增加。并介绍了她们医院使用芬吗通在FET内膜准备中的经验,认为使用芬吗通进行冻胚内膜准备对内膜薄和反复种植失败的患者能取得较好的疗效。

下午是手术录像演示和录像交流。

手术演示之一是宫颈后壁肌瘤剔除术,肌瘤大小约5cm。该手术的难点在于肌瘤的位置较低较深,其一操作本身困难尤其缝合较难,因此一旦出血处理相对棘手。手术的要点是在行肌瘤剔除的时候就要彻底出血。在肌瘤剔除后缝合时完全闭合瘤腔底部。对于经验不丰富的术者而言可利用举宫器辅助暴露术野便于操作。

另一例是卵巢巧克力囊肿剥除,囊肿大小5cm,与盆侧壁有粘连。行巧囊剥除的标准术式是穿刺抽吸、冲洗囊腔、打开囊壁、剥除囊壁、创面止血、成型卵巢。而实际上大多数致密粘连的巧囊在行粘连分离的过程中就会出现破裂。巧囊剥除术中尤其应注意对卵巢功能的保护,巧囊剥除应:注意层次,剥除囊壁,尽量保留正常组织;谨慎处理卵巢门部位的囊肿剥除和电凝止血;提倡使用双极点状电凝和生理盐水冷却冲洗;提倡低功率短时间,避免大面积盲目电凝;少量渗血可待自行止血;必要时行简要的缝合术。

第三例是输卵管抽芯切除术。该术式的要点主要涉及到保护卵巢功能和减少输卵管近端部位妊娠两个要领。卵巢的血供由卵巢动脉和子宫动脉上行支血管交叉吻合供应,但也有极少数人群仅来自于子宫动脉上行支。行输卵管切除时应保留系膜血管的供应。操作方法是于输卵管伞端打开输卵管系膜,提拉输卵管芯,抽芯切除输卵管,切断点位于近输卵管间质部。处理输卵管残端的方法是,用单级破坏输卵管近端管芯粘膜,并于宫角部8字缝扎进一步闭合管芯,这是他们的操作习惯,主要基于临床上遇到的输卵管阻断/切除后的残端妊娠、间质部妊娠乃至阔韧带妊娠等几例病例后总结出的经验。

妇科内镜沙龙录像交流的内容涉及:深部子宫内膜异位症的切除,肌壁间肌瘤和子宫下段突向阔韧带肌瘤剔除,宫腔镜粘膜下子宫肌瘤电切术,膀胱阴道瘘修补术,输卵管瘘端端吻合术等方面,展示了各种手术操作的处理策略、深厚技艺和高超技巧,引人注目,扣人心弦。

晚上是生殖沙龙,主要是张松英教授介绍了非孕期改良经阴道宫颈环扎术,林晓娜主任介绍了邵逸夫医院生殖中心冻融胚胎的内膜准备方案。很多同行都很感兴趣,应该就近百人,小会议室外面都加了凳子,差不多七点半开始,近十点才结束。

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第二天:总体印象:各种流派各种风格的大会盛宴。

上午一开始是C.Y. LIU的浙大客座教授受聘仪式,俞云松院长主持,颁发客座教授聘书,张松英主任给刘教授佩戴校徽。然后是集体合影。

之 后刘教授做了“腹腔镜下子宫内膜异位症的处理”的报告。他提出了几个论点:第一,EMs的发病机制不清楚。第二,虽然腔镜是EMs诊断的金标准,但是术中 所见和镜下活检的漏诊率(14%-59%)和误诊率(过度诊断40%)都很高。第三,EMs的分类系统尤其是rAFS1996不能有效反应内异症的程度、 症状和生育力,第四,因为EMs的病因、发病、分类系统都不完善,所以EMs的治疗和手术混乱,缺乏统一的治疗标准。第五,完全切除所有可见病灶是手术的 目标,应根据术者经验和能力而定。但腔镜所见常为冰山一角,>30%的腹膜型病灶是DIE。第六,美国生殖协会今年年底将出台新的EMs分类标准, 让我们拭目以待。刘教授报告中还演示了阴道直肠隔内异切除+阴道修补、膀胱内异切除+膀胱壁修补、输尿管内异切除+端端吻合、直肠内异切除+直肠修补等手 术录像,展示了他作为“LAVH之父”的高超手术技巧和将手术做成艺术的大家境界。

冷金花教授的题目是深部内异症诊治的若干问题。主要论 点是:深部内异的诊断标准浸润腹膜下>5mm,分类标准多样,缺乏统一标准,协和医院根据病灶位置及侵犯范围有自己的标准,但最常见的部位还是骶韧 带和阴道直肠隔。DIE以彻底切除病灶为宗旨,但应根据术者的能力量力而为。输尿管内异多数为外部压迫型,切除腹膜下内异病灶松解粘连缩窄环即可。阴道直 肠隔型内异的手术依据病灶侵犯直肠的深度,可以使用削除和切除+肠壁修补两种手术模式。

李奇龙教授的做的报告是世界妇科微创手术的趋势。 他从整个世界妇科腔镜的发展和应用方面,以总揽全局的目光,提出目前我们已经进入了一个微创手术的时代。以腹腔镜为代表的微创手术,在妇科良性、恶性疾病 中的推广和应用,不仅是路径方面实现了微创(肚子上刀疤小),从并发症角度也是微创,从患者的恢复速度也是微创,从卫生经济学角度也是微创,而且手术的彻 底性上不低于在某些肿瘤方面甚至高于传统手术。

T.C Li教授给我们带来了一个很有探讨性的话题,就是宫腔镜手术在不孕患者中的应用。总体论点很明确:粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、先天性子宫异常(如纵隔子 宫)、均需行宫腔镜检查治疗术,这些疾病均对生育力存在一定的影响,绝大多数作用环节为胚胎着床和早期流产,手术去除病灶后都能够改善妊娠率。前一周期黄 体期子宫内膜搔刮术(国内称为子宫内膜轻创术)能提高反复IVF失败的胚胎种植率,但无人知晓以何种机制作用。对无法解释的复发性种植失败行宫腔镜检查, 即使没有什么异常发现仅仅是经过宫腔灌洗液冲洗这么一个检查的过程,IVF的妊娠率也有显著性提高。李教授的授课严谨规范,旁征博引,循证医学,体现了英 国绅士的学术风范。

林宝良教授的普通话比刘教授好一些,他的授课风趣幽默,重点讲述了林家剑法(Vs北京夏家剑法[夏恩兰]),展示了他 26年宫腔镜操作、2万余例宫腔镜手术、近4千台宫腔镜肌瘤剥除的手术经验,削铁如泥、寒气袭人的手术器械和登封造极出神入化的手术技巧。他的课上,你可 以见识各种各样的林氏器械,各种各样的宫腔病变,和各种各样的林氏手法。林教授的宫腔镜手术有几大特点:第一,纤维软镜为主,无需麻醉,无需扩宫、膨宫, 没有TURP综合征。第二,术野优美,震撼人心,保证你从未见过如此清晰的宫腔镜手术和录像。第三,十八般兵器,各种各样的宫腔镜器械,全是林氏打头,包 括软镜,异物钳,息肉抓钳,息肉套圈,电切环(0°),肌瘤钳(共8种),持续灌流外套管,弯曲宫颈钳,自动B超探头固定器等等等,琳琅满目,。第四:林 家剑法。以肌瘤为例,林教授的手术方法不是传统的像TURP一样的电切肌瘤为各个小块后取出,而是“肌瘤剥除”,找到肌瘤与子宫壁的附着面,以0°林氏电 切环推入式切开肌瘤根部一侧,外拨,再切开对侧根部,外拨,最后以林氏肌瘤钳在B超引导下完整取出肌瘤。这种方法对子宫的能量最小,对内膜的伤害最小,术 后宫腔粘连率最低,是值得膜拜和推广的术式。但是与传统90度电切环倒拉式电切相比,初学者以0°林氏电切环推入式电切应小心子宫穿孔风险。第五,关于饱 受争议的宫腔粘连手术和预防粘连的方法,林教授的经验是微型剪刀锐性剪开,术后放置节育环(日本的节育环是平面形状的),雌激素象征性地口服1-2周,不 用孕激素。术后4周内做早期二次宫腔镜检查,再粘连率很少。这说明我们传统的手术方式和治疗方案都有待进一步探讨。林教授作为宫腔镜大家,从各个方面,都 展示了一代宗师应有的特点。

之后是黄宽仁教授讲授台湾的妇科肿瘤腔镜手术的训练和认证。林口长庚医院是亚太内镜组织的发起基地,他们妇科 肿瘤内镜培训项目的时间为一年,包括基于技能的讲座, 录像分析和猪/尸体的实验室操作练习,动手的讲习班为参加者提供了操作肿瘤手术的机会,要经历助手和主刀手术几个环节。在早期的学习曲线,特别是在真正病 人操作时,建议妇科内镜医生和妇科肿瘤医生能很好的合作。很多国内妇科腔镜的前沿人物都是从林口长庚医院受训的。欢迎大家前往进修。

最后是傅萍主任授课复发性流产的孕前诊疗 (艾迪康卫星会) 。她从中西医结合的角度进行讲解,主要包括以下内容:一、复发性流产的概念,二、复发性流产的病因,三、复发性流产孕前检查,四、复发性流产孕前治疗,不予详述。

下 午是手术演示,再次感受了几个大家的手术风采,其中刘教授做了一台DIE的病灶切除+直肠修补术,可谓惊心动魄。林教授一台肌瘤电切,一台粘连分离,也都 展示了林家剑法的风格。手术演示档间,播放了赠送光盘里的不少手术录像选段,也各具特色,让大家一饱眼福,张松英主任等专家现场与大家也做了充分的讲解和 深入广泛的交流。

最后,在与会代表的掌声中,大会顺利闭幕。

让我们明年再相聚,期待更多同行参会交流,相互学习,共同进步。

部分会议PPT及赠送光盘录像如下:
【资料1】张松英教授—-非孕期改良经阴道宫颈环扎术
【资料2】张松英教授–子宫内膜异位症合并不孕的治疗策略
【资料3】凌斌教授—实践妇科微创手术中的微创理念
【录像1】1.3输卵管抽芯切除3’01
【录像2】2.1卵巢巧囊剥除术2’10
【录像3】4.1肌瘤剔除+各种部位5’18
【录像4】5.1改良经阴道宫颈环扎术2’02
【录像5】6.2.1 0型粘肌电切1’47
【录像6】6.3.3重度宫腔粘连剪开术3’08
【录像7】7.1.2双T阻断后L残端妊娠1’43
【录像8】7.2卵巢出血缝合术1’28
【录像9】7.3取卵膀胱出血镜下止血0’28

 

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