|
七、甘温除大热的运用
甘温除大热乃李东垣先生一大发明。《内外伤辨惑论》是东垣先生第一本专著，他有感于当时医家以外感治一切发热之证，认为流弊很不小，为了补偏救弊乃著书以活人。《内外伤辨惑论》对阴证、阳证、脉象、寒热、手心手背热、头 痛、四肢……等详论内伤与外感的鉴别之后说：脾胃之证，“与外感风寒所得之证颇同而理异，内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之皆泻也；温之、和之、调之、养之皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。……惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”并指出“温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”用甘温药以治发高烧的病人，虽然这种治法的适应证不算多，但的确是值得我们发掘与研究的一项理论与经验。 甘温能否除大热？一直以来学术界都有所争鸣。有位史学家对此持否定之论，这是未经很好验证而无视东垣先生其毕生科学研究之成果，是错误的。亦有些对李氏此说未够充分理解者，或曰“热” 乃虚热，是患者自觉发热，而体温计探之则无发热；或曰甘温所除之“大热”不是“高热”。这些同志承认甘温药可以治发热之证，只对大热有怀疑耳。“大热”是什么热呢？我们可以重温李东垣《内外伤辨惑论?辨寒热》 是怎么说的，他说：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待坦衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。”虽然七百年前没有体温计，但从李氏这段文字来看，其所指之发热，是高热不是低热，更不是自觉之发热明矣。至于此种发热之论治，《内外伤辨惑论?饮食劳倦论》 说：“脾胃之虚……则气高而喘，身烦热，为头痛为渴而脉洪大……然而与外感风寒所得之证颇同而理异。内伤脾胃乃伤其气，外感风寒乃伤其形，伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。……《内经》曰，劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。今立补中益气汤。”从上述引文，可见李氏所指之大热，以白虎汤证为对照也，为了区别于白虎汤证，故不言壮热而称之为大热耳。若以体温计测之则可称之为高热，亦包括扪之壮热，久按热减之中热一类因虚而致之发热。当然，甘温法亦可以治疗自觉发热而体温计探之无热及低热之属于脾胃气虚之证。 一般对于发热，特别是高热的病人，首先应从外感、实热证等去考虑问题。在治法上，多从解表、清热等方面着手。对那些久热不退的病症，也多适用养阴清热法。李氏学说提醒我们还要注意脾胃损伤的发热证，甘温法能除大热（高热）。1970年，我在广东新会县崖西公社卫生院带实习时，与卫生院陈医生一起治疗1位5岁女孩，发热 20 多天不退，卫生院初步诊断为肠伤寒，曾用氯霉素、青霉素和链酶素，住院10天，体温仍在38.5℃（腋探）之间，诊其面色黄，舌质淡，苔白润，脉缓。遂拟甘温除热法，用桂枝加龙骨牡蛎汤2剂，热稍降，后用桂甘龙牡汤（桂枝、炙甘草，生龙骨、生牡蛎）2剂而热退净。 广州中医学院附属医院曾收治一病例隔年2次高热患者，第1次用补气养阴法退热，第2次用甘温补脾法而治愈，详述如下。 黄某，男性，20岁，工人。患者于1966年8月6日恶寒发热，体温在39.8℃上下，历经几家医院治疗，曾用青霉素、链霉素、氯霉素、四环素、激素等治疗无效，经各种检查未能明确诊断。入院时症见发热（发热时手足冷），怠倦，心悸，盗汗，腰酸软无力，小便淡黄，形体瘦弱，面白微黄无华，唇淡白，肌肤甲错，言语声低，舌质淡红，尖稍红，苔薄白，脉弦略数，夜晚体温38.2℃，中午体温36.2℃，血压90/60mmHg（12/8kPa），白细胞数12.9×109/L。经过集体会诊，分析此证怠倦，腰酸，心悸，言语声低，面色无华，舌质淡，是气虚不足所致，舌尖红，脉弦略数是阴分不足之证。此种发热，是气阴两虚的虚劳发热。治法：益气养血，滋阴清热。处方：清骨散加减。药物：黄芪30克，当归12克，白芍12克，糯稻根30克，胡连6克，生地30克，鳖甲45克，银柴胡6克，地骨皮15克，知母12克。服药3剂，盗汗减少。后再加白薇、石斛，服2剂而发热全退。住院治疗27天，精神体力恢复出院。但患者于1967年11月7日又再发热，县医院又介绍来附院治疗。主要症状为发热，体温39℃，病情与上一年发病大致相同，但精神与体力较上一年为好。我们犯了唯心主义的错误，便照搬上一次的治疗方法，用清骨散加减，无效。于是改用抗菌素加激素治疗，其间先后调换了几种抗菌素（青、链、氯、金霉素，四环素等），用药当天体温下降，但翌日体温又复上升。中西药治疗10多天无效，后从中医仔细辨证，患者除发高热，日间为甚，夜多盗汗，每夜更衣七八次，面色黯滞少华，形体不瘦，舌胖淡嫩，脉大稍数而无力，胃口尚好。此属脾虚内伤的发热，治以甘温健脾。处方用归脾汤（黄芪25～30克），头两天体温仍在38～39℃之间，盗汗逐渐减少，乃坚持用归脾汤，体温逐步下降，观察10余天，精神体力恢复出院，并嘱其继续服归脾丸1个月。 我院1971届西中班学员实习时与带教老师治疗1例产后高热，亦以甘温除热法治愈。患者何某，32岁，曾产3胎，这次1产 4婴，宫缩无力，大出血，经产科手术、输血等抢救，术后3天血止。但高热38～40℃，经大量抗菌素及其他药物治疗仍未退热，病情有所发展。患者神疲，懒言，面白，自汗，头晕，心悸，虽发高热，但怕冷盖棉被，渴喜热饮，唇舌淡白，脉虽数大而中空（芤脉），白细胞5.1×109/L，中性75% 。患者一派虚象，故用甘温除热法。处方：黄芪60克，党参30克，白术5克，当归15克，川芎9克，熟地25克，白芍18克，首乌25克，益母草15克，艾叶9克，香附9克，炙甘草6克。此方即十全大补去肉桂、云苓，加首乌、益母、艾叶、香附。去肉桂、云苓是虑其劫津，加首乌以养肝血，加益母草、艾叶、香附以调带脉与冲、任而理产后经脉之失调。服药2剂体温下降至正常，其他症状明显改善，再服药数天痊愈出院。 因适用甘温除热法治疗的病属少见，也许会有人怀疑这些病案的代表性，《中医杂志》1990年8期笔谈专门讨论《甘温除大热的理论与实践》，参加讨论的同志不少，地处多个省市，应该是有代表性的，是确切的资料，不妨引其中一些资料以证实甘温除大热法是超出于西方医学而大大领先于世界的理论与经验。参加《笔谈》讨论共有10位专家，其中对甘温能否除大热持肯定意见的占绝大多数，10位专家中，有8位专家一共报道了10个典型病案，这10例病案中，除 1 例无记载体温情况外，其它9例体温均在39℃以上，其中超过40℃的有4例。所涉及的病种范围相当广泛，如急性白血病、黄疸型急性甲型肝炎、中毒性心肌炎、硬皮病、乙脑、迁延性肺炎、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎、心衰、产后高热、子宫切除术和脾切除术术后高热以及原因未明之长期高热等等。举例如万友生大夫曾治一李姓患者，为急性淋巴细胞白血病合并大叶性肺炎，高热达40℃以上不退，白细胞降至0.6×109/L，经用各种抗菌素和清肺解热中药无效。患者高热而多汗，肢冷背寒，面、唇舌淡白，精神萎蘼，声低气细，恶心厌食，咳嗽、胸痛，吐血痰、脉虚数甚，万大夫投以补中益气汤加减方：黄芪、党参各50克，白参、白术各15克，西洋参、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草各10克，2剂服后体温降至38.7℃，复诊守上方，柴胡加重至15克，更加青蒿15克，继服8剂，体温降至正常，其他症状大为好转，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰。三诊守上方加入桔梗、枳壳、橘络、丝瓜络、紫菀、款冬花等药，更进20余剂，复查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴细胞白血病缓解。（本例身大热体温高达40℃以上而多汗，肢冷背寒，唇舌淡白，精神萎蘼，声低气细，现象热而本质寒，病情矛盾的主要方面在于气虚，虽然兼有肺热的伤阳络之症，但治病必求其本，故投以补中益气汤方解决主要矛盾，气虚发热证解除了，肺热灼伤阳络之证也就迎刃而解。） 当然，对于虚实夹杂之证，除了可采用李东垣主张的补中益气汤为基本方以外，还应根据中气虚弱之重轻，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无等等而辨证加减，灵活运用，对于气虚与实邪兼夹之发热，并非单纯虚热，故治疗除了甘温益气以外，并不排除配合苦寒药，这也符合东垣补中益气加减黄芩之类治法。因此，甘温除大热法，其用方并不拘泥于补中益气汤，不少专家还选用了升阳散火汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤、归脾汤、四君子汤以及桂附八味丸引火归原法等等进行治疗取得效果。东垣在补中益气汤方后加减多达25条，足以示人辨证加减之重要。 综上所述，甘温除大热有其特定的含义，即指气虚抑或阳虚所致之发热。其发热程度可随阳气虚衰、虚阳亢奋的程度不同而不同，亢奋程度重的则发高热，否则发低热。因此，体温表上是否显示发热或高烧，不能作为我们是否采用甘温除大热法的依据，关键在于抓住气虚或阳虚这一本质，这也说明了为什么不必拘于补中益气汤，而且可以采用升阳益胃汤、归脾汤、桂附八味丸等其他方剂的道理。这些都说明中医学在发展，现代高明的中医已超过了东垣。 总而言之，甘温能够除大热，实践已经作出检验，回答是明确而肯定的。仍然有待后人勇于实践，深入研究和提高。 |
|
|
