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其他血液净化技术[转载]

 cfplhys 2012-01-04
目前维持性血液透析,由于透析膜和透析器的改进,效果显著提高。多数患者接受常规血液透析疗法后,尿毒症症状缓解,其他各器官系统异常功能接近恢复.但还有少数病例血透的疗效并不满意,患者仍有严重贫血、周围神经病变和继发性甲状旁腺功能亢进等症状,这些目前多被解释与某些所谓中分子(分子量300~5000)和大分子毒性物质清除不满意有关。此外,在透析过程中,常出现症状性低血压或透析后难以控制的高血压,明显高磷血症和透析后免疫学反应。这些病例增加透析时数和透析器面积,以及采用生物相容性好的高分子透析器,仍可使患者明显改善症状。目前较为成熟的技术有单纯超滤、序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动(静)脉血液滤过、血液灌流和血浆置换。

一、单纯超滤

           单纯超滤(isolatedultrafiltration)指血液引入透析器后,不用透析液,单纯依赖增加负压,扩大透析膜跨膜压力差达到清除体内水分的目的。单纯超滤与常规透析时超滤不同,前者是依赖于静水压梯度和跨膜压差达到单纯超滤脱水,而不透析;后者超滤系在透析的同时进行超滤,它除依赖于静水压梯度外,尚决定于透析液的渗透浓度。单纯超滤与血液滤过也不同,后者一次超滤出液体约18~20L,并同时从静脉经路内补充置换液;而单纯超滤是单纯清除水分1~3L以减轻体液过多或控制心力衰竭为目的,一般不需补液。由于超滤量相对少,不能满意清除氮质、钾,未能纠治代谢性酸中毒,而体内丢失氨基酸、激素等显著少于血液滤过。

           (一)方法

           单纯超滤法的操作简单,将中空纤维透析器直立,动脉端朝上,透析液侧出口孔用橡皮塞封紧,透析液入口连接在负压瓶上(上有刻度),后者连接负压泵,当血液引入透析器时启动负压泵,以增加跨膜压差,液体依赖静水压梯度而被超滤入负压瓶内,一般用负压26.6kPa(200mmHg),一小时可超滤水分1200~1500ml,共1~2小时。因此它系依靠增加负压达到超滤水分。负压的大小应根据患者体液潴留多少、心力衰竭程度、血流量、个体耐受情况及透析膜耐压差等因素而定。

           (二)临床应用

           1.对中、小分子量物质和水清除  单纯超滤系血浆水在跨膜压力作用下通过半透膜被清除体外,在这一过程中,血浆水中小于膜孔的溶质分子也随水分一起被动地被清除,但因单纯超滤清除体内水分1~3L,以减轻体液过多或控制心力衰竭为目的,由于超滤量较少随水分而一起被带出的氮质和中分子量物质有限,故不能有效清除氮质、钾离子和纠正酸中毒,因此,为达到既清除水分又能清除氮质的目的,必须在单纯超滤前或后进行弥散透析。

           2.对血液动力学的影响  单纯超滤为等张性脱水,其次,单纯超滤时血浆去甲肾上腺素及血浆肾素的含量均显著上升。此可能解释不易发生低血压的原因。

           3.适应证  单纯超滤法能迅速有效地清除体内过多水分,在几小时内控制或改善心力衰竭症状,疗效确切,操作方便,副反应少。因此,本疗法最适用于下列情况:①尿毒症性急性肺水肿或严重充血性心力衰竭的急救;②维持性血液透析的尿毒症患者,未能满意控制体液潴留、血压升高,估计一次超滤量超过体重5%;③常规透析易发生低血压者;④老年患者,心血管状态不稳定者;⑤肾移植术前准备,有体液潴留的受肾者,术前超滤净脱水2~3L,以减轻心脏负荷能力,较好耐受术中快速补液。

           4.副作用

           (1)低血压  单纯超滤一般安全可靠,但过度或过快的超滤脱水亦可发生低血压。

           (2)心搏骤停  对重危患者,特别对终末期尿毒症患者伴心脏明显扩大或严重心力衰竭和急性肺水肿者要掌握超滤量与速度,注意低氧血症的发生和程度,重危患者用单纯超滤纠正心力衰竭后不要转为弥散透析,以策安全。在整个治疗过程中仍应严密观察血压、心率和呼吸,以防止透析意外的发生。

二、序贯透析

           常规血液透析系将弥散透析和超滤脱水同时进行。序贯超滤-弥散透析(sequentialultrafil-trationdiffusiondialysis,简称序贯透析),则是将超滤(isolatedultrafiltration)和弥散两个过程分别进行。即在单纯超滤时,不用透析液,只靠增加负压,扩大跨膜压力差,以清除体内水分,而不进行弥散透析,在单纯弥散时不用负压超滤脱水,只单纯清除溶质。这样可明显降低症状性低血压发生率,它特别适合于治疗伴有心力衰竭的急、慢性肾功能衰患者的急救。

           (一)方法

           序贯透析是在单纯超滤结束时,撤去负压瓶及泵,将透析器倒置,静脉端朝上,透析器的透析液孔连接到透析液供给装置,继续血液透析3~5小时。序贯透析时氮质清除效果与常规透析相同,水分清除多于常规透析,超滤总量也易控制,低血压发生率低,但因弥散与超滤分别进行,故每次治疗时间稍长于常规透析。

           (二)临床应用

           1.单纯超滤与血液透析的顺序  超滤与弥散透析顺序,视病况决定。一般在有明显体液潴留、心力衰竭时应先做单纯超滤,若有严重高钾血症、代谢性酸中毒时应先做弥散透析。无心力衰竭患者先弥散后超滤,低血压发生率更少。超滤后透析可获得较好的疗效。对少数病例无论先超滤或先透析均易引起低血压,这时应将超滤和血液透析隔时分开进行,以免透析副反应的发生。

           2.序贯透析适应证  序贯透析后体内潴留的氮质下降和二氧化碳结合力的上升均较单纯超滤显著,故除了急救目的或垂危病例不宜透析者外,凡能耐受单纯超滤的体液潴留尿毒症患者均可选择序贯透析,这样既能达到清除水分控制心衰症状,又能清除体内代谢废物,改善尿毒症症状的目的。

三、血液滤过

           血液滤过(hemofiltration)使用具有性能良好的滤过膜的滤过器,在跨膜压作用下,在  4~5小时内从体内均匀超滤出水分20~25L,并依靠输液装置从滤器的动脉端或静脉端同步地输入与细胞外液成分相仿的平衡液17~22L进入体内,因此血液滤过是一种更接近于生理状态的血液净化疗法。由于超滤液中丢失一定量氨基酸、蛋白质和某些对体内有用的生物活性物质,而血液滤过是一个对流过程,它对中分子物质的清除优于血液透析而对小分子物质的清除则逊于常规血液透析。

           (一)方法

           1.滤过器装置  目前常用的有中空纤维滤过器,如瑞典  Gambro的  FH55、费森尤斯的  F8.2(聚砜膜)及日本  Toray的BK-1.6(聚甲基丙烯酸甲脂膜  PMMA)等。上述几种滤过膜生物相容性相对好、超滤性能优良、脱水效果好、去除中分子量物质多。能负荷的跨膜压力达  66.7kPa(500mmHg),每小时可超滤体内血浆水约4~6L。

           2.调节输液速率平衡控制系统  可自动调节超滤量与补液量平衡,避免血容量不足或过多。动脉端输液(前稀释法),由于血液稀释,可滤过溶质的浓度减低,清除率下降,但非滤过物质不易在滤膜上形成覆盖层,故随着滤过时间延长不至于降低滤液量;而静脉端输液的(后稀释法)主要优点为可滤过物质清除率高,但非滤过物质如蛋白质等易在滤膜上形成覆盖层,致使阻力增加,影响滤液量。目前多使用滤器静脉端的补液法。

           3.平衡液成分  补充液体成分应与血浆电解质成分相当。多数使用改良的复方氯化钠溶液,含电解质的浓度(mmol/L)为:钠140,钾2.0,钙1.75,镁1.0,氯110,乳酸根34。但近年认为乳酸盐系非生理性体液物质,故主张补充碳酸氢盐为宜,每次治疗所需补充碳酸氢盐量为体内所需估计量及从滤液中丢失碳酸氢的总和。

           4.滤过时间每周3次,每次4~5小时,一般每次滤出液为20~25L,故每分钟超滤血浆水约为80~100ml。

           (二)原理

           血液滤过是一个对流过程。即血浆内水分在跨膜压力差作用下通过滤过膜时,溶液中小于膜孔的溶质也随着血浆水分被动地转移到滤出液中,这就是溶质的对流转运。超滤量少时为单纯超滤,溶质随溶液被动通过滤过膜而被清除的量亦少。但若每周有60~75L的滤出液,则其清除中、小分子溶质量是相当可观的,可达到既清除水分又清除溶质的目的。由于它的置换液中缓冲碱可用碳酸氢盐代替,更符合于生理状态,免疫学反应也少,故可达到生物滤过的优点。

           (三)临床应用

           1.对中、小分子量物质和水的清除  血液滤过对大、中分子量物质的清除显著优于血液透析,超滤量增加,清除的溶质也增多。溶质随超滤而被清除,清除率除与超滤率有关外,尚与膜的筛系数有关。一般溶质的筛系数在0.6以上属甚满意。血液滤过清除水分属等张性脱水,血浆渗透浓度不降低,且因血液浓缩,其胶体渗透压还有所增加。使细胞间质内水分向血管内移动,而细胞内水分则又向细胞间质转移,故血液滤过所清除的水分主要来自细胞内,故对有效循环血容量影响甚微。

           2.血液滤过对血液动力学的影响  测定患者在血液滤过前后的血液动力学各项指标,结果表明可使心排出量和心搏出量明显降低,但周围血管阻力增高,故血压保持稳定。此外,血液滤过对血氧、二氧化碳分压、血浆蛋白浓度等改变较一般透析的影响为少。

           3.适应证  血液滤过是治疗慢性肾功能衰竭患者较为安全且有效的方法。适用于:①慢性肾衰患者采用常规维持性透析不能控制的体液过多、高血压和心衰竭;②常规透析易发生低血压和失衡综合征者,可改用血液滤过;③明显高磷血症或有严重继发性甲状旁腺功能亢进的患者,经血液滤过可清除大量甲状旁腺激素,减轻肾性骨营养不良。

           4.副作用

           (1)蛋白质和氨基酸的丢失  有报道血液滤过5小时可丢失氨基酸4~6g,蛋白质1g左右,故应保证营养,提高蛋白质摄入。

           (2)体内生物活性物质的丢失  长期血液滤过可丢失一定量的激素,如皮质素、胰岛素、生长激素,出现激素丢失综合征。此外尚丢失一定量体内必需的微量元素。

四、连续性动静脉血液滤过、透析

           连续性动静脉血液滤过(continuousarrerio-venoushemofiltration,CAVH)已广泛应用于加强医疗单位治疗急性肾衰竭伴多脏器衰竭的急救。

           (一)方法

           临时建立血管通路。血液经动脉引入一小型高效能、低阻力的滤过器,依赖血液在滤器内跨膜压差,每分钟可超滤血浆水5~10ml,然后血液经滤过器静脉端回输到体内,为此24小时不断进行超滤,每日可清除水分7~14L左右,这样防治了体液潴留,并保证了全静脉内营养。回补液常用静脉端补液(后稀释法)。

           1.滤器  目前有美国Amicon公司  diafilter20、和平30,瑞典金宝公司  FH55和费森尤斯公司F8等。

           2.置换液  百特、金宝和上海长征制药厂生产的置换液。但补液成分应因人而异,原则上电解质补充应接近细胞外液成分,根据需要调节钠和碱基。

           3.肝素的应用  无活动性出血病例,滤器与血液管道应先用含肝素生理盐水(1万  U/2L)冲洗、预充,浸泡时间尽可能长些,然后动脉端补充10U/(kg·h)或每小时5mg以维持滤过器静脉端试管法凝血时间在30~45分钟,对有活动性出血病例仍应严格掌握肝素用量,防止创面和腔道出血。有条件者应使用枸橼酸抗凝(详见本章第一节)。

           (二)影响超滤率的因素

           主要的影响因素为跨膜压,其次为血流量等因素。影响净跨膜压的因素有:

           1.静水压  滤器内静水压远较平均动脉压力为低,约为4~5.3kPa(30~40mmHg),其压力降低与受到血管通路种类、穿刺针内径和管道长度以及滤器内阻力及静脉压等影响有关。

           2.滤液侧负压  当滤器位置高于滤液收集袋时,滤液侧为负压。该负压是产生超滤的主要因素。负压大小取决于滤液收集袋与滤器之间的距离,每相距  1cm,可产生  0.1kPa(0.74mmHg)负压,若相距40cm,则有4kPa(30mmHg)负压。

           3.胶体渗透压  抵消跨膜压的反作用力,即胶体渗透压愈高,跨膜压愈低,由于超滤结果滤器出口端血浆蛋白浓度常较入口端为高,该部位胶体渗透压常等于滤膜侧负压和净水压之和,导致超滤停止,加用血泵可提高静水压及增加血流量。

           (三)适应证

           (1)任何原因引起的急肾衰少尿期需静脉营养疗法。

           (2)急肾衰伴多脏器衰竭,如肺弥散功能障碍伴循环衰竭。

           (3)体液过多,如心手术后,新近心肌梗死,败血症,对强心、利尿无效的泵衰竭,容量负荷的心力衰竭和急性肺水肿。

           (4)严重电解质紊乱、酸碱平衡失调,特别是高钠、低钠、代谢性酸中毒。

           (四)优缺点主要优点为:

           (1)方法简便,不需透析装置,可在20分钟内投入急救。

           (2)滤器生物相容性好,低氧血症罕见,适于多脏器衰竭治疗。

           (3)持续低流率的替代肾小球滤过,维持体液容量稳定,对心血管功能影响少,在血压偏低时仍可缓慢超滤。

           (4)对高分解状态可施行静脉内高营养疗法。

           缺点是滤器内凝血,清除血氮质有限,故近年又发展了连续性动静脉血液滤过透析。

           (五)连续性动静脉血液滤过透析

           为弥补CAVH  清除血氮质不足而设计,连续性动静脉血液滤过透析(continuousarterio-ve-noushemofiltrationanddialysis,CAVHD)则在  CAVH  的同时施行弥散透析,可增加氮质清除。CAVHD与一般血液透析不同处在于透析液量仅为常规透析之3%,不需人工肾供液装置,故亦可用于床旁急救。透析液可用腹膜透析液替代,每小时用  1L,故透析液流量近17ml/min,清除率约为22~27ml/min。若透析液每小时用2L则透析液流量增至34ml/min,加上超滤10~16ml/min,则每分钟清除率达44~50ml/min,故  CAVHD的优点除具有  CAVH  优点外,尚能增加尿素清除。近年来已应用于治疗重危急肾衰伴高分解状态。

           (六)日间连续性静脉-静脉血液滤过透析(daytimecontinuousvenous-venoushemofiltrationdialysis,DTCVVHD)

           CVVHD已被全球公认为治疗急肾衰,特别是伴多脏器衰竭和需要全静脉营养患者较为有效的方法,但这一方法有三个缺点:①需要连续24小时治疗和监护;②需要连续24小时补充肝素和出凝血监护;③需要24小时调整水电解质和酸碱平衡。为了克服上述缺点,我院从1989年起采用DTCVVHD方法,即在日间进行8~10小时CVVHD,每日超滤量6~8升,这样可满足全静脉营养补液需要且调节电解质及酸碱平衡较为方便,需要肝素量少,对相对稳定急肾衰需全静脉营养的病例较为合适,若因透析时间缩短清除氮质少,可采取增加每小时透析液量的方法增加清除率,如每小时用2L透析液,12小时CVVHD的清除率约相当于24小时清除的20ml/min,日间  CVVHD可减轻医护人员夜间监护,对人手较紧的病房有一定的可行性。

五、血液灌流

           血液灌流(hemoperfusion)是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中,以清除某些外源性或内源性毒素,并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法,目前临床上主要用于抢救药物逾量和毒物中毒。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。随着微囊制备技术的迅速发展,血液灌流将会在临床上发挥更大作用。

           (一)方法

           1.灌流器装置  目前已有空心纤维型的灌流器,尚有将灌流器和超滤器相连接,而起到解毒、清除溶质和脱水的作用。

           2.消毒方式所有吸附剂均不能使用化学剂消毒,常用γ射线照射消毒,通常剂量为1.6mGy。白蛋白包裹的吸附材料也不能用高温消毒。应用明胶子母囊活性炭灌流器,则可用高压蒸汽消毒。

           3.灌流器放置方法  建立临时血管通路,将动脉血液引入灌流器,一般将动脉端置于下方,静脉端置于上方,经血液灌流后,血液从静脉端回输入体内。结束前,为减少罐内残存血量,应将动脉端置于上方,静脉端置于下方。

           4.灌流时间  每次灌流时间取决于能用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2~3小时左右接近饱和。

           5.肝素化剂量  首次剂量为1.5~2.0mg/kg,以后每半小时补加5~6mg。由于吸附剂表面较透析膜粗糙,故肝素化剂量较血液透析时为多。

           6.灌流开始时注意事项  一般需用血泵,灌流开始时流量以不超过100ml/min为宜,待灌流器及血管通道内预充液已为血液完全替代再逐渐增至并维持在200ml/min。减少血液灌流反应的方法有灌流前先用肝素液(10mg/100ml)预充灌流器并保留30分钟以上,气温低时应将静脉回路管道浸在38~40℃水浴中。

           7.关于灌流后药物、毒物反跳现象  多数镇静催眠药物或有机磷等毒物为高度脂溶性,在体内大容量分布,故一次血液灌注后某药物或毒物在血液内浓度一度下降,患者意识转为清晰,但在灌流后几小时或一天后,因血浓度又增高,而导致再次昏迷。故对危重病例应严密观察,必要时留置股静脉导管,以备再次灌流。

           (二)吸附谱

           吸附剂清除毒物的效能,主要取决于吸附剂与毒物间亲和力的大小,血液灌流可清除一些与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质。活性炭和大孔树脂的吸附谱包括:①安眠药:如巴比妥类、格鲁米特(导眠能)、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯(眠尔通)和水合氯醛等;②解热镇痛药:如水杨酸类和对乙酰氨基酚(扑热息痛)等;③三环类抗抑郁剂:如丙咪嗪和阿米替林等;④洋地黄、某些抗癌药和异烟肼等;⑤有机磷和有机氯等;⑥毒蕈类;⑦尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。

           (三)清除率

           血液灌流常用于严重内源性或外源性中毒的垂危患者,其病情程度严重,故难以用最终转归等指标来判定疗效。通常以吸附剂对有关物质的清除率来表示血液灌流的效果。

           1.对药物和毒物的清除率  活性炭和中性大孔树脂对其吸附物质的清除率与血液透析比较见表28.2.1。

           2.对尿毒症毒物的清除率  现时活性炭血液灌流对尿素、钠、钾、氯  、磷、氢离子和水均无清除作用,对酚、胍和肌酐的清除率与血液透析相似。将血液灌流和血液透析串联,可使肌酐和尿酸清除率显著高于二者单独使用时的清除率。

           (四)临床应用

           目前血液灌流的适应证,主要用于下列情况:

           急性药物和毒物中毒时,对镇静催眠药和神经安定药引起的深昏迷,应首选血液灌流。对已知可被有效清除、在体内易与蛋白质结合的药物和毒物,血液灌流效果较血液透析为优;对未知可否被吸附的严重中毒患者,可从药物或毒物的化学结构及理化特性推测血液灌流清除能力。一般认为药物或毒物分子结构总体或大部表现为亲脂性或带有较多芳香环、较长的烷基碳链分子者可适时试行血液灌流。如果药物毒性低,中毒剂量不大,中毒程度不深,或用其他疗法已有好转,则不必做血液灌流。

           微囊活性炭和中性树脂对有机磷、有机氯等农药中毒有较好的吸附作用,但对重危病例,特别是已发生急性肺水肿、呼吸抑制和休克者疗效欠佳,故应早期治疗。此外,微囊活性炭对有机磷农药解毒剂如解磷定、阿托品等亦有吸附作用,应注意补充这类药物剂量以免影响疗效。

           (五)副反应和并发症

           血液透析中一切副作用,如发热、出血、凝血、空气栓塞、失血量过多和失平衡综合征等均可发生。此外,下列副作用应予重视。

           1.血相溶性和对凝血因子的影响  各种膜材料的血相容性均相同,在各种灌流器材料使用中仍需注意出血倾向和血液有形成分的破坏。一般在灌流时血小板计数下降,血白细胞在头30分钟下降最显著,以后逐渐回升。

           2.微粒脱落导致血管栓塞  使用的各种材料均需做严格检查,灌流后液体应符合大补液的药典法规要求。

               


       [修改时间:2008-4-3  16:25:03    修改人:海儿  等级:二级会员]

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[修改时间:2008-4-3  16:33:50    修改人:海儿  等级:二级会员]
 3.血容量波动  灌流开始时可发生血压下降等低血容量表现,在结束时,瞬间回血量,加上冲洗装置使用盐水或糖水,亦可使血容量骤增导致心衰发生。

           4.由吸附材料引起的其他副反应  如包膜致孔工艺中洗濯不良,残存醛过多,可引起溶血、头痛或其他毒性。烘干的吸附剂在灌流开始时可放出许多微小气泡不能为滤器清除,宜在术前先用盐水与吸附剂充分灌流,予以清洗。

           5.对激素和氨基酸的影响  血液灌流吸附血中氨基酸和甲状腺激素、胰岛素以及生长激素等,使这些激素水平下降。

六、血浆置换

           血浆置换(plasmaexchange)系将患者血液引入血浆交换装置如血浆分离器,将血浆分离出并去除之,藉以清除循环中自身抗体、异体抗体、可溶性免疫复合物和抗基膜抗体等有害物质或与蛋白质结合的毒物,然后将分离后的血液有形成分和加入正常血浆或含蛋白的置换液输回体内。血浆置换可分为非选择性血浆置换和选择性血浆置换两大类,后者可选择性去除血浆中的病理性因子,大大减少置换液量和治疗费用。目前此技术已广泛地应用于治疗急性肾炎和各种难治性自身免疫性疾病。

           (一)方法

           1.血浆分离装置  早期多采用离心分离装置,目前常用的为膜式。膜式血浆滤过器有空心纤维型和平板型,前者常用,可分为单滤器或双滤器,滤过膜系采用不同的合成膜,最大截留分子量为300万和10万~50万。整个置换系统类似血液滤过装置。

           2.血管通路  大多数膜式血浆分离装置血流量为  50~80ml/min,故多采用肘前或股静脉穿刺置管作为输出径路,一般选用16号有背侧孔的穿刺针,血液回路可选用18号针穿刺浅表静脉。由于血浆置换的副作用与置换液回输速度有关。故置换液回输以30~50ml/min为宜。对那些有潜在肾功能损害的病人(如各种急进性肾炎),要选择股静脉或颈内静脉穿刺置管,以保留周围静脉以备日后作内瘘所需。

           3.抗凝  可用肝素和枸橼酸抗凝。首次肝素剂量为2000~5000U,以后300~1200U/h持续注射。枸橼酸(ACD-A)用量与血液量为1∶15~30。有严重出血倾向病人肝素应减量,并注意监测APTT。

           4.操作技术  血浆滤过器的跨膜压力应保持在13.3kPa(100mmHg)以下,高于13.3kPa易引起破膜。每次置换量应根据病人的病情决定,一般为每次置换  2L左右,随着交换量的增加,总的清除效率反而下降。置换液从另开的静脉处等量输入。常用的置换液为含4%~5%人体血清白蛋白的林格液。为了减少费用也可使用代血浆(如中分子右旋糖酐),但不能超过置换量的  20%。对于凝血功能障碍的病人可选用新鲜冰冻血浆。

           5.血浆交换间隔时间和总疗程  主要根据病情严重程度和疗效而定,一般每周3~4次,亦有每日1次,3~5次后改为隔日或每周2次,或隔日或每隔2日1次。

           (二)临床应用

           1.适应证  据报道血浆置换可治疗200多种疾病,目前常用于治疗:①抗肾小球基底膜抗体肾小球肾炎;②非抗肾小球基底膜新月体肾炎;③其他类型肾炎,如  IgA肾炎、膜增生性肾炎Ⅱ型、韦格内肉芽肿及多发性动脉炎的肾损害;④各种结缔组织疾病,如重症系统性红斑狼疮等;⑤自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜等;⑥重症肌无力,多发性神经根炎;⑦甲状腺危象;⑧肾移植,如肾移植后急、慢性排斥反应,移植前清除细胞毒性抗体及移植肾再发肾小球疾病。

           2.疗效  早期与免疫抑制剂联合应用疗效甚好。对系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎和各种病因急进性肾炎效果满意。Hammer等报道44例抗基底膜抗体病应用血浆置换合并免疫抑制剂治疗取得了满意的结果。44例中34例有肺出血,经血浆置换治疗后30例出血停止,有16例肾功能得到保存,明显优于一般的治疗。7例急进性肾小球肾炎采用血浆置换合并免疫抑制剂治疗,6例肾功能恢复或部分恢复并保持稳定,其中1例透析14个月后停止透析。d’Apice报道12例有新月体的狼疮性肾炎,经6~12周血浆置换合并免疫抑制剂治疗后,10例临床、生化及组织学表现改善。在移植前可对预先存在的淋巴细胞毒抗体进行清除,文献报道18例中9例经血浆置换后抗淋巴细胞毒抗体明显降低,其中6例移植成功。血浆置换对移植排异反应的治疗,文献报道214例急性排异中127例有效(59%);26例慢性排异5例有效(19%)。重症肌无力危象发生时,每周置换3~5次,平均10次可达到缓解,应同时合并激素和免疫抑制剂。美国对急性格林巴利综合征随机研究证明,血浆置换者在症状发生的2周内进行,对症状改善、缩短呼吸机应用及功能恢复均有益。

           3.副作用  包括过敏反应、低血压、发热、低钙血症、低球蛋白血症、易诱发感染及肝素引起的副作用等。有报道每500~3000次治疗中有一次发生意外死亡。

七、短时透析近

           20多年来,以每周12~15小时透析时间为主要特征的标准血液透析已成为最主要的透析方式,但患者几乎每隔一天就要花费白天的一半时间在透析机旁。它不仅给患者的生活和工作带来诸多不便,增加精神压力,而且标准透析存在透析不充分问题。故20世纪80年代起透析界一直在探索由标准透析进一步缩短透析时间的方法和技术,以求提高透析效果和满足透析患者及其家属省时的期望。80年代后期由于短时透析技术的发展,使这种愿望成为现实。90年代起国内各大透析中心纷纷开展这一新技术,积累了一定的经验,但也发现一些负面反应,增加了透析费用,因此,如何评价这一新技术亟待讨论。

           (一)短时透析的定义和种类

           短时透析(shorttimedialysis)可将每周透析时间缩短到6~9小时,即由传统的每次4~5小时缩短为3小时或2小时。短时透析要求:①每次透析时间<3小时;②血流速>300ml/min;③尿素清除率>210ml/min或>3ml/(min·kg)(体重)。依照采用方法的特点,短时透析可分为:

           1.高效率透析(highefficiencydialysis,HED)  HED主要通过增加透析膜面积与血流速来提高溶质(主要是小分子溶质)的清除率。高效率透析器在高血流速下,超滤率小于  10ml/(h·mmHg)时尿毒清除率较高。高效率透析器费用较低,常规铜仿膜可在较高的血流速下使尿素清除率达到较高的水平。采用碳酸氢盐透析和超滤控制系统。

           2.高流量透析(highfluxdialysis,HFD)HFD是应用血液滤过器进行血液透析的一种技术。由于合成的高分子聚合膜具有很高的扩散性能和水通透性,血液与透析液之间有更多的和分子量更大的溶质进行转运,可清除分子量10000~60000的物质,如β2微球蛋白,高流量即指此而言,而非指血液与透析液的流量。因而称为高透量透析更妥,当然若同时提高血液与透析液的流速,透析效果会进一步提高。应用高透量透析技术,其溶质清除范围大于高效率透析,在净超滤增高时,反超滤(reverseultrafilitration)及蛋白漏出会带来新的问题。此技术必须在有容量控制超滤的设备中应用,但不需要像血液滤过机那样复杂的设备,不补充置换液。因有可能出现反超滤,还必须保证透析液无菌和无致热源。

           3.血液透析滤过(hemediafiltration,HDF)  HDF是将间断血液滤过与血液透析相结合的一种治疗方法。HDF结合了弥散和对流两种清除方式的优点,其总清除率比单纯血滤和血透都高。HDF的超滤量明显大于治疗期间体重的增加量,用后稀释法补充置换液,其目的是使排泄的溶质大小与肾小球滤过的溶质大小相当。可以使用与高流量透析相同的滤器与设备。

           (二)短时透析的技术要求

           1.透析器  用于短时透析的透析器要求面积大(>1.4m2),阻力小,即使在血流速为  400ml/min时,血液在透析器内也能保持均匀分布,这样才能充分利用透析膜的表面面积,以保持溶质交换。高通透性膜现有的材料分为三类:纤维素膜、非醋酸纤维素膜和高流量膜。三种膜材料均能清除小分子物质,但对于中分子物质,高流量膜的清除率及筛漏系数明显最高,生物相容性最优。改进的铜仿膜生物相容性明显提高,由于膜的厚度薄(5μm),水的通透性增加,对中分子物质的通透性提高20%。在透析器的选择上,提倡使用中空纤维型透析器,而不是小平板型透析器。

           2.血流量  标准血液透析的血流量为  200~250ml/min,短时透析要求血流量增加至  300~500ml/min。最好是事先用超声多普勒进行检查。进行高速体外循环时必须有:①高质量血泵;②短而粗(14~15G)的内瘘穿刺针;③短的血路管道;④成对的泵管;⑤范围较宽的压力报警系统。

           3.透析液流速  短时透析的透析液流速要求提高到600~700ml/min。而一般的透析机当透析液流速超过500ml/min时,透析液的配制、加温和压力都会出现问题,血路充血后透析液侧阻力增加影响透析液流速,故应及时检测上述参数。

           4.透析液  进行短时透析时因有一定量的透析液仅滤过到血液中,因此要求透析液无菌无致热源,常用的方法是用滤过器过滤透析液。最近有人研制了流水线式置换液制备系统,利用反渗水与浓缩液混合,经细菌滤器后制成透析液,临床证明该装置经济、安全。用未过滤的透析液透析透前内毒素<1EU/ml,透后内毒素>10EU/ml,而用过滤后的透析液透析前后的内毒素分别为<0.03EU/ml和0.5EU/ml。白介素Ⅰ和肿瘤坏死因子用过滤的透析液透析后亦明显降低。

           5.透析液中的缓冲剂  短透析要求必须使用碳酸氢盐透析液,否则会导致醋酸盐过度负荷,发生血流动力学与代谢紊乱。此外血与透析液中缓冲剂的浓度差、置换液中缓冲剂的浓度与输入量、反滤过量和血液的再循环量等均可影响酸碱平衡。

           6.超滤率  短时透析要求准确控制超滤液,以保证患者能耐受治疗。目前的血透机多采用容量或重量超滤控制系统。

           7.肝素  肝素泵必须能在高达133kPa(1000mmHg)的压力下保证精确的功能。若治疗时间为2.5小时或更少,开始的肝素冲击量应轻度增加而不进行连续性肝素输入。

           (三)影响短时透析效果的因素

           1.透析效率降低  由于短时透析治疗时间短,因此在治疗过程中发生报警,透析液短路、低血压、血管通路障碍等情况,即使时间不长,也会对透析效果产生明显的影响。因此必须认真仔细地监测上述情况。

           2.血流量  当血流量>300ml/min时,泵管内径的误差、动脉内的负压及设定错误等均可影响血流量。

           3.再循环  动脉穿刺的远端形成负压,静脉穿刺的近端压力也增高,这样就形成了两个穿刺之间的再循环。再循环时大分子物质的清除率影响较小,对小分子物质如肌酐,清除率可减小至再循环率的3/4。短时透析时再循环量可达20%,影响透析效果。

           4.逆滤过  逆滤过是指液体由透析液流向血液侧。是由于透析器内血液与透析器间的压力差所造成。使用通透性强的透析器,其静脉端的透析液平均压力超过血压,结果透析液反滤到血液中。逆滤过也可以使透析液中的内毒素等致热原进入体内。

           5.低血压  低血压是短时透析失败的主要原因,是由于透析时间缩短,使单位时间内去除体内水分量过多过快,而引起组织液未能及时进入患者血液,血管内容量缺失而造成低血压。低血压的发生率与超滤量呈指数相关关系。若超滤率>0.7ml/(kg·min),即每小时2.4升,低血压的发生率大于80%,每小时超滤量在1.5升以下时,低血压的发生率小于20%,因此必须设定透析间其体重增量范围及透析过程中超滤量。

           6.心血管功能  部分病人心脏储备功能欠佳,用标准醋酸盐透析时低血压发生率>50%,改用碳酸氢盐透析低血压亦常发生,此类病人不适宜做短时透析。

           7.失衡综合征  失衡综合征是由于血脑屏障两侧的渗透压的不平衡而导致水分进入脑脊液。避免失衡综合征的措施首先是透析治疗的强度,即透析第一周透后血浆尿素氮水平也至少为透前的70%  ~80%;控制超滤量和采用高钠透析液亦为避免失衡综合征发生的重要措施。

           (四)短时透析的优缺点和适应证

           短时透析可采用生物相容性较好的膜,有碳酸氢盐透析液(钠浓度可变成高钠)和超滤控制系统,使病人对透析的耐受性增加,溶质的清除范围更广,不仅能清除小分子和中分子物质,还能清除β2微球蛋白等,减少了血透的长期并发症。同时由于治疗时间缩短,提高了病人的生活质量。

           但病人在透析期间需要更严格的控制饮食和水钠的摄入。由于血流速高,增加了血液回路出现并发症的危险,血管通路的有效寿命会减少,出现进行性狭窄和再循环。还需要严格控制透析用水和透析液浓缩物的质量,需要高流量透析器及昂贵的设备,使其治疗费用增加。同时对血透操作人员要求更高。

           短时透析理论上几乎适用于所有适做透析治疗的患者,但下列情况下最好不要做短期透析:①血管通路不能保证血流速在300~400ml/min;②透析期间体重增加过快,达5~6kg;③心血管功能不稳定;④营养状况欠佳,体重过低的患者。

           (五)远期效果

           Keshaviah报道200例短时透析,表明其住院率与标准血透相比无差别,随访一年,其死亡率亦与标准血透相当。对高血压患者应用HDF治疗,几个月内血压有明显下降,治疗中病人耐受性良好,无失衡表现,血压稳定。

           然而临床应用短时透析时间还比较短,对其远期疗效还需作进一步的研究,高透量、短时透析的正面效果是否大于负面效应,目前还不宜作最后结论,应持谨慎态度。另外,配制无菌、无内毒素和致热原的透析液需要更复杂的设备,反滤现象的发生对透析机的设计和透析器形状等均提出了新的要求,这一切均有待进一步研讨。

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