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2012年1月1日起，新的《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施细则》正式实行，与原政策相比，报销比例、最高支付限额等均有提高，随着新《细则》的实行，很多市民对具体的报销待遇等问题尤其关注。昨日，市医保中心相关负责人对新《细则》进行了全面解析，同时表示，市医保中心热线电话将持续开通，市民如果有疑问可以继续拨打咨询电话咨询：83865000、83865007。 解析 灵活就业人员属职工医保范畴 按照《细则》，石市辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险实施范围。辖区所有具有城镇常住户籍并与当地用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员(以下统称职工)以及个体经济组织从业人员、灵活就业人员，均为职工基本医保的实施对象。非辖区城镇常住户籍职工，初次申请参加职工基本医保的，应具备在申请参保前与本辖区用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本辖区基本养老保险12个月以上两个条件。“符合上述两个条件的进城务工农村居民可自愿选择参加城镇职工基本医保。”相关负责人介绍说，在石市辖区就业的外国人列入职工基本医保实施范围。 灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。 □特别提醒 有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本辖区职工基本医保实施对象：未在档案寄存机构存档或登记的人员；未办理就业失业登记的未就业人员；超过法定退休年龄不符合退休条件的人员；患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员。 职工基本医保费按月缴纳 职工医保基本医保基金由下列项目构成：用人单位缴纳的基本医保费；职工缴纳的基本医保费；基本医保费的滞纳金；基本医保基金的利息；财政补贴；依法纳入基本医保基金的其他资金。 按照《细则》规定，职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。 □关键词：视同缴费年限、实际缴费年限 职工缴纳基本医保费的年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。 视同缴费年限：是指当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。 实际缴费年限：是指当地基本医保制度实施后实际参保缴费时间。 石市职工最低缴纳基本医保费的年限为女满25年，男满30年，最低实际缴费10年。 参加基本医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限和在本市的实际缴费年限达到石市规定的，退休后不再缴纳基本医保费，按照规定享受基本医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，有用人单位的，由退休前所在用人单位按当时的缴费基数和费率一次性缴足；灵活就业人员，应由本人按当时的缴费基数和费率一次性缴足。 个人跨统筹地区就业，基本医保关系转入石市的，其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算，达到法定退休年龄时，缴费年限达到石市最低缴费年限，且在本市的实际缴费年限达到10年以上的，可享受退休人员的医疗保险待遇。距法定退休年龄不足10年的，有接收单位的，参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在石市实际缴费年限不足10年的差额部分；没有接收单位的灵活就业人员，参保时由本人按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在石市实际缴费年限不足10年的差额部分。 □政策解析 按照《细则》，用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费，对不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。凡恢复参保的，应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费。参保后欠缴基本医保费在3个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费准予报销，按规定补划个人账户；欠费时间超过3个月的，补缴用人单位及个人欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。 灵活就业人员的基本医保费，到同级医保经办机构指定的银行营业网点缴纳，由银行代为扣缴。 职工医保设立个人账户 同级经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户，个人账户由下列项目构成：职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费；按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费；个人账户的利息。 用人单位和职工预缴基本医保费的，由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。常驻外地在职职工和易地安置退休人员的个人账户资金，拨付至用人单位，由用人单位负责支付给本人。 基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病种共设一个起付标准 用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由同级经办机构统一管理使用。基本医保统筹基金支付下列费用：普通病种门诊医疗费；慢性病病种门诊医疗费；急诊抢救病种(共36种)的门诊医疗费；特殊病病种(包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物)的门诊医疗费；甲类传染病的门诊医疗费；白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费；丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费；住院医疗费；按规定由基本医保统筹基金支付的其他医疗费。 □慢性病病种和普通病种起付标准 基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病种共设一个起付标准。统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的比例按普通病种门诊医疗费的支付比例执行。基本医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别分别确定，费用水平较高的病种为2500元，费用水平较低的病种为1500元。患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。 □急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准 急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按住院费的支付办法执行，急诊抢救病种目录由市人社部门制定。特殊病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按二级协议医疗机构住院医疗费的支付办法执行。 □白内障手术医疗费起付标准 单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为300元，基本医保统筹基金支付比例按住院费的支付办法执行。 基本医保统筹基金支付首次住院医疗费起付标准 按照《细则》规定，基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准，按医疗机构级别确定，分别为： 社区卫生服务中心、一级医疗机构，在职职工为400元，退休人员为300元； 二级医疗机构，在职职工为600元，退休人员为500元； 市属三级医疗机构，在职职工为800元，退休人员为700元； 三级医疗机构，在职职工为1000元，退休人员为900元。 医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。 职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。 □关键词：一次住院 “职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。”相关负责人介绍说，住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。 □职工就医用药报销比例 职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%(肾透析5%)；使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%；使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付20%，其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担，有限价的，实行限价支付，超出部分个人自付。 □转往外地住院治疗如何报销 “转往石家庄市以外医疗机构住院的，执行三级医疗机构住院起付标准，个人负担比例在三级医疗机构标准的基础上提高4个百分点。”相关负责人介绍说，结算年度计算(结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日)，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。 □超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费 超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费，实行国家公务员医疗补助办法的，可以按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》的规定办理；不实行国家公务员医疗补助办法的，按《石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》的规定，按医疗保险的结算年度计算，被保险人的医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，由保险人赔付90%。在一个结算年度内由保险人赔付医疗费的限额为20万元。 职工在本人定点医疗机构发生的普通病种和慢性病病种门诊医疗费、住院发生的医疗费，应由个人自付的，由本人使用社会保障卡(医疗保险IC卡)中的个人账户或现金结算；应由基本医保统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算。记账的医疗费，由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。职工诊治急诊抢救病种门诊医疗费、在外地住院发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位报同级经办机构审核，按规定报销。 门诊定点医疗机构一年一选 普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保人员自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然年度一定一年不变。因病情需转诊的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。 参保人员就医，原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主，因所住协议医疗机构条件所限，需要转往外地诊治的，按有关规定转诊。转往石家庄市以外医疗机构就医，原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。 |
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