|
1.急诊时来了一个急腹症病人，门诊诊断：急性弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔？立位腹部平片未见膈下游离气体。门诊和病房联系。我建议先行上腹部CT检查后再收住，门诊以急性弥漫性腹膜炎，患者家庭经济不富裕，反正入院要手术为由未行CT检查直接收住入院。
入院查体：神志清，痛苦貌，全身皮肤无黄染，腹部平坦，右侧经腹直肌见长约5cm的陈旧性手术疤痕，全腹部压痛，反跳痛伴肌卫，肠鸣音低弱。
既往有胆囊切除术病史。
入院积极手术准备拟行剖腹探查术，但是心理老是觉得不放心，再次和患者家属商量后行上腹部CT检查提示：急性重症胰腺炎。怕怕！！！！
所以一般外科急腹症我常规检查血淀粉霉，若是诊断不名确，最好先行上腹部CT检查排除胰腺炎，那么剖腹探查心理就有底了！
这是我的个人想法，仅供参考！！
2.我想这样的专题应该多一些在此表示支持
记得刚值夜班时有一天晚上2点来了一个病人很多人抬着,说是气腹一看片果真气腹,也没问病人就告诉家属穿孔先保守吧如不行在手术.就保守治疗早上一看额头有伤痕,忙问病史原来是外伤,忙叫主任手术.虽然家属主任均未说什么但我一直引以为戒.病史一定问清.希望大家也要小心这也是保护自己
3.几年前 我值班时曾经历过一名危急重症，其中获得的经验教训终身难忘。患者80岁高龄，转移性右下腹痛一天，查体腹部膨隆，右上腹见肋缘下陈旧性手术疤痕，未及腹部肿块及胃肠型，右下腹麦氏点压痛、反跳痛；既往有高血压、冠心病史及胆囊切除病史。来院就诊时血常规示WBC13.9×10^9/L,N78%，Hb128g/L。急诊拟“腹痛待查：急性阑尾炎？”收住手术治疗。在急诊留观室准备从病床移至手术推车时，患者突发腹痛加重，伴大量冷汗，血压急剧下降，出现休克征象，复查血常规Hb降至70g/L。患者立即转入急诊ICU抢救，给予输血、补液抗休克治疗，同时积极寻找病因。后来证实该患者为腹主动脉瘤破裂出血并非“急性阑尾炎”。教训是极其深刻的。希望各位同仁诫之。
3.男性，16岁，以急性上腹痛到急诊。查体：病人强迫坐位，上身前屈， 腹部平坦，无胃肠型，全腹无压痛肌紧张。血尿常规、淀粉酶均正常。诊断除外消化道穿孔，急性胰腺炎。予留急诊观察。期间病人持续性难以控制的上腹剧痛，镇痛剂无效。入院后6小时突然血压下降死亡。尸体解剖：降主动脉瘤破裂出血。教训惨痛。所以现在我遇到此类“腹痛”病人都考虑有无罕见病可能。
4.我最近处理了一个病人,在乡医院行阑尾手术麻醉时因肺功能差不能耐受,转我科,B超检查右下腹有炎症肿块,考虑为阑尾包裹形成,行保守治疗,过程中诉腹部有时现包块,科老大嘱钡剂灌肠摄片发现肝曲处肿瘤,手术时发现为回盲部肿块套叠至肝曲,行右半结肠切除术,病理为回盲部炎症,如来时就冒然再行阑尾手术,则必然使自己难受.记得导师的话:急症慢症化,复杂简单化.只要掌握好度,真是至理.
5.我记得第一次值班时在凌晨两点钟来了个右腹痛的病人，急诊科医生诊断为“急性阑尾炎”，而且他打电话给我说诊断没问题，比较典型，让我叫上级医生准备手术。由于是第一次值班，所以我比较谨慎，详细询问病史后我感觉很像泌尿系结石，所以给患者做了个超身检查，果然如我所想！^_^对症处理后病人康复！还得到了分管外科的院长表扬（第二天正好院长查房）！很有成就感！^_^今年考上山大的研究生，院长离别是还对我说医院失去一位人才！很受感动！^_^所以向往值班的感觉！
6.病人，女，63岁，消瘦，腹痛3天，加重2天，诊断弥漫性腹膜炎，上消化道急性穿孔，B超提示胆囊结石，胆囊炎，急诊行穿孔修补术，胆囊切除术，术后第二天，查血糖，38MMOL/L，天哪，追问病史，有多吃、多饮、消瘦史，但一直没到医院看过病。现在，病人出现贫血、低蛋白，切口裂开，绿脓杆菌感染，全身浮肿，胸腔积液、腹腔积液。
向病人下病危通知，病人意见很大，花了不少钱，我们只好硬着头皮继续治疗。
教训：急诊手术，最好检查一下血糖，作到心中有数，术前就将其作为谈话内容向病人交代，避免术后被动。
目前病人预后如何，尚不好确定。B超提示，双肾轮廓明显饱满，恐怕下去会并发肾脓肿。
7.男性，22岁，以急性上腹痛到急诊。查体：病人腹部平坦，无胃肠型，上腹剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛。血尿常规、淀粉酶均正常。门诊腹部透视提示膈下游离气体，门诊断：消化道穿孔收入。入院后经过详细查体，患者既往无消化道溃疡病势，一年前胃镜检查为浅表性胃炎，认为可排除消化道穿孔，然后照腹部平片提示无异常，因此排除消化道溃疡。经抗感染、对症处理，病情缓解。
现在做医生真的很难，常常有假象来迷惑，所以千万不要轻易上当。
8.女，44岁，上腹痛来的。考虑空腹穿孔？结果一查心电图是心梗。后怕啊要是死在我们外科就麻烦大了。
女，78岁了。以弥漫性膜腹炎来，当时查腹透报膈下有游离气体。考虑消化道穿孔。给开腹探查术。结果术中证实为子宫穿孔。
女，16岁。下腹痛，结果查出是处女膜闭锁。B超报：宫腔及阴道大量积血。
9.女，23岁，结婚2月余，突发腹痛4小时入院，痛难忍，当时查体有腹膜刺激症，临床上考虑是急腹证。其它查完可除外消化道穿孔，结石症，胰腺炎，阑尾炎等。结果B超报：巨大肾积水。右肾大小约26＊17＊16CM。我是第一次见到这么大的肾。最后考虑先天性发育畸形，巨大肾积水，肾衰。
10.男性，81岁，转移性右下腹痛2天入院，很典型的阑尾炎病史，血象升高，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，排除相关鉴别诊断之后，急诊行阑尾切除术，术中见阑尾轻度充血水肿，探查见盲肠内有一肿块，性质不祥，考虑患者一般情况较差，内科合并症较多，行阑尾切除术，术后再行相关检查以明确。
最近病房接二连三的有这样的病人，老年，阑尾炎收治，术中见阑尾轻度充血水肿（术后病理大多为单纯型阑尾炎），探查见盲肠或升结肠可及病变，大多为恶性肿瘤引起。
11.入院时常规查血糖真的是很 有必要！
我前几天收治的一例患者
女 41岁 ,主诉：右足皮肤溃烂伴1周余
现病史：患者大约于一周前穿新皮鞋时，右足起水泡，后自己挑破后出现右足第一足趾附近皮肤可以一约5*3CM的溃烂，中间呈发黑坏疽，表面尙干燥，在门诊予其抗感染以及局部换药治疗未见明显好转，后门诊以“右足皮肤溃疡”收入
既往无高血压，糖尿病，心脏病病史，无手术外伤药物过敏史，有类似表现多年，平素一点皮肤摖乱引起小的皮肤擦伤即经久不愈。
查体：右足第一足趾附近皮肤可以一约5*3CM的溃烂，中间呈发黑坏疽，表面尙干燥。
门诊未作任何检查
患者来了以后，我就比较怀疑其是糖尿病引起的这种表现，但仔细询問患者并无多饮多食多尿及体重下降明显等表现，而且門医生是一从位老医生也认为是溃疡！但我还是第二天早晨查了一个空腹血糖！20mmil/l我当时吓了一跳，想这要是按皮肤溃疡治不完了，后来监测血糖最高达29mmol/l，请内分泌科会诊转过去了，要是保不住的话可能还是要回来截肢。
所以我总结了一句话就是多作检查是没错的！
有时糖尿病的临床表现不是很典型，就要靠辅助检查，靠一些客观的东西来判断。
12.这是我十年前值班时的一个病例,至今记忆犹新.
患者,男,60岁.因牙痛,牙垠出血被口腔科以"牙周炎"收我科治疗.(我院口腔科无病房) 就准备第二天出院,谁知夜间上卫生间后回来便说眼睛看不到东西,继而出现头痛,很快昏迷.虽经外科,内科,麻醉科全力抢救.患者还是死了.后来,全院对其进行死亡讨论,根据病情考虑患者为血液系统疾病,自发性出血倾向,并颅内出血,脑疝死亡.
现在想来,若是发生在十年后的现在我们医院肯定会被闹得天翻地覆,而我这个当班小医生身上不知会发生什么事情.我更不能忘记那个"冤死"的患者.在以后的工作中时刻提醒我要对自己的病人负责!!!!!!!!
13.男性，81岁，转移性右下腹痛2天入院，很典型的阑尾炎病史，血象升高，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，排除相关鉴别诊断之后，急诊行阑尾切除术，术中见阑尾轻度充血水肿，探查见盲肠内有一肿块，性质不祥，考虑患者一般情况较差，内科合并症较多，行阑尾切除术，术后再行相关检查以明确。
14.男性，56岁，以急性上腹痛到急诊。
查体： 腹部平坦，无胃肠型，全腹压痛肌紧张。
血尿常规、淀粉酶均正常.
彩超示：腹主动脉瘤。
所以现在我遇到“腹痛”病人都考虑查b超。
15.昨天晚上值班,12点急诊室会诊
男，36岁，突发上腹剧痛伴频繁呕吐5小时来院。发病前一天中午曾喝啤酒10瓶.患者5小时前无诱因突发上腹剧痛伴频繁呕吐数次胃内容物，无咖啡渣样物,上腹痛为持续性剧痛，伴腰背部放射痛，平卧时腹痛加重。无咳嗽、胸痛，无明显腹胀，无腹泻、血便，无高热、畏寒，无尿急、尿痛、血尿。发病前无暴饮、暴食，无饮酒，餐后无剧烈运动，无不洁饮食。有左腹股沟疝手术史.平素体检，无特殊病史。急送当地医院，查血常规、血尿淀粉酶、尿常规、腹部B超均未见明显异常。
我当时查体：瘦高体形，神志清，面色苍黄，精神萎靡，喜取站立位，辗转不安，言语尚清楚，无黄疸及贫血貌，颈、胸部无畸形，心肺听诊未见明显异常。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，上腹部肌紧张，上中腹部深压痛，反跳痛不明显，肝脾未及，Murphy征（—），全腹未扪及明显包块，肝浊音界正常存在，左肾区叩击痛，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音低弱。
立位腹部平、ECG：未见明显异常。
根据病情特点，我的第一感觉是病情复杂，虽常规检查正常，但很可能隐藏严重病症，因上个月我在急诊室遇到过一个类似病人，最后CT诊断为：主动脉夹层动脉瘤。在DXY上作了病例讨论，印象极其深刻。
因此我不敢掉以轻心。
立即采取以下措施：
1 对比两侧桡动脉和股动脉搏动：基本一致。
2 对比两上肢血压：左侧与右侧收缩压相差20mmHg，但没有高血压表现。
3 立即联系胸腹部CT平扫+增强检查。
4 病情汇报上级医生。
结果CT诊断为：主动脉夹层动脉瘤（DeBakey III型）。
整个会诊过程30分钟，能作出正确诊断，我非常高兴。同时也再次提醒自己，遇到类似病情特点表现为急腹症的病人，问病史、查体千万要细致。现在夹层动脉瘤发病率似乎有所上升，且并不局限于有高血压的中老年人，对于瘦高体形的年轻男性，突发上腹剧痛，查体上腹部肌紧张，上中腹部压痛、反跳痛不明显，但腹痛剧烈，持续性，伴腰背部放射痛，平卧时腹痛加重，一般辅助检查未见异常者，应想到主动脉夹层动脉瘤。
以上体会希望与各位战友共享，共同进步。
16.我是内科的，很受启发，谈点体会，别见笑啊。不对请指点。
内科急腹症特点：1、腹痛与原发内科疾病有关，内科病控制后腹痛缓解2、全面检查、动态观察无外妇科情况；3、腹痛可轻可重，腹部体征不明显，腹无固定压痛点，一般无腹膜刺激征；4、先发热后腹痛多是内科的；5、解痉治疗一般有效。
腹痛者问伴随症状意义更大。
需警惕的内科病腹痛：
下壁心梗、心包填塞、主动脉夹层、重症肺炎、糖尿病铜症、低血糖、低钠、腹型癫痫、胰腺炎。妇科注意黄体破裂、帝扭转、宫外孕。
我的体会是：
1、腹痛别忘心肺，常规胸透、心电图，起码举证有用。
2、尿常规别忘，现在结石很多。
3、要暴露腹股沟和会阴，我在这点上差点犯错。
4、女病人必须问月经，不清楚一定请妇科会诊。
5、千万别以腹痛程度判断病情轻重。
6、老年、肥胖、有高脂血者警惕心梗、自发胰腺炎、肠肠系膜血栓形成。
7、常规直肠指检。
|
