肘管综合症

肘管综合征是指各种原因导致的肘部尺神经受压。以往将尺神经病变都简单的归结为肘外翻引起的“尺神经炎”。事实上，尺神经病变主要是继发于肘部的慢性损伤。1957年，Osborne确定了尺神经卡压的概念， 称之为“迟发性尺神经炎”。本病男性多于女性，大多与肘部的慢性反复劳损和软组织退行性变有关。Feindel及Stratford将肘部尺神经区命名为“肘管”，将其区域内出现的一系列以尺神经症状为主的综合征命名为“肘管综合征”。

一、病因

由于肘部解剖结构的特殊性，任何破坏肘管结构，压迫、牵拉或摩擦该部尺神经的因素，均可导致肘部尺神经发生病变，与肘管综合征相关的因素包括：

1．全身性疾病   如糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性酒精中毒等均可增加神经对卡压的敏感性。由于神经受到慢性蓄积性损害，可出现局部缺血和感染，引起肘管综合征的发生。

2．尺神经反复性脱位或半脱位   屈肘时尺神经向前滑脱，伸肘时向后滑脱，反复滑脱，摩擦、挤压可导致尺神经炎。

3．肘部骨关节病变   退行性关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、结核性滑膜增厚、韧带挛缩变形、骨赘形成等；感染性关节炎、滑膜骨、软骨炎等。

4．急性卡压或直接损伤，如肱骨远端骨折或肘部脱位畸形引起的卡压；肘外翻、肘内翻、畸形骨愈合、创伤后骨不连、异位骨化等。陈旧性创伤，如肱骨内上髁骨折不愈合、肘外翻等。

5．占位性病变   肘部脂肪瘤、腱鞘囊肿、肱骨内上髁肿瘤、血友病血肿等，均可压迫及刺激尺神经。

6．肌肉易位或异常   尺侧腕屈肌在肘部向肱骨外上髁反转，肱三头肌异常。

7．蓄积性肘部损伤   常见于腱盘操作员，垒球投手。

8．医源性因素   麻醉后引起的麻痹。

二、临床表现和检查

（一）临床症状

本病男性多于女性，常同职业有关，如计算机操作者，自动生产线装配工等伏案工作并受肘部外来压力者。肘管综合征的起病缓慢，但有创伤史的肘管综合征患者常于外伤后几周开始出现尺神经受压的症状。

肘管综合征患者最常见的临床表现是尺神经支配区感觉异常；早期可无感觉异常，随活动量增加症状之间加重，患者常诉环、小指麻木不适，刺痛感、麻刺感或蚁走感。肘区的疼痛肘及前臂近端尺侧呈酸痛、刺痛或刀割样痛，且向环、小指放射，亦可牵涉至上臂内侧，甚至腋窝及乳房。

患者的主诉常为环、小指区出现麻木症状，间歇性出现，与体位有关，有夜间疼醒史。手的精细动作欠灵活。早期可仅有患肘无力、沉重感及易疲劳等症状。随着病情的进展，患者可表现为书写、针织、刺绣及演奏乐器笨拙，不能很好地操纵仪器设备等。握方向盘、拿电话听筒时亦可出现手部麻木。患手的精细动作不灵活、肌无力。抓不紧东西，常掉落，屈肘时更为明显。

（二）体征

1．尺神经支配区感觉功能障碍   尺侧感觉异常，感觉减退或感觉消失。感觉异常最常见，包括刺痛、过敏或感觉缺失。相应手指指腹的感觉迟钝。肘管综合征尺侧皮肤感觉变化的特点是：手部尺侧1个半手指、小鱼际以及尺侧手背部感觉功能障碍。

2．肌力减退和肌肉萎缩

（1）肌力减退：病程不同，患者手内肌萎的程度亦不同。早期可出现手部肌无力现象，晚期可出现爪形手畸形。肌力减退最突出的表现是小指处于外展位，内收不能。握力、捏力减弱。

（2）骨间肌夹纸试验：将一纸片放在患手的两指之间，嘱患者用力夹紧，若能轻易抽出纸片，即为阳性，提示骨间肌无力。

（3）小指展肌外展试验：患侧五指并拢，掌面向下，小指做外展及内收动作，若不能外展即为阳性。重症患者的肌肉完全麻痹。有时尺侧腕屈肌和指深屈肌受累而肌力减弱。

（4）爪形手畸形：病程长或受压严重者，小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌、拇内收肌、拇短屈肌等萎缩及瘫痪，形成爪形手。

3．肘部尺神经滑脱和增粗   随肘关节屈伸，尺神经在肱骨内上髁上方有异常活动，有时可在肘部一端摸到尺神经增粗或有梭形肿大，并可有肘部尺神经压痛。

4．尺神经激发试验阳性

（1）屈肘试验：嘱患者屈曲患肘，直接压迫肘部尺神经，若可诱发或加重环、小指麻木感及刺痛感为阳性。方法是让患者上肢处于自然下垂位，检查侧前臂屈肘120°，持续约3min，出现手部尺侧感觉异常者为阳性。屈肘试验对诊断肘管综合征具有一定的特异性。

（2）止血带试验：上臂缚止血带，加压至收缩压与舒张压之间，可诱发尺神经分布区麻木感及刺痛感者为阳性。

（3）屈肘试验阳性：屈肘时可加剧尺侧一个半手指的麻木或异常感。

（4）Tinel征阳性：于尺神经沟上方及内上髁附近叩击尺神经，若诱发其分布区域的疼痛、放射痛或过电感等过敏现象，为阳性。

5．肘外翻畸形   肘部有骨折史者，可出现肘外翻畸形。

（三）X线检查

X线检查可发现肘部骨性结构的异常。研究发现：20%～29%肘管综合征患者有骨性结构异常，而对照组为6%。

（四）神经电生理检查

电生理检查对肘管综合征的诊断与鉴别诊断，特别是一些复杂病例的诊断，有一定的参考价值。研究发现，在肘管综合征患者中，23%～93%存在神经传导异常，如肘部尺神经传导速度减慢：正常值47.5～64.5m/s，减慢超过33%，有诊断意义，是最有价值的诊断依据。尺神经支配诸肌出现失神经支配的自发电活动，肌肉收缩时动作电位数量、振幅减小、诱发感觉电位丧失都有助于诊断。

三、诊断

（一）诊断依据

根据病史和临床表现，特殊检查，以及肌电检查，对典型的肘管综合症患者不难作出诊断，但早期诊断具有一定的困难。主要诊断依据如下。

1．有引起肘部尺神经受压的原因。

2．起病缓慢，环、小指感觉迟钝、刺痛，手及前臂尺侧疼痛，向远近侧放散，握物无力。

3．肘下3cm处Tinel征阳性。

4．环小指腹感觉异常，尺神经支配肌的肌力减弱及肌萎缩，可有爪形手畸形。

5．肘部尺神经传导速度减慢。感觉神经和混合神经表面电极检查，在诊断肘管综合征方面较运动神经检查更敏感，特别对临床表现不典型者。如果肘管综合征的临床诊断比较明确，神经传导速度检查则没有必要。如果临床症状和体征符合肘管综合征的诊断，即使电生理检查正常也不能否认卡压的存在和进行必要的外科手术治疗。手术后神经传导速度和潜伏期有所改善，但功能恢复往往和电生理检查不一致。

（二）肘管综合征的分度

根据肘管病变程度的不同，可将肘管综合征分为：

1．轻度   感觉：①间歇性感觉异常；振动感增加。②运动：感觉肌力减退，动作不协调。③试验：肘部屈曲试验和Tinel征阳性

2．中度   ①感觉：间歇性感觉异常；振动感正常或减弱。②运动：测定捏力和抓握力减弱。③试验：屈肘试验和Tinel征阳性；指夹捏力可异常。

3．重度   ①感觉：持续性感觉异常；振动感觉减弱；两点辨别觉异常（静止>6mm，运动>4mm）。②运动：测定捏力和抓握力减弱，肌肉萎缩。③试验：屈肘试验和Tinel征阳性；指夹捏异常。

四、治疗

（一）保守治疗  

保守治疗的目的是减轻神经组织的炎性反应，改善神经的血液循环，以恢复神经的轴浆运输。在肘管综合征早期，保守治疗有一定的效果。主要措施为保持肘关节处于伸直位，可采用伸直位石膏固定或肘部夹板固定，工作中尽量避免屈肘。经上述治疗轻症者症状可有改善，对早期轻度肘管综合征有一定的疗效。89%早期肘管综合征患者，保守治疗效果良好。同时给予物理治疗和口服非甾类抗炎药。

（二）注射疗法

患者仰卧，屈肘，前臂旋后，肩外展90o，于内上髁下方3cm处或Tinel征最明显处进针，抽取2%利多卡因3～5ml、泼尼松龙5～10mg、的混合液共计5～8 ml，于局部分别向上、下、前、后方向作由浅至深的浸润注射，注药后作轻柔按摩。因注药后可出现一过性的尺神经麻痹，应事先向患者交待清楚。注射后尽量保持肘关节处于伸直位，以防复发。每周注射1次，4次为1个疗程。

（三）针刀疗法

经多次注射疗法效果不佳者，可行针刀疗法。即在上述注射疗法的基础上，用小针刀切断弓状韧带，充分松解尺神经。应由有经验的临床医师进行操作，以防止发生并发症。

（四）手术治疗

1．手术适应证

（1）症状轻微，有间歇性感觉异常，经非手术治疗6个月症状无好转者，应及早进行手术治疗。

（2）症状明显，不能维持日常工作及生活，患者拒绝非手术治疗。

（3）症状严重，感觉异常持续存在，肌力减弱及肌萎缩者。

2．手术方式  根据患者的具体病情，对肘管综合征患者可采用以下两类手术方法：

（1）局部减压：包括肘管切开术、内上髁切除术。

（2）神经前置术：包括尺神经松解术和尺神经前移术。

研究发现，在神经前置术后72h，尺神经可出现局部缺血，而局部减压对神经没有影响。所以在选择手术来治疗肘管综合征时，应根据以下原则来确定手术方法：①对肘管结构无明显异常者（如无结构异常、骨性关节炎或无骨折史者），可选择局部减压术或内上髁切除术。②如果选择神经前置术，应避免发生因手术造成的新的卡压因素。