肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作,迁延不愈,肺脾肾虚损,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,喘息上气,动后尤甚,胸闷胀满如塞,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦黯,唇甲紫绀,脘腹胀满,颜面四肢浮肿,严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危候。本病病程缠绵,时轻时重,经久难愈。
西医学中的多种肺系疾病,日久合并有肺气肿,甚或发展成慢性肺源性心脏病者,以及老年性肺气肿等可参考本节辨证论治。但由于本病的病理演变复杂,还应与咳嗽、痰饮等互参,并注意与心悸、水肿、喘厥等病证的联系。
一、病因
本病的病因为久病肺虚和感受外邪。久病肺虚多由内伤久咳、支饮、哮喘、肺痨等慢性疾患,迁延失治,反复发作,痰浊潴留,壅阻肺气,气之出纳失常,日久导致肺虚,成为发病的基础;在肺虚久病,卫外不固的基础上,外邪每易反复乘袭,诱使本病发作。
二、病机
本病病位在肺,而与脾、肾关系密切,后期累及心肝。病理性质多属正虚邪实,虚实夹杂。正虚在肺、脾、肾虚,早期多属肺脾气虚或气阴两虚。病情发展,可致肺、肾、脾、心阳虚,或阴阳两虚;邪实指痰浊、水饮、气滞、血瘀,四者之间可相互影响和转化,甚或错杂并见,相兼为患。且正虚与邪实多互为因果。
1.正虚
肺为娇脏,主气,司呼吸,外合皮毛,开窍于鼻,故外邪入侵,每多首先犯肺,若长期反复感受外邪,必致肺失宣降而发咳喘,其他慢性肺系疾患如久咳、支饮、哮喘、肺痨等,迁延失治,日久均可致肺虚,肺之主气功能失常,肺气壅滞,还于肺间,导致肺气胀满,不能敛降。若肺病及脾,子盗母气,脾失健运,则可导致肺脾两虚。气主于肺而根于肾,若肺虚日久,下及肾水,金不生水,致肺不主气,肾不纳气而成肺肾俱虚之证。心脉上通于肺,佐心运行血液,肺虚治节失职,久则病及于心,致心气虚、心阳虚,心阳又根于命门真火,若肾阳不振,更进一步导致心肾阳衰,可出现喘脱等危候。
2.邪实
痰浊、水饮、气滞、血瘀互为影响,兼见同病。痰浊的产生,病初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成,渐因肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化而致痰浊愈益潴留。痰、饮、水同出一源,皆属津液停积而成,又每可相互影响和转化。如阳虚阴盛,气不化津,痰从阴化为饮为水,饮留上焦,迫肺则咳逆上气;凌心则心悸、气短。痰湿困于中焦,则纳减呕恶,脘腹胀满,便溏;饮溢肌肤则为水肿尿少,饮停胸胁、腹部则为悬饮、水臌之类。肺气壅滞或久病肺虚,不能治理调节心血的运行,心气、心阳虚衰,无力推动血脉,则心血淤滞,可见心悸、脉结代,唇甲青紫、颈脉动甚。心主血而肝藏血,心脉不利、肝失疏调,血瘀胁下,则见癥积。肺脾气虚,气不摄血,可致咳血、吐血、便血等。
病程中若复感风寒,可成外寒内饮之证;感受风热或痰瘀化热,可成痰热证。若痰热内郁,热动肝风,可见肉瞤、震颤,甚则抽搐等肝风内动之象,或因热动血而见出血。如痰浊壅盛,或痰热内扰,阻塞气道,蒙闭神窍,则会发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。
三、肺胀与哮、喘、支饮的鉴别
肺胀与哮证、喘证均以咳而上气、喘满为主症,其区别在于,肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成,除咳喘外,尚有心悸、唇甲紫绀,胸腹胀满,肢体浮肿等症状;哮证是反复发作性的一个独立病种,以喉中有哮鸣声为特征;喘证是多种慢性疾病中的一个症状,以呼吸气促困难为主要表现。从三者的关系来看,肺胀可以隶属于喘证的范畴。哮证反复发作,迁延不愈,可发展为肺胀。而喘证不一定都会发展成肺胀。此外,肺胀因外感诱发,病情加剧时,还可表现为痰饮中的“支饮”证。
四、治则
治疗应抓住标本两方面,祛邪与扶正共施,依其标本缓急,有所侧重。标实者,根据病邪的性质,分别采取祛邪宣肺(辛温或辛凉)、降气化痰(清化或温化)、温阳利水(通阳、淡渗),甚或开窍、熄风、止血等法;本虚者,当以补养心肺,益肾健脾为主,或气阴兼调,或阴阳两顾。正气欲脱时,则应扶正固脱,救阴回阳。
五、分型论治
1.痰浊壅肺
【病 机】 肺虚脾弱,痰浊内生,上逆干肺,肺失宣降。
【临床表现】 短气喘息,稍劳即著,咳喘痰多,色白黏或呈泡沫状,时易汗出,形寒怕风,脘痞纳少,倦怠乏力。舌质暗或偏淡,苔薄腻或浊腻,脉滑。
【治 法】 化痰降气,健脾益肺。
【处方举例】 苏子降气汤、三子养亲汤合六君子汤加减。
【成药举例】 苏子降气丸、二陈丸(水丸、浓缩丸、合剂)、半夏糖浆、痰饮丸、定喘止嗽丸、清金宁肺散、痰喘半夏颗粒。
2.痰热壅肺
【病 机】 痰浊内蕴,郁而化热,痰热壅肺,清肃失司。
【临床表现】 咳逆,喘息气粗,烦躁,胸满,痰黄或白,黏稠难咯,或身热,微恶寒,有汗或无汗,口渴欲饮,尿黄,便干。舌红或边尖红,苔薄黄或黄腻,脉数或滑数。
【治 法】 清肺化痰,降逆平喘。
【处方举例】 越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
【成药举例】 急支糖浆、复方枇杷膏、芩暴红止咳片、咳喘顺丸、咳喘静糖浆、止嗽化痰丸、百花定喘膏、祛痰灵口服液、清肺消炎丸、喘咳宁片、痰咳清片、小儿咳喘冲剂、小儿咳喘宁糖浆、小儿肺热平胶囊、牛黄清肺散、儿童清肺口服液、小儿清肺化痰口服液、贝羚胶囊、小儿肺炎散、羚贝止咳糖浆、小儿清肺止咳丸、小儿清肺化痰颗粒。
3.肺肾两虚
【病 机】 肺肾两虚,气失摄纳。
【临床表现】 呼吸浅短难续,动则喘促更甚,喘甚则张口抬肩,倚息不能平卧,声低气怯,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸闷心慌,形寒汗出;或伴见腰膝酸软,小便清长,或尿有余沥。舌淡紫或舌淡而有瘀斑,脉沉细数无力,或有结代。
【治 法】 补肺纳肾,降气平喘。
【处方举例】 平喘固本汤合补肺汤加减。
【成药举例】 七味都气丸、五加参蛤蚧精、补肺丸、固本咳喘片、河车大造丸(水蜜丸、小蜜丸、大蜜丸)、蛤蚧定喘丸、蛤蚧定喘胶囊、金水宝片、参麦地黄丸。
4.阳虚水泛
【病 机】 心肾阳虚,水饮内停。
【临床表现】 喘咳上气,面目、下肢、甚则一身悉肿,心悸,咳痰清稀,脘痞,纳呆,尿少,怕冷,腹部胀满有水,面唇青紫。舌胖质黯,苔白滑,脉沉细。
【治 法】 温肾健脾,化饮利水。
【处方举例】 真武汤合五苓散加减。
【成药举例】 济生肾气丸、固肾定喘丸。
5.痰蒙神窍
【病 机】 痰蒙神窍,肝风内动。
【临床表现】 神志恍惚,谵语,烦躁不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,甚则昏迷,或伴肢体瞤动,抽搐,咳逆喘促,咯痰不爽。苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细数滑。
【治 法】 涤痰开窍,平肝熄风。
【处方举例】 涤痰汤加减,另服安宫牛黄丸或至宝丹。
【成药举例】 珍黄安宫片 |