关于冠状动脉开口异常的PCI

关于冠状动脉开口异常的PCI

时间：2008年10月10日14:00

  随着冠状动脉介入治疗（PCI）迅速、广泛地开展，人们发现开口异常的PCI手术难度远高于一般PCI，因此逐渐受到介入医生的重视。

  一．分类及病理特点：
  冠状动脉开口异常可以单独存在，也可以合并复杂先天性心脏病，如法洛四联症、右心室双出口和大血管错位等。单独存在的冠状动脉开口异常较为少见，1970年Ogden等发现冠状动脉异常起源于主动脉者约占整个冠脉畸形（冠脉异位起源于主动脉、肺动脉及冠状动脉瘘）的三分之一，其中绝大多数为良性。但左冠状动脉异常起源于主动脉右窦．右冠状动脉异常起源于左窦，其近端行经主动脉和肺动脉之间，则有潜在的心肌缺血和猝死的危险。
目前，根据其病理形态分为两大类：1. 冠状动脉在主动脉开口位置异常。2.冠状动脉异位开口于肺动脉。本文仅讨论前者。

  Yanamaka对1400例冠脉开口畸形者统计结果如下：

  LAD与LCX双开口的比例最高，约占37% ；其次是LCX起自右冠窦或者是RCA， 约占33% ；占第三位的是RCA异常起源于升主动脉，约占13%；RCA起源于左冠窦占9.7%；LAD起源于右冠窦不到3%。

  值得提出的是，近年来随着冠状动脉搭桥术（CABG）的广泛开展，术后复查冠脉造影或对“桥血管”再狭窄进行介入治疗（PCI）的数量相应增加。因此，“桥血管”也归属于开口异常之列。

  二．器材选择及手术技巧
  如果常规导管不能发现冠脉开口．不要盲目地重复操作，应进行升主动脉造影或复习左室造影影像，这样有助于发现冠脉开口。对冠状动脉开口异常的PCI，成功的关键是选择合适的引导导管。

  根据冠脉开口异常的特点，LAD与LCX双开口以及LCX起自于RCA的PCI在介入器材选择和手术技巧方面与一般PCI相同。

  LCX起自于右冠窦通常选用JR 、3DRC或AR引导导管。

  RCA起源于升主动脉（高开口）时，多选用JR 或AR 、AL、 HS引导导管。

  RCA异常开口于左冠窦时，较难选择合适的引导导管。AL常作为首选，有时JR或MP 可取的意想不到的效果。

  RCA 桥血管病变、JR可作为首选；起自于升主动脉的LCX桥血管也可选择JR、HS和MP引导导管。

  应当指出的是：在开口异常的PCI中，尽管有众多的引导导管可供选择，但往往找不到合适的，此时，术者因根据异常开口的形态自行对引导导管前端 “塑形” 。有时术者多次更换或调整引导导管，尖端仍难以到位，此时用超滑软导丝 “钓鱼”常能获得成功。当引导导管支撑差时，“钓鱼” “双导丝” “微导管”深插和球囊锚定等技术常有助于手术成功。因此，介入医生应具备丰富的导管经验和熟练的操作技。

  总之，虽然开口异常的冠脉不多见，但因其开口多变性，使引导导管的选择受到限制，增大了PCI难度。对冠脉起源异常的介入，不仅仅是器械的选择是否得当，更有对术者经验及技术的考验。(来源：[CIT2008])