赵锡武医疗经验（二）

赵锡武医疗经验（二）

作者：十斛芝麻 提交日期：2008-2-27 21:14:00 | 分类: | 访问量：1047

　　急慢性肾炎的病机与治疗
　　 肾炎病类型颇多，表现不一。急性者失治或误治往往迁延慢性肾炎，而慢性者预后多不良．
　　 一，中医对肾炎的认识
　　 肾炎属于中医“风水”“水仲》”的范畴。中医理论中有“主蛰藏’、而为“胃之关”的理论，指出肾与脾胃之关系，并出“关门不利、泉水而从其类”的病理机制。
　　 肾具有阴阳水火两个方面：肾火为阳，不仅同生殖及泌尿之机能)，且为人体之无阳而关乎四脏，主“开”、为“用”，煦养四脏及‘举阳”泌尿排泄废物等方面之功能。肾水为阴，
　　还精四脏生成精液之物质，与肾脏本身之器质结构，主“合”“体’。肾水与肾火是相辅相成、互相促进、互相依存的，共构成肾之生理功能，藏精、历浊。但是，肾火亢盛则肾水亏损。
　　水邪壅盛则影响肾火。这些都能导致“开合”失节出现病态。之机能失常；当藏不藏，当泄不泄，精华(蛋白等物)被漏出水浊(血中废物)反而滞留。因此，临床上恢复肾之功能，必调节肾阴、肾阳，使肾水肾火平衡。其关键又在脾胃及肾阳。火偏盛，肝火即亢当泻肝，肾阴偏盛则脾阳虚当温脾。由于脾虚则失其防而泛滥，就当温脾阳。因为肾阳能助脾阳，脾阳盛才能运化水湿。而脾为后天之本，有运化水谷精微，以资助脏本身之功．因此脾肾两脏之间关系密切，相互为用， 息息相关，以维持人体生命活动。
　　 临床可以看到在肾炎初期，有的轻症仅显脾胃证状，而肾虚的证状不甚明显。但病情迁延日久即出现脾阳、肾阳俱虚的症状．而肾阳虚的疾病则多有脾阳虚的表现．可见肾阳为脾阳的：本，而脾阳运化水谷精微则又是肾阳的物质基础。
　　在临床治疗方法上，有许叔微“补弊不如补肾”和孙邈：补肾不如补脾”之说法。两者在论述其治法上又各有其侧重．”前者指治脾病应洽其本，如脾阳不足应补肾阳。而后者乃指治肾病应治后天(脾)，用后天补先天(肾)。两家着眼点不同，其重点也就各异。这两家的观点对今世临床仍颇有价值。当见到脾肾匀病时，必有一脏是主要的。临床应当分辨清楚；何时补脾，何时补肾，何时双补。清代王旭高提出“久病虚羸，胸无痞满者宜补肾，胸有痞满者宜补脾”的观点是正确的，参照上述论点， 临床遇到肾病患者脾胃阳虚，纳差，水肿，便清，舌淡，脉沉迟或濡者，宜当温补脾阳，这是因为脾阳不振，湿困中焦，脾阳不能充分运化精微煦养肾脏，若不助脾阳则肾病必加重转危。
　　治肾与治脾不同者，在于肾为水火相济之脏，施治不宜偏燥而宜阴腻，肾恶燥而喜润，脾恶湿而喜温燥。故两者在临床治疗上有所矛盾，在用药上应有尽有分清主从，不得有误．
　　关于水肿；中医认为水肿为“聚水而生病’的现象，据《素问》曰： “肾者胃之关，关门不利故聚水而从其类”的理论，乃指肾病水肿之病因在肾。标在胃、本在肾。中医认为“胃家寒则血薄、热则血浊，血薄与血浊皆能致水膜”。体内之气，血，水三者是互相转化的)水能化气，气能化水，水能病血，血能病水．古代医书有“血不行则病水”之说，水得温则化气，气遇寒则化脾为水之防，脾病则病水。胃为水谷之海，脾胃供应人体以物质。所以胃强则心强)心强则尿利，尿利则水去肿消。
　　水与气关系密切，治水须治气，肾主札肺为水之上源，故其本在肾，其标在肺，因此治水须顾及肺气。
　　肾为阴，心为阳，肾主水，心主血，阴阳互根，水火既济，始能阴平阳秘而化气。所以临床上可以见到高度水肿患者，在利尿中加活血药物显增药效。
　　当见到脾胃虚弱，水肿严重，胸有痞满、胃呆，便溏淡，脉迟者则为脾阳不振，湿困中焦，须温助脾阳。
　　 当见到水肿日见加剧，而胃纳尚好，无脾胃阳衰之象，仅伴肢冷脉沉迟者，则多属肾阳不足，应补肾阳逐水邪。有时补肾阳为主兼顾脾阳．
　　关于肾功能：肾功能不全，反映身体正气不足。正气不足逐邪之力减低，傻尿中废物不能充分排泄致血中非蛋白氮值高。肾功能不全者，多见尿少甚至无尿，此乃肾阳不足，无力气排其水液之故。由于“阳主开阴主藏’，阳衰则不开，不则不排泄。 “阳损及阴”，阳损伤严重者也必影响导致阴伤，“阴主藏”故不排泄之同时亦不收藏，以致精气不能回收而泄，蛋白等物道丢失。鉴于以上病机扭其病局，非峻补肾阳能扶其肾功能，扭转危机，非兼顾肾阴不能助其机体之修复，藏则正复，正复则精藏。
　　 关于胃气：唐容川《血证论》说： “人之初胎，以先天生天，人之既育，以后天生先天，”肾为先天，脾为后天，故“胃气则生”诸精均为谷入于胃所生。谷不入则脾不运化，而也不能受精气之所养，所以肾脏病之病中及病后，均当以护胃为本，始终重视胃气之盛衰，注重调理脾胃。
　　二、治疗法则
　　(一）急性肾炎以驱邪为主。
　　开鬼门洁净府以消水肿，清热解毒以清除病灶．
　　1、开鬼门，洁净府
　　水肿通过发汗宜肺从上散之，宣肺又能促进膀胱气化功能辅助洁净府以利水消肿，此为常用法则，不仅消去水肿不加重的负担，而且通过宣散以助清热及清除原发病灶之功效。宜选越婢加术汤或麻黄连轺赤小豆汤合五苓散加茅根等。
　　 2．清热解毒为主
　　 热毒炽盛为急性肾炎之主要病因。故清热解毒为治疗之重点，其病位在于咽喉及肾，宜清热解毒法则，用甘桔汤加公英山豆根，银花，牛蒡子、连翘，鲜茅根，知母等药。
　　 故性肾炎屎闭者，可用蟋蟀，蝼蛄各3枚研末，蝉蜕，浮萍各9克煎汤冲服。或以鳢鱼，焙干研末，与三米(粳米、小米苡米)，四皮<橘皮、冬瓜皮，西瓜皮，萝卜皮)煮水熬粥进食。
　　 继发高血压者，须在热毒收敛时，方能降下，由于此为肾炎之标象，须随肾炎减轻而降，用药时可加夏枯草30克， 牛膝18克，草决明30克，珍珠母30克等略治其标切不应本末倒置，舍肾炎而治高血压。
　　(二)慢性肾炎，病程迁延逾年，病情变化复杂， 尿蛋白多，血中蛋白低，体肿)腹水胸水。日久肾阳衰微，尿少甚至无尿，头痛，呕吐出现尿毒症。治当温补肾阳、双补气血，以恢复肾功能为主，驱邪为辅。辨证运用以下六法化裁加减，
　　1．体用兼补，既须壮肾阳，又须补肾阴，方能水火既济，逐渐恢复肾功能。但其用药量须破格使用，方能收效。以《金匮》肾气丸为主，生熟地各12克，丹皮12克，山药18克，茯苓30克泽泻45克，山萸肉12克，肉桂9克，附子9克，菟丝子18克，巴戟15克，淫羊藿30克，沉香6克(后下)，方中加沉香为已引桂，附下行。临床偶见面赤、脉数、舌红，尿黄且少，尿红细胞多者，则应以补肾阴为主，改用知柏地黄丸加白茅根、地丁，银花、龟板、阿胶等。
　　2、去宛陈荃，“水能病血，血能窍水”，故治水当洽血。尤其病久肾脏机体病变严重者，出现某些血瘀之标象。此血瘀既为病水之因，更为肾炎病之果。故应初为标象，而在冶本时兼顾之．当归芍药散（ 川芎12克，当归9克，泽泻30克，白术9克，茯苓15克 白芍18克)加益母草30克，藕节18克，茅根30克，生地30克。
　　．3、健中焦、运四旁：肾阳衰，火不胜水水凌脾土，即出现脾阳不振。 “脾为后天之本’；久病重病多损及脾阳，故曰，“有胃气者生，无胃气者死。”肾炎中期及晚期往往有以脾衰证象为主者，此类不可轻视，肾阳衰，火不胜水水湿犯脾，而脾阳衰弱，表现面白，体肿，脉弱、苔腻、便清、脘闷、腹胀、纳呆、畏寒，此时当先温健中焦，以运四穷，宜理中汤、香砂六君，平胃散，苓桂术甘汤，春泽汤等，甚者附子理中汤加减。慎忌阴腻之晶，》此即孙思邈所谓之“补肾不如补脾”之例。
　　4、．补气养血：肾炎病久，必伤及气和血，有的伤气为主，有的耗血为主，但“气为血之帅，血为气之母，”须注意气与血的关系。可用当归补血汤加鹿角胶，阿胶或鹿茸等。宜重用黄芪，可用至60克，以其能补气，则能推动行血化瘀利水之功效尚能助机体修复已损之组织。
　　 5．和肝胃，降浊阴；肾炎病程中，脾胃甚关重要，健者本应清阳上升、浊阴下降，但病者剧反之，清阳不升浊阴上逆，多见头痛，呕吐，嘈杂泛酸，胸满不食，神识障碍。浊阴不降则有的病人血中非蛋白氮积累增多．此可在主方中佐吴莱萸汤加旋复花、赭石，半夏。吴莱萸汤为温热苦辛之剂能温肝肾，使肝舒条达而不扰脾，固元气而安神，调营卫补四末。方药为；吴茱萸12克，党参30克，生姜24克，大枣7枚，旋复花12克，代赭石18克，半夏18克，．煎服。服后头痛，呕吐、嘈杂，泛酸等消除，胃和能食。但是，血中非蛋白氮的排出须赖尿量增多，而尿量之增多)又须赖肾功能的恢复．
　　 6、治标应变法，病程中变化多端，时时出现标象为主的证状，如感冒，扁桃体炎等。法当先治标，或标本兼顾，临时改法更方，便要“效即更方”，标象一去，立即恢复治本之原方。
　　 {1)感冒或继发感染者
　　 此类病经常发作，常导致病情反复，故应及时处理。可用银翘散加蝉蜕，浮萍以宣表。加芦根、茅根以肃肺凉血。加蒲公英．山豆根以解毒，消除继发感染之病灶。扁桃体红肿不退者可用六神丸研细末，喷扁桃体表面少许。
　　 (2)血虚生热 ，
　　 病中体倦乏力，盗汗并见阴虚发热，浮火上越证象，归六黄汤加减。
　　 (8)腹泻
　　 水湿凌脾下陷作泻者，当先治脾，以防本病之加重。可暂用胃苓汤，参苓白术散等加减，若因饮食不洁，感染致泻者则用葛根芩连汤加减。
　　 (三)恢复期以扶正为主，兼祛余邪。
　　 此期治疗，仍重在脾肾两脏，密切观察肾脏阴阳之偏盛，及时调整，重视胃纳消化，勿使阴腻药品影响脾胃，水去肿消时，药中利水之品就要酌减。肝火旺者当泻肝火，相火盛， 肾水虚者，当滋肾阴。
　　 经治取效，病况明显恢复时，此时病邪已敛，正气初复；可见虚烦热象，若此时不见继发感染证象，则此热象多为生理现象。具体表现为体感烦热，微有口干、鼻燥，而体温不高无恶寒鼻塞。乃机体初恢复，阳复阴未跟上之象，不可误视为病理现象。勿轻率投用苦寒清热之品以免挫伤生机，但此期亦有挟杂外邪侵袭而显热象者，当辨证分清，不得混淆。
　　 恢复期治疗选方：宜双补肾阴肾阳者，可用金匮肾气丸，宜滋补肾阴者，可用六味地黄丸．宜健脾者可用参苓白术散，病愈之后，可久服薯蓣丸。
　　 (四)饮食等问题
　　 食宜素淡，忌碱盐，定量定时。饥饱，劳逸，房事均应始终注意控制，面容好转，水肿消，尿蛋白减消时可渐加食盐，可试用开盐法：
　　 开盐法：盐五斤 鲫鱼五斤 同煮，候水煮干将鱼烘干，研细末，以代食盐，少量食用。
　　 结语：
　　 1．肾炎病为累及整体的疾患，病情复杂，因果交错，损及肾、脾、心、肺诸脏。
　　2．急性期当重在驱邪)标本同治，以透表清热解毒，为利尿为法。慢性期当重在治本，温肾阳，滋肾阴，健脾扶正，功能为主。
　　 3．病情多变，临症须抓住主要矛盾并及时应变，要证法相符，方药相合，往往须敷法同施，数方化裁加减。
　　 4．恢复期要预防反复，防止外感，饮食有节忌房事，寒温适宜，戒恚怒。
　　肾盂肾炎的治疗
　　 肾盂肾炎多属于中医‘淋症’范畴。本病多从下焦膀胱湿热论治，兼顾肾之阴阳虚损投药。
　　 急性期或慢性期急性发作时，多按下焦湿热施治，若见发热恶寒、尿痛，尿急，脉滑数，舌质红苔黄腻者，投予八正散合地肤子汤。《太平惠民和剂局方》之八正散具有泻热通淋之功用：《济生方》之地肤子汤适用于下焦湿热，小便黄赤不利。取本方之地肤子，升麻参合八正散加减，临床往往可获得较好效果，若尿内红细胞较多或见明显血尿者，常选用猪苓汤加血余炭，藕节、蒲黄，生地、益母草等。肾盂肾炎久治不愈，转为慢性期多有阴损及阳，此期宜辨证与辨病相结合，以清热邪为主，配合扶正，表现阳虚象“宜扶阳祛邪，猪苓汤合桂附八味地黄丸加生黄芪，沉香。若阴虚火旺显热象时，可用滋阴降火之法，方用知柏地黄丸加解毒消肿之品，可分别选用猪苓汤加金银花、生地，、蒲黄或当归芍药散加白茅根，车前草。
　　 回忆医案
　　 某一女性患者，年30岁。发烧，腰痛、尿道灼痛，尿急短赤脉数苔黄微腻质红，尿常规化验红细胞较多，乃下焦湿热，伤及两络气化失职，宜滋阴清热利湿佐通阳凉血之品。
　　 处方：
　　 猪苓12克 泽泻12克 白术9克．云茯苓15克 桂枝9克阿胶12克(烊化兑服)滑石12克 甘草梢6克 生地12克、血余炭9克 地肤子9克 芍药g克 服上方五剂后，烧退、、尿道灼热痛捎失，腰痛已减，尿常规化验红细胞消失。
　　糖尿病的治疗
　　糖尿病属中医消渴病范畴。古今医家对其病因病理论述甚详。多认为病因损伤肺胃肾之阴液而形成本病。但张景岳认为中消病，病在脾胄。朱丹溪认为： “酒面无节……脏腑生热”。消渴之主因为酷嗜炙博，胃热灼脾，迫使脾阴输泄无度。胄为阴明燥金，脾为太阴湿土，胃需脾阴之濡，牌需胃阳之煦。若恣食肥甘，或纵欲损泄肾阴，阴虚火炽以致胃火亢盛，逼迫脾阴，使胃失其润则火益炽，胃阴伤，胃热盛。胃热则消谷谷消则善饥。临床多见热盛伤阴之证，且阴虚与燥热二因互为因果。阳点者甚少。病初虽有上，中，下三消之不同，其始虽异，其终则同。病久多见三焦俱瘸，三消合一之证，必至晚期阴损及阳，始显阴阳两伤之侯。
　　治则早期当以养阴清热泻火为主，肺胃兼治。中期当绕用养阴，益气为主。若见大饥大渴则谨防寒凉太过，顾置脾臂。末期则应针对阴阳俱虚证侯相应施治。
　　据水虚不制火的病机，以养肾阴为主祛，但肾阴亏及于肾阳，则也当兼顾肾阳。水要升，火要降，方能水火既济，当用桂附蒸动阴水，以生升津液。金匮肾气丸为益火蒸水之剂；寒之不寒是无水也，壮水之主以制阳光，热之不热是无火也，益火之源以消阴翳。后期阳气虚寰，不能蕉动肾札当温阳以蒸肾水此时清热降火之剂当慎用，忌用苦寒直折之晶。根据“壮火食气，气食少火……少火生气”、 “气能化札火能耗水”的论点，应当重用参芪益气诸品。
　　一般中晚期患者常用下方：
　　生熟地各30克 天麦冬各12克 党参so克 当归9克 山萸肉12克 菟丝子30克 元参12克 黄芪30克 茯苓12克 泽泻12克
　　阳明热甚尚口渴者加白虎汤，川黄连口清胃之浮火。余如石斛、花粉、葛根、乌梅、五味子诸品可随证选用．
　　末期阳虚者可用金匮肾气丸之类，其中桂，附可各用至9克。腹胀加厚朴，腹泻者茯苓。泽泻增量，去生地，熟地减量。兼见高血压者加杜仲、牛膝，控制饮食甚为重要。大量地黄剂可减少食量。有冠心病者加瓜妻，薤白，半夏。 —
　　 古人虽有上、中，下三消之分但在临床上往往三焦俱病不易划清，本以上治则即可。
　　 附病例简
　　 张某：男，49岁；军人。
　　 1971年发现糖尿病，查血糖(ⅲ)，血糖232mg％，有多食多尿、口干口渴等症状，诊其脉数，苔薄白，辨证属消渴，治法采用滋阴清热，益气生津法，方用生石膏10克，熟地45克，当归15克；菟丝子3o克，党参30克，元参13克，拘杞子15克，二冬各9克，川连6寓，乌梅12克，泽泻12克，花粉12克， 红人参9克；每日一剂水煎服，共服30余剂上述症状消失，血糖下降为156mg%连用药四个月无何自觉症状，再查尿糖(土)，血糖下降为l36mg%，为巩固疗效制成片剂继服。
　　论五苓散功用
　　《伤寒论辨霍乱病脉证并治法》日：“霍乱头痛发热身疼痛，热多饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。”是以欲慎水与不用水以别寒热而定二方之取舍，其用义则尚易知，而《伤寒论>所论之霍乱是否与现代之霍乱相同?然其吐泻伤津则同，而五苓散如为利水之专剂则吐泻既已伤津，何能再用利水之剂，以重伤其津?以此可以证明五苓非纯为利水之剂，而是恢复脾胃正常之功能。仲景云： “阴阳自和必自愈”，以此可知“阴阳不和必不愈”。
　　〈内经〉以阳明为市，太阴为使，是说脾主输运而为胃行其津液。 (素问?太阴阳明论，云： “脾病而四肢不用何也?歧伯日；四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉．”以上说明人之饥漏)虽表现于口腹，而饥渴实由于周身组织需要补充营养。然饮食虽由口入腹，，但不能直接至于诸经，必须经过胃之腐熟，脾之机能失常，则则胃不能将饮入之水，输脾归肺注脉而致运化失常。五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾之功能，使脾阳振则吐泻止而小便始利。非小便利而吐泻方止。多饮暖水)是补充失去之体液，以涤血中之余邪。五苓散加人参名春泽汤，盖取古诗： “春水满四溢”之义。正如(素问?经脉别论'所云： “饮入于胃，游溢精气气上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。以上是言正常之生理，以此可以说明当生理功能恢复正常时，则使失去之体液得以补充，有害之水邪得以排除可证五苓散之作用在于恢复上述功能。
　　前人以五苓散能利水，遂认为五苓散为利水之专剂而未能知五苓散之全能。五苓散证之“渴”与“小便不利”。是因不能水精四布则渴欲饮水，不能下输膀胱，膀胱无水则小便何由而利'渴与小便不利皆非膀胱蓄水所致，而五苓散亦非专于利水，五苓散能以有用之之水代谢有害之水有人误以水入则吐之水逆证认为是胸中蓄水，其实是胃中蓄水方能水入则吐。如为胸中蓄水不但不能水入则吐，而亦非五苓散所能治。五菩散主治水逆证，-?即水人即吐之病，但不能洽胸中之留饮，悬饮、支饮。所以应明确认清。古人所称水逆为胸中蓄水，乃胸胃名称之误。 <血证论)曰：水邪不去则水阴亦不能生，故五苓散去水邪而即能散津止渴，并能发汗退热，以水邪去则水阴布故也。然水阴不滋，则水邪亦不能去，故小柴胡通达津液而即能下调水道”．小柴胡者今多以其为和解之剂，但古时《本草经》载明，柴胡药效为推陈致新，能行行肠胃中结气。故有通达津液，下调水道之功。水阴滋， 水邪去，是并行而不悖，而非有孰先孰后之分。五苓散之用白术重在健脾脾，陴健则水去而津不伤，脾虚则水去而津伤，因脾虚不能输精于肺，则水精不能四布，故揭。若不能下输膀胱则小便不利。若直驱膀胱，则小便自利，大便反硬，桂枝附子汤，条后自注云：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，可证，以此可知五苓散不但利水止渴而对小便频数者亦能止，曾治一患者范x x小便一日七八次服五苓散后减为一日三次。
　　 呕吐后渴是伤津液，故渴急予饮水已足以止渴，何以再用苓术。而苓术究是生水还是利水?正如柯韵伯所云： “本方治汗后表里俱热，燥渴烦躁不眠等证，全同白虎。所异者，在表热末解及水逆与饮水多之变症耳。若谓此方是利水而设，不识仲景之旨矣，若谓用此以生津液则非渗拽之味所长也”。饮人之水是有形之札而止渴者是无形之水，无形之水是由有形之水运化而来，苓术非止渴药，而五苓散用苓术而能止渴者是恢复脾肺运化之功能所致。
　　 五苓散是健运中焦，促进脾之吸收，肺之布散，化有形之水为无形之札补充体液中因吐泻而消失之札排除经过吐泻后所残留之废水，既非专于利水，亦非专于止渴，但其功用既能利水亦能止渴。
　　谈表证
　　 临床常见表证，应从表解，即从汗解，常因处理不当而延误，甚至发生变证。由于表证有各种不同的原因，治法也就不同。
　　 一、风寒署湿燥热六气以生万物，六气本不为病，而人如不御严寒，不避酷暑，则亦能为疴，是“以人找病”，这种表证虽是有恶寒，体痛等表证的表现，但无表邪，因六气本不病人而人自犯六气，这一类有表证无表邪者，通过调节人体功能和其营卫，则汗出热退即愈。
　　 二、风寒暑湿燥热，失其正则变为六淫，则害万物，而人虽深居密室不出户屠，亦难避发病而且不分老幼，沿户传染甚至死亡，这种表证，虽与前者现证大致相同，所不同者是既有表证又有表邪(如细菌，病毒……)，因此治法亦不同，非单独发汗所能愈。第二种古名温病俗名热病，即现在之传染病，为既有表证，亦有表邪热病，必须清热。热盛则仿阴，故须养阴，有表邪必须解毒，热盛则血浊，浊则邪不易分利，故当养阴以稀释血液。若排毒而不解毒则徒伤正气解毒而不排毒，则邪留体内。必须清热养阴，解毒排毒同时并举，方能无弊。然而细菌、病毒以及原虫等病原体，是否应归纳在六淫范畴里，当今颇有争沦。此有待探讨。 ’
　　 发热的治法
　　发热是证而不是病，为多种疾病所共有，故发热不能离开多种疾病而单独的自成一病，必另有每病的原因所在。高热是这样，低热亦莫不如此。
　　 发热既为各病所共有，则发热的原因千头万绪，而非一端，故治无定祛，则如何处理颇费思考，但是归纳起来可分为内伤发热与外感发热两大类。外感发热表现在鼻，内伤发热表现在口。外感发热贯彻病之始终，内伤发热时有轻重。阻盛则热，阴虚亦热，邪气盛则实，精气夺则虚。有邪为实)无邪为虚。新病多实，久病多虚。治外感去其所本无，治内伤复其所固有。据此施治似乎不难，但发热既为多种疾病所共有则原因复杂，治疗并非容易，发热既不能脱离疾病，自为一病，那就必然要附有各病的主要证候出现，既有主证表现亦就非无迹可寻，，若能掌握主安矛盾，则治疗亦并不难。
　　人生以‘形脏四，神脏五’为基础，而营内营，外卫以生'，内营者即天食人以五气，地食人以五味，以养五脏六腑四肢百骸，名为升降出入，推陈致新，凡人体应有之物质不可缺少，缺则为病，非应有之物，不可加，加之则亦为病。故每当异物侵犯人体时，则体内功能立起自卫作用，以排除之， 是为外卫。当此之时，体温或多或少必然增高，是为发热，热是正气抗邪之自卫作用，正胜邪则热遇，不胜则不退。必待医药以助之，多种疾病，虽发热原因不同而表现于营卫则同。
　　 风、寒、暑、湿、燥，热(火)，得其正则为六气以养人失其正则为六淫以伤人。故仲景有“风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”之喻。饮食起居情志劳逸莫不如此，清代尤在泾说： “无形之邪，人结于脏，必有所据，水，血，痰，食皆邪薮也’，是言无形之邪必附于有形之休，而各种病邪皆能附于水血痰食之闾，当邪正交争之时如风吹柳，如鱼吞钧，必有迹象表现是为证，而发热则是症状之—种，每当邪正交争之时，由于身体功能自卫反映，体温血轧脉搏必有改变，这种改变外感内伤均能引起，故发热原因绝不单纯，必须观其脉症，找出主要原因，有主因必有主证，先察因，再治证，即《内经》所说，先因伏主，何谓主证，如泻心汤之心下痞为主证，柴胡汤胸胁苦满为主证，麻黄汤以无汗恶寒为主证，桂枝汤以汗出恶风为主证，葛根汤以项背强为主证)等等，既要辨主证，又要辨出主证中之主证．如自利呕吐，四肢逆冷，脉微细，何以有时用四逆汤，有时用吴茱萸汤，盖四逆汤以自利为主证，以呕吐为副证，吴莱萸汤以呕吐为主证，以自利为副证，吴莱萸汤有心下逆满，四逆汤则无此证，四肢逆冷，脉微细，下利呕吐是两者之共证，心下逆满是吴莱萸汤所独有之个证。又如胃溃疡既可用甘草泻心汤，亦可用一贯煎，或逍遥散。盖噫气泛酸肠鸣，下利者矛盾在胃，故用甘草泻心汤，舌赤无苔脉弦善怒无酸者，矛盾在肝阴故用一贯煎．焦思苦虑。废寝忘食病由肝郁)故用逍遥散，是病同而因不同而治亦不同．同为浮肿，腰以上肿则发汗，腰以下肿则利小便，所谓同病异治者此也。宋代庞安时所著《伤寒总病论》有交厥阴之说，与《素问?玉版论要篇》说， “揆度者，度病之浅深也，奇恒者)言奇病也．请言道之至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一．神转不回，回则不转，乃失其机”。以上两条理论最关重要．平人正气运行有恒一之规律故奇则为病，恒则不病，病则失生理机能之恒，平人正气运行之规律；由内而外始于厥阴，终于太阳，是言其恒，病则怕外而内由太阳始是言其奇，奇则打乱正气，运行之规律倒行逆施。故曰“回而不转”．<伤寒论》所论之六经是从病理言之， 《内经》是从生理言之，庞安时所说交厥阴是说病后必须使正气运行之规律恢复正常，而交厥阴则阴阳自和必自愈，柴胡剂为交厥阴之主方，桂枝汤是和营卫之要剂。营卫为气血之源，气血乃营卫之体，营卫之源来自中焦，若饥饱劳役，伤及脾胃则必影响营卫而发热。东垣补中益气之类是内伤发热之主方，至于杂病如黄疽疟疾、中署虚劳、痢疾各病均有专证专方。陈无择关于六神散云小儿热止复热，世医到此尽不能晓或用凉药或再解表或谓不治，此表里俱虚，气不归元而阳浮于外，所以再热非热症也)宜此汤和其胃气则收阳归内而身凉矣．据此则四君等剂，为收阳归元之剂可知。 ，
　　 病 案 举 例
　　 1957年在北京儿童医院协作时，治一田姓儿，方1岁，患脑炎高热不退，神昏痉厥，病儿床下置巨冰一块，另以冰囊敷其头部，复以冬眠灵，使其沉睡，但儿醒时痉厥即作，高热如故，邀余会诊，凡安宫牛黄，局方至宝，紫雪、白虎及清热解毒滋阴增液等剂均用之不效，查其舌赤烦躁，遂以黄芩黄连阿胶鸡子汤治之，服后热退病愈．同时有高姓女年9岁同患脑炎高热痉厥、未至昏迷，再用前方毫无效果，以其口苦舌赤脉弦细而数，遂改用一贯煎数剂乃愈，病儿病同因同而用药不同以其一为少阴、一为厥阴，病同而位不同，正不同故法不同，是谓同痞异治。
　　 一2岁男儿发热不退年余。约予会诊其脉细弱无九面色皓白，舌质谈，二便调，乃脾虚所致而用陈无择银白散为汤治之获愈。
　　 李女，15岁，突患腹泻发热，全身乏力骤然贫血，血红蛋白下降为4克，输血数次，屡输屡降．转院数处均未确诊，乃回而就医其脉数而无力，食减面色苍白，神疲乏力先后以柴胡桂枝汤及小建中汤治之热退能食，体力亦增，面色红润，血色素增至花11克而愈。
　　杭某，年40余，患发热高达38~c,每数日一发，反复发作九 年之多，屡治无效，按《伤寒论》厥热互作之理，投四逆散、乌梅丸治之而愈，不再发作。
　　 张某，50余岁。患胃痛自私经某医院冶之无效，就予诊 治，查其脉沉无九舌苔薄白心下痞痛，与甘草泻心汤．嘱服三剂持方即归。自检体温为39~C,乃问该药是否仍可服，答可以照服。服后汗出热退痛止病愈。
　　 曾冶一妇科患盆腔炎久热不退。服中药温经汤数剂而热退另一妇，患发热，曾用西药治疗无效。查其口腔前阴均有溃疡乃狐感病之故，仿甘草泻心汤洽之而热退。
　　 焦某，年so余，因患胃穿孔而手术，手术后发热不退，舌赤红无苔，烦渴，无汗不恶寒，大便闭，脉数无九以其术后伤血血虚不能作汗，以归芍饮加生地茅根等药，以资汗源；汗出而热退。 ?
　　 肖某，9岁，发热咳嗽头痛，咽疼半月余，初与辛凉解散表作感冒治之，而热不退乃赴儿童医院查血白细胞为一万四千，体温38'C并作结枝菌素试验(—)，复请余诊，查其舌苔白如积粉，脉数无力，面色发白，以三仁汤加减嘱服三剂，归家后巳中午十一服药，当即呕吐无遗，继服二煎下午三时吐泻交作，遂又服第二剂，药后未再吐，热退病愈。
　　 、棍据以上数例说明发热是人体对疾病的自卫反应，是证而不是病，欲治其证，当治其病，找出主要矛盾因势利导，则汗、和、下．消、吐，清，温、补诸法均可治之，而无恒定之法。
　　小儿肺炎证治
　　一、对肺炎证候的认识
　　根据小儿肺炎的临床证候，如发热、咳嗽、气喘、鼻煽等症状，可从中医文献里见到有类似的记载。如《素问藏气法时论篇》云“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出”《金匮要略肺痿肺痈咳病脉证治》云“咳而上气，此为肺胀”《医宗金鉴幼科杂病心法喘证门》所载“火热喘急”等。这些症侯都和小儿肺炎症状颇相近似。近代许多医家，因为肺炎一症好发于冬春两季，而归属于风温范畴．风温证的描述，大多符合肺炎症状，如陈平伯‘外感温病篇》云：“风温为病，春月与冬月居多，或恶风，或不恶风必身热咳嗽烦渴”。风温初起，以身热，口渴，自汗、恶寒，咳嗽等证为主，其病机重则逆传心包。至于冬温，则是发生冬季的新感温病，冬温与风温同为新感，证型亦相近似，均能包括小儿肺炎．
　　 二、对病因和病理的认识
　　 小儿肺炎的发病原因，从中医文献的研兜和临床实践的体会，虽属于外感疾病，而机体内在因素也是很重要的， 这正如《内经》所说的“邪之所凑，其气必虚”。特别是严重病例；久治不愈者以及死亡病例，平日多有不同程度的营养不良、佝偻病，先天性心脏病等。由于肺炎多发于冬舂，故对外因一般归纳为风寒与风温两大原因。从临床体台，大多属于风温。但风寒外束，腠理壅遏不通，肺气郁闭，宣降失宜，其气上逆，亦能导致喘咳，其现证虽与风温似同，而病因实异。
　　然而，其病理生理机转则由于肺气郁闭，不能行其清肃通降之令。《素问?至真要大论篇>云： “诸气膪郁，皆属于肺”。“膪郁”，张景岳解释说： “膪，喘急也，郁，痞闷也”。因为肺主一身之气化，通调水道，下输膀胱，故以下降为顺，上升则逆。若病邪痹阻肺气，致使肺金清降失权，其气势必上逆，形成发热，咳嗽，气急鼻煽等症状。叶天士说“温邪上受，首先犯肺”，指出风温病机的传变，首先就是犯肺。肺气既因外邪郁闭，水液之气化失权，以致水液留滞肺络，变而为痰如果风温之邪不解，或寒邪郁而化热，均能烁灼津液而变为痰。痰随肺气上逆，所以发生咳嗽痰多，甚至痰鸣漉漉。可见痰和喘咳在病理机转上有其密切关系。气逆既能导致痰涎上壅，而痰盛也能引起气逆喘咳，二者是互为因果。 《素问?灵兰秘典论篇》云： “心者，君主之官也……肺者，相傅之官，治节出焉”。故肺病当能累及心病。心主血，肺主气，肺气郁闭，血流则不畅，临床常见病重患儿有颜面苍白或青紫，口唇和指甲发绀等血瘀气滞现象，严重者则发生心力衰竭。肺开窍于鼻，若肺气闭塞，清气不升，则清窍不通，蹄哭不见泪涕，肺司呼吸鼻为呼吸出入之门户，今肺为风寒所郁闭，为热邪所郁蒸，故致鼻翼煽张。肺合皮毛，皮毛受邪，邪气从而传其所合，所以外感风寒或风温之邪，则肺先受伤。而外邪犯肺，邪正相搏，皮毛失于开阖，故发生发热恶寒。由此可以理解小儿肺炎临床所见症状，皆属于肺气郁闭，不能行相傅之职能，肺窍为之不利，皮毛失于开阖，因而发生发热，喘咳，鼻煽，发绀，涕泪闭塞等病象。
　　 三、对辨证与诊断的认识
　　 肺炎是肺金受邪，人里，人脏及入血分之病。既名肺炎说明邪已犯脏，病势必然日益加重。既使轻型肺炎之初期，也属肺热里实之病症。小儿肺炎的临床一般共有症状，已如上所论。但由于感受之邪有浅深，病机有外达内陷之传变，病情有轻重，病期有早晚之不同，故临床上有各种不同证候表现。经过文献的探讨和临床的体会，将临床证候归纳为四种类型。
　　1．肺热里实型：本型乃初感受邪，是因温邪上犯而成。因热邪炽盛，肺受薰迫。肺与大肠相表里，与阳明同属燥金，肺热若移肠，则现阳明症侯。其表现为身发高热，鼻塞流涕，口渴引饮，烦躁不宁，面包红赤，唇干鼻燥，有汗或无汗，咳嗽气急，痰盛成痰多黄稠。严重者则胸膈胀满，精神闷乱，胸腹热甚，大便秘结，或热结旁流，小便或短赤。舌苔白或黄燥，舌质红绛。脉象滑数，或浮数，或弦大而数。
　　 2．热盛伤阴型：本型实质是邪盛。由于热邪闭肺，烁灼津液，生痰作喘，治不及时，变化多端。或因本体素弱，热邪闭肺，更易形成邪盛正衰，热盛伤阴．临床表现为壮热神昏狂言烦躁，喉有痰声，胸高气急，涕泪俱无，两目上窜，肢体抽搐，颈项强直四肢厥冷，面色潮红或青紫。或咳嗽痰盛，身热无汗午后及夜间热甚，手足心热。舌苔黄燥，或淡黄，舌质赤绛。脉多细数而疾促。
　　 3．病久阳衰型：本型实质是正衰，而邪未退，由于热邪毒升。脉细弱，舌质淡，有 的见心力衰竭。
　　4、邪退正衰型：本型实质是邪退正伤。病后期邪退之际，正气已伤，体力未复。低热，轻咳，肺罗音不消，神倦，纳呆，数无力，动则心悸，自汗。
　　 四、肺炎的治疗法则
　　小儿肺炎属于温病范畴。温病学说，是在<伤寒论》辨证论治的基础上的进一步发展与提高。然而温病与伤寒在治疗方法上各有所长，亦各有所短。伤寒家长于发汗，而短于清营解毒，温病家长于清营解毒，而短于发汗。以治温病而论，若发汗而不清营解毒，则有汗出辄复热，不为汗衰，有徒伤其正之弊，若清营解毒而不发汗，则使邪无出路，病势加剧，重者有逆传心包之弊。因此，将这两门学说的辨证与治法融会贯通起来，对小儿肺炎的辨证施治就更为细致。
　　肺炎既然属于温病，故治疗肺炎时，一般都主张以卫气营血作为辨证施治手段。叶天士卫气营血的辨证施治，就是说温病在卫分：见发热，恶寒，无汗等现象肘，应以辛凉轻剂发汗，使邪从外解药宜清轻，过重则过病所，非但不能解表，反而引邪深入。温病在气分；由于温病在卫分不解，传人气分，见气分热炽等证候，此时则用辛凉重剂以泄热保津。若成里结，则以苦辛咸寒通降法以通阳明腑气。温病在营分；由于温邪在气分不解，使人营分，以清营转气，若气血两燔，又必须气营兼治．温病在血分“直须凉血散血” (邪在血分治法比较复杂，证侯比较危重)。叶氏卫气营血的辨证施治，诚然是温病理论学习的基础，是温病临床治疗的指南。但是对卫气营血在治疗小儿肺炎时也有一些新的体会。这些体会包括卫气营血与肺炎的证治，上工治未病与肺炎的证治，阴阳交与肺炎的证洽? ，
　　（一）营血与肺炎的证治： 《灵枢?热病》云； “热病三日而气口静，人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热，而出其汗，实其阴，以补其不足者”。朱武曹在点评〈温病条辨〉时指出： “实其阴以补其不足此一句，实治温热之吃紧大纲盖热病未有不耗阴者，其耗之末尽则生，尽则阳无留恋，，必脱而死也。真能体味此理，球队半矣”。根据经文及吴氏之说，说明热病未有不伤阴者，故治疗热病，用辛凉泄热的同时，必须伍以甘寒，以补其阴，凉其营血，清?周学海云， “温毒起手，须用凉散，接手即宜苦寒以化之，咸寒以润之，甘寒以补之”。又说： “至于温疫……初起即在血分”。亦是指出治疗温病：及时照顾凉营育阴。肺炎既属温病，亦西温毒所感染，而易伤阴，且临床接治肺炎时，绝大多数病儿的发病，都在三日以上，其严重病例与死亡病例多在五，六日以上。况且肺炎是肺脏本身：有了实质性病变。其邪传交迅速此时病已人营血。此时治疗，必须乘其邪势末盛之时，发汗透表，清营解毒(如麻黄，杏仁、石膏甘草，连翘．银花、丹皮、生地及局方至宝丹药)同时并进，半渡而击之，可收事半功倍之效。陆九芝对叶氏用药过于轻淡，半曾加以批评。因为病之现象，往往落后于本质，若拘于‘开门揖盗，…引邪入里’之说，则温邪传变迅速，必致表里俱实，热盛伤阴或由轻转重，由重至危，终至无法抢救。故肺炎早期治之也必清营解毒佐以发表，以分泄其邪奏效乃捷。
　　 (二)上工治未病与肺炎的证治：从卫气营血论肺炎的辩证施治已经涉及到“上工治未病”。上工治未病，在“《金匮要略脏俯经络先后病脉证治》云： “问曰；上工治未病，何也师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。仲景以肝病治法来举例开宗明义说明治病须要防止其传变为之预防。《难经?七十七难，亦持此说。然上工治未病之文，并见于〈灵枢?逆顺》：“上工，刺其未生者也，其次，刺其未盛者也，其次，刺其巳衰者也。’这段经文的意思，是说治疗疾病，应在疾病尚末发生以前治之，或者已经发生而没有严重以前治之，或者由严重而抉将衰减之时治之。古人治未病是治病之本质，即治病必求其本”精神。根据中医理论与临床实践的体会，小儿 肺炎，特别是病毒性肺炎，必须以治末病的精神防止病机恶化，用药处方必须重在治“本”。肺炎临床表现，固然有不同证，而治“本”之法则始终不变，不过依据不同证侯而损益之，并非一证一法。因为今天有条件认识到肺炎病机在肺，而因细菌或病毒感染。因此对肺炎的治疗必须面面考虑，不失病机，迎头赶上，切断病程，以期轻者得以早愈，危重者得以转安，则不违反上工治未病之精神。
　　 “温邪上受，首先犯肺，逆传心包’，如果病势及早控制，防其深入，则肺炎的病期或死亡率会相应缩短和降低。如初期时，一开始即给于麻杏石甘汤加味，辛凉宣透重点治肺，并适当加用安宫牛黄丸或局方至宝丹控制抽搐昏迷等心脏的症状出现或深入，将病控制于早期)防止进入危重阶段，只要辨证准确，可事半功倍。 ?
　　 (三)阴阳交与肺炎的证治： 《素问?评热病论篇)云，“有温病者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰……病名阴阳交，交者死也’。又曰： “今汗出而辄复热者，是邪胜也’。张隐庵对这条注释说： “阴阳交者，谓汗乃阴液，外出于阳，阳热不从汗解，复入之阴，名曰阴阳交，交者乃正不能胜其邪，而邪复伤(正气，故为死证。”章虚谷曰： “阴阳之气本来相交而相生者，今因邪势弥漫，外感阳分之邪，与内发阴分之邪交合为一，而本元正气绝矣，故病名阴阳交，交者死、非阴阳正气之相交也”。章虚谷之解释阴阳交与张隐庵之解释阴阳交虽稍有出入， 但认为阴阳交为正不胜邪之死证乃相一致。清?莫枚士他在论“阴阳交并”一文中说， ‘阴阳交并二者，乃热病表里俱实者之诊法也。其表里俱实而复相连互曰交，续自分清曰并……故交者皆死，并者皆生”。莫枚士的论点，是本着(灵枢?．热病，曰：通热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死，其得汗而脉静者，生。热病者，脉尚盛躁而不得汗者，此阳脉之极也，死，脉盛躁得汗静者，生。”莫枚土根据这两节经文来说明阴阳交者则死，续自分清者则生，但不曾提到如何治疗阻阳交证。阴阳交证，一为汗后脉躁，阴虚之极，此时若以甘寒育阴为主(如增液汤、清营汤，生脉散)，同时佐以泄热解毒(如白虎汤，局方至宝丹)以期扶正祛邪。一为脉躁无汗，阳盛之极，此时若以辛凉泄热为主，同时佐以清营解毒(方意向上)，以期驱邪扶正。正此，治疗阴阳交必须辛凉泄热，清营解毒并举，使邪无容身之地，然后才能达到邪正分清，邪去正复。儿肺炎危重的，从临床所见，正是阴阳交证中之一种类型。前人虽有上述论点，但今日体会，阴阳交是邪正混搏交结之意。古人认为续自分清则生，我们认为须要人为地使其分清则生。危重的肺炎持续高热，或汗后热不解，或高热无汗。这种类型肺炎，从阴阳交之体会，灵活运用辛凉泄热，清营解毒的治疗方法，确乎能提高临床疗效。
　　 综上所论，肺炎乃属温病，温病乃由沮毒所感染，而风温首先犯肺，温病初即伤阴。且肺炎之病位在肺，邪已入营血。因此治疗肺炎应辛凉泄热、甘寒凉营，芳化解毒综合运用。至于随证加减不能离开病之本质。从肺炎临床体会，《内经》先因伏主之说与上工治未病之精神在治疗温病上，尤有指导意义。
　　 病 案 举 例
　　例一李x x 1岁半
　　 患儿咳嗽，痰盛，发烧一周，因气喘鼻煽一天人院，检查体温39。C，呼吸6o次／分，精神差无汗，舌薄白莒，脉浮数，两肺听诊广泛中细水泡音，心率160次／分。胸遇：右肺下野炎变诊断肺炎。辨证：风温犯肺。治则：清热解毒辛凉透表，方剂：用麻杏石甘汤加味：麻黄s克 杏仁。克 甘草6克 生石膏12克银花6克连翘9克 桔梗8克芥穗12克鲜芦根30克。
　　 治疗经过：入院第二无身热退(体温36．7’C)，精神转，咳喘减轻，痰减少，食欲不振，舌苔黄白垢腻，表邪已解余热末尽，前方去芥穗，加积壳12克，第3ˉ4天体温正常，咳喘继减，食欲渐增，舌净，脉缓，宜辛凉轻剂，以奠其后，用桑菊钦加减，第六天全愈出院．
　　 例二 王x x 男孩 7个月 1960年1月8日入院
　　 患儿因咳嗽，发烧四无 (最高体温39．5‘C)伴有喘蹩时作呕而入院。检查：体温39．5‘C，呼吸52次／分， 面赤，时烦躁，嗜睡，点头呼吸，三凹枉明显，口围青，舌根部有少许白苔，脉浮数，心率132次／分。胸透：右胸内带片状阴影，左侧心缘旁有片状阴影存在。诊断：肺炎。辨证：表里皆热．治则：清热解毒，辛凉进表。方剂，麻杏石甘汤加味：麻黄8克，杏仁9克，生石膏15克，甘草6克，丹皮6克，竹茹12克，鲜芦根90克，花粉9克，黄连3克，水煎服。
　　 治疗经过；人院第二天，仍身热、咳嗽，气喘， 嗜睡有好转，呕渐减惟大便干，舌赤苔黄，脉稍浮数，前方去花粉、黄连，加瓜萎仁9克，紫雪丹1．2克二次冲服。入院第8—4天精神好转，大便已解，仍气促有痰，发热，舌质红无苔，脉仍稍弦数，前方去紫雪丹、瓜萎仁，加浙贝6克，橘红6克，5一6天身热退，稍有喘，气粗有痰，苔薄白，脉缓，证属表邪渐解，余热未清，宜清热豁痰，方用鲜芦根39克 挑杏仁各9克 冬瓜仁9克 苡仁9克 甘草6克 桔梗9克 杷叶6克 川贝6克 橘红6克，七天后舌净脉缓，精神食欲转佳，两肺巳无罗音，惟稍有微咳，拟桑菊饮加减二剂，出院带回随服。
　　咳喘的治疗
　　 中医历来论咳嗽，分为暴嗽、久嗽、玲嗽、热嗽、五脏嗽，上气咳嗽、食积咳嗽，肺燥咳嗽，以及肺痈，肺痿，肺胀．支饮，风水等，后世归纳为外感，内伤两类。
　　 祖国医学认为肺为清肃之赃，喜温而恶寒，喜润而恶燥。其病理为：外感风邪舍于肺，其人即咳。肺主皮毛，?开窍于鼻，外邪侵入皮毛鼻孔而犯肺，此为病从外受。另外寒饮内受，伤肺亦致咳喘，此乃饮冷寒食人胃，从肺脉上至肺则肺寒，肺寒则内外合邪致病，故曰：“聚于胃，关于肺。”肺主呼吸，五气人鼻归于心肺故凡无形之气，有形之味及辛辣爆烈之嗅，皆能直接犯肺，反之肺部之邪也能由呼吸，汗液排泄于外。但肺感邪后即不宣达，鼻塞不通，胰理不开，肺邪不得外泄。此时必须宣达肺气，开发腠理使“澉然汗出而解”。从理论与实践中得知，寒邪、热邪，水邪皆能致喘，而三者又能互相转化。表寒不解则郁而化热，汗出不彻则水停心下，水遇热则化气气遣寒则化水。麻黄功能宜肺发汗，通过汗出，肺气宣达而腠理开，发汗之目的在于泄热、泄水、排毒。故凡因无汗所造成的病，大多可用麻黄治之。但用麻黄取汛也会给临床带来新的问题。若阳虚水盛者热必少，发汗不仅泄水而热也随之散发，使阳气更虚，甚者造成亡阳．故必须佐以温阳之剂，如麻黄附子细辛汤，即能泄水又能温阳，而不伤阳气。若热盛者，水必少，发汗泄热时，水也同时随之排出，甚者造成亡津液。故在用越婢汤、麻杏石甘汤等时，不但宜重用凉药配伍以助其清热之功，而且宜佐以甘寒养阴之品以增津液。盖喘咳之症在临床上治疗时，不仅须发汗，还应化痰，逐饮，利水。因气体由呼吸排出，液体由汗和小便排出。肺为水之上源，膀胱为水之州渎，喘者服麻黄，若汗出，则邪由汗解，若不汗出则小便增多、而由下泄。故麻黄为治喘之要药，汗者水之类，饮者痰之源三者均能致喘咳。
　　 治喘应分辨虚实， “虚喘在肾，实喘在肺。。“有邪为实，无邪为虚’，所谓邪者指人身之“本无’，如风，寒、暑、湿、燥，火，饮食以及尘埃，毒气等．所谓虎者，指人身之‘固有’，而非以上诸邪．只是五脏六腑本身正气虚损以及疲劳过度，病后体衰等．所以中医书中有“治内伤复其所面有，治外感去其所本无”之说。
　　 治疗总则是皆须宣肺，新感者宜清散，久病者宜温化。急性喘咳，多由外邪邪侵犯，重点在祛邪。慢性者多由正虚体弱、邪恋不去所致，老年尤甚，重点在扶正。平素不发作时，应固表扶正以防外感。病发作时去邪以治标，喘止咳停别应补正以治本。正虚邪盛时标本兼治，扶正以祛邪．始终重视治痰．
　　 一、外感咳喘，大致分为风寒、风热两大类。
　　 (一)风寒喘咳为麻黄汤证，以发热，恶寒，无汗而喘，浮紧，头痛，体痛，骨节疼庸等症为主)其主要证状为无汗。麻黄扬之作用即在于发汗，如汗得出则身觉温暖，恶寒消除，证皆随之而解。但是，若感冒而不恶寡，体不痛或脉沉弱者则木可用麻黄汤类方剂。若麻黄汤证兼见项背强急者可加葛根。
　　 (二)风热或风温咳嗽，如麻杏石甘汤证，可用麻杏石甘汤或越坤加半夏汤。治疗多用辛凉方剂，但桑菊钦类不如麻杏石甘汤类疗效显著。因麻黄不仅取其发汗，且能开达肺气，再重用生石膏更能急清肺热以定喘，麻黄乃治喘之要药，临床见到重症喘者用麻黄有的能止喘而不见汗，有的使尿多而邪从尿利下。凡属新感暴喘或久病急性发作表现高热，咽痛，口渴、脉数，以及肺炎等急性传染病，均以本方合增液汤加银花，连翘、板蓝根、川连等药急清其热，可以缩短病程。
　　 另外，小儿顿咳，乃热邪袭肺犯血。咳嗽逐渐加剧， 呈痉咳，日久不愈可转致肺炎或脑病等危侯。表现痉咳顿作，面赤胸 闷，气憋欲死，咳息吸气时可出笛声，痰稠不利，眼睑浮肿，日轻夜重。此不可轻视，当急治屯宜清热宣肺凉血，麻杏石甘汤加白茅根)生地，白芍，丹皮、百部、生侧柏叶、胆星。危重者可加局方至宝丹。据老友黄坚白医生谈油炸蚱蜢及油炸麻雀均有验效。
　　 二，慢性咳喘，虚证居多，其中也兼有实证，但为数不多。多为老年病，久病、职业病。久病必虚，但本病非完全纯虚。在治疗时，重点在于补虚，或补正祛邪。但此与肾不纳气纯虚意喘本质不同。
　　 (一)轻性痉挛性咳嗽，痰粘稠不易喀出，咳声嘶哑者，麦门冬汤加厚朴杏仁栝萎汤治之，
　　 (二)湿性痰饮性咳嗽，略有浮肿，贫血，手足易冷、小便自利，无发热恶寒头痛肢酸之表证，故不用小青龙汤，可用苓甘五昧姜辛汤。
　　 (三)胃咳：心下痞塞，肋下坚硬，大便秘结，频发咳嗽，各药无效者可用大柴胡汤下之，此即“腹满而喘病在胃”之证。
　　 (四)酒湿咳嗽：酒客嗜洒日久，多于秋末冬初咳嗽兼见脾背胁腹挛紧而恶寒。用桂姜草毒黄辛附汤治之，年老者尤多用之。
　　 (五)脾虚咳嗽；平素胃肠虚弱，咳嗽日久不愈者用六君子汤补之。虚弱小儿，脾胃虚弱易感冒而咳嗽不止者，以小建中汤加味治之
　　 (六)肾燥脾湿咳嗽：上嗽下利，胃纳不利，胃纳不振，黑地黄丸治之．
　　 (七)火郁干咳：火郁干咳而无痰者先以逍遥散发之，继以清燥救肺汤补阴清肺。
　　 (八)喘息亦即哮喘：以小青龙汤主之，挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细恶寒嗜睡者麻黄附了细辛汤合用。脉微细恶寒嗜睡者麻黄汤附子细辛汤加黑锡丹治之。
　　(九)支气管扩张咳嗽：以千金苇茎汤、小陷胸汤、甘桔汤汤，葶苈大枣泻肺汤化裁合剂治之。
　　 (十)肺原性心脏病之咳喘：主以真武汤合麻杏石甘汤加唐氏参苏饮治之。浮肿甚者加消水圣愈汤。兼见肝大腹水者以真武汤，越婢汤合剂加活血、利尿剂治之。
　　 (十一）心咳即肺气肿咳喘：咳喘多年，胸闷气短咳逆倚息，胸呈桶状，指端粗大，偶咳兼心痛中医旧名心咳，即现代医学之肺气肿。乃因其多兼见心虚证象，宜用清代王旭高心咳治之。
　　 临床对咳喘辩痰施治，亦为常用方法。
　　 (一)痰黄者新感或新旧病新发作者均可用麻杏石甘汤合增液汤加银花、连翘等清热解毒药。
　　 (二)树胶液状稀痰，听诊为湿性罗音者小青龙汤主之，烦躁者加生石膏。
　　 (三)稠痰：喉中水鸡声，听诊为干性罗音者宜射干麻黄汤。 ．
　　 (四)稀稠混合痰而听诊为混合罗音者，厚朴麻黄汤主之。
　　 (五)泡沫痰而脉数心悸者，宜麻杏石甘汤合栝蒌薤白半夏汤及生脉散治之。
　　 (六)脓痰：晨起量多，胸痛并有周期性吐血者，千金苇茎汤治之。
　　 (七)肺结核之三层痰，以生脉散、麦门冬汤、竹叶石膏汤等方化裁治之。
　　 (八）痰胶粘难出，量多，咳逆倚息，时时唾浊，坐不得卧者，可用《金匮》皂荚丸主之。
　　 总而言之，外感咳嗽，先中肺而后传于他脏，以肺为本，他脏为标。病在表，寒证宜辛温宣散，热证则宜辛凉宣散，禁忌苦寒酸敛。药不宜静，静则留连不解，变生他病。当形病俱虚时则当补中气，配合和解，缓缓宣散。
　　 内伤咳嗽，脏气受伤，病自他脏而后传于肺，以他脏为本，肺为标。病在内宜甘以壮水润以养金，药不宜动，动则虚火不宁，忌辛香燥热。
　　 [附方]
　　 黑地黄丸(刘河间方)
　　 苍术一两六钱 泔水浸炒黑，熟地黄一两六钱炒黑存性，五味子八钱 淡干姜一钱 水小丸
　　 黑锡丹(和剂局方)
　　 金铃子 胡芦巴．木香 附子、肉蔻、破故纸、沉香、茴香 阳起石 肉桂 黑锡 硫黄
　　 小陷胸汤(张仲景方)
　　 瓜蒌 川黄连半夏
　　 参苏饮(唐容川方)
　　人参 苏木 主治郁血犯肺
　　消水圣愈渴(陈修园方)
　　金匮》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加知母
　　心咳汤(王旭高方)
　　 北沙参三钱 生石膏三钱?薄荷一钱 牛蒡子钱半 杏仁三钱 桔梗五分 甘草五分 麦冬三钱 半夏一钱 茯神三钱 远志五分 小麦五钱 痰多加川贝，咽肿去半夏，汗多加五味子。
　　[按] 此方原剂量较轻，临床宜酌情加量，原方中薄荷宜更改为麻黄一钱，沙参改为党参一两，将生石膏倍量，远志增为四钱，半夏增为四钱，麦冬增为五钱，茯苓增为五钱，甘草、牛蒡于均增为三钱，再加厚朴三钱。
　　

★　日志日期：2008-2-27