|
【摘要】 对慢性胆囊炎“脾虚胁痛”致病说自古至今医家未明确提出。临床经验证实，将慢性胆囊炎分为肝脾不和、肝郁脾虚、脾虚血瘀、湿热困脾型辨治，效果较好。 【关键词】 胆囊炎.健脾;辨证论治;逍遥散.治疗应用;中西医药疗法;四君子汤.治疗应用 胆囊炎是世界性的多发病，以胆区疼痛为主要表现，可反复发作或伴发其他消化系统疾病，多发于女性，男女之比在1∶2以上。随着人民生活水平提高，饮食结构改变，人口老龄化趋势，健康普查的开展及诊断水平的提高，其发病率和检出率逐年上升。胆囊炎多归属于中医的“胁痛”、“胆胀”范畴，始见于《内经》。《灵枢·胀论》曰:“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《景岳全书·胁痛》云:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”以后历代医家对该病虽有不断补充和发展，但对脾虚胁痛远自古代医籍，近至各种医学期刊及教科书均未明确而系统地提出。现就临床常见证型分述如下。 1 肝脾不和型 见于每因情绪不畅或劳累而使胁痛加重或复发的慢性胆囊炎患者。此型临床最为常见，多为女性患者。因情志变化与气之郁结关系密切，疼痛亦随情志变化而有所增减。肝气横逆易犯脾胃，故可出现肝脾同病。 主证:胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志之变化而增减，纳食减少，嗳气频作，大便时干时稀，或头痛目眩，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治则:疏肝利胆，健脾和胃。代表方:逍遥散。常用药:柴胡12g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，薄荷9g，木香9g，郁金12g，川楝子9g，半夏9g，生姜6g，炙甘草6g。随症加减:若气郁化火，证见胁肋掣痛、心烦易怒、口干口苦、溺黄便秘、舌红苔黄、脉弦数者，可加牡丹皮9g，栀子6g;若气郁 化火伤阴，证见胁肋隐痛，遇劳加重，心烦头晕、夜寐 不宁、舌红苔薄少津、脉弦细者，加何首乌15g，枸杞子9g，牡丹皮9g，栀子9g，菊花9g，以清肝火，养肝阴。 2 肝郁脾虚型 见于素体脾虚又患胆囊炎，或胆囊炎初发治疗不当，反复发作，病程日久，木克脾土，机体正气亏虚，由实证转化而来;或因受“炎”字的束缚和“疼随利减”的影响，治疗过程中拘泥于“六腑以通为用”，过用苦寒攻下之品，损伤中气而成肝郁脾虚者。B超影像学有明显特征，可见胆囊横径较小，呈细长型，张力较低，胆囊壁毛糙，胆汁透声略差，多数患者的胆囊收缩率显著降低，平均为37.61%。 主证:胁肋隐痛，以坠胀为主，或仅有坠胀感觉，嗳气脘闷，腹胀纳少，倦怠乏力，劳累加重，休息减轻，大便溏薄或大便虽不稀薄但稍用泻药则泻下较甚，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉弦细无力。治则:疏肝利胆，健脾益气，清热燥湿。代表方:健脾利胆汤（经验方）。常用药:黄芪20g，党参15g，白术15g，柴胡10g，白芍15g，郁金12g，蒲公英20g，木香9g，黄芩12g，花椒5g，虎杖15g，枳实12g，金钱草20g，甘草6g。方中黄芪、党参、白术、甘草健脾益气，以复脾之运化;柴胡、白芍疏肝解郁，条达肝气，配枳实、木香行气除满，泻肝经之郁结，调中焦之运化，防补气药之壅滞;郁金行气活血，利胆止痛。气郁常易化热，脾虚极易生湿，故用蒲公英、黄芩、虎杖清热利湿;花椒有温中止痛之功，兼防苦寒药物伤中。主药合用，使脾运复，肝郁解，胆汁利，湿热去，则病自愈。 3 脾虚血瘀型 见于慢性胆囊炎反复发作，经久不愈而致瘀血内阻。此类胆囊炎B超影像学亦有其特征，可见其胆囊较小，囊壁增厚或厚薄不均，明显毛糙或因与周围粘连而不规整，脂餐实验胆囊收缩率明显降低，平均为41.87%。这与慢性胆囊炎病人胆囊壁因炎症的浸润、粘连而增厚，从而使胆囊壁弹性降低，体积偏小的病理相一致。 主证:胁肋刺痛，痛有定处，入夜尤甚，恶心，厌油，纳少，大便时干时稀，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉涩。治则:健脾益气，活血化瘀。代表方:四君子汤合血府逐瘀汤。常用药:党参15g，茯苓15g，白术15g，柴胡12g，枳壳12g，赤芍、白芍各15g，当归12g，牛膝15g，红花12g，桃仁9g，川芎12g，延胡索15g，郁金15g，甘草6g。随证加减:若大便溏薄、纳呆乏力者去桃仁、当归加炒山药30g，鸡内金12g，以健脾开胃;若大便偏干，将白术改为生白术30g，加酒大黄6g，以运脾通腑;若口干口苦，胁痛较甚者，加茵陈30g，金钱草30g，以清热利胆。 4 湿热困脾型 多见于慢性胆囊炎急性发作。患者常因过度劳累或既往有胆结石病史，复过食肥甘酒醇，致湿热中阻，蕴结肝胆，肝络失和，胆失疏泄，胃失和降。本型B超的特征可见胆囊体积较大，张力较高，囊壁毛糙或增厚，胆汁透声差，胆汁内弥漫性光点或沉积性回声，胆囊区明显压痛。脂餐实验胆囊收缩率约半数患者低于正常，平均为50.26%。这主要是由于胆汁内炎性渗出较多所致，是炎症较重的表现。
主证:胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，发热恶寒或但热不寒，目黄身黄，小便黄赤，大便粘滞或秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治则:清热利胆，运脾化湿。代表方:龙胆泻肝汤。常用药:龙胆草9g，柴胡9g，黄芩9g，栀子9g，车前子15g，茵陈30g，苍术、白术各12g，茯苓15g，木香9g，半夏9g，竹茹9g，甘草6g。随证加减:若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁痛剧烈，连及肩背或身目俱黄者加金钱草30g，海金沙30g，郁金15g，白芍30g利胆排石，缓急止痛;若发热恶寒、目黄者用大柴胡汤和解少阳之邪，兼泻阳明余热，合用茵陈蒿汤以清热利湿退黄;若热盛便秘，腹部胀满者，加大黄9g，芒硝9g泻热利胆通便。
慢性胆囊炎是消化系统常见病之一，属祖国医学“胁痛”范畴，其发病率高，诊断容易，但治疗上较为棘手。后人往往受“肠泻胆亦泻”、“六腑以通为用”理论的影响，以及受“炎症”观念的束缚，在治疗上多以疏 肝清热、通腑泻下为主，常导致误诊、误治，致使胆囊 炎伴脾虚者逐渐增多。因肝胆脾胃同居中焦，肝胆属木，脾胃属土，在五行中木土属相克关系。生理上，肝木疏土助其运化之功，脾土营木成其疏泄之用;病理上，肝木易郁，脾土易虚。如肝失条达，胆失疏泄，则脾土不得其助而运化失健可出现胁肋胀满、腹胀纳少、大便异常等症状，称之“木不疏土”。若湿邪困脾，脾气壅滞，导致木郁难伸，出现脘胀纳少、便溏困倦、胁肋胀痛等症，称之“土壅木郁”;若肝气横逆，犯胃克脾，而见胁肋胀痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，则为“木旺克土”。如《医宗金鉴·删补名医方论》曰:“盖肝性急善怒，其气上行则顺，下行则郁……而肝木之所以郁……土虚不能升木也……盖肝为木气，全赖土以滋培……若中土虚，则木不升而郁。” 由此可见，肝胆脾胃在生理上相辅相成，病理上相互影响，在治疗上需木土同治。在胆囊炎的发病过程中，病因虽多，而胆汁排泄不畅是最重要的因素。《吕氏春秋·尽数》曰:“流水不腐，户枢不蠹，动也，行气亦流。形不动则精不流，精不流则气郁。”故用利胆之法增加胆汁分泌，加强胆囊收缩，提高胆囊排泄率，是治疗胆囊炎的关键所在。中医学认为，胆汁来源于肝，是“肝之余气泄于胆，聚而成精。”（《东医宝鉴》）肝气条达，胆汁才能正常分泌与排泄，助脾胃以化物。肝郁脾虚患者胆囊的横径小、张力低，是胆汁充盈不足的表现，因而呈细长型。胆汁少则助脾胃以化物的能力降低，导致脾的运化功能减退，因而出现脾虚的症候。又由于脾主肌肉，脾虚则影响肌肉的收缩功能，使胆囊平滑肌的收缩力减弱，导致胆囊收缩率降低，胆汁排泄不畅，较多的陈胆汁存留在胆囊之中，以至胆盐沉积。加之免疫力低下，极易导致细菌生长，此既是胆囊炎发病的重要病因，又是病后缠绵难愈的重要因素。现代研究证实，健脾之品如党参、茯苓、白术等能增强网状内皮系胞的吞噬能力，增强T细胞功能，兴奋中枢系统，提高机体抗病能力，并对胆囊有收缩作用，可促进胆汁排泄，恢复胆囊功能。疏肝利胆之品如柴胡、木香、枳实、郁金、茵陈、金钱草等具有消炎利胆、解痉止痛的作用。 总之，慢性胆囊炎使用疏肝利胆之品，能促进胆汁分泌，改变胆汁成分，促使胆囊收缩和Oddi扩约肌开放，起到利胆作用，既有利于病原体排出和炎症消退，也有利于病变局部的修复。健脾之品则能提高或调整机体免疫功能，增强体质，缩短病程并预防发作。因此，利胆配以健脾、运脾之法是通过消除病因、控制症状、预防传变、调整机体反应状态，进而达到治疗局部、改善整体的一种综合疗法。 |
|
|
