历代古方验案

第一章  解表剂

凡能解肌发汗，宣肺开闭，透疹举bei，透发痧庴等方，皆谓之发表剂。解表剂分辛温解表剂，辛凉解表剂，扶正达邪剂。

一年之中，春温夏热秋凉冬寒，时序更替，受邪不一。秋深严冬，感受风寒，发热恶寒无汗，头痛骨楚，咳嗽痰滞者，须予辛温疏解，葱豉汤犹布帛菽粟之不可废也，南人腠理疏松，尤为繁用；北地寒冽亢燥，须用羌苏达表汤，活人葱豉汤等方，意在辛温疏散；若果风寒暴束，肺气闭塞，气急鼻煽，汗出发润者，则非麻黄汤之辛温开肺，难以救其危厄；病势轻缓者，但须制小其剂，三拗汤，华盖散合宜而用；若风水泛溢，上漫高原，面目浮肿者，则须麻黄加术汤宣肺发散，所谓“鸟巢高巅，射而取之”。若虚人感冒，热不甚高，二、三候补，尚觉自汗恶风者，则非桂枝汤之谐和营卫，难以为功矣。若其人表邪未解，气虚已甚，脉见沉迟者，桂枝加芍药生姜人参新加汤，解表补虚，亦扶正达邪之法也。若其人阳明脉络空虚，冲气上逆者，桂枝加桂汤摄纳冲气；若其人表邪未罢，又见腹痛里症，则用桂枝加芍药汤解表和里；若其人感邪之后，魂梦难安者，则须桂枝加龙骨牡蛎汤解肌宁神。若冬有非时之暖，天气温燥，吸收其气，复感冷风而发者，为新感冬温，病轻而浅，葱豉桔梗汤辛凉宣肺，恰是对证；若冬温引动伏暑而发，病深而重，初起无汗恶风，先与辛凉透邪，血虚者，七味葱白汤，阴虚者，加减葳蕤汤；又冬时应寒而反暖，幼科尤多痧庴，疹出不透者，竹叶柳蒡汤透疹解毒，取效迅捷。春时气暖多风，温邪上受，首先犯肺，温自内伏，风邪外薄，肺气闭塞，痰鸣喘吼，胸高气促者，则须麻杏石甘汤，辛凉开肺，救其急迫，麻疹内陷，最多是证，非麻杏石甘汤不能挽其危急。若风温上受，身热恶风无汗，咳不畅扬者，银翘散辛凉疏风，清温解毒、兼擅其长；若热不甚高，但见鼻塞声重，咽疼咳嗽等肺卫失宣症候者，桑菊饮辛凉宣肺，最为对证。若热势高壮，汗出不彻者，叶氏荷杏石甘、桑杏石甘两方，相机而用；若冬伤于寒，深伏少阴，立春时大气发泄，发为春温，身热恶风，咽喉肿痛，红疹郁发者，银翘透疹汤，防风解毒汤合宜而用；若温毒上犯，引动少阳伏火，而病痄腮发颐者，加减普济消毒饮最为有效；冬不藏精，寒邪直中少阴者，急予麻黄附子细辛汤温经发汗；冬不藏精，寒邪深伏少阴，至春夏阳气发泄，伏气成温者，黑膏汤滋阴发汗；若其人向体中虚，痰湿内蕴，气虚卫疏，易受外邪，参苏散益气解表，化痰利湿，原是对症，人参败毒散益气托邪，辛温疏散，凡虚人感受风寒者，最为合辙；又有产后血虚，或病后血虚未复，感受外邪者，则予《外台》葱白等七味饮最为对证。至炎夏触冒暑邪，秋深燥邪感伤，另设专章，兹不复赘。

第一节 辛温解表剂

麻黄汤 

（甘热辛苦法）

汉?张仲景《伤寒论》

麻黄三两，去节  桂枝二两，去皮  炙杏仁七十枚，去皮尖  甘草一两  

右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

【主治】治太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶寒无汗而喘者。兼治风寒湿三气成痹，及冷风哮嗽。

【方剂选萃】

宋?成无己：《内经》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。”麻黄，甘草开肌发汗；桂枝，杏仁散寒下气（《伤寒明理论》）。

明?李时珍：仲景治伤寒无汗用麻黄，有汗用桂枝。未有究其精微者，津液为汗，汗即血也，在荣则为血，在卫则为汗……。然风寒之邪，皆由皮毛而入，皮毛者肺之合也。肺主卫气，包罗一身，天之象也。证虽属乎太阳，两肺实受邪气。其证时兼面赤，怫郁，咳嗽，痰喘，胸满诸证者，非肺病乎？盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气愤郁。故用麻黄，甘草同桂枝引出荣分之邪，达之肌表；佐以杏仁泻肺而利 气。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也（《伤寒论集注》）。

明?许宏：阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。今此头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶寒无汗而喘者，此阴盛也。若脉浮紧者，为寒邪外盛，故与麻黄汤，汗之则愈也。此正伤寒发汗之证也，头痛体痛，骨节腰痛者，乃寒气不得散，循太阳之经，自足行於背膂而升于头者也；发热者，寒重生热也；恶寒无汗者，则阴寒伤营，营实而卫需，故无汗而喘也。麻黄味苦辛，专主发汗，故用之为君；桂枝辛热，以辛热之气佐以散寒邪，用之为臣；杏仁能散气解表 ，用之 为佐；甘草能安中，用之为使。经曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。”是也。先圣配此四味之剂，以治伤寒者，乃主伤寒脉浮紧无汗者之所至也。若脉微弱自汗者，不可服此也（《金镜内台方议》）。

明?吴昆：太阳伤寒，头痛发热，身疼腰痛，骨节不利，恶寒无汗而喘，脉来尺寸惧紧者，麻黄汤主之。足太阳经，起目内毗，循头背腰腘，故所过疼痛不利；寒 邪外束，人身之阳不得宣越，故令发热；寒邪在表，不复任寒，故令恶寒；寒主闭藏，故令无汗；人身之阳，既不得宣越于外，则必壅塞于内，故令作喘；寒气刚劲，故令脉紧。麻黄之形，中空而虚；麻黄之味，辛温而薄。空则能通腠理，辛  则能散寒邪，故令为君。佐以桂枝，取其解肌；佐以杏仁，取其利气；入甘草者，亦辛甘发散之谓。抑太阳无汗，麻黄之用固矣，若不斟酌人品之虚实，时令之寒暄，则又有汗多亡阳之戒。汗多者宜扑粉，亡阳者宜附子汤（《医方考》）。

清?吕震：此太阳伤寒之治病也……麻黄走卫发汗，杏仁下气定喘，以是为主，而佐以桂枝入营散寒，甘草和中保液，视桂枝之调和营卫，以取微汗者不同也……盖凡病之在太阳者，全要以营卫上讨消息：风则伤卫，卫气虚则风易入，卫属阳，风为阳邪，两阳相合，则卫强而营反弱，故脉缓而有汗，卫邪易出，但取主桂枝入营助汗，而无取麻黄过泄卫分之气也；寒则伤营，营气实则寒易着，营主阴，寒为阴邪，两阴相搏，则寒凝而卫亦闭，故脉紧而无汗，营邪不易出，宜主麻黄走卫发汗，必兼籍桂枝以散营分之寒也。此本发汗之峻剂，故更不须啜稀粥以助药力也。不用姜、枣者以姜汁升而枣味滞，虑碍杏仁下气定喘之功。又曰：麻黄汤为发汗之重剂，投之不当，受逆非小。即宜发汗之剂，亦需相人之津液，若尺中迟者不可发汗；身重心悸者不可发汗；咽喉干燥者不能发汗；淋家不可发汗；疮家不可发汗；衄家不可发汗；亡血家不可发汗；汗家不可重发汗，俱在麻黄汤禁例矣！然当发汗者，或疑畏而不发，邪气不从表解，转陷入里，其变逆亦不小。总须审系营卫俱实，无汗而喘者，可放心用之而无疑。此全在平脉辩证功夫（《伤寒寻源》）。

清?柯韵伯：予治冷风哮，与风寒湿之气成痹等证，用此辄效，非伤寒一证可拘也（《伤寒来苏集》）。

【近代验证】

例一  徐小圃治风寒闭肺案（选自《近代中医流派经验选集》）。风邪客肺，肺气闭塞，壮热无汗，咳不畅，气急鼻煽，痰鸣神蒙，涕泪俱无，舌白，脉浮紧。症属棘手，急以辛开。

生麻黄4.5克  川桂枝4.5克  白杏仁9克  白芥子4.5克  制南星4.5克  象贝母9克  姜半夏9克  橘红4.5克  远志肉4.5克  生姜汁15滴（冲）  苏合香丸1粒（研细）  鲜石菖蒲9克

煎汤化服。

例二  张耀卿治伤寒案（选自《张耀卿医案》）。

仇某某，男，成人，感受秋凉之邪，肺气失宣。头痛骨楚，恶寒发热（38℃），无汗，咳嗽气促。苔薄，质略红，脉象濡数。病已三日，证属太阳表实。今拟辛温解表法，宜麻黄汤。

净麻黄3克  川桂枝3克 光杏仁12克  清炙草3克  一帖

次日复诊：昨投麻黄汤，药后已得微汗，今日恶寒身热已解，咳嗽气逆已平。风寒之邪虽有外达之机，痰湿内蕴肺胃，尚未清彻。苔薄净，质红，脉浮滑。今拟清理余邪而化痰湿。

净麻黄1.5克  光杏仁12克  清炙草3克  云茯苓12克  仙半夏4.5克  嫩前胡4.5克  新会皮3克

例三  张锡纯治伤寒脉闭案（选自《医学衷中参西录》）。

张某某，38岁，住天津，于冬季得伤寒证，且无脉。

病因：旬日前曾感冒风寒，经医治愈。继出门作事，又感风寒，遂得斯病。

症候：内外俱觉寒凉，头痛，气息微喘，身体微形寒战。六脉皆无。

诊断：盖其身体素弱，又在重感之余，风寒深入，阻塞经络，是以肺闭。拟治以麻黄汤，再重加补气之药，补其正气以逐邪外出尚可奏效。

处方：麻黄9克  生箭芪30克  桂枝尖6克  杏仁6克（去皮）  甘草6克

先煎麻黄数沸，吹去浮沫，再入余药一大盅，温服，被复取微汗。

效果：服药后周身得汗，其脉即出，诸痛皆愈。

例四  刘安衢治伤寒案（选自成都中医学院《医案选辑》 ）

王某某，女，38岁。

初诊：正月初旬，天候奇寒，势将落雪。忽感伤寒，延余诊视。见其卧床不起，四被复身，尚说寒冷，其实已热气袭人，而彼身热如焚不知也。与沸水饮，亦云不热。视其舌苔，白如铺雪，诊其脉，阴阳俱紧。余曰，此正伤寒也。以麻黄汤加辛附治之。

麻黄9克（先煎去上沫）  桂枝9克  杏仁9克  炙草6克  细辛3克  附片9克（先煎后下麻黄）

药成进一瓯，汗出竟体，去一被，再进瓯，汗出略少，又去一被，三进药，汗微出，计换上下衣三套，又去一被，以汗透止后服。

二诊：午后  帻出房，余再诊之，脉见沉迟，主新加汤。

桂枝9克  白芍12克  炙草6克  生姜12克  大枣10枚  泡参9克。

药后而愈。

例五  郁焕其治水鼓挟外感案（选自出版社人民卫生《现代医案选》（第一集）

陆某某，男，52岁。开始足跗浮肿，继则腹亦大，最后面浮气喘咳逆，鼻流清涕，恶寒无汗，怕胀少食，舌白不渴，脉浮而迟，大便自可，小便黄浊，点滴而下，脾湿先伏于内，湿性下行，故足先肿。此时未曾服用温脾汤之温下，乃氤氲化水而腹大。顷者，外感又复侵袭，寒与水合，水乃上奔高源，肺脾气阻而面亦肿矣。治拟解表，先驱外邪。亦即先解其表，后攻其里之法也。

处方：麻黄3克 桂枝9克  杏仁9克  椒目4.5克  细辛2.4克  广皮9克  冬瓜子皮各12克  茯苓皮12克  苍耳草12克

嘱一服后，汗出止后服。

越五日又往，面肿已退，咳喘与恶寒亦消失，惟大腹便便，治拟五苓散加味。处方：

焦白木4.5克  泽泻6克  猪茯苓各12克  广皮9克  肉桂2.4克  腹皮9克  光杏仁9克

另鼓胀宽中丸一包药汤送下。

第三次复诊时，据云：服药后大泻三四次，水如崩下，知饥能纳，纳亦能运，其腹虽大，按绵软，小便亦较长，乃用大温中丸（2）180克，每日9克，分二次白汤下。

第四次复诊时，仅存足肿而已。处方：

苍白术各3克  茯苓皮12克  木瓜3克  广皮9克  生薏仁12克  独活4.5克  泽泻12克  车前子12克  肉桂2.4克

嘱其服十剂，忌盐3日。

（1）鼓胀宽中丸：芫花，大戟，甘遂，商陆，蓬术，生军，元明粉，巴豆霜各30克，共研末，醋糊丸如绿豆大，每服3克，五更时白汤下。

（2）大温中丸：

制香附，醋制针砂各500克  青皮180克  川朴，苍术，白芍各150克  白术，广皮，茯苓皮各150克  粉草，苦参各60克  山楂15克

共研糊丸绿豆大。每服3克，日三次，

食后白汤下。

例六  丁佑之治伤寒挟温案（选自《全国名医验案类编》）。

方协恭，男，53岁，皖人，住南通。

原因：先伏湿邪，复伤于寒。

症侯：恶寒发热，遍身疼痛，腰肢不举，不能转动。

诊断：脉象左浮右缓，浮乃伤寒之征，缓即蕴湿之候，脉症合参，此伤寒挟湿症也。

疗法：治宜寒湿兼顾，寒阴互病，闭塞不宣，势将凝涩。非辛温大剂不能胜任，拟麻黄汤加味。

处方：陈麻黄1.5克  川桂枝9克  光杏仁9克  宣木瓜6克  薏苡仁9克  丝瓜络9克  福泽泻6克  生甘草15克  生姜二片。

效果：初服微效，再服大效，三服全愈。

例七  高辉远治肌衄（结节性红斑）案（选自《高辉远临证验案精选》）。

贺某，女，38岁。1991年8月6日就诊。证见患者全身散在稍隆起皮肤的结节性红斑，色若葡萄，大小不等，对称发生，四肢多于躯干，发痒，舌质淡，苔白，脉沉细。病程已2月余，经某医院诊断：“结节性红斑”。曾服用肾上腺皮质激素，扑尔敏等西药近3周及清热凉血利湿之中药20余剂均罔效。经人举荐而求治于高师，辨证为寒湿凝滞肌肤之候，治宜辛温宣通，祛寒开凝，用麻黄汤加味主之。

药用麻黄茸5克  杏仁10克  桂枝6克  炙甘草5克  忍冬藤10克  连翘10克  赤芍10克  山栀皮10克  白藓皮10克  滑石15克  蒲黄炭10克

服药3剂后，红斑见暗，痒止，7剂后大部红斑消退，连投18剂病获痊愈，随访1月未见复发。

例八  高辉远治瘾疹（荨麻疹）案（选自《高辉远临证验案精选》）。

李某，男，7岁，患者1月前始，突然出现“风疹块”，全身性皮肤瘙痒，西医诊断为：“荨麻疹”。曾服西药苯海拉明、异丙嗪、安其敏，中成药防风通圣丸等，效果不理想，请高师会诊。证见皮肤风疹成片，皮肤瘙痒，遇风则甚，以头面、颈部为甚，局部皮肤红肿，发热、无脓疮及结痂，皮肤无破损及流水，饮食一般，大便正常，病人感到鼻塞、喷嚏，周身不舒，见冷风则痒甚，无汗出，病人体质一般，发育正常。舌质淡，舌苔薄白，脉浮紧。高师认为，此为风寒束表，阳气不化，营卫不和，治宜散寒祛风、止痒。以麻黄汤加味主之。

药用麻黄6克  桂枝4克  杏仁10克  甘草3克  防风10克  忍冬藤10克  连翘10克  丹皮10克  蝉衣6克  地肤子12克  生姜3片  大枣5枚

患者服药后，怕冷风感觉好转，瘙痒亦减轻，然食欲仍差，舌脉如前，原方加焦三仙各10克，再进3剂。服药后瘙痒已基本消失，皮肤仍有红润斑块隐现，饮食正常，二便均可，原方加赤芍10克，红花10克，继服3剂而愈。

【按语】

麻黄汤性温散寒，味辛开肺，合《素问 至真要大论》“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。”之义。清代张石顽、尤在泾、王旭高诸家，咸谓本方中桂枝一味，监麻黄之升泄太过，既与经文相悖，又与实际违背。试观麻杏石甘汤，三拗汤中，去桂枝一味，但具开肺之用而无发汗之力可知。考麻黄汤之应用，不若麻杏石甘汤为广泛，究其原委，不外三端：盖江南卑湿，气暖多风，真伤寒极少，此其一也；风邪上受，首先犯肺，挟温挟湿者居多，苟非透风于热外，渗湿于热下二法，难奏肤功，此其二也；南人腠理疏松，容易得汗，表不出汗者极少。设若发热无汗，取葱豉，柴葛已足胜事，更毋庸麻、桂辛温峻剂劫津伤阳，此其三也。若果风寒暴束，肺气闭塞，痰鸣喘吼，膈煽鼻张，汗出发润者，则又非麻黄汤不能为功。上海儿科名家徐小圃（1887-1961）谓：麻黄为用，应以肺经见证为依归，凡喘咳之属实者，麻黄在所必用，虽无表热亦不例外；反之，表实无汗而无喘咳者，并不尽用麻黄，诚历练有得之语，堪为用麻黄汤者效法。蒲辅周氏每以三拗汤加葱白一法，以治风寒闭肺之咳喘，盖亦有鉴于此耳。

附方一

麻黄加术汤

汉?张仲景《金匮要略方论》

麻黄三两、去节  桂枝二两，去皮  杏仁七十个，去皮尖  甘草一两，炙  白术四两

煮如麻黄法

【主治】湿家，身烦疼。

【方论选萃】

清?王旭高：麻黄得术，自不至于过汗；术得麻黄，并可行表里之湿，此治寒湿在表之正法也（《王旭高医书六种》）。

清?尤在泾：身烦疼者，湿兼寒而在表也。用麻黄汤以散寒，用白术以除湿。俞氏曰：“麻黄得术，则虽发汗不至多汗；而术得麻黄，并可行表里之湿。”（录自《伤寒贯珠集》）。

清?陈灵石：身烦疼者，寒湿之邪着于肤表也。肤表实故无汗，无汗则邪无从出矣。方用麻黄汤发肤表之汗，以散表寒；又恐大汗伤阴，寒去而湿反不去，加白术补土生液而助湿气，此发汗中缓汗之法也。又白术补脾驱湿之功甚大，且能助脾之转输而利水，观仲祖用术各方可知，今人炒燥、炒黑、上蒸、水漂等制，皆失经旨（《伤寒论集注》）。

附方二

麻黄杏仁薏苡甘草汤

汉?张仲景《金匮要略方论》

麻黄半两，去节、汤泡  甘草一两、炙  薏苡仁半两  杏仁十个、去皮尖、炒

右銼麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓温服，有微汗避风。

【主治】治风湿一身尽疼，发热，日晡所剧者。

【方论选萃】

清?尤在泾：此亦散寒除湿之法，日晡所剧，不必泥定肺与阳明，但以湿无来去，而风有休作，故曰此名风湿，然虽言风，而寒亦在其中……湿痹无寒不作，故以麻黄散寒，薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权也（《伤寒贯珠集》）。

清?王旭高；此方分两甚轻，疑唐人校订《金匮》加减仲景之方，非原方也。不然汉时四钱七，以合秤计之，只得九分，而欲以治发热身疼之证，有杯水车薪之诮矣（《王旭高医书六种》）。

【按语】

于麻杏石甘汤方中，除却石膏，加薏仁。即麻黄杏仁薏苡甘草汤。《金匮》治风湿一身尽疼，发热日晡所剧者。风寒湿热一味之易，各成主体。个中道理，程师门雪知之最深。其谓：“麻黄一味，合桂枝以治风寒，合石膏以治风热，合薏仁以治风湿，只易一味，各成专治，精当不移，简练妥帖，此所以为经方。不似后人方之驳杂不纯也，须寻思其意旨，便知制方选药之法，麻黄汤证，麻黄石甘汤证，均有喘，故均用麻杏入肺金，麻杏苡甘证，无喘而一身尽疼，风湿在表，肺主一身之表，因而亦用麻杏，然湿家不可大发汗，经有明训，若喘者虽服麻黄而不作汗，古亦有明训。今无喘而用麻黄，但取其微汗耳。微汗则风与湿俱去也。观其剂量，麻黄只用半两，余药相等，且每服四钱匕，量甚轻也。经方非特药味取舍甚严，即份量亦有斟酌焉。”可见读《伤寒》、《金匮》等典籍，均不可草草读过，须用心体认，始能入其堂奥焉。

附方三

三拗汤

（辛温开肺法）

宋?《太平惠民和剂局方》

麻黄不去根节  甘草不炙  杏仁不去皮尖  

各等分为粗末，每服五钱，水一盏半，加生姜五片，同煎至一盏，去滓温服，以衣被盖复睡，取微汗为度。

【主治】治感冒风邪，鼻塞声重，语音不出，或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气促。

【方论选萃】

清?王旭高：麻黄留节，发中有收；杏仁留尖，取其发，连皮取其涩；生草生用，补中有发也（《王旭高医书六种》）。

近代?蒲辅周：三拗汤温开之力，较麻黄为小，麻黄、桂枝同用，宣通卫阳，发汗之力竣猛。走营血必藉桂枝辛通，但舌质红者，须慎用！若舌稍红，可于三拗汤中，加葱白宣通阳气，较麻黄稳安（《蒲辅周医疗经验集》）。

附方四

新加三拗汤

（宣上发汗法）

清?俞根初《通俗伤寒论》

带节麻黄六分  荆芥穗二钱  苦桔梗一钱  金橘饼一枚  苦杏仁一钱五分  苏薄荷一钱  生甘草五分  大蜜枣一枚

【主治】感受风寒，头痛身热，恶风怕冷，鼻塞声重，无汗而喘，咳不畅扬，痰多白滑而稀。舌淡红、苔脉浮紧者。

【方论选萃】

清?何秀山：太阳经为一身之外卫，主皮毛，而皮毛又为肺之合。故足太阳与手太阴二经之病，往往互见。如《伤寒论》头痛恶寒，固太阳经症，鼻鸣而喘，即肺经症矣。此麻黄汤去桂枝为君，而麻黄留节，发中有收；苦杏仁留尖取其发，留皮取其瀒，略杵取其味易出；甘草生用，补中有散，三味与仲景法相拗故名。俞氏佐以荆、薄疏风；桔、甘宣上；使以橘饼、蜜枣，辛甘微散，变仲景峻剂为平剂，以治风伤肺、寒伤太阳，头痛恶寒，无汗而喘，咳嗽白痰等证，效如桴鼓，可谓屡用达药，善于化裁者矣（《重订通俗伤寒论》）。

附方五

华盖散

（辛温宣肺法）

宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》

紫苏子炒  赤茯苓去皮  桑白皮炙  陈皮去白  杏仁去皮尖、炒  麻黄去根节各一两  甘草炙半两

右七味为末，每服二钱，水一盏，煎至七分，去滓温服，食后

【主治】治肺感寒邪，咳嗽上气，胸膈烦满，项背拘急，声重鼻塞，头昏目眩，痰气不利，呀呷有声。

桂枝汤

（调和营卫法）

汉?张仲景《伤寒论》

桂枝三两，去皮  芍药三两  甘草二两，炙  生姜三两，切  大枣十二枚，擘

右五味，×咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【主治】治风寒袭表，头痛发热，微恶风寒，脉浮弱，自汗出，鼻鸣干呕者；杂病自汗、盗汗，虚疟，虚痢。

【方论选萃】

明?李士材：成氏曰“《内经》曰：辛甘发散为阳。桂枝汤，辛甘之剂也，所以发散风邪。”桂枝味辛热，用以为君者，桂尤圭也，宣通诸药之先聘，辛甘发散为阳之意也；芍药味苦酸寒，甘草甘平，用以为臣佐者，经曰：“风滛所胜，平以辛，佐以苦，以甘缓之，以酸收之也。”生姜辛温，大枣甘温，二物为使者，经曰：“风滛于内，以甘缓之，以辛散之也。”姜、枣固能发散，此又不特发散之用，专行脾之津液而和营卫者也（《删补颐生微论》）。

清?吕震：本方主以桂枝者，以桂枝能入营而作汗，非徒取其能驱风也；辅以芍药者，以芍药能和营以熄风，非徒取其止汗也。桂枝得芍药，于发汗之中，仍寓敛液之意，芍药得桂枝，于益血之内，仍收化气之功。而桂枝又藉生姜之力，攘之于外，以导风邪之出路；芍药又得甘草、大枣之力，安之于内，以断风邪之入路（《伤寒寻源》）。

清?王旭高：此方桂、芍相须，姜、枣相得，是调和营卫之方。营卫和则自汗出，故曰解肌。桂枝一味，治太阳发热恶寒之的药。因脉浮弱，汗自出，故加芍药敛阴护营，生姜佐桂以解表，大枣佐芍以和里，更用甘草和诸药。凡发热恶寒，脉浮弱，汗自出者，合此证用此汤，勿拘风寒杂证也（《王旭高医书六种》）。

清?顾松园：桂枝汤一方，专和营卫。但桂枝气味俱薄，其力易尽。助以热粥，补胃气而益血之沅，使胃气旺而营卫充，则药力行而风邪散，不传于内。盖三时感冒，皆是风邪为病，皆可效用此法。要知药入于胃，全赖胃气转运，所以邪在太阳及虚人感冒，皆不当禁其饮食。若传胃府，则粒米不可妄投，恐助胃中实邪，经所谓勿盛盛也。及传少阳，须少食以助胃气，以御少阳之邪，至传三阴，亦以胃气为主（《医镜》）。

近代?何廉臣：按桂枝汤本是风寒发汗之剂，不过较麻黄汤为缓和耳。方中加入杏仁一味，降肺气而治嗽，正合《内经》“风司于地，清反胜之，治以酸温，佐以苦辛，以辛平之”之旨。然必淅淅恶风，啬啬恶寒，汗自汗而脉浮缓，始为切合。即服药后须臾啜热稀粥以助药力，与温覆一时许，令遍身漐漐微汗亦不可忽也。

近代?范文虎：桂枝汤最合实用，外感风寒初起用之，内伤气血不和亦用之。妊娠用之，产后亦用之。太阳病初期，惟桂、麻二方为主，桂枝汤可以无麻黄，麻黄汤不能无桂枝，因其能解肌和营卫也。是以可见桂枝之用，乃广于麻黄（《近代中医流派经验选集》）。

【近代验证】

例一  何拯华治风寒伤卫案（选自《重印全国名医验案类编》）。

张悦来，男，24岁，业商，住张家葑。

原因：脱衣易服，骤感冷风。

症候：头痛发热，汗出恶风，两手微冷，鼻鸣干呕。

诊断：脉浮缓而弱。舌白滑。脉属阳，故阳浮者热自发；弱属阴，故阴弱者汗自出。其鼻鸣干呕者，卫气不和，肺气因之不宣也。

疗法：先发其汗，病自愈。初用桂枝汤护营泄卫，加杏仁者，取其降气止呕也。继用《肘后》葱豉汤加蔻仁，通鼻窍以止其鸣，宣肺气以平其呕。

处方：川桂枝2.4克  光杏仁9克  清炙草1.5克  鲜生姜3克  生白芍2.1克  大红枣2枚  

服后，呷热稀粥一杯。

接方：鲜葱白2枚  淡豆豉6克  鲜生姜1.5克  白寇末1.2克，冲

效果：进第一方后，周身漐漐微汗，诸症悉除，惟鼻鸣干呕如前。接服第二方，鼻气通而不鸣，干呕亦止。嘱其不必再服他药，但忌腥发油腻等物自愈。

例二  张伯臾治胃心痛（慢性反复发作性胰腺炎）案（选自《张伯臾医案》）。

张某某，女，39岁。某院会诊。

一诊：1974年8月19日

胰腺炎得吐得泻后，腹痛减轻，寒热虽减而未净，仍有恶风畏寒，口不欲引，便软。苔薄白，脉小滑。寒湿内阻，气血凝滞则痛。拟温通。

川桂枝4.5克  炒赤白芍各4.5克  生甘草3.0克  生山查12克  红藤15克  败酱草30克  柴胡4.5克  炒当归9克  炒茅术9克  川朴4.5克  三剂

二诊：1974年8月22日

腹痛已止，背有隐痛，畏寒汗出，便软日一至二次，已能纳食。苔薄白，脉细。口干喜热饮，胰腺炎热症为多，唯此证属寒明显，仍守前法出入。

桂枝4.5克  炒赤白芍各4.5克  生甘草3.0克  煨姜3.0克  红藤15克  败酱草30克  苏梗9克  制香附9克  炒当归9克  七剂

三诊：1974年8月29日

微寒微热汗出，右背部隐痛较前已减，纳增，惟大便艰秘。脉小滑，舌质红，苔薄。胰腺炎已有向愈之象，但正气不足，营卫不和。再拟扶正调和营卫。

川桂枝3克  炒白芍9克  炙甘草3克  孩儿参12克  红藤15克  败酱草30克  银柴胡9克  炒黄芩4.5克  当归12克  脾约麻仁丸9克（吞）

四诊：1974年9月5日

低热退，畏寒罢，后背痛止而未发，大便较润。脉细，苔薄。虚热已平，胰腺炎愈后未发。再拟调和营卫，理气活血，佐以润肠已善后。

川桂枝4.5克  炒赤白芍各4.5克  生甘草4.5克  当归12克  枳壳9克  红藤15克  败酱草30克  火麻仁12克，研

例三  夏仲芳治风邪伤卫案（选自松江卫生科编《现代医案选》）。

杨某某，女，成人。

风邪伤卫，汗漏不止，头额苦痛，目畏阳光，耳鸣心悸。脉略大，舌少华。拟和营卫泄风邪。

炙桂枝1.5克  生白芍6克  炒甘草1.2克  穞豆皮9克  白蒺藜9克  蔓荆子6克  淮小麦12克  枣仁9克  炒陈皮4.5克  荷叶边一圈  白茯苓12克

复诊：漏汗已止，头痛亦舒，食后消化不捷，寐不酣，胆怯心悸。脉细弦。再以宁神醒胃。

制半夏9克  炒陈皮4.5克  泡远志4.5克  茯神9克  炒枣仁9克  炒白芍6克  黑豆皮9克  白蒺藜9克  生香附6克  炒枳壳4.5克  佛手4.5克

例四  丁学屏治心痹（风湿热）案（选自《临证札记》）。

张某某，男，21岁，知识青年。

1975年11月5日因发热、咳嗽、胸闷半月余入院，住院号8368

患者于半月前开始发热，多在午后，体温37.5－37.7℃。咳嗽，有少量粘痰。伴有胸闷，肩、膝关节痠痛，门诊心电图检查，提示轻度心肌缺氧。

入院体检：血压110/70毫米汞柱，咽部稍充血。心尖搏动不明显，心浊音界未见扩大，心率72次/分，律齐，未闻杂音。肺（－）。肝上界第5肋间，肋下1指，脾未触及。右肘关节滑车处有一皮下结节。全身皮肤未见出血点及环形红斑。

血液检验：白细胞8100/立方毫米，嗜中性65％。红细胞沉降率1毫米/小时。喉拭培养（－）。诊断为风湿热，予中药治疗，十三剂后，症状改善，心电图正常出院。

初诊：11月6日

胸次失旷，心悸阵作。午后身有微热，两膝痠疼。舌嫩红，边有齿痕，苔中根白腻。脉形濡滑。风邪袭于肺卫，失于宣达，郁而化热，挟湿邪留连经隧，内舍血脉，复感于邪，内舍于心，证属心痹。今拟清热宣痹，通阳疏络，复方图治。

香青蒿9克  淡子芩4.5克  粉丹皮6克  左秦艽9克  嫩桑枝30克  薤白头9克  石菖蒲3克  远志6克  忍冬藤12克  海桐皮12克  怀牛膝12克  晚蚕砂(包)12克  三剂

复诊：11月8日

午后微热尚恋，胸次未舒。舌质红，苔白滑腻。邪热流连气分，风湿浸淫脉络，一时未易清彻。今宜原方制大其剂。

原方香青蒿改15克  淡子芩改9克  三剂

三诊：11月11日

身热未靖。自汗涔泄。两膝痠疼,时轻时剧，胸次未舒。舌质红，苔灰黄腻，脉尚濡滑。营卫不从，风湿留着，络道不和。今拟和谐营卫，化湿和络之治。方从桂枝汤加味。

川桂枝6克  赤白芍各12克  左秦艽9克  香独活6克  忍冬藤12克  威灵仙6克  粉丹皮6克  苍白术各9克  五加皮9克  川萆薢12克  生苡仁15克  汉防己15克  三剂

四诊：11月15日

自汗得减，身热亦退。营卫已和，脉络渐次宣通。前方已效，续当追踪治之。

原方加海桐皮12克  四剂

药后诸证向安，心电各检查正常而出院。

例五  姜琦治腹痛、泻利案（选自《浙江中医临床经验选辑》—内儿专辑）

万某某，女，62岁。平素有腹痛，反复泻利，畏寒肢痠。近月之内，曾因高热，三次住院，在发热时，用多种抗菌素无效，有时历数天可自行退热。顷诊：高热虽退，而见风则洒然畏寒，倏忽身热，腹痛大便不畅，间杂粘腻如痢状，但无明显后重里急。苔薄而干，口不渴，微汗，肌肤不温，而小便觉热。略有气逆欲呕，前额疼痛。次中焦气虚，因虚留湿。气虚则卫外无权，风邪易感，匿于肌腠，并与里湿相搏，妨碍营卫，影响升降，遂至表里不和，营卫失调。宜建中解肌，清上温下。方用：

桂枝9克  生姜9克  白芍30克  甘草3克  川连3克  炮姜3克  黄芩9克  槟榔9克  木香9克  吴萸2.4克

服5剂后，身热形寒等症已除，大便渐复正常，续予大建中汤十余帖。症状消失。

例六  夏仲芳治难产蒸乳，血虚发热案（选自松江卫生科编印《现代医案选》）。

苏某某，女，成人。难产五朝，汗出发热，腰背痠，精神倦。脉细数，舌无苔。当蒸乳之际，宜和营卫。

桂枝2.4  炒白芍6克  炒甘草0.9克  炒竹茹6克  茯苓2.4克  炒枣仁9克  桑寄生9克  浮小麦9克  佛手4.5克  益母草9克

二诊：难产伤血，血虚发热，热势轻微，晨退晚起，汗出颧红。脉濡细，舌如常。食尚可。亦调谐营卫。

炙桂枝1.8克  生首乌12克  浮小麦12克  炒白芍6克  左牡蛎18克  糯稻根12克  穞豆衣9克  炒甘草0.9克  竹叶9克  红枣5枚

三诊:产后月余，漏红时断时续，足跟痛。脉濡，色晄。八脉下虚，治宜填补。

大熟地18克  白归身4.5克  春砂人1.5克  生黄芪9克  菟丝子9克  炒白芍4.5克  杜仲9克  甘杞子6克  血余炭3克

例七  留章杰治痹症案（选自《新中医》1977年第2期）

庄某某，男，75岁，会计。1975年9月10日初诊：左前臂痠痛，时有痠紧感。舌质淡，边有齿痕。系因高龄气血两虚所致。按《临证指南》肩臂背痛附徐评云：“痛走于肩背，此着痹之类……”用桂枝汤加黄芪9克  防风9克  当归9克  三剂

二诊：9月22日 症稍轻，苔微黄。用四物汤加黄芪0克  防风9克  桂枝9克  四剂

三诊：10月8日 拘紧减轻，前方再进5剂。

四诊；10月23日 拘紧大减，前方加木瓜。进四剂。

例八  顾伯华治瘾诊（荨麻疹）案（选自《外科经验集》）。

李某某，女，23岁。门诊号：74?5363

初诊：1974年1月3日。风诊块反复发作已3个多月，初因秋后淋雨后而发。以后每逢遇到冷风一吹，暴露部位即起风团，搔痒不堪，晚上更甚。被暖方停。曾静脉注射西药无效。近来发现胃脘部也痛，大便偏稀。

检查：人体消瘦，面色晄白。全身遍发蚕豆、核桃大小水肿性斑块，色白，压之无血色，部分融合成手掌大一片，以手足、头面最多。苔薄白，脉濡细。

实验室检查：轻度贫血。大便常规未发现肠寄生虫卵。

证属营血不足，卫分不固，腠理开疏，风寒之邪，侵袭肌肤，营卫不和所致。拟养阴血、调营卫、祛风寒之邪。

当归9克  鸡血藤15克  赤白芍各9克  小胡麻12克  川桂枝6克  生姜皮3克  炙甘草3克  白藓皮9克  红枣5枚  饴糖1匙冲服

二诊：1月10日  药后胃中舒服，发疹逐渐减少。唯大便仍溏薄。前方出入。

上方去当归、白藓皮；加党参12克、淮山药12克、焦白术9克。嘱保暖，不要接触冷水，避免冷风吹。

三诊：1月20日。风团已停发。再拟固表祛风巩固之。

玉屏风散9克（分吞） 乌梢蛇片，5片，日二次。

以后根治，没有再发。

【按语】

上海著名老中医张耀卿（1907～1973）谓：“桂枝汤为张仲景一百十三方之主方，有扶正达邪之功。方中桂枝、生姜辛通卫阳；芍药、大枣和营敛阴，甘草调和阴阳。又桂枝、甘草辛甘扶阳；芍药、甘草酸甘化阴；桂枝、芍药调和营卫。”其归纳桂枝汤之功用如下：

1.调和营卫；2.解肌发汗；3.阳虚自汗；4.胃阳不足；5.奔豚气喘；6.少腹虚寒？痛；7.风湿痹证；8.虚喘；9.小儿慢脾风；10.滋阴和阳；11.冻疮；12.外科阴证。可谓深得桂枝汤应用之要领。笔者尝以桂枝汤加当归、制川草乌治风寒湿痹；桂枝汤加青蒿、白薇治原因不明之低热，辄能应手取效。

附方一

桂枝加桂汤

（谐和营卫，摄纳冲气法）

汉?张仲景《伤寒论》

桂枝五两  芍药  生姜各三两  甘草二两、炙  大枣十二枚、擘

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【主治】治奔豚、气从少腹上冲心者。

【方论选萃】

清?王旭高：桂枝汤乃太阳经药也，奔豚病，少阴肾邪上逆也。用太阳经药治少阴病者，水邪上逆，实由外寒召入，故仍从表治，惟加桂二两，不专御寒，且制肾气，又药味重则达下，凡奔豚病，此方可加减用之（《王旭高医书六种》）。

清?莫枚土：此即桂枝汤，而以加桂二两，另立一方于此，见经方分量之例之严，桂枝加芍药汤仿此。奔豚在肾，其道远，桂枝三两不足以发之，故用五两，以示在表易发，在里难发之例（《经方例释》）。

附方二

桂枝加芍药汤

汉?张仲景《伤寒论》

芍药六两  桂枝  生姜各三两  甘草二两、炙  大枣十二枚、擘

右五味，×咀，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【主治】治太阳病下之后，因而腹满时痛者。

【方论选萃】

清?莫枚土：此桂枝汤原方倍芍药也，为治风寒腹痛之专方。痛而不实，其病在脉，故不用大黄；痛而不怠，其营不虚，故不用胶饴（《经方例释》）。

清?王晋三：此亦桂枝汤之变，偏于营分，纯一不杂之方。续《伤寒论》痛烦、更烦、心悸而烦，皆用芍药止烦，不分赤白。孙尚、许叔微亦云白芍、惟许宏《方议》《圣惠方》是赤芍。今里气不和，阴气欲亡，自当用白芍补营，佐以甘草，酸甘化阴止烦。改去姜、枣，恐生姜散表，大枣泄营，是用白芍无疑（《绛正园古方选注》）。

附方三

桂枝加大黄汤

（解表和里法）

汉?张仲景《伤寒论》

芍药六两  大黄三两  桂枝  生姜各三两  甘草二两、炙  大枣十二枚

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【主治】太阳病反下之，因而大实痛者。

【方论选萃】

清?莫枚士：此桂枝加芍药汤加大黄也。依例当云桂枝加芍药加大黄汤，大实腹痛较重，于痛故于加芍药外，复加大黄以泄实。或疑为桂枝汤原方加大黄不倍芍药者，不知经方之妙用者也。不言加芍药者，犹茯苓四逆汤，从人参四逆汤来，不言加人参也（《经方例释》）。

附方四

桂枝加葛根汤

（解表透邪法）

汉?张仲景《伤寒论》

葛根四两  桂枝三两  芍药二两  生姜切三两  甘草二两、炙  大枣十二枚

上六味，以水九升，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法。

【主治】太阳病项背强几几，反汗出恶风者。

【方论选萃】

清?莫枚士：成注：反汗出恶风者，中风表虚也，与桂枝汤以和表，加麻黄、葛根以祛风，且麻黄主表实，后葛根汤证云：太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。药味正与此方同。其无汗者，当用麻黄，今自汗出，恐不加麻黄，但加葛根也。成说甚善，《玉函》亦无，今并从之。窃意《伤寒论》本无此方，何以明之？论文于此论上二条，下六条俱论桂枝汤主治，至六条以下，始论桂枝加减诸方，而此论反夹出诸桂枝汤条中间，古人必无此章法。考《玉函》录此论，原无加葛根三字，直作桂枝汤主之，则于论文上下诸桂枝汤条次合。《千金翼》录此，亦无加葛根三字，更足以资证明。今《玉函》又云：论曰桂枝加葛根汤主之，此是林校语，是北宋时《伤寒论》本已误矣。盖论本已衍之，后浅人检无其方，因取葛根汤妄当之，故药味与葛根汤并固，分两亦同。《玉函方》虽无麻黄以示别，终当是后人因成说为之，非本有是方也（《经方例释》）。

清?王晋三：桂枝加葛根汤，治邪从太阳来，才及阳明，即于方中加葛根，先于其所往，以伐阳明之邪。因太阳未罢，故仍用桂枝汤以截其后，但于桂枝芍药各减一两，既不使葛根留滞太阳，又可使桂枝、芍药并入阳明，以监其发汗太过。其宣阳益阴之功，可谓周到者矣（《绛雪园古方选注》）。

附方五

桂枝加龙骨牡蛎汤

（谐和营卫、收敛固摄法）

汉?张仲景《金匮要略方论》

龙骨  牡蛎  桂枝  白芍  生姜各三两  甘草二两  大枣十二枚、擘

右七味，以水七升，煮取三升，去滓，分温三服。

【主治】治失精家少腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟。

【方论选萃】

清?徐灵胎：桂枝汤，外证得之解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎者以失精梦交为神精同病，非此不足以敛其浮越也（《兰台轨范》）。

清?王旭高：此心肾不交，精伤气竭，神不敛藏之证。桂枝汤外感用之能祛邪和营卫，内伤用之能补虚调阴阳，加龙骨、牡蛎、收敛其浮越之神，固摄其散亡之精（《王旭高医书六种》）。

清?莫枚土：徐氏《轨范》云：经曰脉极虚芤迟，乃为虚寒之症，故用桂枝及建中等汤。若嗽血而脉数者，乃阴虚之症，于此相反，误用必毙。余谓：此方《外台》名龙骨汤，治梦失精，诸脉浮动，心悸，少怠，阴处寒，目眶疼痛，发脱。然则脉浮动者亦宣之，不独虚芤迟也。大法虚而有风者皆宜用，徐氏非也。深师名桂心汤，治同。《小品》亦名龙骨汤。曰：虚羸浮热汗出者，除桂加白薇三枚，附子三枚、炮，故曰二加龙骨汤（《经方例释》）。

【近代验证】

原因：产后血虚，误于前医不问病之虚实，邃以产后普通方芎归汤，加疏风发散药治而加剧。

症候：产经十句钟，孩提包衣方全下，恶露过于常胎，头晕呕吐，憎寒壮热，舌苔粗腻，面色秽垢，头不能举，汗出不止。医误投芎归汤加发散一剂，未完，汗出如雨，大气欲脱，神识时愧。

诊断：六脉浮大鼓指，重按空而无力，确系阴血骤虚，内风暗动，孤阳上越之危候。

疗法：遵仲景桂枝加龙骨牡蛎汤增损。

处方：川桂枝一钱  杭白芍五钱  炙甘草钱半  左牡蛎五钱（生打）  龙骨三钱（生打）  西潞党钱半  黑附片六分  明天麻钱半  红枣肉六枚  生姜二片

二剂，汗收热除，第三天买药，遇其同性药店官，谓其生产未过三天，这医生方内都不用当归、川芎以去瘀血，诚属怪医。如果纯粹服此补涩药，恐怕将来你妻要被这药补到瘀血，就要肚胀而死。遂于方内加当归、川芎各钱半。煎服一头煎，霎时间前症完全复作。夜半又来特招，询问始知其故，噫，医药岂可儿戏乎。

二方：前方加酸枣仁三钱，日进两剂。

效果：半月后诸症悉除，进认血属补品二十天，躯干始完满。

葛根汤

辛温发散法

汉?张仲景《伤寒论》

葛根四两  麻黄三两（去节）  桂枝二两（去皮）  生美三两（切）  甘草三两（炙）  芍药二两  大枣十二枚（擘）

右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

【主治】太阳病，项背强几几，无汗，恶风；太阳与阳明合病者，必自下利；太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉。

【方论选萃】

明?许宏：葛根性平，能祛风，行于阳明之经，用之为君；麻黄为臣，辅之发汗解表；桂技、芍药为佐，通行于荣卫之间；甘草、大枣之甘，生姜之辛，以通脾胃之津为使。此方乃治其表实，而兼治其合病、并病者也（《金镜内台方议》）。

明?方有执：麻黄散太阳之表，葛根解阳明之肌，桂枝主营卫之和，姜、枣健脾胃之弱，甘草者，和中之国老，芍药者，缓中而佐使。夫如是而经中之邪散，则胃中之正回，不分清者自分清，不显治者而治在其中矣（《伤寒论条辨》）。

清?柯韵伯：此开表逐邪之轻剂也。其证身不疼，腰不痛，骨节不痛，是骨不受寒矣；头项强痛，下连于背，牵引不宁，是筋伤于风矣；不喘，不烦躁，不干呕，是无内症；无汗而恶风，病只在表，若表病而兼下利，是表实里虚矣，比麻黄、青龙之剂较轻，然几几更甚于项强，而无汗不失为表实；脉浮不紧数，是中于鼓动之阳风，故以桂枝汤为主，而加麻、葛以攻其表实也。葛根味甘气凉，能起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引，故以为君；麻黄、生姜，能开玄府腠理之闭塞，祛风而出汗，故以为臣；寒热俱轻，故少佐桂、芍，同甘、枣以和里，此与麻、桂二方之间，衡其轻重，而为调和表里之剂也。故用之以治表实，而外邪自解，不必治里虚，而下利自瘳。与大青龙治表里俱实者异矣。要知葛根秉性轻清，赋体厚重，轻可去实，重可镇动，厚可固里，一物而三美备，然惟表实里虚者宜之。胃家实者，非所宜也。故仲景于阳明经中不用葛根，东垣用药分经不列于太阳而列于阳明，易老云未入阳明者不可服，皆未知此义。喻氏谓仲景不用于阳明，恐亡津液，与《本草》生津之说相左；又调能开肌肉，又与仲景治汗出恶风桂枝汤中加葛根者左矣。盖桂枝、葛根仅是解肌和里之剂，故有汗无汗、下利不下利皆可用，与麻黄专于治表者不同。麻黄、葛根俱有沫，沫者浊气也，故仲景皆以水煮去其沫，而后入清药，此取其清扬发腠理之义（《伤寒来苏集?伤寒附翼》）。

清?魏念庭：葛根，阳明发汗之药也，何以用之于刚痉？盖痉病多在太阳、阳明之交也，颈项强急，所以连身体皆强也。且风湿之邪中于太阳，不过在卫，故以桂枝之力可胜驱驰之任。如再兼寒邪，则凝滞又在营分矣。营卫合病而湿入隧道，非葛根发肌肉中之邪者，不足为君主之品矣。且非兼用麻黄，亦不足治兼感之寒邪矣。而太阳、阳明并感并治，又为法中用法也。其用桂去皮，又不同于柔痉之用桂枝，意在温中助阳以除内湿，因有小便反少，气上冲胸二证故耳。若无此二证，则亦桂枝是用，又何必用桂去皮乎？去皮者，治表者半，而治里着半也。芍药等四物，其意不出前条所论。服法亦悉以桂枝汤为程式，意在微汗而无取于发汗过多也，何非前条申戒之旨乎？此乃仲景为太阳中风湿兼寒之刚痉立治法也（《金匮要略方论本义》）。

清?王晋三：葛根汤即桂枝汤加麻黄、倍葛根，以去营实，小变麻、桂之法也。独是葛根、麻黄治营卫实，芍药、桂枝治营卫虚，方中虚实互复者，其微妙在法。先煮麻黄、葛根减二升，后内诸药，则是发营卫之汗为先，而固表收阴袭于后，不使热邪传入阳明也。故仲景治太阳病未入阳明者，用以驱邪，断入阳明之路。若阳明正病中，未尝有葛根之方。东垣、易老谓葛根是阳明经主药，误矣（《绛雪园古方选注》）。

清?章楠：先煎麻、葛者，杀其轻浮升散之性，使与诸药融和，以入肌肉营卫而疏通之，则邪自可外解矣。岂有一方而发汗固表互用，以自相悖之理？（《医门棒喝?伤寒论本旨》）。

近代?冉雪峰：查本方，麻桂二方合裁，衡其轻重，而为调和表里之方也。伤寒论此方，上条有桂枝加葛根汤。上方应属桂枝系，此方应属麻黄系。所以然者，服麻黄后，可服桂枝，服桂枝后，不可服麻黄。且麻黄汤，有用桂枝法。桂枝汤，无用麻黄法。故本方原系桂枝加葛根，再加麻黄。不曰桂枝加麻黄、葛根，而另标葛根为汤名者，义例不容自乱也。无汗为邪闭皮毛，项背为邪入经输。麻黄只能开皮毛，而不能达经输。葛根既能达经输，又可通皮毛，但葛根解表力弱。解表须兼麻桂，清里力弱，清里须兼连芩。所谓病机变，则方制即变。病进一层，则方药即进一层也。再伤寒此方下，尚有葛根黄连黄芩甘草汤。在伤寒，则本方与葛芩连草汤对举。在金匮痉病门，则本方又与瓜蒌桂枝汤对举。一温一清，一刚一柔，理愈求而愈精，功愈推而愈宏。学者合诸条比拟互参，则本方真精神，跃跃纸上矣（《历代名医良方注释》）。

【按语】

此桂枝汤加麻黄、葛根之制，以治太阳项背强几几，无汗恶风。桂枝汤之用，在谐和营卫，故云解肌。伤寒论中，有汗用桂枝，无汗用麻黄，此仲圣一定成法，以其恶风无汗，故加麻黄之辛散；以其项背强几几，故加葛根，以葛根能达项背输穴也。但从桂枝汤可以无麻黄，麻黄汤不能无桂枝之体例而论，则葛根汤应归属于麻黄汤范畴，近代冉雪峰氏说得极为明白“查本方，乃麻黄二方合载，衡其轻重，而为调和表里之方也……故本方原系桂枝加葛根，再加麻黄。不曰桂枝加麻黄、葛根，而另标以葛根为汤名者，义例不容自乱也。无汗为邪闭皮毛，项背为邪入经输。麻黄只能开皮毛，而不能达经输，葛根既能达经输，又可通皮毛，但葛根解表力弱，解表须兼麻、桂、清里力弱，清里须兼芩、连。所谓病机变，则方制即变。病进一层，则方药即进一层也。再伤寒此方下，尚有葛根黄连黄芩甘草汤。在伤寒，则本方与葛根黄连黄芩甘草汤对举，在金匮痉病门，则本方又与瓜蒌桂枝汤对举。一温一清，一刚一柔，理愈求而愈精，功愈推而愈宏。学者合诸条比拟互参，则本方真精神，跃跃纸上矣。”

麻桂各半汤

（解表透热法）

汉?张仲景《伤寒论》

桂枝一两十六铢，去皮  麻黄一两，去节  芍药一两  杏仁二十四枚，去皮尖  甘草一两，炙  生姜一两，切  大枣四枚，擘

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药煮取一升八合，去滓，温服六合。

【主治】太阳病得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。

【方论选萃】

清?陈修园：《内台》载此方即桂枝汤原方分两，加麻黄三两、杏仁七十个，白水煮服，取微汗。许宏《方议》云：桂枝汤治表虚，麻黄汤治表实，二者均曰解表，霄壤之异也。今此二方合而用之，乃解其表不虚不实者也（《长沙方歌括》）。

清?王晋三：桂枝、麻黄互复，注解者皆为两解法，是以浅陋之见测仲圣之深心，良可慨也。曷不观其法，先煮麻黄，后内诸药，显然麻黄为主，而以桂枝、芍药为监制也。盖太阳邪未解，又因阴阳俱虚，汗吐下皆禁，不能胜麻黄之锐，故监以桂枝、约以白芍，而又铢两各减其半，以为小制，服后得小汗而已，庶无大汗亡阳之过尔（《绛雪园古方选注》）。

葱豉汤

（辛散轻扬法）

晋?葛洪《肘后备急方》

葱白一握  豉一升，绵裹

右二味，以水三升，煮取一升，顿服取汗，若汗不出更作，加葛根三两

【主治】治时疫、伤寒，三日以内，头痛如破，及温病初起烦热。

【方论选萃】

清?尤在泾：温邪之发，阴必先伤，设有当行解散者，必兼滋阴之品于其中。昔人于葱豉汤内加童便；于栀豉汤中加地黄、麦冬，亦此意也（《伤寒贯珠集》）。

清?王孟英：叶氏春温篇，于新邪引动伏邪，亦主是方。盖此汤为温热初病开手必用之剂，鞠通不察，舍近而图远……以桂枝汤为初感之治，仍不能跳出伤寒圈子矣（《温热经纬》）。

清?王旭高：葱通阳发汗，豉升散发汗，邪初在表，宜先服此，以解散之，可代麻黄之用。近代《卫生家宝》加入白芷、甘草、生姜，其功尤捷，勿以平淡忽之（《王旭高医书六种》）。

清?张石顽：本方药味虽轻，功效最著。凡虚人风热，伏气发温，及产后感冒，靡不随手获效。与产后、痢后用伏龙肝汤丸不殊，既可探决生死，且免招尤取谤，真危证解围之良剂也（《张氏医通》）。

近代?张镜人：葱豉汤出《肘后方》，乃微辛微温之剂，叶天士列为辛凉，殊属不妥。考《伤寒论》314条：“少阴病下利，白通汤主之。”成无己注：“葱白辛温。肾苦燥，急食辛以润之，葱白之辛以通阳气。”可以体会，葱白虽性味辛温，但辛而带润，温而不燥，豆豉由黑豆蒸A而成，苦寒已转微温。缪希雍云：“豉，诸豆皆可为之，惟黑豆入药。有盐淡二种，为江右淡者治病。经云：味苦寒无毒，然详其用，气应微温。盖黑豆性本寒，得蒸晒之气必温，非苦温不能发汗开腠理，治伤寒头痛发热及瘴气恶毒也。”所以葱白和豆豉结合，微辛微温，发汗不伤阴，无凉遏之虑，伤寒初起，邪在卫分者，每一剂知，二剂已；即新感引动伏气之证，亦可促使伏邪由里出表，获得从速透达之目的（《近代中医流派经验选集》）。

【近代验证】

例一  张玉书治风温案（选自《近代中医流派经验选集》）。

风温身热不解，咳嗽呼吸两胁引痛。脉浮滑，舌白腻。此系插胁伤寒，宜疏肌通络。

淡豆豉9克  桔梗3克  瓜蒌仁9克  杏仁9克（研）  归须3克  旋覆花4.5克（包）  牛蒡子9克  新绛屑4.5克  象贝母9克  橘红3克  葱白头一个

例二  蒲辅周治邪热入里（腺病毒肺炎）案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。

孙某某，男， 7个月， 1961年4月10日会诊。

腺病毒肺炎已六天，高热不退，前医曾用麻杏石甘汤合葱鼓汤。现体温39℃,咳嗽发憋。纳差，腹胀，大便一天二次，不消化而稀，有粘块状。脉浮细数，舌红苔黑，指纹细，色红，至气关。属表证轻而里证重，治宜和胃消滞。处方：

茯苓一钱  法半夏一钱  化橘红七分  炙甘草五分  连翘一钱  麦芽一钱  莱菔子一钱  神曲一钱  葱白（后下）二寸  豆鼓三钱  枳实（炒）八分  焦楂一钱 一剂。

4月11日复诊：热见退，阵阵咳嗽，有少量痰，腹微胀，手足不凉，今日未大便。脉及指纹同前，舌红苔黑黄，而黄。原方去葱白，加炒栀子一钱。再服一剂。

4月12日三诊：发热已退，昨晚至今大便二次已不稀，饮食好转，四肢温，腹已不胀。脉细稍数，舌红苔黑。原方去连翘，再服一剂而愈。

例三  何拯华治肺燥脾湿案（选自《全国名医验案类编》）。

病者：罗守谦，年三十八岁，业商，住偏门外徐山村。

病名：肺燥脾湿。

原因：凉燥外搏，暑湿内伏，时至深秋而晚发。

症候：一起即洒淅恶寒，寒已发热，鼻唇先干，咽喉燥痛，气逆于咳，肢懈身疼，胸胁串疼，脘腹灼热，便泄不爽，溺短赤热。诊断脉右浮涩，关尺弦滞，舌苔粗如积粉，两边白滑，此喻嘉言所谓秋伤燥湿，乃肺燥脾湿之候，即俗称燥包湿，湿遏热伏是也。

疗法：先与苦温发表，轻清化气，葱豉桔梗汤加减，辛润利肺以宣上，使上焦得宣，气化湿开。

处方：光杏仁三钱  苦桔梗一钱  前胡钱半  紫苑三钱  鲜葱白四枚  牛蒡子钱半（杵）  苏薄荷一钱  炙甘草五分  栝萎皮二钱  淡香豉三钱

次诊：连进苦温辛润，开达气机，周身津津微汗，恶寒胸胁痛除。惟灼热口渴，心烦恶热，咳痰稠粘，便溏溺赤，脉转洪数，舌苔粗糙，此凉燥外解，湿开热透之候，法当芳透清化，吴氏三仁汤加减。

次方：光杏仁三钱  牛蒡子钱半（杵）  丝通草一钱  淡竹叶二钱  焦栀皮二钱  生苡仁三钱  青连翘三钱  香连丸一钱  拌飞滑石五钱  栝萎皮二钱

先用活水芦笋二两  灯心五分  北细辛二分  煎汤代水。

三诊：两进芳透清化，胸背头项，红疹白bei齐发，心烦恶热渐减。惟仍咳稠痰，日仍燥渴，腹尚灼热，大便反秘，溺仍赤涩，脉转沉数，舌赤苔黄而糙，此下焦湿热伏邪，依附糟粕而胶结也。治以苦辛通降，宣白承气汤加减，使伏邪从大便而解。

三方：生石膏四钱（打）  光杏仁四钱  小枳实钱半  鲜石菖蒲汁一小匙（冲）  生川军二钱  栝蒌仁五线（杵）  汉木通一钱  广郁金汁两小匙（冲）

四诊：一剂而大便先燥后溏，色如红酱，二剂而燥渴腹热均轻，舌苦黄糙大退，脉转软而小数，此伏邪渐从大便下泄也。下虽不净，姑复其阴，叶氏养胄汤加减，以消息之。

四方：北沙参二钱  鲜生地汁两瓢（冲）  鲜石斛钱半  原麦冬一钱  雅梨肉汁两瓢（冲）  建兰叶三片（切寸，后入）

五诊：咳嗽大减，稠痰亦少，溺涩渐利，大便复秘，频转极臭矢气，腹热如前，脉仍小数，按之坚实，此浊热粘腻之伏邪尚多，与肠中糟粕相搏，必俟宿垢下至四五次，叠解色如红酱，极其臭秽之溏粪，而伏邪给尽，始用缓下法以追逐之。

五方：野菱白根一两，童桑枝一两，煎汤送陆氏润字丸，每吞钱半，上下午及晚间，各服一次。

六诊：据述每服一次丸药，大便一次，色如红酱而秽，然不甚多，便至四次，色转酱黄，五次色转老黄，六次色转淡黄，腹热已除，胃亦思食，诊脉软而不数，舌转嫩红，扪之微干，此胃肠津液两亏也。与七鲜育阴汤以善后。

六方：鲜生地五钱  鲜石斛四钱  鲜茅根一两  鲜枇杷叶五线（炒香）  四味煎汤，临服，冲入鲜稻穗露、蔗浆、梨汁各两瓢。

效果：连送四剂，胃纳大增，津液精神复旧，后用燕窝冰糖汤，调理旬余而瘥。

例四  蒲辅周治痄腮（腮腺炎）案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。

闵某某，男，9岁，1954年4月29日初诊。

腮腺炎发病已一周，两侧肿痛，体温40oC用银花、菊花、连翘、板蓝根等解毒清热药，高热、肿势未能控制。请蒲老会诊：头胀身重，困倦无力，不思饮食，小便短黄。脉浮濡而数，舌苔黄腻。春雨连绵，由湿热内蕴上蒸，治宜通阳利湿。处方；

藿香三钱  佩兰二钱  杏仁二钱  连皮茯苓三钱  苡仁四钱  前胡一钱  僵蚕二钱  苦桔梗一钱  生甘草五分  通草一钱  淡豆豉三钱  葱白（后下）三寸  二剂。

4月22日复诊；服药一剂后，周身微汗出，体温下降，小便利，肿势明显消散，头胀身重随减。服两剂后体温趋于正常，饮食增加。脉濡微数，舌尖略红，黄腻苔退而未净。病势大减，余邪未净。原方去豆豉、葱白，加苇根四钱、栀子（炒）一钱，继服二剂而愈。

【按语】

据上海张氏世代相传经验：用于伤寒初起，邪在卫分者，每每一剂知，二剂已。若果寒邪束表，发热无汗，头痛骨楚，冀希迅速表散者，加入柴胡、干葛；如治冬春风温症，咳嗽气逆，两胁或一侧胁肋引疼者，参以归须、新绛、旋覆花等。于此可见张氏融冶古方之一斑。

附方一

杏前葱豉汤

（辛润温开法）

清?叶天士经验方

光杏仁9克  淡豆豉6克  前胡4.5克  生枳壳3克  嫩苏梗4.5克  苦桔梗2.1克  广橘红2.4克（蜜炙）  鲜葱白三枚

【主治】深秋初凉，西风溯飒，暴感风燥，身热头痛，鼻塞怕风，恶寒无汗，皮肤干痛，干咳连声，胸满气逆，两胁串疼。舌苔薄白而干，脉右浮涩、左浮弦紧者。

【方论选萃】

清?何廉臣：此苦温平燥、辛以散风之剂，方用杏、前、枳壳，微苦微辛，温畅肺气为君，遵《内经》燥淫所胜，平以苦温之旨；惟风淫所胜，必先辛散，故用苏、橘、葱白，辛润疏解为臣；佐以豆豉，和中发表，开发上焦抑郁；使以桔梗，味淡微苦，轻宣肺经气滞。是为秋伤风燥，暴凉外束之初方，仅一、二剂可服，切勿多投（《温热病方汇选》）。

【近代验证】

例一  何拯华治凉燥犯肺案（选自《全国名医验案类编》）。

病者：单增康，年三十六岁，业商，住但港。

病名：凉燥犯肺。

原因：秋深初凉，西风肃杀，适感风燥而发病。

症候：初起头痛身热，恶寒无汗，鼻鸣而塞，状类风寒，惟唇燥嗌干，干咳连声，胸满气逆，两胁串疼，皮肤干痛。

诊断：脉右浮涩，左弦紧，舌苔白薄而干，扪之戟手，此内经所谓“大凉肃杀，华英改容，胸中不便，嗌塞而咳”是也。

疗法：遵经旨以苦温为君，佐以辛甘，香苏葱豉汤去香附，加杏仁、百部、紫苑、前胡、桔梗等，温润以开通上焦，上焦得通，则凉燥自解

处方：光杏仁三钱  苏叶梗钱半  新会皮钱半  紫苑三钱  前胡钱半  鲜葱白四枚  淡香豉三钱  炙百部钱半  桔梗一钱  炙草六分

次诊：两剂后，周身津津微汗，寒热已除，胁痛亦减。惟咳嗽不止，痰多气逆，胸前满闷，大便燥结，脉右浮滑，左手弦紧已除，舌苔转为滑白，此肺气之愤郁，虽已开通，而胸腹之伏邪，尚多闭遏也。治以辛滑通润，流利气机，气机一通，大便自解。用五仁橘皮汤加蒌、薤。

次方：甜杏仁四钱（去皮，杵）  柏子仁三钱（杵）  生姜四分拌捣全瓜蒌五钱  松子仁三钱（去皮，杵）  栝蒌仁四钱（杵）干薤白二钱（捣）蜜炙橘红一钱

效果：一刻而便通咳减，再剂而痰少气平，后用清金止嗽膏，日服两瓢，调养数日而痊。

【按语】

此方鉴见于何廉臣先生《温热病方汇选》抄本中，秋令感伤，有温燥，凉燥之辨，若其时久晴之雨秋阳以曝，受之者多病温燥，较暮春风温为重；若其次秋深初凉，西风肃杀，感之者多病凉燥，较冬日风寒为轻。沈日南《×性大全》谓燥为次寒，此之谓也。叶氏此方，见于何廉臣《重定广温热论》中，亦治燥凉之方也。即《叶某某三时伏气病篇》所谓“秋深利凉，稚年发热咳嗽，证似春月风温证”是矣。“若果寒凉外束，身热痰嗽，只宜葱豉汤，或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属，收一、二嗽亦可”是也。

附方二

活人葱豉汤

（辛温宣透法）

宋?朱肱《类证活人书》

葱白十五茎  豆豉二合  麻黄四分  葛根八分

水煎服，取汗。

【主治】治伤寒一、二日，头项腰背疼，恶寒脉紧无汗。

附方三

葱豉桔梗汤

（辛凉疏风法）

清?俞根初《通俗伤寒论》

鲜葱白三枚至五枚  苦桔梗一钱至一钱五分  焦山栀二至三钱   淡豆豉三钱至五钱  苏薄荷一钱至一钱五分  青连翘一钱五分至二钱  生甘草六分至八分  鲜淡竹叶三十片

【主治】外感风温，初袭卫分，头痛身热，微恶风寒，口微渴或不渴而咳。舌边红、苔白薄。脉右浮数者。

【方论选萃】

清?何秀山：《肘后》葱豉汤，本为发汗之通剂，配合刘河间桔梗汤，君以荷、翘、桔、竹之辛凉；佐以栀、草之苦甘，合成轻扬清散之良方。善治风温，风热等初起证候，历验不爽。惟刘氏原方，尚有黄芩一味，而此不用者，畏其苦寒化燥，涸其汗源也。若风火初起，亦可酌用（《重订通俗伤寒论》）。

近代?何廉臣：葱、豉、荷、蒡辛凉散风为君，使其微汗以解表；臣以栀、翘、竹叶，轻清泄热；佐以桔梗，宣畅肺气；使以甘草，调和诸药。既能散风发汗，又能透络发疹，正风温初起之稳健良方也。如果痰多气逆，加光杏仁三钱，广橘红一钱，豁其痰以下气。若风温不解，症见灼热烦渴，舌边红、中心或黄或白者，乃上焦气分灼津，本方去葱、豉，加石膏四钱，善能清膈上无形客热。近人陆九芝，加荆、防、枳、橘、桑叶，去豆豉、牛蒡子，方意亦大同小异（《重订广温热论》）。

附方四

六味葱豉汤

（微辛轻解法）

近代?何廉臣《温热病方汇选》引清?叶天士经验方

光杏仁三钱  广橘红八分  鲜葱白二枚  嫩苏梗一钱五分  苦桔梗一钱  淡豆豉一钱五分

【主治】治冒风轻症，头痛恶风，鼻塞声重，频频喷嚏，清涕时流。

【方论选萃】

清?何廉臣：此微辛轻解之剂。方用苏、橘、葱、豉，味微辛而质轻浮者，疏风散邪为君；佐以苦桔梗畅肺气以通鼻窍，鼻为肺之窍，肺气一畅，则鼻伤风自解矣。雷氏少逸去葱豉、杏仁三味，加栝蒌皮二钱、牛蒡子一钱五分、薄荷梗一钱。方意亦同，总取其微辛轻疏而已。

【近代验证】

例一  蒲辅周治感冒夹湿案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。

薛某某，男，60岁，1963年3月8日初诊。

感冒两周，尚发烧，鼻塞流涕，咳嗽，咽痒且痛，大便干燥。小便正常。脉浮微数，舌淡苔白黄腻。属感冒夹湿，治宜疏解。处方：

苏叶一钱半  杏仁二钱  桔梗一钱  炒枳壳一钱  前胡一钱  制香附一钱  陈皮一钱  炒莱菔子一钱半  薄荷（后下）一钱  荆芥一钱  甘草五分  葱白（后下）三寸  三剂，一剂两煎，共取160毫升，分早晚两次温服。

3月16日复诊：体温正常，咳嗽已止，咽已不痛痒，鼻塞减轻，流黄粘鼻涕，大便软量少。脉浮滑，秽苔未净。病势虽减，外邪未尽，治宜疏解，兼理肠胃。处方：

苏叶二钱  杏仁二钱  桔梗一钱  炒枳壳一钱半  前胡一钱  制香附一钱半  陈皮一钱  莱菔子（炒）一钱半  僵蚕一钱半  炒神曲二钱  甘草五分  豆豉三钱  葱白（后下）三寸  二剂，煎服法同前。

4月2日三诊：药后鼻塞减，不流涕，食纳尚可，腹胀，大便不畅量少。脉沉滑，秽苔未尽。外邪已解，湿滞未尽，治宜和脾消滞，清利湿热。处方；

炒苍术二钱  厚朴二钱  陈皮一钱半  炙甘草五分  法半夏二钱  藿香梗二钱  槟榔一钱半  炒枳实一钱  大黄（另包后下）一钱  神曲（炒）二钱  生姜三片  二剂，煎服法同前。

继用香砂平胃丸三袋，早晚各服二钱，白开水下，调理而愈。

苏羌达表汤

（辛温疏散法）

清?俞根初《通俗伤寒论》

苏叶钱半至三钱  防风一钱至钱半  光杏仁二钱至三钱  羌活一钱至钱半  白芷一钱至钱半  广橘红八分至一钱  极重钱半  鲜生姜八分至一钱  浙苓皮二钱至三钱

【主治】伤寒冒风，身热恶寒无汗，头痛骨楚，舌薄白，脉浮紧者。

【方论选萃】

清?俞根初：浙绍卑湿，凡伤寒恒多挟湿，故予于辛温中佐以淡渗者，防其停湿也。湖南高燥，凡伤寒最易化燥，仲景于辛温中佐以甘润者，防其化燥也，辛温发汗法虽同，而佐使之法则异，治正伤寒证，每用以代麻桂二汤，辄效（《通俗伤寒论》）。

清?何秀山：人有皮肉筋骨以成躯壳，皆谓之表，其中有脏腑以实之，则谓之里，而其能入里出表，全在经络，故谓之传经，方以苏叶为君，专为辛散经络之风寒而设，臣以羌活，辛散筋骨之风寒，防风、白芷，辛散肌肉之风寒；佐以杏、桔、轻苦微辛，引领筋骨肌肉之风寒，俾其皮毛而出；使以姜、苓，辛淡发散为阳，深恐其发汗不彻，停水为患也。立法周到，故列为发汗之首剂（《重订通俗伤寒论》）。

第二节 辛凉解表剂

麻黄杏仁甘草石膏汤

（辛凉泄卫法）

汉?张仲景《伤寒论》

麻黄四两，去节  杏仁五十个，去皮尖  甘草二两，炙  石膏半斤，绵裹

右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

【主治】伤寒发汗后，汗出而喘，无大热者；风温痰热闭肺，咳喘痰鸣，气粗鼻煽，心烦口渴。舌质红、苔薄白或薄黄，脉浮洪而数或滑数者。

【方论选萃】

清?柯韵伯：石膏为清火之重剂，青龙、白虎皆赖以建功。然用之不当，适足以召祸。故青龙以恶寒、脉紧，用姜、桂以扶卫外之阳；白虎以汗后烦渴，用粳米以存胃脘之阳也。此但热无寒，佐以姜、桂，则脉流急疾，斑黄狂乱作矣；加以粳米，则食入于阴，长气于阳，谵语、腹胀、蒸蒸发热矣。亢则害，承乃制，重在存阴者，不必虑其亡阳也。故于麻黄汤去桂枝之辛热，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内蓄之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热悉除矣（《古今名医方论》）。

清?张石顽：此麻黄汤去桂，而兼越婢之意。耑祛上焦湿热痰气，与苓桂术甘汤互发，彼藉苓术，去祛心下之支饮；此藉石羔，专祛膈上之湿热也（《张氏医通》）。

清?钱天来：李时珍云：麻黄乃肺经专药，虽为太阳发汗之重剂，实发散肺经火郁之药也。杏仁利气而能泄肺；石羔寒凉能肃西方金气。乃泻肺肃肺之剂，非麻黄及大青龙之剂也。世俗不晓，惑于《活人书》陶节庵之说，但见一味麻黄，即以为汗剂，畏而避之。不知麻黄汤之制，欲用麻黄以泄荣分之汗，必先以桂枝开卫分之邪，则汗出而邪去矣，所以麻黄不与桂枝同用，止能泄肺邪而不至大汗泄也。观后页之麻黄定喘汤，皆因之以立法也（《伤寒论集注》）。

清?王旭高：麻黄汤治寒喘也；此去桂枝而重用石膏，治热喘也。按《伤寒论》原文本作“汗出而喘，无大热者”，柯韵伯《伤寒来苏集》改作“无汗而喘，大热者”，频属理正辞明。盖汗出何可更用麻黄，无大热何可更用石膏，其说良是。然以余阅历，喘病肺气内闭者，往往反自汗出；外无大热，非无热也，热在里也，必有烦渴、舌红见症。用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏，急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不出而阳亦不亡矣。且病喘者，虽服麻黄而不作汗，古有明训，则麻黄乃治喘之要药，寒则佐枝枝以温之，热则加石膏以清之。正不必执有汗无汗也（《王旭高医书六种?退思集类方歌注》）。

近代?张锡纯：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗己，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，息必鼾，语言难出。此仲景论温病之提纲也，而未言明温病之方。及反复详细观此节，云发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻杏甘石汤主之。夫此证既汗后不解，必是用辛热之药，发不恶寒证之汗，即温病提纲中所谓若发汗也，其汗出而喘无大热者，即温病提纲中所谓若发汗已，身灼热，及后所谓自汗出，多睡眠，息必鼾也，睡则息鼾，醒则喘矣。此证用辛热之药误发于前，仲景恐医者见其自汗再误以为桂枝汤证，故特戒之曰，不可更行桂枝汤，而宜治以麻杏甘石汤，诚为温病初得之的方矣（《医学衷中参西录》）。

【近代验证】

例一  管性海治风温案（选自《浙江中医药》77年3期?22?）

池×，男，1岁，1973年7月24日初诊。咳嗽频频，喉头痰鸣，气急鼻煽，壮热，体温41℃，神昏嗜睡，口渴，便秘，舌苔焦黄，脉数。西医诊断：支气管肺炎。此乃风温犯肺，热甚痰阻，肺失宣降。治宜辛寒清肺，化痰定喘。

麻黄、生甘草各2.4克，生石膏12克，杏仁、连翘各6克，花粉、栝蒌仁各9克，芦根15克，紫雪丹0.9克（研送）

一剂后，壮热减轻，体温39℃，大便未解，舌上及上颚起泡。温热之邪直逼营分，治宜清营凉血，滋阴清肺。

元参、麦冬、花粉、栝蒌仁、银花各9克  生地12克  生石膏、芦根15克  甘草2.4克  紫雪丹0.9克  神犀丹（分研送）

服一剂，气息稍平，壮热又减，神志已清，能吮乳，便解溏薄黑粪。病已转机，上方去紫雪丹、神犀丹，加知母4.5克，唯脐区按之灼手，舌苔薄黄，脉仍数。邪热已清，阴液未复，再拟滋阴养液以善后。

生地12克  元参、麦冬、银花、鲜石斛各9克  知母4.5克  梨汁、荸荠汁各一匙（分冲）  生甘草2.4克  

五剂后病愈。

例二  丁学屏治风温（右中叶大叶性肺炎）案

陈某某，男，30岁，铁路工人。1977年4月19日因寒颤，发热，咳嗽，胸痛三天入院，住院号：12050。

患者于4月16日开始寒颤，发热（T.39℃），拌鼻塞流涕。保健站予复方氨基匹林肌注，复方阿斯匹林口服，体温稍退，仍伴有关节酸痛，咳嗽，黄脓痰，痰量不多，无铁锈色痰，右侧胸痛。门诊血液检验白细胞16400，嗜中性93％，淋巴6％，大单核1％，胸透，右肺中叶肺炎，收入院。

体检：T.38.5℃（腋下），P.80次/分，BP.130/90毫米汞柱。心脏（－），右肺呼吸音粗糙，无干湿性啰音。肝上界第5肋间，肋下1.5厘米，无触痛，脾未触及。

入院后予银黄针16毫升滴注，白花蛇舌草4毫升肌注，口服中药，三天后热退，复查白细胞计数正常，六天后胸透复查：右肺中叶炎症已消失。

初诊：4月19日  病起三天，恶寒颤栗，身热无汗，头痛骨节酸楚。咳不畅快，痰咳稠黄，胸膺疼痛。舌淡红，苔薄白，脉形濡滑。风温上犯肺胃，肺气郁塞不宣，痰滞络瘀。今拟辛凉开肺，疏瘀化痰。方从麻杏甘石汤加味治之。

净麻黄6克  光杏仁9克  生石膏30克（先煎）  金银花24克  连翘壳24克  大青叶30克  板兰根15克  炒大力子9克  西赤芍9克  粉丹皮9克  嫩前胡4.5克  生甘草3克  三帖

（注）4月20日体温下降，右肺背部叩诊实变。

二诊：4月21日  前投麻杏甘石汤加味之剂，汗出热退，头痛恶寒亦罢。惟咳嗽痰略黄稠，甚则痰红，胸膺尚痛。舌红，苔薄，脉形濡数。风邪已从汗解，痰热挟瘀留阻肺胃，尚未清彻。今拟轻清气分，疏瘀化痰。方从栀子豉汤加味为治。

清水豆卷24克  焦山栀9克  金银花24克  连翘壳24克  大青叶30克  板蓝根15克  炒大力子9克  水炒白前4.5克  西赤芍9克  粉丹皮9克  生甘草3克  茅根15克  三帖

三诊：4月24日  前投栀子豉汤加味之剂，咳减痰稀，胸痛亦止。舌尖边红，苔白腻，脉濡缓。痰热挟瘀渐有清彻之机。拟予轻清余蕴而化痰热。

水炒白前4.5克  金银花12克  连翘壳12克  大青叶30克  东白薇9克  板蓝根9克  西赤芍9克  粉丹皮9克  光杏仁12克  生苡仁12克  瓜蒌衣9克  冬瓜子18克  干茅根12克  三帖

例三  丁甘仁治马脾风案（选自《思补山房医案》）。

徐孩  发热六天，汗泄不畅，咳嗽气急，喉中痰声漉漉，咬牙嚼齿，时时抽搐。舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，筋纹色紫已达气关。前医叠进羚羊、石斛、钩藤等，病情加剧。良由无形之风温与有形之痰热互阻于肺胃,肃降之令不行,阳明之热内炽,太阴之温不解,有似痉厥,实非痉厥,即马脾风之重症,徒治厥阴无益也.当此危急之秋,非大将不能去大敌.拟麻杏石甘汤加减并挽回于什一。

麻黄  杏仁  甘草  石膏  象贝  天竺黄  郁金  鲜竹叶  竹沥  活芦根

二诊：昨投麻杏石甘汤加减，发热较轻，咬牙嚼齿、抽搐均定，佳兆也。惟咳嗽气逆，喉中尚有痰声。脉滑数，筋纹缩退。口干欲饮，小溲短赤。风温痰热交阻肺胃，一时未易清彻，仍击鼓前进。

麻黄  杏仁  甘草  石羔  象贝  广郁金  天竺黄  兜铃  冬瓜子  淡竹沥  活芦根

三诊：两进麻杏石甘汤以来，身热减，气急平，嚼齿抽搐亦定。惟咳嗽痰多，口干欲饮，小溲短赤，大便微溏色黄。风温已得外解，痰热亦有下行之势。脉仍滑数。余焰留恋，然质小体稚，勿使过之。今宜制小其剂。

净蝉衣  川象贝  金银花  冬桑叶  通草  杏仁  炙远志  连翘  花粉  兜铃  冬瓜子  活芦根  荸荠汁

例四  张耀卿治支饮触感(支气管哮喘――感染型；慢性支气管炎，继发感染)（选自《内科临证录》）。

凌某某，男，46岁，工人。1966年2月7日因发热，咳嗽，脓痰一周入院，住院号：061780

患者自幼即有慢性咳嗽，多痰病史。气候突变、情绪变换每可诱发。一周来，咳嗽又发作，伴发热，脓痰，气急不能平卧，经治未见缓解而入院。

体检：平卧，口唇未见紫绀，颈静脉充盈。胸廓成桶状，两肺少量干啰音和湿啰音，间闻笛音，呼吸音粗糙；心浊音界缩小，心音低速，心律齐；肝浊音界下降，肝肋下未及，两下肢不肿。

血液检验白细胞12100，嗜中性74％；痰液培养肺炎双球菌生长；X线胸部摄片示慢性支气管炎、两下肺气肿、右下轻度继发感染征象。

初诊：2月8日 身壮热（38－39.6℃）七天，有汗不解，形寒恶热。频作咳，不喜饮。舌苔薄腻，脉弦滑而数。新感风邪，引动素伏之痰饮，互阻肺胃两经，肺气不宣，今拟麻杏石甘汤合二陈汤复方图治。

蜜炙麻黄3克  生石膏30克（先煎）  光杏仁12克（研）  嫩前胡4.5克  云茯苓12克  大青叶30克  板蓝根30克  川贝母9克  炒枳壳4.5克  一帖

二诊：2月9日 昨投麻杏石甘汤合二陈汤加味之剂，汗出不多，身热已有下降之势；咳嗽频作，痰咳不爽。苔薄腻，脉数势转缓。前方获效，续当原意为治。

原方加苦橘梗6克  一帖

三诊：2月10日 风邪已有外达之机，痰浊尚欠内化之象。身热日益衰退，喘证较平；咳嗽咯痰不爽。再从原意乘胜进取。

原方加蛤蚧粉3克(分二次吞服)  一帖

例五  蒲辅周治肺闭（疹后肺炎）案（选自《蒲辅周医疗经验集》）。

黄某某，女，九个月。1961年4月13日会诊：出麻疹，退后一周。三天来又咳喘，高热，身无汗；喉中有痰，胸满膈煽，烦躁，大便黄粘，日二三次。脉浮缓，舌红，苔白腻。属肺闭，治宜开闭。处方：

麻黄1.5克  杏仁3克  生石膏9克  甘草1.5克  牛蒡子3克  僵蚕3克  前胡2.4克  橘梗1.5克  葱白2寸（后下）  竹叶3克  一剂

4月14日复诊：胸满膈煽已减，仍发热，体温39℃，无汗，大便七次，尚黄粘，仍发憋，面青，唇干。脉浮滑，舌红，苔黄腻。

原方加麻黄，石羔，加射干2.4克  淡豆豉9克  一帖

4月15日三诊：仍高热无汗，不咳，喘不显，喉部有痰声，大便日三次，面青黄。脉浮数，舌红，苔白腻微黄。属湿热痰阻，治宜清热理痰，方宗苇茎汤加减。处方：

苇茎9克  冬瓜子9克  苡仁9克  杏仁3克  连皮茯苓6克  法半夏3克  桑白皮3克  竹叶3克  通草3克  二剂

4月17日四诊：发热见退，体温38.8℃，无汗，面浮肿，仍青黄色，稍喘，痰粘稠，膈煽，大便四次，深绿色、量少。脉浮数无力，舌红少津，苔厚腻。治宜宣肺理痰。处方：

桂枝1.5克  白芍2.4克  炙甘草1.5克  杏仁3克  厚朴2.4克  生姜二片  大枣3枚  法半夏3克  化橘红1.5克  每剂用水300毫升，煎后100毫升，分三次温服。  二剂

体温渐退而愈。

例六  陆拯治热哮案（选自《浙江中医药》）。77年1期?17?）

沈某某，男，29岁，农民，1976年9月10日初诊。哮喘旬余，喉中哮喘如吼声，夜间加剧，不能平卧，亦不得入眠，咳痰量少、色白而稠，胸闷如窒，并有发热。舌面左边光剥、苔薄白根黄腻，脉象滑数。证属寒邪客肺，肺失肃降，邪从热化，痰热壅盛，气道被阻。治宜宣肺清热，祛痰定哮。处方：

炙麻黄、生甘草各4.5克  杏仁、苏子、甜葶苈各12克  生石膏、桑白皮、鱼腥草各30克  橘梗、银杏肉各9克  炙前胡、制僵蚕、地龙各15克  大枣6枚

服六帖后，哮喘已平，咳嗽十衰其八，二便自调，但神疲、纳呆未改善。以益气滋阴，补肺健脾调理善后。

【按语】

麻杏石甘汤辛凉泄卫，善开肺闭。凡风寒束肺，郁而化热，或风温痰热闭肺，以及麻疹内陷闭肺，而见上气喘急，膈煽鼻张，痰涎壅盛等证，非此不能为功。盖麻黄、石膏寒温相济，幸凉泄卫；麻黄、杏仁辛散风邪，宣畅肺气；甘草味甘性平，佐石膏清泄肺胃，缓麻黄骠悍之性。四味合而成方，正合《素问?至真要大论》“风滛于内，治以辛凉，以甘缓之。”之说。近蒲辅周氏，擅用此方，以开寒郁化热之肺闭，辄能应手取效。清?叶天士《临证指南》，有荷杏石甘，桑杏石甘二法，一治肺热移胃；一治风温伤肺，可谓师古人之法，而不泥古人之方。清?吴坤安《感证宝筏》，于本方加薄荷、牛蒡、连翘、枯芩、象贝、桔梗、通草等味，并以乌犀尖、活水芦根煎汤代水，名新加麻杏石甘汤，以为透风泄热之图，功胜原方，毕竟青胜于兰，后来居上，亦一定之至理耳。近代丁甘仁氏（1865－1926）于本方加薄荷叶、连翘壳、鲜竹叶、白罗卜汁、象贝母、射干、僵蚕、京玄参等味，专治喉痧痧疹不透，憎寒发热，咽喉肿疼，或内关白腐或咳嗽气逆之重证。亦取其泄卫宣肺之功耳。

晚近用治大叶性肺炎、麻疹并发肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎继发感染、支气管哮喘等证，功效卓著。

附方一

新加麻杏石甘汤

辛凉宣透法

清?吴坤安《伤寒指掌》

焦麻黄八分  石膏四钱  杏仁二钱  牛蒡子一钱五分  连翘一钱五分  枯芩一钱五分  象贝母一钱五分  薄荷八分  桔梗八分  生甘草四分  丝通草一钱

先用犀角尖八分，芦根一握，煎汤代水

【主治】治痧疹透发不尽，毒邪干肺，喘急昏闷，症情危笃者。

【方论选萃】

清?邵仙根：此痧毒内伏郁闭之症，或着寒冒风，皆能致此……盖痧出而不尽透，毒伏于内，郁闷肺闭，而皆喘气急者，大危之症，非麻黄大开肺气，则不能救；再用石膏以清火；杏仁以下气；甘草以缓急而泻火毒；加犀角、桔梗等味，提透清化为治（《伤寒指掌》）。

附方二

叶氏荷杏石甘汤

（甘寒复辛凉法）

近代?何廉臣《温热病方汇选》

苏薄荷一钱  光杏仁三钱  生石膏四钱  冬桑叶二钱  连翘壳二钱

【主治】风温上犯，滋清轻剂不应，气分火燥，头胀鼻鸣，咳嗽声浊，身热汗出口渴。苔薄燥，脉右寸洪大。

【方论选萃】

近代?何廉臣：血虚者火必旺，火旺者液必亏，液亏则气分火燥，症已肺热移胃，胃津被灼。故主用石膏甘淡辛寒，气清无毒，善解燥热无形之气。凡壮热烦渴，自汗大出，右手脉大等证，不能舍此以图功；佐以生甘草泻火和胃，且能缓石膏质重下降之力。景岳名为玉泉饮，以甘、膏一甘一寒，连清胃腑燥热，甚为合法。惟停食化火，脘闷腹胀者，宜用枳、黄消降，切忌石膏凉遏。今此症胃虽燥热，而肺经风温未除，故仍用翘、荷辛凉以散风；桑、杏轻苦以清肺，乃甘寒复辛凉之法，而为风温消烁肺胃之良剂。余特名曰荷杏石甘汤，已编入《国朝医方拮粹》中矣（《温热病方汇选》）。

【近代验证】

例一  陈作仁治春温案（选自《全国名医验案类编》）。

病人：陈其意，三十六岁，南昌人，住城内。

原因：丧偶续弦，时当客冬，房事过劳，真阴亏损，又兼冬令严寒。经云：“冬伤于寒，春必病温”。又云：“冬不藏精，春必病温。”其斯之谓欤。

症候：初起症似伤寒，惟热多寒少，常有汗出，汗后而热不稍减，且口渴引饮，此与伤寒病状，大不相同。

诊断：两寸脉浮大而数，右寸脉尤洪，脉症合参，断为春温，乃热邪伤阴之候也。

疗法：但春温症而恶寒，微兼表症，不能骤用纯阴之剂，宜仿仲景麻杏甘石汤主之，但麻黄春夏宜慎用。兹以薄荷代麻黄为君，杏仁宣表为臣，石膏质重泻火，气轻解肌为佐，甘草和中为使，但温必有毒，有浊气，加银翘芳香化浊，泄热解毒，以助石膏之清解。

处方：苏薄荷一钱二分  叭哒杏仁三钱（去皮尖）  生石膏八钱（拌）  生甘草一钱  净银花三钱  青连翘三钱。

效果：此方连进二剂，各症均减过半，唯咳嗽热渴，尚未痊愈，易以桑菊饮加减续进。

冬桑叶三钱  白菊花二钱  苦杏仁二钱（去皮尖）  桔梗钱半  贝母钱半  鲜芦根三钱  淡竹叶钱半  苏薄荷四分  生甘草一钱

此方又接进三剂，未七日而各症逐渐就痊矣。

例二  郑慧中治瘅热兼寒案（选自《全国名医验案类编》）。

病人：何郑氏，三十二岁，住杭县定南乡何家埠。

原因：由伏热内发，新凉外搏所致。

症候：头痛背寒，身热无汗，口渴神烦，脘腹尤灼，便闭溺赤，两足独冷。

诊断：脉右洪数，左浮弦，舌赤，苔白兼黄。此外寒束内热，热由伏气，即《灵枢》所谓“冬伤于寒，春生瘅热”是也。

疗法：仿叶氏辛凉重剂，故用荷、杏、石、甘，发表解热为君，佐以栀、豉、蒡、翘之轻宣，芦笋、灯心之凉透。

处方：薄荷叶一钱  生石膏六钱（研细） 焦山栀三钱  炒牛蒡钱半  光杏仁三钱  生甘草六分  淡香豉三钱  青连翘四钱

先用活水芦笋一两  灯心五分  煎汤代水。

次诊：一剂而微微似汗，再剂而壮热大渴，大汗淋漓，神烦谵语，两足转温，频转矢气，脉右洪大搏数，左转数实，舌苔黄糙，此热结胃肠之实火症也。实则泻之，与白虎承气汤，急下存津。

次方：生石膏一两（杵）  生川军三钱  小枳实钱半  肥知母四钱  元明粉二钱（分冲）  生甘草七分

三诊：一剂而腹中努胀，欲便不便，二剂而大便通畅，热渴顿除，谵止神静，惟小溲赤热濇痛，黄苔退而舌干，口不喜饮，脉转小数，按之无力，此伏热去而津液已亏也，议保津以清余热。三方：

鲜生地五钱  天花粉二钱  济银花钱半  鲜茅根一两（去皮） 鲜石斛四钱  毛西参一钱  青连翘二钱  鲜荷梗一尺（切寸）

效果：连服三剂，溺利热净，胃纳稀粥。后用白茅根一两，鲜石斛三钱，煎汤代茶，调理旬日而療。

【按语】

此即麻杏石甘汤之变也。彼治风寒束肺势渐化热。身无大热，汗出而喘者。重心在喘，喘至汗出发润，势已危急，必有膈煽鼻张等症，非麻黄之辛开肺闭，难以为功矣。此治风温上受，肺卫失宣，里热已著。盖温邪则热变最速。故以薄荷、桑叶以易麻黄，辛凉泄卫，轻宣肺气；石膏、连翘轻清气分燥热，乃辛凉复辛寒法，系治温热卫气交并之策。宜其药简效宏，仿经方之章法耳。

附方三

叶氏桑杏石甘汤

近代?何廉臣《温热病方汇选》

霜桑叶三钱  生石膏四钱，研细先煎  栝蒌皮二钱  广郁金二钱，生打  光杏仁二钱，勿研  生甘草五分  焦山栀一钱五分  水芦根二两，同石膏先煎

【主治】治风温伤肺，身热汗出，咳嗽胸闷，喉痛声浊，口渴心烦，面赤恶热。或发痧疹，小便色黄。舌白燥刺，或兼淡黄。脉右寸独大，或右关浮洪者。

【方论选萃】

近代?何廉臣：此辛凉重剂，佐以苦泄之法。方用桑、杏、石、甘大清肺热为君；臣以芦根、蒌皮，展气化以轻清；略佐栀皮、郁金，微苦清芬以降气。为清气分燥热之要方。

银翘散

（辛凉疏风，清温解毒法）

清?吴鞠通《温病条辨》

连翘一两  银花一两  苦桔梗六钱  薄荷六钱  竹叶四钱  生甘草五钱  芥穗四钱  淡豆豉五钱  牛蒡子六钱

上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病重药轻之故，一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中；渴甚者，加花粉；项肿咽痛者，加马勃、元参；衄者，去芥穗、豆豉，加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱；咳者，加杏仁利肺气；二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。

【主治】温病初感，头身疼痛，身热怕风无汗，胸膈不快者。

【方论选萃】

清?吴鞠通：按温病忌汗，汗之非惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益；病自口鼻吸受而生，徒发其表，亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗，虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。《伤寒论》曰：尺脉微者为里虚，禁汗，其义可见。其曰伤阳者，特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也。……本方谨遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训；又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽，皆手太阴药也。合而论之，经谓：冬不藏精，春必病温；又谓：藏于精者，春不病温；又谓：病温，虚甚死。可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。此叶氏之法，所以迥出诸家也（《温病条辨》）。

清?张秉成：治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方，所治之温病，与瘟疫之瘟不同，而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪，病于表而客于肺者，故以辛凉之剂轻解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也；豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽，竹叶、芦根清肺胃之热而下达，桔梗、甘草解胸膈之结而上行。此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳（《成方便读》）。

李畴人：治温邪初起。以牛蒡宣利肺气而滑利窍；豆豉发越少阴陈伏之邪，为君。以银花、连翘甘凉轻清，宣泄上焦心肺之邪为臣。荆芥散血中之风；薄荷辛凉，宣肺胃之热而泄风；竹叶清心肺；甘、桔解毒开肺，载诸药上浮；芦根清胃热，合辛凉轻剂而治肺胃上焦风温，但热无寒。咳嗽不爽，加杏仁、象贝；口燥加花粉；热重加山栀、黄芩；脉洪口渴，石膏亦可加。吴氏以银翘散为主，治津气内虚之人（《医方概要》）。

【近代验证】

例一  米伯让治温病伏暑型卫分重证案（钩端螺旋体病）（选自《米伯让先生医案》）。

患者汤某某，男，12岁，学生。

初诊（10月6日）：半日前突感发冷，发热，头痛，体痛，小腿肌痛，出少许汗，口渴，食欲不振，二便正常，面色潮红，眼结膜充血，苔薄白，脉浮数，体温39℃。血清暗视野镜检查：钩端螺旋体阳性。诊断：伏暑型卫分重证。治法：辛凉透邪解毒。予银翘散。处方：

银花17.5克  连翘17.5克  薄荷10.5克  竹叶10.5克  桔梗10.5克  生甘草7克  淡豆豉10.5克  牛蒡子10.5克  荆芥穗7克  苇根35克

二诊（10月7日）：服上方一剂后，发热、头痛减轻，食欲增进，余症消退，苔薄白，脉数，体温37.2℃。予竹叶石膏汤以清热生津，益气和胃。处方：

竹叶10.5克  生石膏14克  麦冬10.5克  姜半夏10.5克  炙草10.5克  生大米17.5克  党参10.5克

三诊（10月8日）：脉静身和，体温37℃

【按语】

《素问》以“藏于精者，春不病温”“冬伤于寒，春必病温”二句，阐发成温之由，故自古有伏气成温之说。春时气暖多风，温邪内伏，风邪外薄。方用豆豉、荆芥、薄荷辛凉疏风，银花、连翘、竹叶清温解毒。温邪上受，首先伤肺，牛蒡、桔梗轻宣肺气，所谓治上焦如羽是矣，温邪伤人津液，芦根清热生津，安抚已受邪之地也。此方轻轻灵动，热病初起，邪在肺卫者，投之效如桴鼓，非虚语也。若加蝉衣、僵蚕，取效更捷矣。

附方一

加减银翘散

（辛凉宣透、凉营解毒法）

清?石芾南《医原》

木贼草八分  牛蒡子一钱五分  银花一钱五分  连翘三钱  光杏仁一钱五分  川贝母三钱  老紫草三钱  粉丹皮一钱五分  瓜蒌皮一钱五分  鲜竹叶三十斤

【主治】春夏间风温、风热、斑疹却发，咽疼发热，舌质红苔薄黄或薄白而燥者。

附方二

银翘透疹汤

（辛凉复甘寒法）

清?吴鞠通《温病条辨》

银花一钱五分  连翘二钱  苏薄荷八分  荆芥穗一钱五分  牛蒡子一钱五分  鲜生地四钱  大青叶三钱  紫草三钱  粉丹皮一钱五分  苦桔梗一钱  生甘草六分

先用芦根二两，鲜竹叶四钱，煎汤代水。

【主治】风温发疹

【方论选萃】

近代?何廉臣：此风淫于内，治以辛凉，佐以甘寒之方也。方用东垣清心凉膈散去栀、芩、白蜜；加银花辛凉，芥穗芳香，散热解毒；牛蒡子辛平润肺，解热散结，除风利咽；鲜生地、丹皮凉血清热；大青叶、紫草解毒透疹。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门辑盗之弊，有轻以祛实之能，用治风温发疹，屡奏捷效（《温热病方汇选》）。

桑菊饮

（轻苦微辛法）

清?吴鞠通《温病条辨》

杏仁二钱  连翘一钱五分  薄荷八分  桑叶二钱五分  菊花一钱  苦梗二钱  甘草八分  苇根二钱

水二杯，煮取一杯，日二服。二、三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母；舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加元参二钱、犀角一钱；在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、王竹、丹皮各二钱；肺热甚加黄芩；渴者加花粉。

【主治】太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者。

【方论选萃】

清?吴鞠通：此辛甘化风、辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也、今世佥用杏苏散通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有不分表里之弊。此方独取桑叶、菊花者，桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余。桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足。风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂，销烁肺液，致久嗽成劳者，不一而足。圣人不忽于细，必谨于微，医者于此等处，尤当加意也（《温病条辨》）。

近代?何廉臣：此治风温犯肺，头胀咳嗽，身热微渴，舌白边红，脉右浮数，法当辛凉泄热，微苦降气，故用桑菊清芬疏气，轻走肺络，为君。臣以翘荷，辛凉散风，佐以杏、桔、苇茎，宣肺气，以清肺热。使以甘草，调和诸药。叶氏所谓辛凉则平，微苦则降是也。如肺热甚，加枯芩钱半。燥渴者加花粉三钱。气粗似喘，燥在气分者，加生石膏四钱、知母三钱，去桔梗、薄荷。舌绛暮热，初入营分者，加生玳瑁钱半、元参二钱、丹皮一钱半（《温热病方汇选》抄本）

李畴人：此方比银翘散更轻。桑叶、菊花泄风宣肺热，杏仁泄肺降气，连翘清热润燥，薄荷泄风利肺，甘、枯解毒利咽喉，能开肺泄肺，芦、茆根清肺胃之热，合辛凉轻解之法，以泄化上焦肺胃之风温（《医方概要》）。

【近代验证】

例一  陈作仁治春温案（选自《全国名医验案类编》）。

病者：陈其义，三十六岁，南昌人，住城内。

病名：春温。

原因：失偶续弦，时当客冬，房事过劳，真阴亏损，又兼冬令严寒。经云：“冬伤于寒，春必病温。”又云：“冬不藏精，春必病温。”其斯之谓欤。

症候：初起症似伤寒，惟热多寒少，常有汗出，汗后而热不稍减，且口渴引饮，此与伤寒病状，大不相同。

诊断：两寸脉浮大而数，右寸脉尤洪，脉症合参，断为春温，乃热邪伤阴之候也。

疗法：但春温症而恶寒，微兼表症，不能骤用纯阴之剂，宜仿仲景麻杏甘石汤主之，但麻黄春夏宜慎用，兹以薄荷代麻黄为君，杏仁宣表为臣，石膏质重泻火，气轻解肌为佐，甘草和中为使。但温必有毒，有浊气，加银翘芳香化浊，泄热解毒，以助石膏之清解。

处方：苏薄荷一钱二分  叭哒杏仁三钱（去皮尖）  生石膏八钱（杵）  生甘草一钱  净银花三钱  青连翘三钱

效果：此方连进二剂，各症均减过半，惟咳嗽热渴，尚未全愈，易以桑菊饮加减续进。

冬桑叶三钱  白菊花二钱  苦杏仁二钱（去皮尖）  桔梗钱半  贝母钱半  鲜芦根三钱  淡竹叶钱半  苏薄荷四分  生甘草一钱

此方又接进三剂，未七日而各症逐渐就痊矣。

例二  何拯华治风痉似惊案（选自《全国名医验案类编》）。  

病者：章山麓之子，年五岁，住道墟。

病名：风痉似惊。

原因：去年冬，气暖失藏，今春寒温间杂，小儿上受风温，先伤肺经而起。

症候：初起寒热自汗，咳逆气粗，继即肢牵目窜，烦躁神蒙，痰壅鼻煽，甚至口噤痉厥。

诊断：脉浮洪滑数，舌尖边红，苔滑微黄，脉症合参，即张仲景所谓“风温之为病，剧则如惊痫，时时瘈疭”，亦即徐嗣伯所谓”痰热相搏而动风，风火相乱则闷瞀”，病虽似惊而实非真惊也。

疗法：初用桑菊饮加减，辛凉开肺，驱风泄热；继用羚麻白虎汤，加生莱菔汁雅梨汁，甘寒咸降，熄风镇痉，以涤热痰；善后用吴氏五汁饮加减，清余热以养胃阴。

处方：霜桑叶一钱  滁菊花一钱  双钩藤钱半  苏薄荷七分  光杏仁钱半  天竺黄八分  京川贝一钱（去心）  茯神木二钱

次方：羚角片八分（先煎）  明天麻八分  生石膏四钱（研细）  知母二钱  生甘草四分  蜜炙蜣螂一对  生莱菔汁  雅梨汁各一瓢（分冲）

三方：甘蔗汁一瓢  雅梨汁一瓢  生藕汁半瓢  生荸荠汁半瓢  鲜生地汁一瓢  加枇杷叶露一两，重汤炖滚十余沸，温服。

效果：初方一剂不应，改服次方，叠进两头煎，大便解后，热减神清。终进三方，连服二剂，热净胃动。嘱用甘蔗雅梨煎汤，调理而痊。

例三  何拯华治孕妇燥咳案（选自《全国名医验案类编》）。

病者，宋宝康之妻吴氏，年三十四岁，住本城南街。

原因：妇已七月，适逢秋燥司令，首先犯肺而发。

症候：初起背寒干咳，咳甚无痰，喉痒胁痛，甚至气逆音嘶，胎动不安，大便燥结。

诊断：脉右浮滑搏指，左弦滑数，舌边尖红，苔薄白而干，如内经所谓“秋伤于燥，上逆而咳。”似子疟而实非子疟，子疟当在九月，今孕七月，乃由燥气犯肺。肺气郁而失音，所以经谓“谙气膹郁，皆属于肺”也。

疗法：当以叶氏上燥治气，辛凉宣上。故用桑、菊、荷、蒡疏肺清燥为君，姜，贝润肺化痰为臣，佐以鸡子白、雅梨皮开其音，使以嫩苏梗安其胎。庶几肺气舒畅，而痰松音扬，胎气自安矣。

处方：冬桑叶二钱  薄荷叶八分  栝蒌皮二钱  鸡子白一枚（后入）白池菊二钱  牛膀子钱半  川贝母二钱  雅梨皮一两

次诊：连进三剂，音清咳减，咯痰亦松，惟大便五日不通，脘腹胀满，口干喜饮，不能纳谷，脉仍搏数，舌边尖尚红，扪之仍干。法当内外兼治，外用蜜煎等以引之，内用五仁汤加减以通润之。

次方：松子仁四钱（杵）  炒麻仁三钱（杵）  甜杏仁三钱（去皮）  柏子仁三钱(杵)  瓜子仁二钱   金桔餔二枚（切片）  萝卜汁一瓢（煎汤代水）先用净白蜜一瓢，煎汤代水。

三诊：一剂而频转失气，再剂而大便通畅，腹胀顿宽，咯痰虽松，而痰仍不止，左胁微痛。幸口燥已除，胃能消谷，脉数渐减，舌红渐淡，可进滋燥养营汤，冲润肺雪梨膏，保胎之次除咳。

三方：白归身钱半  生白芍三钱  蜜炙百部钱半  蜜枣一枚（剪）  细生地三钱  生甘草五分  蜜炙紫苑三钱  金橘脯一枚，切片  叶氏润肺雪梨膏一两，分冲

效果：连服四剂，音扬咳止，胃健胎安而愈。

【按语】

肺主气属卫，其合皮毛，开窍于鼻，故口鼻吸入之邪，首先犯肺也。肺卫受邪，鼻塞声重，咽痛咳嗽，头痛身热。治以轻苦微辛，辛以散邪，苦以泄热。华岫云所谓“辛凉开肺，便是汗剂”是矣。凡温病初起，咳轻热微者，用此轻剂开肺，轻可去实也。

祛风涤痰汤

近代?何廉臣经验方

苏薄荷一钱  光杏仁三钱，勿研  生枳壳一钱五分  青连翘二钱  炒牛蒡一钱五分  广橘红一钱  苦桔梗八分  枇杷叶一两，去毛、筋净  生萝卜汁  淡竹沥各两瓢冲

【主治】风温夹痰，头痛恶风，身热痰嗽，甚则气喘，间有谵语。舌白不燥，或白苔兼黄，脉右浮滑数者。

【方论选萃】

近代?何廉臣：此辛凉开化，清肃肺气之剂。方用薄荷、翘、蒡，辛凉散风为君；臣以杏、橘、枳、杷，宣肺豁痰，佐以莱、竹两汁，辛凉涤痰；使以桔梗，淡苦轻扬，以宣上焦。屡投辄效。他如天竺黄、栝蒌仁、京川贝、杜胆星，均可随症酌加（《重订广温热论》）。

【按语】

温邪上受，首先犯肺，若其人向体中虚，聚湿成痰，则内外合邪，风痰阻肺，肺失清肃之用矣。此合辛凉宣肺、辛润涤痰、标本兼治，宜乎屡投辄效，信非虚语。春时气暖多风，秋深初凉，最多是证，若能认定风邪外犯，痰浊内蕴之机宜，不难取效焉。

五叶菰根汤

（辛凉轻宣法）

近代?何廉臣经验方

霜桑叶三钱  青箬叶五钱，去蒂  苏佩兰叶各二钱  枇杷叶一两，去毛抽筋  鲜竹叶三钱  野菰根二两

【主治】风温犯肺，肺气不舒，身热汗出，头胀咳嗽，胸中微闷，气粗声浊，或发疹×，或口渴心烦，舌苔白薄微燥，脉右滑数者。

【方论选萃】

近代?何廉臣：此轻清宣上之剂，方用桑、枇、箬、竹等，轻扬清降为君；佐以菰根、兰叶清透芳烈，肃肺气以泄郁热。庶几肺气清降，温邪自无容身之地矣。如痰多嗽甚，加栝蒌仁四钱，川贝母三钱以清痰止嗽；声浊不扬加杜兜铃一钱五分，笛目二分以宣肺清音；咽痛加苦桔梗八分，射干一钱五分以利咽化痰；饱闷加生枳壳一钱五分、广郁金二钱以破气开痞；干咳喉燥加梨汁、竹沥各二瓢以生津润肺；咽喉锁痛加金锁匙八分，生萝卜汁两瓢以下气清喉。口糜气秽加紫金片三分，金汁一两以辟秽泄浊（《重订广温热论》）。

【按语】

此轻宣肺气，轻清郁热之法。以治温邪犯肺，化燥伤津者。盖风为阳邪，善行而速变者也。与温相合，最易劫津伤液。叶天士所谓“风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气，不能上荣，两阳相劫也。”方取桑叶、枇杷叶轻清肺络，箬叶、竹叶轻清郁热，鲜佩兰气味芳烈，流湿以润燥，菰根甘寒，清热生津。集此轻苦微辛之味，轻清灵动，所谓“治上焦如羽，非轻不举”是矣。

防风解毒汤

（辛凉开达、宣肺疏气法）

清?王晋三《绛雪园古方选注》

防风八分  荆芥八分  薄荷七分  牛蒡子一钱  生石膏一钱  知母八分  连翘一钱  淡竹叶八分  木通八分  枳壳七分  桔梗八分  甘草三分

【主治】风温、风毒、痧疹初起者

【方论选萃】

清?聂久吾：治痧疹最忌误用辛热，骤用寒凉。宜治以防风解毒汤。防风、荆芥、薄荷、牛蒡以辛散之；石膏、知母、连翘、淡竹叶辛寒以清之；木通通气；枳壳疏表；桔梗、甘草载引诸药以达肺经。

近代?何廉臣：风温、风毒，痧疹初发，最忌误用辛热，骤用寒凉。治以此汤，辛凉开达，宣气疏肺，使痧疹发透，则毒解矣（《重订广温热论》）。

【按语】

此表里双解法也，非限于透发痧疹之用。凡温热风毒、痧疹等证，卫分之邪未解，气分里热已炽，卫气交并者，咸可应用。方中荆芥、防风、薄荷、牛蒡辛凉泄卫，轻宣肺气；石膏、知母、竹叶、连翘清气分无形之热；桔梗、甘草清利咽喉；木通、枳壳，一清火府，一疏大肠，俾风温疫毒之邪，从大小便而去，可谓法之善哉也。

加减普济消毒饮

（辛凉复甘寒法）

清?吴鞠通《温病条辨》

银花一钱  连翘一钱  薄荷五分  荆芥穗五分  牛蒡子六分  元参一钱  苦桔梗一钱  生甘草五分

活水芦根一两，煎汤代水，一日三剂，约2时服一剂。

【主治】温毒咽疼喉肿，耳前后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟，虾镆温者。

【方论选萃】

清?吴鞠通：温毒者，秽浊也。凡地气之秽，未有不因少阳之气而自能上升者，春夏地气发泄，故多有是证；秋冬地气，向有不藏之时，亦或有是证；人之少阴素素，不能上济少阳，少阳升腾莫制，亦多是证；小儿纯阳火多，阴未充长，亦多有是证。咽痛者……盖少阴之脉，皆循喉咙，少阴主君火，少阳主相火，相济为灾也。耳前后颊前肿者，皆少阳经脉所过之地，颊车不独为阳明经穴也。面色赤者，火色也。甚则耳聋者，两少阳之脉，皆入耳中，火有余则清窍闭塞也。治法总不出普济消毒饮之外。其方之妙，妙在以凉膈散为主，而加化清气之马勃、僵蚕、银花，得轻可去实之妙；再加元参、牛蒡、板蓝根，败毒而利肺气，补肾水以上济邪火；去柴胡、升麻不用者，以升腾飞越太过之病，不当再用升也（《温病条辨》）。

近代?何廉臣：此方以凉膈散为君；以化清气之马勃、僵蚕、银花为臣，走上焦而开天气；再加元参、牛蒡子、板蓝根为佐使，清热毒而肃肺气。去原方中升麻、柴胡者，以升腾飞越太过之病，不当再用升提也。又去黄芩、黄连者，以芩、连为苦寒清里，此病初起，宜用辛凉开达，不得先用苦寒里药，故犯中焦也（《重订广温热论》）。

【近代验证】

例一  丁学屏治温毒发颐（流行性腮腺炎）案

崔某某，男，23岁，工人。1976年12月29日因腮部肿痛，高热二天入院，住院号：11339。

患者于两天前自觉两腮部肿胀，疼痛，发热（T38℃）。今日因体温升高，两腮部胀疼加剧而来院急诊。T38.7℃，血液化验白细胞3500，中性77％，淋巴20％，大单核2％，嗜酸性1％。

体检：T39℃，P104次/分，咽部充血，扁桃体未肿大，无渗出。两侧腮部肿胀，肿势以耳垂为中心，向周围扩散，触痛明显。心肺（－）。诊断：流行性腮腺炎。予中药治疗，服药二剂后疼止，三天后体温正常，肿势消退。

初诊：1976年12月30日，形寒身热，头痛鼻塞，两颐肿胀疼痛，妨碍咀嚼，翕张为难。舌尖嫩红、苔薄黄，脉形浮数，此因温毒上犯肺胃两经，引动少阳胆火上冲，壅滞经络使然。今拟辛凉疏风，清解热毒。

薄荷叶3克（后下）  炒大力子9克  象贝母9克  连翘12克  玄参9克  马勃3克（包）板蓝根9克  山豆根9克  夏枯草12克  荆芥穗9克  三帖

复诊：1977年1月1日，前投辛凉疏风，清解热毒之剂。头痛已止，两颐肿疼亦见轻减。拟于原方撤去疏风之品。原方去荆芥、薄荷，加蒲公英12克、地丁草12克，三帖

三诊：1月4日，温毒已从外解，少阳胆火亦平，两颐肿疼已消，惟大便燥结，小溲色黄，口干渴饮，余热未清，肺胃阴津已伤。拟予甘凉益胃，轻清余热。

京玄参9克  川石斛12克  天花粉9克  银花12克  马勃3克（包）  北沙参12克  破麦冬9克  干芦根30克  生甘草4.5克  三帖。

【按语】

温毒发颐，由风毒上犯肺胃，引动胆经伏火上冲使然。考前人治法，《东垣十书》有普济消毒饮一方。吴鞠通氏非之。谓升腾飞越太过之病，不当再用升、柴；；且病在上焦，早用芩、连苦泄，有故犯中焦之嫌。吴氏于《温病条辨》中订加减普济消毒饮一方，颇为公允。此案首诊用药，得力于吴氏；二诊头痛已止，热退肿退，即撤去风药，恐辛散太过，伤其正也；末诊以清养肺胃收功，以温病伤人之阴耳。

竹叶柳蒡汤

（辛凉宣透,甘寒生津法）

明?缪希雍《先醒斋广笔记》

蝉蜕一钱 鼠粘子一钱五分 、炒研  荆芥穗一钱  玄参二钱  麦门冬三钱，去心  干葛一钱五分  薄荷叶一钱  西河柳五钱  竹叶三十片  知母一钱、蜜炙  甘草一钱

甚者加石膏五钱  冬米一撮。

【主治】治痧疹透发不出，喘嗽，烦闷躁乱。

【方论选萃】

李畴人：以石膏、知母、玄参、麦冬清肺胃，泻火之中即寓救阴之义；竹叶、西河柳、牛蒡、荆芥、薄荷泄肺风而解肺热；蝉衣、葛根清阳明肌表；草、米清肺和胃。乃从竹叶石膏汤变化而来。治小儿丹痧，风温咳嗽不爽等症，较防风解毒有功。麦冬补肺，邪盛肺不虚者易杏仁，否恐留邪咳不已也。按此方宜于阴虚火旺而感时邪出丹痧者（《医方概要》）。

明?缪希雍：痧疹者，手太阴肺，足阳明胃，二经之火热发而为病也；小儿居多，大人一时有之，殆时气瘟疫之类欤？其证类多咳嗽，多嚏，眼中多泪，多泄泻，多痰多热，多渴多烦闷，甚则躁乱咽痛，唇焦神昏，是其候也。论治当以清凉发散为主，药用辛寒、甘寒、苦寒以生发之；惟忌辛散，误施温补，祸不旋踵（《医学广笔记》）。

【按语】

此方融辛凉宣透，苦泄里热，甘寒生津于一炉冶。为复方多用之例也。盖麻疹之发，由肺胃两经热毒雍盛使然。疹宜透达，而忌内陷，由以头面透发，至关重要，疹出不透，头面稀疏者，俗称白面痧是也。缪氏此方，治痧疹透发不出，喘嗽躁乱，此痰毒内蕴，肺气闭塞之候，故以荆芥，薄荷、干葛、西河柳、蝉衣、牛蒡辛凉宣透，开畅肺气，西河柳、蚕衣、牛蒡尤为透疹要药；竹叶、知母苦泻阳明里热；玄参、麦冬甘凉以滋胃液。冀其热达腠开，遍身痧疹出透，可保无虞矣。

解肌透痧汤

近代?丁甘仁经验方

荆芥穗一钱五分  净蝉衣八分  嫩射干一钱  生甘草五分  粉葛根二钱  炒牛蒡二钱  轻马勃八分  苦桔梗一钱  前胡一钱五分  连翘壳二钱  炙僵蚕三钱  淡豆豉三钱  鲜竹茹二钱  紫背浮萍三钱

若呕恶甚，舌白腻，加玉枢丹四分、冲

【主治】专治痧麻初起，恶寒发热，咽喉疼痛，妨碍咽饮，遍体酸痛，烦闷泛恶等症。

第三节 扶正达邪剂

一  益气发汗剂

参苏饮

（益气解表，理湿化痰法）

宋?陈师文《太平惠民和剂局方》

木香半两  紫苏叶  乾葛洗  半夏温洗七次，姜汁制，炒  前胡去苗  人参  茯苓去皮，各三分  枳壳去瓤，麸炒  桔梗去芦  甘草炙  陈皮去白，各半两

右×咀。每服四钱，水一盏半，姜七片，枣一个，煎六分，去滓，微热服，不拘时候。《易简方》不用木香，只十味。

【主治】治体虚气弱，感冒风寒，内有痰湿，恶寒发热，头痛鼻塞，咳嗽痰多，胸闷呕恶；并治中脘痞满等症。

【方论选萃】

清?叶仲坚：此少阳中风而寒湿内着之证也。仲景于表剂不用人参，惟少阳寒热往来，虽有口苦、咽干、目眩之相火，亦用人参以固中气。此咳嗽声重，痰诞稠粘，涕唾交流，五液无主，寒湿稽留于胸胁，中气不固可知矣，故以人参为君；然非风寒之外邪来侮，则寒热不发，而痰涎不遽生，故辅以紫苏、干葛；凡正气虚者，邪气必盛，故胸胁满闷，辅以陈皮、枳壳，少佐木香以降之；痰涎壅盛于心下，非辛燥不除，故用茯苓、半夏，少佐桔梗以开之；病高者宜下，故不取柴胡之升，而任前胡之降；欲解表者，必调和营卫，欲清内者，必顾及中宫，此姜、枣、甘草之所必须也。名之曰饮，见少与缓服之义。本方去人参、前胡，加川芎、柴胡，即芎苏散，则治头痛、发热、恶寒、无汗之表剂矣（《古今名医方论》）。

清?汪讱庵：此手、足太阴药也。风寒宜解表，故用苏、葛、前胡；劳伤宜补中，故用参、苓、甘草；橘、半除痰止呕；枳、桔利膈宽肠；木香行气破滞。使内外俱和，则邪散矣（《医方集解》）。

清?汪绂：此为中气本虚者设，发表而兼补中也。然治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之，治风淫之法，亦此方备矣。苏叶辛温，而干葛、前胡则皆辛凉，参、橘、枳、桔皆苦，参、葛、甘、枣皆甘。《元戎》云：前胡、葛根自能解肌，枳、橘辈自能宽中快膈，毋以性凉为疑。凡中气虚弱而感冒者，此为良方（《医林纂要探源》）。

近代?何廉臣：本方治虚人感冒，偏于气分者。如平素气虚，屡用汗药不得汗，加人参于解表药中，如参苏饮、人参败毒散等，复杯即汗（《重订广温热论》）。

【按语】

此扶正达邪，辛芳疏透，利湿化痰之复方也。为虚体感邪，痰湿内蕴者立法也。盖脾主运化，所以腐水谷，化精微，受气取汁者也。若其人向体中虚，痰湿内盛，加以气虚卫疏，易薄风邪，而成为内外合邪，脾肺同病之势。方用人参、茯苓、甘草，扶正达邪，益气运脾，以杜生痰之源；紫苏、葛根、前胡、桔梗，轻扬疏达，祛邪而不伤正；二陈利湿浊，化痰涎，使邪无依附之所；更以桔梗、枳壳，一升一降，复脾胃升降之用耳。

人参败毒散

（益气发汗法）

宋?陈师文《太平惠民和剂局方》

柴胡去苗  甘草爁  桔梗  人参去芦  芎藭  茯苓去皮  枳壳去瓤，麸炒  前胡去苗，洗  羌活去苗  独活去苗

右十味，各三十两，为粗未，每服二钱，水一盏，入生姜、薄荷各少许，同煎七

分，去滓，不拘时候，寒多则热服，热多则温服。

【主治】治伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热，并皆治之。

【方论选萃】

清?喻嘉言：伤寒病有宜用人参入药者，其辨不可不明。盖人受外感之邪，必先发汗以驱之。其发汗时，惟元气大旺者，外邪始乘药势而出；若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困，重者随元气缩入，发热无休，去生远矣。所以虚弱之体，必用人参三、五、七分，入表药中，少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而去，全非补养虚弱之意也（《寓意草》）。

清?赵羽皇：东南地士卑湿，凡患感冒，辄以“伤寒”二字混称。不知伤者，正气伤于中；寒者，寒气客于外，未有外感而内不伤者也。仲景医门之圣，立法高出千古，其言冬时严寒，万类收藏，君子固密，不伤于寒；触冒之者，乃名伤寒，以失于固密而然。可见人之伤寒，悉由元气不固，而肌腠之不密也。昔人常言伤寒为汗病，则汗法其首重矣。然汗之发也。其出自阳，其源自阴，故阳气虚则营卫不和而汗不能作；阴气弱则津液枯涸而汗不能滋；但攻其外，不顾其内，可乎？表汗无如败毒散、羌活汤，其药如二活、二胡、芎、苍、辛、芷，群队辛温，非不发散，若无人参、生地之大力者居乎其中，则形气素虚者，必至亡阳；血虚挟热者，必至亡阴，而成痼疾矣。是败毒散之人参与冲和汤之生地。人调其补益之法，我知其托里之法。盖补中兼发，邪气不致于流连；发中带补，真气不致于耗散。此古人制方之妙也（《古今名医方论》）。

清?张石顽：问时疫初起，用人参败毒，得毋助邪为虐之患乎。又何以治非时寒疫，汗后热不止。详此二者，一为全盛之毒，一为未尽之邪，胡一方可混治耶。盖时疫之发，或值岁气并临，或当水土流豁，种种不侔，然必入伤中土，土主百骸，无分经络，毒气流行，随虚辄陷，最难叵测，亟乘邪气未陷时，尽力峻攻，庶克有济。其立方之妙，全在人参一味，力致开阖，始则鼓舞羌、独、柴、前各走其经，而与热毒分解之门；继而调御津精血气各守其乡，以断邪气复入之路，与桂枝汤中芍药护营之意不殊。如桂枝人参汤、小柴胡汤、参苏饮，未常不用人参以协济表药成功也。但其所主，惟天行大头，乃为合辄。加荆防、牛蒡、薄荷，名荆防败毒，为捻颈瘟、咽喉肿痛之专药。在热毒既陷已后，及北方黑骨温等，总与此方无预也。至若伤寒传变之邪，伏气郁发之证，泾渭攸分，略无交涉，而先哲尝借以治寒疫汗后余热，往往获效者，以非时之邪，混厕经中，屡行疏表不应，邪伏幽隐不出，非藉人参之大力不能载之外泄也。逮至疫痢昏热口噤，亦宜此方加陈仓米引领入胃，则毒随药化，得非人参辅佐之为欤？独怪近世医流，偏谓人参助长邪气，除去不用，专行群队攻发，鼓激壮火飞腾，不至竭绝真阴不已。兹录同学质问，因祖述以政（《张氏医通》）。

清?汪讱庵：此足太阳、少阳、手太阴药也。羌活入太阳而理游风；独活入少阴而理伏风，兼能去湿除痛；柴胡散热升清，协川芎和血平肝，以治头痛目昏；前胡、枳壳降气行痰，协桔梗、茯苓以泄肺热而除湿消肿；甘草和里而发表；人参辅正以匡邪。疏导经络，表散邪滞，故曰败毒（《医方集解》）。

清?徐大椿：时疫之发，入伤中土，土主阳明而湿热蕴蓄，故发热、昏迷、下利不止焉。羌活散太阳之邪，独活散少阴之邪，柴胡疏少阳之邪，前胡疏太阴之邪，则阳明之蕴蓄，不攻而自解。枳、桔开提肺气，芎、草活血和中，茯苓渗湿气治痢下也。加生姜以温胃散邪，用人参以养胃扶元，力助诸药分解之势，则邪尽去而经腑清和，胃气自化，发热下痢有不止者乎！此调内解外之剂，为疫邪发热下痢之耑方（《医略六书?杂病证治》）。

清?吴鞠通：暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之。此证乃内伤水谷之酿湿，外受时令之风湿，中气本自不足之人，又气为湿伤，内外俱急。立方之法，以人参为君，坐镇中州，为督战之师；以二活、二胡合芎藭从半表半里之际，领邪出外，喻氏所谓逆流挽舟者此也；以枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿；以桔梗开肺与大肠之痹，甘草合和诸药。乃陷者举之之法，不治痢而治致痢之源。痢之初起，憎寒壮热者，非此不可也（《温病条辨》）。

清?费伯雄：此不过寻常固本治标法耳。用之于虚人感冒则可，若表里俱实，则不增剧为幸，尚望病之轻减乎？伤寒用人参，仲景本有成法，并非以人参助元气，为驱邪之主也。岚瘴则湿毒为多，亦非感冒可比。至疠疫之气，中人更烈，阳毒则有发热、烦躁、斑疹等症，阴毒则有面青、腹痛、下利等症。若用此方治阳毒，既无清火解邪之功，以之治阴毒，又无回阳急救之力，均未见其可。予于喻西昌先生最为服膺，岂敢轻议，但谓表药中有用人参之法则可，若谓表药中用人参更为得力，则不敢阿私所好也（《医方论》）。

清?张秉成：凡时邪疫疠，皆天地异气所钟，必乘人之虚者而袭之。故方中必先以人参为补正却邪地步，然后羌活走表，以散游邪；独活行里，以宣伏邪；柴胡、桔梗散热升清；枳壳、前胡消痰降气；川芎芳香，以行血中之气；茯苓淡渗，以利气中之湿；甘草协和各药，使之不争；生姜辟秽祛邪，令其无滞。于是各建其长，以收全功，皆赖人参之大力，驾驭其间耳。至于治痢用此者，此喻氏逆流挽舟之法，以邪从表而陷里，仍使里而出表也（《成方便读》）。

【按语】

此益气发汗法也，为虚人受感，扶正达邪之范例焉。《灵枢》有云“营出中焦，卫出下焦。”盖肺为气之主，肾为气之根也。其人肾气虚馁，下元不足，气虚卫疏，易受风寒，此其一；触冒风寒之后，气虚不能托邪外达，病势迁延难愈，此其二。人参、茯苓、甘草味甘补气，扶正匡邪；羌、独、柴、前、川芎味辛气温，疏散风寒；桔梗、枳壳一升一降，疏豁气机。合而成方，以为益气发汗之用也。

附方一

仓廪汤

（逆流挽舟法）

明?周定王《普济方》

人参  茯苓  甘草  前胡  川芎  羌活  独活  桔梗  柴胡  枳壳  陈仓米各等分

为末，罗匀，加生姜，薄荷煎汤热服。

【主治】治噤口痢，毒气冲心，有热作吐。

附方二

荆防败毒散

（辛温疏散，益气托毒法）

清?沈金鳌《杂病源流犀烛》

羌活  独活  柴胡  前胡  人参  桔梗  枳壳  茯苓  川芎  荆芥  薄荷  人中黄  牛蒡子各一钱  防风一钱半

水煎缓服，加金汁一勺尤妙。

【主治】治捻头瘟（又名虾蟆痘），喉痹失音，项大腹胀，如虾蟆壮。

二  滋阴发汗剂

加减葳蕤汤

（辛凉轻解法）

清?张石顽《张氏医通》

葱白（连須）三茎  淡豆豉三钱  生玉竹三钱  东白薇一钱  青木香一钱  桔梗一钱  生甘草  苏薄荷各三分（冲）  

秋冬加鲜生姜二片；阴虚者入童便一杯（冲）、白蜜三匙调服。

【主治】治三时风热，咳嗽咽喉肿痛，难用葳蕤汤者。

【方论选萃】

清?何秀山：方以生玉竹滋阴润躁为君；臣以葱、豉、薄、桔，疏散风热；佐以白薇苦咸降泄；使以甘草、红枣，甘润增液，以助之滋阴润燥。为阴虚体感冒风温，及冬温咳嗽、咽干痰结之良剂（《重订通俗伤寒论》）。

近代?何廉臣：《肘后》葱白香豉汤，药味虽轻，功效最著。凡虚人风热，伏气发温，及产后感冒，靡不随手奏功。张氏此方加味，从千金葳蕤汤增损而出，治春秋冬三时风热咳嗽，咽喉肿痛，难用葳蕤汤者，用此代之，最稳而效（《重订广温热论》）。

【按语】

加减葳蕤汤，一名加减葱白香豉汤，清代?张石顽玉据唐代孙思邈葳蕤汤变化而来。去麻杏石甘之峻散，以为葱豉之宣透，以治虚体受邪，虑其汗太过耳。俞根初《通俗伤寒论》中，亦有加减葳蕤汤方，于本方去青木香，加红枣，用治素体阴虚，感受外邪，头痛身热，微恶风寒，无汗或汗出不多，咳嗽咽痛口渴，舌红苔有裂纹，脉细数者。想是从张氏此方脱胎欤。

附方一

葳蕤汤

（辛凉峻散法）

唐?孙思邈《千金要方》

葳蕤一钱五分  石膏二钱（碎）  白薇  青木香  麻黄（去节、泡）  杏仁（去皮尖、碎）  甘草（炙）  独活  芎藭各一钱

右九味，水煎，日三服。一方有葛根一钱。

【主治】治风温自汗身重，及冬温发热咳嗽。

【方论选萃】

清?张石顽：按千金葳蕤汤，乃长沙麻黄升麻汤之变方。为冬温咳嗽，咽干痰结，发热自利之专药。以冬时有非节之暖，则阳气不藏，少阴受病。故首推葳蕤之润燥、止咳为君；佐以白薇、青木香苦咸降泄。即春时伏气发温，更感于风之证，亦不出此。以葳蕤为少阴、厥阴二经之向导也；麻黄为发汗之重药，得石膏有分解寒热互结之功。倘病势较轻，不妨于中裁去麻黄、石膏、独活、芎藭、杏仁等味，合以葱白、香豉之类，未为不可。如果热势纷斜，急须开泄者，麻黄、石膏又所必需，在用方者临病之权衡耳（《张氏医通》）。

近代?曹炳章：此方君以葳蕤，生津益气，内化厥阴火热，外通少阳风气；佐石膏以降逆满；独、芎、杏仁，佐麻黄以解郁蒸；得石膏之寒化，不独解表，兼能散火；甘草一味，专和麻、杏之性。如热伤津液无火者，麻、杏易入葱、豉以通阳郁；花粉以滋津液；喘急气上，芎、独亦勿轻试（《重订通俗伤寒论》）。

近代?何廉臣：此方首推葳蕤之润躁止咳为君；臣以长沙麻杏石甘汤解寒热互结；佐以白薇、青木香苦咸降泄；使以独活、川芎辛散风热。偏热势较轻，去麻黄、石膏、独活、川芎等味，合以葱白、香豉可矣。如果热势郁盛，急须开泄者，麻黄、石膏又所必需，在用者临症之权衡耳（《重订通俗伤寒论》）。

【按语】

《千金》此方，明言治风温自汗，及冬温发热咳嗽，而用麻黄、独活、川芎等辛温峻散之品，今人用药，断不致如此。想是唐时风气如此，从《千金》治中风诸方，亦可概见。清代?张石顽玉有鉴于此，故有加减葳蕤汤方，变辛温峻散而为辛凉宣透，廉臣、炳章两先生所言极是，学者宜留意焉。

黑膏汤

（养阴托邪法）

晋?葛洪《肘后备急方》

生地黄半斤，切碎  好豉一升  猪脂二斤

合煎五六沸，令至三分减一，绞去滓，末雄黄、麝香如大豆者，内中搅和，尽服之，毒从皮中出，即愈。

【主治】温毒发斑，脉洪数或弦数，舌苔黄糙腻、边尖露红或焦黄及焦黑燥裂、质绛者。

【方论选萃】

清?柳宝诒：尝读喻氏《尚论后篇》谓少阴温病，凡正虚不能托邪者，必用麻黄附子细辛汤，以温经托邪，其用意仍不免偏于伤寒一面。但伤寒伤人之阳，温病烁人之阴，其为正虚邪陷则一也。仲景既立助阳托邪之法以治伤寒；从对面推想，岂不可助阴托邪之法，以治温病乎。惟但助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏而不出，宜于大剂养阴托邪之中，佐以动荡阳气之意，庶可望邪机外达于三阳也（《柳宝诒医案》）。

晚近?张镜人：黑膏亦出《肘后方》，由生地、豆豉、猪脂、雄黄、麝香等药组成，主温毒发斑。我家选取生地、豆豉二味同捣，结合凉血、散血、熄风、清热、祛痰之品，以治邪热已入营分或血分，劫烁真阴，神昏谵语，肝风煽动的疾患。妙在育阴而不滞邪，透邪而不伤正。正如柳宝诒所说：“鲜生地为此证清营泄热必用之药，欲兼疏散之意，重则豆豉同打，轻则用薄荷同打，均可。”（《近代流派经验集》）。

【近代验证】

例一  过允文治温病晚发案（选自《全国名医验案类编》）。

病人：潘伯石令郎，年十四岁，住宜兴南大街

原因：素质阴亏，冬伤于寒，潜伏至春末发。夏初乃发。

症候：壮热无汗，神昏谵语，便泄溺赤，舌干懊恼。

诊断：脉浮数沉滑，沉滑为伏温将发，浮数乃邪已外溃，惟时已初交夏令，故断为伏温晚发。

疗法：生津托邪，使邪透汗出为首要。

处方：黑膏一两  前胡二钱  连翘三钱  天冬三钱 薄荷钱半（后入）  知母三钱  元参五钱  赤芍一钱  银花五钱 白茅根四两（去心煎汤代水）

东垣凉膈散三钱（开水先下）  服三剂，接服后方。

二方：淡豆豉拌捣鲜生地二两，知母三钱，前胡二钱，生石膏一两（研细），玄参五钱，鲜竹叶三十片，薄荷头二钱（与石膏同打），天冬五钱，银花五钱，鲜茅根四两9去心，煎汤代水）

五剂，便泄去而汗不出。接服后方。

三方：冬桑叶二钱，川贝母三钱，川石斛三钱，前胡二钱，鲜枇杷叶五片（刷净），北沙参五钱，苏薄荷钱半（蔻仁五分同打，后入），豆豉五钱，旋覆花钱半（包煎）白茅根四两（去心，煎汤代水）

效果：服三剂，得战汗而解。

【按语】

《素问?金匮真言论》“故藏于精者，春不病温”及《素问?阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温”二节，为后世伏气成温学说之张本。此方滋阴托邪，为伏气温病治法之渊源。清代?柳宝诒先生治伏气温病，用生地配豆豉，玄参配青蒿，实导源于此。凡读过《柳宝诒医案》者，皆耳熟能详耳。

附方一、

加减黑膏汤

近代?丁甘仁经验方

淡豆豉三钱  薄荷叶八分  连翘壳三钱 炙僵蚕三钱  鲜生地四钱  生石膏四钱 京赤芍二钱  净蝉衣八分  鲜石斛四钱  生甘草六分  象贝母三钱 浮萍草三钱 鲜竹叶三十张  茅芦根各一两

【主治】专治疫邪不达，消烁阴液，痧麻布而不透，发热无汗，咽喉肿红，焮痛白腐，口渴烦躁，舌红绛起刺，或舌黑糙无津之重症。

青蒿鳖甲汤

（苦辛咸寒法）

清?叶天士经验方

青蒿脑二钱  生鳖甲五钱，先煎  冬桑叶二钱  粉丹皮二钱  知母二钱  天花粉二钱

【主治】治伏暑化疟，暮热朝凉，热退无汗，口燥渴饮，溺短赤热，舌色紫赤，脉左弦数者。

【方论选萃】

清?吴鞠通：夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知，热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣……邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故用鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；青蒿芳香透络，从少阳敛邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也（《温病条辨》）。

近代?何廉臣：此治伏热深入阴分之方，乃直清厥阴，佐以芳透少阳之法，故用青蒿、鳖甲为君。盖青蒿虽芳香透络，不能直入阴分，得鳖甲则领之入，鳖甲虽咸寒蠕动，不能独出阳分。得青蒿则领之出，臣以桑叶，泄少阳气分之热，丹皮清厥阴血分之火，皆能使厥、少两经郁遏之伏邪，自里达表而外解；佐以知母；使以花粉，清伏暑以生津液（《温热病方汇选》）。

清?李冠仙：疟病偏于热重者，可用叶氏青蒿、鳖甲、桑叶、丹皮、知母、花粉加减酌用。若寒重者，断无不用柴胡之理。惟莫枚土谓：伤寒邪从表入，往来寒热，形如瘧状，其里无根，以柴胡提之则出，夏秋之瘧，新凉在外，而伏暑在中，伤暑重而秋风轻者，先热后寒；秋风重而伤暑轻者，先寒后热，皆《内经》“夏伤于暑，秋必痎瘧。”之症，其里有根，若以柴胡提之，则外邪虽解，而内热即升，横流冲决，不可复制往来，有耳聋目赤，谵语神昏，汗漏体枯，延成不治者，不得不以徐说为淫辞之助也。观此二则，二说各有所见，但就余所验，叶氏桂枝白虎加半夏，及青蒿鳖甲二汤，一则和解肺胃，一则和解肝胆，皆治伏暑重而凉风轻之正方，均有特效。若凉风重而伏暑较轻者，柴胡桂姜汤、清脾饮二方为主。若伏暑与凉风并重者，则以柴芩双解汤为最效。若久疟而气血两虚者，四兽饮，首乌鳖甲汤为主。阳陷入阴，阴液大亏者，疏肝益肾汤为主，阴阳并亏者，附子养荣汤为主。若夜瘧，香红饮最妙。总以辨症为首要，不必拘执柴胡以治瘧，亦不必拘执柴胡不可治疟也（《温热病方汇选》）。

【按语】

伏暑为病，有深浅之分，邪伏气分者，病轻而浅，邪伏血分者，深且重矣。暮热朝凉、热退无汗。舌色紫赤，脉弦数者，势已化疟，邪已深伏厥阴血络矣。伏邪深伏，必以少阳阳明为出路。前人所谓“阳明为受邪之地，肝胆为传病之所”是矣。叶氏此方，以鳖甲、丹皮摄取阴血分深伏之邪，桑叶、青蒿引领血分之邪，达出少阳而解。花粉、知母上润肺金，下滋肾燥。其构思之巧，配伍之精，非识验俱到者，焉能达此境界！

附方一

青蒿鳖甲汤

（辛凉合甘寒法）

清?吴鞠通《温病条辨》

青蒿二钱  鳖甲五钱  细生地四钱  知母二钱  丹皮三钱

水五杯，煮取二杯，日再服。

【主治】夜热早凉，热退无汗，热自阴来者。

【方论选萃】

清?吴鞠通：夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上中焦之阳热也。邪气深伏阴分混处气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥，故用鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮清血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。

【近代验证】

例一  范华光治术后低热100例（选自《浙江中医杂志》1981.11）

治疗妇科术后低热100例，全部病例均为术后经过各种抗菌素治疗，体温持续37.3℃～38℃左右不退者，检查无感染阳性体征。用青蒿鳖甲汤加味。

生地15克  鳖甲12克  青蒿、知母、丹皮、白薇、银柴胡、白芍各10克  生甘草5克

水煎服。显效1～3例，体温恢复正常70例。有效4～5例，体温恢复正常23例，无效6剂后，体温仍在37.3℃以上7例。单服本方82例，初期加抗菌素合用者18例。

例二  张某某，男，40岁（《浙江中医药杂志》1979.5）

自述盗汗两年，近10个月来渐加重，入夜身热，寐则汗出湿衣，浸及被褥，晨起热退身凉，汗出自止，曾服六味地黄、知柏地黄、当归六黄汤、牡蛎散及小柴胡汤等，滋阴益气敛汗固表和解之药，汗虽有减，但却见心中烦热难受。今见患者形体消瘦、目光炯炯、语声清高、舌体微胖、苔薄白润，脉弦细。本病属阴虚而热伏于内。

处方用青蒿鳖甲汤治疗。

鳖甲15克  青蒿、生地各12克  知母9克  丹皮6克

服三剂汗减，六剂痊愈。

【按语】

考叶氏《临证指南医案》温热门中，王姓一案，夜热早凉，热退无汗，其热从阴而来，故能食、形瘦，脉数左盛，两月不解，治在血分。用生鳖甲、青蒿、细生地、知母、丹皮、淡竹叶。与吴氏青蒿鳖甲汤，方药主治，仅淡竹叶一味之差，可见吴氏此方，系从叶案脱胎而来，吴氏将其发扬广大耳。

三  养血发汗剂

葱白等七味饮

（养血发汗法）

唐?王焘《外台秘要》引许仁则

葱白连須，切一升  干葛切六合  新豉绵裹一合  生姜切二合  生麦冬去心六合  干地黄六合

劳水（此水以杓扬之千遍）八升煎

【主治】天行瘥后劳发；失血之后，复感冒头痛身热，微汗、无汗等症。或病后阴血亏虚，调摄不慎，感受外邪者。

【方论选萃】

唐?许仁则：此病复发，不但起动劳疫，或因饮食稍多；或因言语过分，或缘视听不节；或为动转不常，皆成此复。若复甚者，乃至不救，剧于初则病时，不可以复发而言轻易。劳复状一如伤寒初有。如此者，宜合葱白等七味饮，服之渐覆取汗（《外台秘要》）。

清?何秀山：葱白香豉汤，药味虽轻，治伤寒寒疫，三日以内，头痛如破；乃温病初起烦热，其功最著。配以地、麦、葛根，养血解肌；百劳水轻宣流利，即治虚人风热，伏气发温，及产后感冒，靡不随手获效，真血虚发汗之良剂。凡夺血液枯者，用纯表药全然无汗，得此阴气外溢则汗出（《重订通俗伤寒论》）。

七味葱白汤

（养血发汗法）

清?俞根初《重订通俗伤寒论》

鲜葱白三枚至四枚  生葛根一钱至钱半  细生地钱半至三钱  淡豆豉二钱至三钱  原麦冬一钱至钱半  鲜生姜一片或二片  百劳水四碗水煎药

以长流水盛桶中，以竹竿扬之数百，名百劳水。

【主治】虚人风热，伏气生温，及产后感冒。

【方论选萃】

清?何秀山：葱白香豉汤，药味虽轻，治伤寒寒疫，三日以内，头痛如破，及温病初起烦热，其功最著，配以地、麦、葛根，养血解肌，百劳水轻宣流利。即治虚人风热，伏气发温，及产后感冒，靡不随手获效，真血虚发汗之良剂，凡夺血液枯者，用纯表药全然发汗，得此阴气补溢则汗出（《重订通俗伤寒论》）。

【按语】

俞根初《通俗伤寒论》中，有七味葱白汤一方。鲜葱白三枚至四枚、生葛根一钱至钱半、细生地钱半至三钱、淡豆豉二钱至三钱、原麦冬一钱至钱半、鲜生姜一片至二片、百劳水四碗煎药，以长流水盛桶中，以竹竿扬之数百，名百劳水。以治虚人风热，伏气发温及产后感冒。其用药与《外台》引许氏方，完全相同，煎药方法亦同，仅方名序列有异，主治稍有不同。盖俞氏七味葱白汤，实从《外台》许氏葱白等七味饮引录者也。

四  助阳发汗剂

麻黄附子细辛汤

（温经散寒法）

汉?张仲景《伤寒论》

麻黄二两去节  细辛二两  附子一枚炮，去皮，破八片

右三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

【主治】少阴病，始得之，反发热，脉沉者。

【方论选萃】

明?许宏：少阴病，当无热，今反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得病，则邪气未深，故当温剂微取汗以散之。故用附子为君，以温经散寒；细辛之辛，以散少阴之寒邪为臣；麻黄能发汗，用之为位使。以此三味之剂发汗，非少阴则不敢用也（《金镜内台方议》）。

清?尤在径：少阴始得本无热，而外连太阳则反发热，阳病脉当浮而仍紧，少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛，专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴温经散寒，表里兼治之法也（《伤寒贯珠集?少阴篇》）。

清?徐大椿：附子细辛为少阴温经之药，夫人知之。用麻黄者，以其发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达。不用桂枝而用麻黄者，盖桂枝表里通用，亦能温里，故阴经诸药皆用之。麻黄则专于发表，今欲散少阴始入之邪，非麻黄不可，况已有附子以温少阴之经矣（《伤寒论类方?麻黄汤类》）。

清?柯韵伯：少阴主里，应无表症，病发于阴，应无发热，今始受风寒即便发热，似乎太阳而属之少阴者，以头不痛而但欲寐也。《内经》曰：逆冬气而少阴不藏，肾气独沉，故少阴之发热而脉沉者，必于表剂中加附子，以预固其里。盖肾为坎象，二阴不藏，则一阳无蔽，阴邪因得以内侵，孤阳无附而外散耳。夫太阳为少阴之表，发热无汗，太阳之表不得不开；沉为在里，少阴之本不得不固。设用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子以固元气，则少阴之津液越出，太阳之微阳外亡，去生远矣。惟附于与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归，精得藏而阴不扰。此里病及表，脉沉而当发汗者，与表病及里，脉浮而可发汗者径庭矣。若得之二三日，表热尚未去，里症亦未见，麻黄未可去，当以甘草之和中，易细辛之辛散，佐使之任不同，则麻黄之势亦减，取微汗而痊，是又少阴发表之轻剂矣。二方皆少阴中风托里解外法（《伤寒来苏集?伤寒附翼》）。

清?钱潢：察其发热则寒耶在表，诊其脉沉则阴寒在里。表者，足太阳膀胱也；里者，足少阴肾也。肾与膀胱一表一里而为一合，表里兼治，故以麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；以附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气矣。故为温经散寒之神剂云（《伤寒溯源集?少阴篇》）。

清?王晋三：少阴得太阳之热而病者，用麻黄发太阳之表汗，细辛散少阴之浮热，相须为用。欲其引麻黄入于少阴，以出太阳陷入之邪，尤借熟附合表里以温经，外护太阳之刚气，内固少阴之肾根，则津液内守，而微阳不致外亡。此从里达表，由阴出阳之剂也（《绛雪园古方选注》）。

清?章楠：仲景用麻黄先煎一、二沸去上沫者，取其发表迅速也。先煮减水二升者，杀其轻扬之性，欲其徐缓与诸药和合同行也。此方纳辛、附子皆少阴里药，欲使麻黄和合，由里祛邪出表，故麻黄先煮减水二升，则与前之葛根汤先煮麻、葛同一义也（《医门棒喝?伤寒论本旨》）。

清?王旭高：少阴主里，应无表证，今始受风寒，即便发热，则邪犹连太阳，未尽入阴，犹可引之外达，故用细辛引麻黄入于少阴，以提始入之邪，仍从太阳而解。然恐肾中真阳随汗外亡，必用熟附温经固肾，庶无过汗亡阳之虑。此少阴表病无里证者发汗之法也（《王旭高医书六种?退思集类方歌注》）。

清?张秉成；夫太阳与少阴为表里，少阴之阳虚，则里不固，里不固则表益虚，故寒邪由太阳之经，不传于腑，竟入于脏。然虽入脏，而邪仍未离乎经，故仍发热。若全入于脏，则但恶寒而不发热矣。但虽发热，不得为太阳之表证，以太阳之表，必有头项强痛、脉浮等证。此不但不头项强痛，脉亦不浮而反沉，则便知太阳之邪离经入腑之枢纽。急乘此时用附子以助少阴之阳，细辛以散少阴之邪，麻黄以达太阳之表，邪自表而及里者，仍由里而还表，此亦表里相通之一理耳（《成方便读》）。

清?张锡纯：此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也。为少阴与太阳合病，是以少阴已为寒凉所伤，而外表纵有发热之时，然此非外表之壮热，乃恶寒中之发热耳。是以其脉不浮而沉，盖少阴之脉微细，微细原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解，此麻黄附子细辛汤之妙用也（《医学衷中参西录》）。

【近代验证】

例一  丁甘仁治两感伤寒案（选自《思补山房医案》）。

贺右，伤寒两感，挟滞交阻，太阳少阴同病。恶寒发热，头痛无汗，胸闷腹痛拒绝按，泛恶不能饮食，腰痠骨楚。舌白腻，脉象沉细而迟。病因经后房劳而得，下焦有蓄瘀也，虑其传经增剧。拟麻黄附子细辛汤加味，温经达邪，去瘀导滞。

净麻黄1.2克（先煎去白沫）  熟附片4.5克  细辛0.9克  赤苓9克  枳实炭3克  制川朴3克  砂仁2.4克  延胡索4.5克  焦查炭9克  仙半夏9克  两头尖4.5克（酒浸，包）  生姜3片

二诊：昨投麻黄附子细辛汤加去瘀导滞之剂，得畅汗，寒邪已得外达，发热渐退，腹痛亦减，惟头胀且痛，胸闷不思纳食。脉象沉迟，舌苔薄腻。余邪瘀滞未楚，阳气不通，脾胃健运失司。今制小其剂而和化之。

川桂枝1.8克  炒赤芍4.5克  紫苏梗4.5克  云茯苓9克  仙半夏6克  枳实炭3克  金铃子4.5克  制川朴2.4克  大砂仁2.4克  炒谷麦芽各9克  生姜2片

例二  王经邦治少阴伤寒案（选自《全国名医验案类编》）。

病者: 蒋尚宾妻，年六十二岁，住宁海东路蒋家。

病名：少阴伤寒。

原因：严冬之时，肾阳衰弱，不能御寒，致寒深入骨髓。

症候：头痛腰疼，身发热，恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不减，舌苦黑润。

诊断：六脉沉细而紧，此古人名肾伤寒。伤寒论所谓“热在皮肤寒在骨髓”也。

疗法：宜麻黄附子细辛汤，以温下散寒。

处方：生麻黄一钱  淡附片一钱  北细辛七分

效果：一剂汗出至足，诸症即愈。昔医圣仲景，作此方以治“少阴病始得之，反发热脉沉者”。予屡治如前之脉症，非用此方不能瘳，故赘述之。

例三  张锡纯治少阴伤寒案（选自《医学衷中参西录》）。

李儒斋，天津山东省银行理事，年三十二岁，于夏季得伤寒证。

病因：午间恣食瓜果，因夜间失眠，遂食余酣睡，值东风骤至，天气忽变寒凉，因而冻醒，其未醒之时又复梦中遗精，醒后遂觉周身寒凉抖战，腹中又复隐隐作疼，惧甚，遂急延为诊视。

证候：造愚至为诊视时，其寒战腹疼益甚，其脉六部皆微细欲无，知其已成直中少阴之伤寒也。

诊断：按直中少阴伤寒为麻黄附子细辛汤证，而因在梦遗之后，腹中作疼，则寒凉之内侵者益深入也，是宜于麻黄附子细辛汤中再加温暖补益之品。

处方：麻黄二钱  乌附子三钱  细辛一钱  熟地黄一两  生怀山药五钱  净萸肉五钱  干姜三钱  公丁香十粒  

煎汤一大盅，温服，温覆取汗，勿令过度。

效果：将药服后，过一点钟，周身微汗，寒战与腹疼皆愈。

例四  范培芳治少阴挟表案（选自《福建中医医案医话选编?第二辑》）。

王某，男，三十五岁。因台风洪水中受寒致病。恶寒发热，整日欲睡，渴喜热饮，小便清长，脉象沉细。症属少阴伤寒，而反发热者，乃太阳表邪仍在也。遂依伤寒论“少阴病，始得之，反发热，脉沉细，麻黄附子细辛汤主之”治例。取麻黄发汗解表，附子、细辛温经回阳，使内外阴阳得和，其病自愈。

处方：麻黄三钱，附子二钱，细辛一钱。投一剂，病即获愈。

例五  魏长春治伤寒喘汗脱证案（选自《魏长春医案》）。

任某某，女，39岁

初诊：伤寒旬日，气喘，痰白，右胁疼痛，自汗淋漓。脉象沉细；舌质淡红。少阴太阳同病，势防喘脱。勉拟麻黄附子细辛汤，治太阳之表，固少阴之里；贞元饮治血海空虚之气喘短促；佐五味、干姜、茯苓、成真武、四逆、小青龙之意，合奏强壮元神、化饮达邪之功，冀其应手则吉。

炙麻黄一钱  厚附子三钱  北细辛三分  大熟地八钱  当归三钱  茯苓五钱  炙甘草—钱  干姜五分  五味子五分(一剂)

次诊：药后，汗减，喘平，恶寒，胁痛，口不渴，大便闭，小溲少。脉象细；舌淡红。元神不足，病未脱险。姑拟附子汤培补元阳，参桂枝、甘草、干姜、五味，合小青龙之意。

厚附子三钱  西党参二钱  茯苓五钱  炒白芍三钱  桂枝一钱  炙甘草三钱  五味子一钱  干姜一钱

次日原方减厚附子为二钱，加生牡蛎、生苡仁各四钱，续服一剂。

三诊：停药六天，汗敛，气平，二便通调，但元神未复，恶寒，咳痰，夜寐不宁。脉象软弱；舌质淡红而苦薄白。深虑延久不健，虚惫致脱。姑拟归芪建中汤去生姜，加干姜、五味、茯苓以温补之。

当归三钱  生黄芪三钱  桂枝一钱  炒白芍三钱  炙甘草一钱  红枣四枚  饴糖一两冲  干姜三分  五味子三分  茯苓三钱(二剂)

四诊：脉软沉迟；舌淡红润。寒热，微汗，咳嗽，胁肋微痛。素体虚弱，病后营卫不和，邪少虚多，仍需时时防脱。治以逍遥散加减，调和肝肺脾三脏。

软柴胡一钱  全当归二钱  炒白芍三钱  炒白术三钱  茯苓三钱  炙甘草一钱  红枣四枚  桂枝五分  款冬花三钱  紫苑三钱  制半夏二钱（二剂）

五诊：胁肋痛止，洒淅寒热，微咳痰薄，稍有气促。脉软；舌淡红，苔微白。病虽转机，原神未复，慎防反复。

全当归二钱  炒白芍二钱  川桂枝五分  西党参一钱  淮山药四钱  茯苓三钱  炙甘草一钱  生苡仁四钱  杜百合三钱  生姜一钱  红枣四枚（二剂）

药后，修养痊愈。

例六  张鸿祥治咳喘（慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺源性心脏病）案（选自《上海老中医经验选编》）。

姜某，男，68岁。

初诊1975年3月28日。患者有慢性咳嗽史二年，近一月来咳嗽气急加剧，伴有浮肿，以慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺心，急诊入院。采用中西两法治疗，曾用三子养亲汤、二陈汤、三拗汤、桂枝瓜蒌薤白汤、二味黑锡丹、金匮肾气丸等方药及西药治疗，病情已有好转，而咳嗽气急，下肢浮肿，未能减轻。痰浊咯之不畅，时有胸闷心悸，脉象小滑不匀，舌苔白腻而垢，舌质淡。病延日久，中阳不振，阴霾浊邪，凝而不散，治当温内散寒，理脾化痰，而逐水湿。所谓“阳光当空，阴云自散”之法。

麻黄4.5克  制附子9克  细辛3克  党参9克  茯苓皮9克  陈皮6克  生甘草4.5克  制半夏9克

二诊4月12日。连进麻黄附子细辛汤合六君子汤以后，咳嗽气急，皆见好转，下肢浮肿已消退，舌苔垢腻渐化，而为白腻苔，质淡，脉濡滑无力，肺脾痰湿有泄化之机，治再前法，温化平喘，而涤顽痰。

炙麻黄9克  制附子9克  细辛4.5克  干姜3克  五味子3克  制半夏9克  茯苓9克  炙苏子12克  杏仁9克  炒白芥子9克  炒莱菔子9克  炒皂荚子9克

【按语】

张仲景作麻黄附子细辛汤，以治少阴伤寒，意在鼓荡阳气，托邪外达，为元阳衰微，不能祛邪达表者立法。叶天士制青蒿鳖甲汤，治少阴温病，意在滋生阴分，清透温邪，为肾水素亏，阴虚不能作汗者设想。两者立法虽异，其为扶正达邪则一也。盖伤寒伤人之阳，温病伤人之阴，以其证因有异，故立法亦迥然有别耳。

王肯堂《证治准绳》爰用本方，移治肾脏发咳，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎之例，可谓源头悟彻；张石顽《医通》以本方治大寒犯肾，暴哑声不出，卒然咽痛……脉弦紧或数疾无伦者，亦无非取其温经散寒之功耳。

第二章  驻颜美容方治

经云“阳明之脉上荣于面”，盖胃为水谷之海，六府之大原，人身之气血，赖此以资生焉。故云“冲为血海，附丽阳明”胃主承纳，脾主消磨，一脏一腑，相互为用。脾胃之所以腐熟水谷，全赖肾中元阳之蒸腾。可见容颜淖泽，容光焕发，必须脾胃强健，气血充沛，得以上荣于面，然脾胃生化有资，实赖元阳之温煦焉。以故駐颜美容之本，全在培补脾肾，资生气血。所谓“正本清源”“滋苗灌根”其理一也。

第二章涌吐剂

　　《内经》有云：“其高者，因而越之。”为后世吐法之张本。《伤寒论》以汗、吐、下、和、温、清方法以治伤寒。张子和善用汗、吐、下三法以治有余实证，名重当时，后世誉为金元四大家，信非偶然。其“邪去正自安”之学术思想，至今仍为医界所称颂。故涌吐剂为十剂之一，流传至今。近世以吐法治病者，百不逮一。盖病者畏其狼藉，医者虑其争讼。且世风不古，医者多独善其身，古法日见湮殁矣。近代冉雪峰氏，为之喟然兴叹，然孤掌难鸣，势必已成定局。聊备瓜蒂散、急救稀涎散、参芦饮、盐汤探吐等三方一法，以备不时之需焉。

　　第一节实证涌吐剂

　　瓜蒂散

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分

　　上二味，各别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作

　　稀糜，去滓。取汁合散，温顿服之。不吐者，少少加。得快吐，乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

　　【主治】病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散；病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散；宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

　　【方论选萃】

　　金·成无已：瓜蒂味苦寒，《内经》曰：湿气在上，以苦吐之。寒湿之气，留之胸中，以苦为主，是以瓜蒂为君；赤小豆味酸涩，《内经》曰酸苦涌泄为阴，分涌膈实，必以酸为佐，是以赤小豆为臣；香豉味苦寒，苦以涌泄，寒以胜热，去上膈之热，必以苦寒为辅，是以香豉为使。酸苦相合，则胸中痰热涌吐而出矣（《伤寒明理论》）。

　　明·吴昆：胸中多痰，便是实证，与虚烦不同。痰热交淫，故令头痛。经曰：苦能涌泄。瓜蒂，苦物也，故用之在上则涌胸中实痰。陶隐君曰：燥可去湿，赤小豆之属是也，此用之为佐，亦是燥其湿痰之意。是方也，吐痰诚为快利，诸亡血虚象，则又在所禁矣（《医方考》）。

　　明·李中梓：华佗曰：四日在胸，可吐之，迎而夺之之法也。《千金方》曰：气浮上部，胸中满者吐之。经曰湿气在上，以苦吐之。瓜蒂苦寒，是以为君。经曰：“酸苦涌泄为阴。”赤小豆味酸，是以为臣。香豉苦寒，苦以涌泄，寒以胜热，是以为使。吐中駃剂，重亡津液之药也（《删补颐生微论》）。

　　明·方有执：瓜蒂苦寒，能吐顽痰而快膈，小豆酸平，善涌风涎而逐水，香豉能起信而潮汐，故佐二物而主治。稀糜，则又承载三物者之舟航，此所以为吐虚风虚寒之对药也（《伤寒论条辨》）。

　　清·柯韵伯：瓜为甘果，两熟于长夏，清胃热者也，其蒂，瓜之生气所系也，色青味苦，象东方甲木之化，得春升生发之机，故能提胃中之气，除胸中实邪，为吐剂中第一品药，故必用谷气以和之。赤小豆甘酸下行而止吐，取为反佐，制其太过也。香豉本性沉重，糜熟而使轻浮，苦甘相济，引阳气以上升，驱阴邪而外出。作为稀糜，调二散，更快吐而不伤神，仲景制方之精义。赤豆为心谷而主降，香豉为肾谷而反升，既济之理也（《伤寒来苏集·伤寒论注》）。

　　清·汪讱庵：此足太阳、阳明药也。胸中痰食与虚烦者不同，越以瓜蒂之苦，涌以赤小豆之酸，吐去上焦有形之物，则水得舒畅，天地交而万物通矣。当吐而胃弱者，改用参芦（《医方集解》）。

　　清·王晋三：瓜蒂散乃酸苦涌泄重剂，以吐胸寒者，邪结于胸，不涉太阳表实，只以三物为散，煮作稀糜，留恋中焦以吐之，能事毕矣。瓜蒂性升，吐苦而涌，豆性酸敛，味苦而泄，恐其未必即能宣越，故复以香豉汤陈腐之性，开发实邪，定当越上而吐矣（《绛雪园古方选注》）。

　　清·吴谦等：凡胸中寒热，与气、与饮郁结为病，谅非汗、下之法所能治，必得酸苦涌泄之品，因而越之，上焦得通，阳气得复，痞硬可消，胸中可和也。瓜蒂极苦，赤豆味酸，相须相益，能除胸胃中实邪，为吐剂中第一品也。而佐香豉粥汁合服者，借谷气以保胃气也。服之不吐，少少加服，得快吐而即止者，恐伤胃中元气也。此方奏功之捷，胜于汗、下，所以三法鼎立，今人不知岐伯、仲景之精义，置之不用，可胜惜哉（《医宗金鉴·删补名医方论》）。

　　清·费伯雄：高者因而越之，经有明训，即吐法也。后人视为畏途，久置不讲。殊不知痰涎在胸膈之间，消之匪易。因其火气上冲之势，加以吐法，使倾筐倒箧而出之，则用力少而成功多，瓜蒂散之类是也。且吐必有汗，故并可治风、治黄。惟注中“食填太阴，欲吐不出”二话，须与申明。盖饮食必先入胃，食填太阴者，非既出胃而入脾也，乃胃气窒塞，使脾气不通耳。又必新入之食，尚为完谷，故可用吐，若经宿之后，将为燥粪滞于胃中，便宜攻下，岂可尚用吐法乎！（《医方论》）。

　　救急稀涎散

　　宋·《圣济总录》

　　猪牙皂角如猪牙，肥实不蛀者，削去黑皮，四挺白矾通莹者，一两

　　上二味为细末，再研极细为散。如有患者，可服半钱，重者三字匕，温水调服下，不大呕吐，只有微涎稀冷而出，或一升、二升，当时省觉，次缓而调治。不可使大攻之，过则伤人。

　　【主治】中风闭证，痰涎壅盛。症见喉中痰声漉漉，不能言语或不省人事，脉滑实有力。亦治喉痹。

　　【方论选萃】

　　明·吴昆：清阳在上，浊阴在下，则天冠地覆，无暴仆也。若浊邪风涌而上，则清阳失位而倒置矣，故令人暴仆。所以痰涎涌塞者。风盛气涌而然也。经曰：病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。故不与疏风补虚，而先为之吐其涎沫。白矾之味咸苦，咸能软顽痰，苦能吐涎沫；皂角之味辛咸，辛而利气窍，咸能去污垢。名之曰稀涎，固夺门之兵也。师曰：凡吐中风之痰，使咽喉疏通，能进汤液便止。若攻尽其痰，则无液以养筋，能令人挛急偏枯，此大戒也（《医方考》）。

　　清·费伯雄：治上焦用涌吐之法，此义本之《内经》，而方则出于仲景。古人体气壮实，不妨用之，后世机心日开，嗜欲日甚，元气大伤，禀受甚薄，一经涌吐，汗而且喘，百变丛生。后人不敢轻用，盖亦慎重之道。即如稀涎散，性最猛烈，用以救猝急痰症，方足以斩关夺门，然尚有醒后缓投药饵，痰不可尽攻之戒，可知虚人及寻常之症不可轻用吐法也（《医方论》）。

　　清·张秉成：夫风痰壅盛于上，有升无降，最为急候，当此之时，化之则不可化，降之又不能降，惟有用吐法引而越之，最为捷径。且吐之一法，自古有之，故仲景《伤寒论》中瓜蒂散、栀子豉汤，尚分别虚实而用。何况中风暴仆、痰涎壅盛，以及喉风卒发等证，皆起于一时，无暇缓治哉。凡人咽喉二窍，关系一身。喉通于肺，以司呼吸；咽通于胃，以纳水谷。若一旦风痰暴壅，其不致气闭而绝谷者几希矣。方中用皂角，辛咸而温，无微不入，无窍不达，有斩关夺门之功，具搜风涤垢之用；协自矾之酸苦涌泄，使风痰皆从上散，闭可通而食可进矣（《成方便读》）。

　　第二节虚证涌吐剂

　　参芦饮

　　元·朱丹溪《丹溪心法》

　　人参芦

　　研为末，水调下一二钱，或加竹沥和服。

　　【主治】治虚弱人，痰涎壅盛。

　　【方论选萃】

　　元·朱丹溪：人参补阳中之阴，芦反泻太阳之阳，亦犹麻黄根节不同（《丹溪心法》）。

　　清·汪讱庵：此手太阴、足太阳药也。经曰：在上者因而越之。痰涎上壅，法当涌之，病人虚羸故以参芦代藜芦、瓜蒂，宣犹带补，不致耗伤元气也（《医方集解》）。

　　第三节探吐法

　　盐汤探吐法

　　唐·孙思邈《备急千金要方》

　　食盐

　　用极咸盐汤三升，热饮一升，刺口令吐宿食使尽，不吐更服，吐迄复饮，三吐乃住，静止。

　　【主治】宿食停滞，脘腹胀痛；或干霍乱、欲吐不得吐，欲泻不得泻；或误食毒物尚停留在胃者。

　　【方论选萃】

　　清·汪讱庵：方极简易，而有回生之功，不可忽视（《医方集解》）。

第三章通下剂

　　凡能通腑泄浊，荡涤宿垢，驱逐宿水停饮、通瘀破血之方剂，通称为通下剂。

　　通下剂分寒下剂、温下剂、润下剂、攻补兼施剂。

　　伤寒三阳证，太阳为开，少阳为枢，阳明为阖。邪至阳明，无所复传矣。经邪入府，初时结实未甚，心烦恶热，腹胀满，不大便，蒸蒸发热，与调胃承气缓中泻热结；邪热结于小肠，大腹胀满，选用小承气汤，藉大黄之荡涤，枳、朴之苦辛泄降；若邪热结实胃府，胸痞腹满，按之不硬，大便秘结，日晡潮热，手足心ji然汗出，苔黄燥焦黑，或老黄若沉香色者，则非大承气汤之荡涤推逐，急下存津，难以为功矣。又太阳犯本，热结膀胱，血蓄回肠，少腹急结，其人如狂，小便自利，大便色黑者，桃核承气汤；如瘀热搏结已甚，少腹硬满，其人发狂者，则须抵当汤破血活血；伤寒屡经发汗利小便，津液消亡，而为脾约不大便者，麻子仁丸以润下之。温热暑湿疫毒，初为新邪逗引而发，病在肺卫，伏气自内而发，旋见阳明气分见症，经邪入府，里热结实，与伤寒治法，并无二致。特以腑热邪毒，上蒸心脑，神昏谵语为异耳，须选犀连承气汤泄热通腑，清心醒脑。伏邪化火，火必有毒，毒入血分，十全救补汤，陈氏四虎饮，清凉攻毒散今宜而用。若邪毒结实在腑者，则须解毒承气汤解毒通腑；邪热烁津，液为汗耗，胃津消亡，致腑热已结者，又须增液承气汤增水行舟；伏气成温，每挟痰涎水饮瘀血，挟痰涎水饮者，三因控涎丹、神芎导水丸，量其轻重而用；势重者，舟车丸、十枣汤取效尤捷。然非大实大聚者，未可轻试；挟瘀者，抵当汤、下瘀血汤相机而用。杂病夹有痰涎瘀血者，应与此同例。若年老伴虚，新产亡血，热病伤津，而又里热结实，攻补两难者，陶氏黄龙汤、承气养荣汤、千金生地黄汤、苁蜜地黄汤攻补兼施；若老人阳虚积冷，推动无力而便秘者，则用温脾汤、半硫丸温通地道。无问热病、内伤、病后、产后血枯肠燥者，通幽汤、济川煎、千金地黄汤养血润燥，恰是对证。所谓“知标与本，用之不殆”焉。

　　第一节寒下剂

　　大承气汤

　　（咸苦达下，泄热存津法）

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　大黄四两，酒洗厚朴半斤，炙，去皮枳实五枚，炙芒硝三合

　　上四味，以水一斗，先煎二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下，余勿服。

　　【主治】治伤寒阳明腑证，热邪入里，里实不大便，潮热谵语，自汗出，不恶寒，反恶热，痞满燥实坚全具；杂病三焦大热，脉沉实滑数者；及太阳病，自利清水，色纯青，心下结痛，口干舌燥者；亦治阳明刚痉，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿。

　　【方论选萃】

　　明·许宏：中满者，泄之于内，此方乃通泄之剂也。伤寒之邪，自表传里，若至阳明，则为内实之盛也。如谵语有燥屎，大热便闭，腹满不得通，烦热，脉实沉；阳明汗多；少阴口糜；厥阴囊缩。非此大下泄之剂，不能已也。轻者小承气汤，重者用大承气汤。小承气汤少厚朴而无芒硝，以芒硝性寒而能润坚，厚朴能破大实，病未至盛，以此减之；大承气汤多厚朴而加芒硝，以其病之盛，而大满大实，非此不能除也。《经》曰：“热淫所胜，治以咸寒”芒硝是也；“燥淫所胜，以苦下之”大黄、枳实是也；“燥淫于内，治以苦温”厚朴是也（《金镜内台方议》）。

　　清·吕震：大承气汤治阳明胃实之主药。必审明表证尽罢，不恶寒，但恶热，或潮热汗出瞻语，腹满痛或喘冒不能卧，口干燥，脉滑而实或涩者，方可用之。下之不宜早，早则阳陷；并不宜迟，迟则阴亡。恰好在阳明胃实之界，一下夺而诸病尽解，临证时不可错过。阳明居中土，万物所归，无所复传，大热入胃，惟有下夺一法。盖阳明胃实之证，有从太阳传入者，有从少阴转属者，并有从三阴转属者；三阴经中，少阴更有急下之证，此乃伤寒一大归宿，若应下失下，变证烽起，津液之亡，可立而待。孟浪不可，因循亦不可。大承气开阳明之结，直达下焦，其力猛而效速，故曰大。盖胃大实，故重任厚朴以破结，而数独倍于大黄；矢已硬，故虽有枳实以导下，而功必资于芒硝。至其煎法，尤有深意。厚朴、枳实之汁，以浓而力锐；大黄、芒硝之性，以生而力锐。故分作三次煎，此斩关夺门之将。用此以急下存阴也（《伤寒寻源》）。

　　清·王旭高：大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。盖肠胃燥实，气必不通，故攻积之剂，必用气分之药。其煎法先煎枳、朴，次纳大黄，再入芒硝，取生则气锐而先行，熟则气钝而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满，俾燥屎去，地道通，则阴气上承，故曰承气（《王旭高医书六种》）。

　　宋·成无己：阳明病脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。身重、短气、腹满而喘，有潮热者，热入府也。四肢诸阳之本，津液足，为热丞之，则周身汗出；津液不足，为热丞手，其手足A然汗出，知大便已硬也，与大承气汤，以下胃热。经曰：潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之。大黄、枳实之苦，以润燥除热。又曰：燥淫于内，治以苦温。厚朴之苦，下结燥。又曰：热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热（《伤寒明理论》）。

　　清·柯韵伯：诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名汤，分大小有二义焉：厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黄倍厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，欲微和胃气也。煎法更有妙义，大承气之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气三物同煮，不分次第，只服四合，但求地道之通，而不用芒硝之峻，且远于大黄之锐，故称微和之剂云（《伤寒来苏集》）。

　　【近代验证】

　　例一顾伯华治急性单纯性肠梗阻（选自《外科经验选》）

　　吴某某，女，44岁，职员，住院号34835

　　初诊：1975年3月15日。脐周阵发性绞痛7小时余，轻度恶心，昨日大便1次，今未解大便，无屁，腹胀痛不适。腹软，扪之无明显块物。肠鸣音亢进。腹围76厘米。苔腻，脉滑。腹部X光透视膈下无游离气体，中腹部有充气肠曲并伴有数个液面。患者于1958年作过输卵管结扎。1959年起有数次类似发作。证属气滞瘀阻肠道，不通则痛，清气不能升，浊气不得降。治拟通里攻下，行气散结。

　　生大黄三钱(后入)元明粉三钱(分冲)枳实三钱川朴三钱莱菔子五钱(打)大腹皮四线红藤—两桃仁四钱上午、下午各一帖

　　大承气汤一剂，浓煎200毫升，肛门滴注。静脉输液，纠正电解质的平衡。

　　二诊：3月17日。经上述处理，于当日下午排便2次。X线腹透：肠腔无明显充气及液平。患者自诉尚有轻度腹痛、腹胀。腹软，无明显压痛，肠鸣音正常，未闻到气过水声。再拟前法，以巩固疗效。原方，三帖。

　　顾按：粘连性肠梗阻的特点是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气，伴有腹部手术史。《内经》有关这方面的描述是“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，以及“关格”、“肠结”的记载。“关者，不得出也；格者，不得入也”。治疗以通里攻下、行气散结的承气汤、硝菔通结汤为主，使肠道气滞通畅后，上可缓解恶心呕吐，下可通气通便，中可缓解腹胀腹痛。所以，肠梗阻治疗的原则是“以通为主”。

　　例二门纯德治小儿急惊风（小儿急性脑炎）（选自《名方广用》）

　　韩某，男，6岁。睡前活泼如常，忽于夜间十一点突发高烧，时有抽搐，忽而头顶后倾，四肢强直痉挛，欲吐而吐不多，问之不语，家长急于救治，半夜叫门召余。诊时抽搐已减，双脉滑数有力。诊断为小儿急惊风，急与川大黄、芒硝、枳实、厚朴各3克、生石膏24克，令其赴本地一家“日夜药店”取药，速煎服之。次日余前去复诊，患儿始睡，其家长云：当夜把药煎好服之，约临晨四时半诸症缓解，渐渐入睡。触其脉象小滑，令其醒后服下二煎即可。几日后，患儿全家前来致谢，患儿已活泼如常。

　　例三杨咏仙治肠痈（选自《医药卫生资料（中医专辑）》）

　　沈某某，女，18岁，杨家埠，53年8月18日

　　始起脘腹作痛，继则少腹右旁有形板滞，转侧欠适，身热大便少解，检温38℃，内肠痈之症，治以疏化导滞。

　　生锦纹三钱元明粉(分冲)二钱生枳实二钱广木香一钱沉香片五分制川补一钱炒青皮钱半炒陈皮钱半台乌药钱半广藿香二钱焦山查三钱炒川楝子二钱左金九 (包)八分一帖

　　二诊：用疏化导滞法以后，少腹痛势下移于便缝之间，按之板滞，跨屈足难任地。此乃湿食已有出路而血瘀气滞于络使然，当以宣络祛瘀。

　　炒当归二钱赤芍二钱单桃仁二钱全瓜萎(打)五钱炒青皮钱半炒陈皮钱半左金九(袋)一钱广木香一钱炒川楝子三钱炒延胡三钱制军三钱大腹皮二钱炙甲片钱半枳壳实(各)钱半二帖

　　三诊：少腹痛势已和，惟板滞下移于便缝，足仍不能任地，此肠痈虽无问题而血瘀气滞于络，再以宣络化瘀。

　　淮牛夕二钱炒当归二钱赤芍二钱桃仁二钱全瓜萎(打)五钱炒延胡三钱炒川楝子三钱炙甲片钱半炒枳壳钱半大腹皮二钱炒青皮钱半炒陈皮钱半左金丸(袋)八分广木香一钱

　　例四张伯臾治胃心痛（急性胰腺炎）案（选自《张伯臾医案》）

　　郑某某，女，23岁，住院号：73/1820

　　1973年3月9日昨日中午过食油荤，入夜上腹部剧烈疼痛，拒按，并向腰部放射，恶心欲吐，口干便秘，今起发热38℃，白血球17100，中性 82％，血淀粉酶1600u，脉小弦，苔薄黄腻。湿热滞互阻中焦延及胰腺，不通则痛，急拟清热解毒通腑法，方以大承气汤加减。

　　生大黄9.0克（后下）元明粉9.0克（冲）枳实12.0克生山楂15.0克

　　红藤30.0克败酱草30.0克两味煎汤代水煎上药。

　　服一剂腹痛减，二剂腹痛除，热退，血白分及血尿淀粉酶均正常。

　　例五唐振玉治产后腹痛案（选自《晋江地区医案医话选》）

　　唐某某，女，22岁，安溪蓬莱公社龙居大队。以产后腹痛来诊。

　　三日来，腹部绕脐剧痛，时作时止，痛甚而厥，腹拒按。并现身热、口渴、唇燥，大便秘结，恶露少，舌红苔黄，脉弦滑数。询知该妇于产后过食大量姜、酒，病作后并服过温经散寒、活血祛瘀之失笑散、生化汤和乳、没、香、砂等。此系肠胃湿热内蕴，燥化伤津，气滞瘀结所致。法当救阴除热，活血祛瘀。处以大承气汤加生化汤。

　　二诊：大便稍通，恶露再至，腹痛谐症减轻，其脉仍现数象。处以小承气汤加生化汤，再服—剂。

　　三诊：大便畅下，腹痛等谐症随之减退。处以四物汤加参芪之类调养气血善后。

　　例六温玉应治真热假寒案（选自《福建中医医案医话选·第二辑》）

　　温某，二十余岁。初患感冒，医者进香薷饮、香苏饮等，均未见效。四、五日后，忽然神昏厥逆。一医认为寒邪直中少阴，谓当用大剂真武扬及参附汤以回阳救急。余按其脉沉细而数，再细察其舌，见边赤尖绛，根有黄黑燥苔。面色晦垢，气息粗促，小便短赤，大使未通。断为暑热内闭，津液被灼，即古人所谓“阳盛格阴”，“热深厥深”之症。法当急下救阴，用大承气汤合紫雪丹清心开窍。服药半日后，方能转劫，言语混乱，继发大热，扬手掷足，弃衣下床，大呼口渴，即将药渣再煎与服，当夜下臭粪甚多。翌晨神识渐清，热渐退，但午后又发寒热，口渴引饮，有阳明少阳合病征象。遂以小柴胡汤去半夏，合白虎汤加瓜蒌根、元参，从阳明少阳二经以清解之。当夜得战汗，次早热退神清，膝复苔退，诸症均平。

　　例七林义群治精神分裂症案（选自《湖北中医杂志》1991；（6）：19）

　　李某某，女，32岁。工人，间歇性发狂已4年。其夫代诉：4年前仲冬月因情志不遂而发狂，经精神病医院确诊为精神分裂症（狂躁型）。近10周病情复发并加重，始见沉默不语，继而不进饮食，两目怒视，狂乱无知，毁物打骂，不避亲疏，弃衣而走。其夫迫不得已，将其用绳索捆绑已1天，而求中医诊治。诊其面赤，5日不曾更衣。舌红，苔黄燥，脉滑实。证属阳明热结，痰火扰心。治当通腑泻火，化痰开窍。投大承气汤加味：

　　芒硝20克（冲服）生大黄15克（后下）枳实12克厚朴12克礞石10克铁包金20克胆南星7克菖蒲7克

　　傍晚进药1剂，午夜即泻下燥屎数枚，随后又泻下数次，泻下粪便奇臭难闻。次日清晨患者安静入睡。复诊稍事增损，继服2剂，神志清楚，语言正常。三诊时患者亲自泡茶让座，如常人矣。后以滋阴养血安神之剂调养1月，4年痼疾竞获痊愈，随访末再复发。

　　例八李光发治宿食腹泻案（选自《南郑医案选·李光发诊》）

　　黄某某，男，44岁，农民。

　　初诊：1977年2月10日。

　　主诉：腹泻40余日。

　　病史：因食玉米馍过量，胃脘胀满，嗳气吞酸，继则腹泻，水谷不分，气味腥臭。经治疗病减，但日仍3～4次，泻前肠鸣腹痛。曾用分利、燥湿、固涩等中药治疗不效。

　　检查：面色苍黄，形瘦神疲。舌质淡红，苔白厚腻，脉象沉滑。

　　辨证：饮食过量，宿食停滞。

　　治则：涤荡胃肠宿食。

　　方药：大承气汤。

　　大黄15克芒硝（冲服）9克枳实9克厚朴9克

　　水煎服。每日一剂，连服二剂。

　　二诊：2月13日，泻次减少，泻为清水，腹已不痛，欲进饮食，停药一日，腹泻停止。

　　三诊：2月16日，舌质红，苔薄白，脉沉细弱。宿食已去，肠胃薄弱，故以香砂六君子汤加味，调理脾胃善后。

　　党参15克炒白术12克茯苓9克陈皮9克半夏9克砂仁6克大枣15克广木香9克苡仁15克甘草3克

　　二剂。水煎服。

　　【按语】从三承气汤出入进退，反映了方随病转，相机而用的辨治法则和用药规律。大承气汤之应用，务必具备痞、满、燥、实、坚五者，且见舌苔老黄沉香色，或黄黑而燥，或焦燥板滞。脉坚实而小，或沉微似伏，始可放胆用之。近代浙绍贤达何廉臣氏，曾归纳承气汤八禁，确为临床实践历练有得之见。爰引如下：一者表不解，如恶寒未除，小便清长，知病仍在表也，法当汗解；二者心下硬满，心下为膈中上脘之间，硬满则邪气尚浅，若误攻之，恐利随不止；三者合面赤色，面赤为邪在表，浮火聚于上，而未结于下，故未可攻，又面赤而娇艳，为戴阳症，尤宜细辨；四者平素食少，或病中不能食，盖平素食少，则胃气虚，故不可攻，然病中有燥粪，即不能食，若不能食则无燥粪，不过便硬耳，但须辨之，亦未可攻也；五者呕多，呕属少阳，邪在上焦，故未可攻也；六者脉迟，迟为寒，攻之则呕；七者津液内竭，病人自汗出，小便自利，此为津液内竭，不可攻之，宜蜜煎导而通之；八者小便少，病人平日小便日三四行，今日再行，

　　附方一

　　小承气汤

　　（泄热导滞法）

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　大黄四两，酒洗厚朴二两，去皮，炙枳实大者三枚，炙

　　上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

　　【主治】伤寒阳明腑证，谵语，便硬，潮热，上中二焦痞满不通。

　　【方论选萃】

　　明·许宏：阳明者，三阳之盛也。太阳为阳之表，少阳为表里之中，阳明为阳之里。是以证属阳明者，皆为可下也。若大满大实者，属大承气汤，今此大热大便硬，未至于大实，只属小承气汤也。以大黄为君，而荡降邪热，以枳实为臣，而破坚实，以厚朴为佐使，而调中除结燥也（《金镜内台方议》）。

　　清·吕震：小承气以大黄为君，微加枳、朴以开气结，不用芒硝迅走下焦。经所谓微和胃气，勿令大泄下也，故曰小……大承气枳、朴重而益用芒硝以峻攻；小承气枳、朴轻而不用芒硝以亟下。故里证急者宜大承气汤，里证不甚急者宜小承气，是当细辨（《伤寒寻源》）。

　　清·张石顽：经云：“亢则害，承乃治。”专取大黄以制亢极大害也。承气汤证有三：太阳之邪，初使阳明之府，用调胃承气，藉甘草之缓，款留硝、黄，以去胃中方张之邪；邪热亢极于胃，用大承气之硝、黄、枳、朴，并攻全盛之邪，故无庸于甘缓也；邪气AA，欲犯少阳之界，斯时热已向衰，但须枳、朴助大黄，以专惰归之邪，故无取于芒硝之峻锐也。其桃核承气，则又重太阳犯本之证，以桃红、桂枝血药，引调胃承气三味，以破膀胱蓄血，与阳明之府，略无交涉（《张氏医通》）。

　　清·唐容川：三承气不但药力有轻重之分，而其主治亦各有部分之别。故调胃承气汤仲景提出心烦二字，以见胃络通于心，而调胃承气是注意在治胃燥也，故以大黄泻中土之热为主，佐以芒硝所以润燥，而合之甘草，使药力缓缓留中以去胃热，故名调气也。大承气仲景提出大便已硬四字，是专指大肠而言。大肠居下，药力欲其直达，不欲其留于中宫，故不用甘草，大肠与胃同禀燥气，故同用芒硝、大黄，以润降其燥，用枳、朴者，取其气疏泄，助其气速降也。若小承气则重在小肠，故仲景提出腹大满三字为眼目。盖小肠正当大肠之内，小肠通身接连油膜，故枳、朴能疏利油膜之气下达小肠而出，大黄泻其实热，此小承气所以重在小肠也，其不用芒硝，以小肠不重燥气，不取硝之滑润也。三承气汤药力，皆当从胃中过，从大肠而去，但其命意各有区别，用者当审处焉。

　　清·何秀山：小肠火腑，非苦不通，故君以生军之苦寒，以涤小肠；臣以枳实之苦降，直达幽门；但苦非辛不通，故佐以厚朴之苦辛，助将军一战成功也。此为阳明实热，蕴结小肠之良方。若热结旁流，加川连一钱尤妙（《重订通俗伤寒论》）。

　　【近代验证】

　　例一袁桂生治春温兼寒案（选自《全国名医验案类编》）

　　病者：姚某子，年十五岁，学生，住本镇。

　　病名：春温兼寒。

　　原因：三月间由学校归家，自觉外寒突内热而发。

　　症候：恶寒欲睡，旋即发热，头痛身痛，谵语不能识人，口渴溲赤。

　　诊断：脉滑数，苔白腻，此内热为外寒所束也。

　　疗法：辛凉轻透，以银翘散合栀豉汤加减。

　　处方：金银花三钱青连翘三钱焦山栀三钱淡豆豉三钱苏薄荷钱半苏叶梗钱半牛蒡子钱半苦桔梗一钱生甘草五分

　　先用活水芦根一两煎汤代水。

　　次诊：下午四时复诊，神昏谵语如故，身热自汗AA然不止，面赤口渴欲饮水，脉息滑而不数，舌苔薄腻，不黄不燥，因思伤寒论云：阳明病发热汗多者，急下之。而面赤神昏，又皆当下之症，遂改用小承气汤加味。

　　次方：生锦纹三钱川厚朴五分生枳壳二钱淡黄芩二钱青连翘二钱白知母二钱

　　三诊：服后，解大便两次，神清安睡，汗止热解，自能起坐，知饥饮食。其家以为病愈，不复延诊。越三日复发热，有汗口渴，脉滑数，与白虎合小陷胸汤。

　　三方：生石膏三钱（研细）白知母三钱生粳米三钱生甘草五分栝蒌仁四钱（杵）小川连四分仙露夏二钱

　　效果：服后热退神清，惟咳嗽痰中带血而已，复与泻白散加黄苓、知母、茅根等，二剂全愈。

　　例二宋鞠舫食滞肠阻案（选自《浙江中医杂志》1975（1）43）

　　丁某，男，三十余岁。秋初耕罢归家，腹中饥饿，适釜中南瓜煮面已熟，急啖三碗。至夜间十二时许腹痛、呕吐，即抬赴县医院求治，诊为急性肠梗阻，须行手术，否则有肠穿之危。患者以经济困难，又怕开刀，于次日十一时许抬来我处，予按其腹膨满且硬，应属承气证。既思尚有呕吐，伤寒有呕多未可用承气之戒。视舌淡黄而不焦燥，脉弦而滑大，且思未到二十四小时，食滞犹在胃肠之间，攻之恐变旁流，病更难治，欲抑先扬，为拟小承气加升麻、柴胡、煨葛根、并茱连丸（旧名左金丸：姜川连八分、淡吴萸七分）法治之，次日大便得通，呕吐随之即止。次日一人扶之而来，遂拟藿香正气合保和法，三剂而愈。

　　【按语】故院长程门雪先生尝谓：“葛根解肌，栀豉宣透，白虎清凉，承气通泄及润行、外导六法……阳明经府各证治法，均在其中。”其深入浅出如此，真可谓善读书哉！承气治阳明府实，已属定例，然有深浅之异焉。太阳之邪初传阳明之府，但胃中燥热，故胸痛心烦，用调味承气方法，大黄苦寒泻热，芒硝咸寒润下，藉甘草之缓，款留芒硝，祛胃中方张之邪；大承气汤治大便已硬，是阳明府热结实在大肠也，故以硝、黄咸苦达下，枳、朴辛苦泄降，荡涤肠中宿垢积滞；小承气治腹大满，是燥热在小肠也。小肠处大肠之内，正当大腹部分，故用大黄苦寒直折，泻其府热，枳、朴辛苦泄降疏利气机，是府病之浅且轻也。

　　附方二

　　调胃承气汤

　　(咸苦达下，甘味缓中法)

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　甘草二两，炙芒硝半升大黄四两，清酒洗

　　上三味，以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，更上微火一二沸，温顿服之。

　　【主治】治邪热结胃，胸痛心烦，口渴便秘，谵语。

　　【方论选萃】

　　明·许宏：汗吐下后，病不解，心烦谵言，及心烦不得寐者，此非大实大满之症，乃虚结不散而凝于中，故属此方也。以大黄为君，而通中结；以芒硝为臣，而润其燥。以甘草为佐为使，缓调其中，而辅二药。经曰：热淫于内，治以威寒，佐以甘苦，是也（《金镜内台方议》）。

　　清·吕震：调胃承气汤，以甘草缓硝、黄下行之性，使留恋中焦胃分，以清热而导滞；不用枳、朴以伤上焦之气。盖热邪聚胃，宜分有形无性，有形者，当破其邪而秽方解，无形者，但涤其热而气自和，胃宜降则和，故曰调胃（《伤寒寻源》）。

　　清·王旭高：用甘草缓硝、黄留中泄热，微和胃气，勿令大泄下，故曰“调胃”非恶硝黄伤胃而用甘草也（《王旭高医书六种》）。

　　清·吴谦等：三承气汤之立名，而曰大者，制大其服，欲急下其邪也；小者，制小其服，欲缓下其邪也。曰调胃者，则有调和承顺胃气之义，非若大、小专攻下也。经曰：热淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火之力备矣。更佐甘草之缓，调停于大黄、芒硝之间，又少少温服之，使其力不峻，则不能速下而和也（《医宗金鉴·删补名义方论》）。

　　清·何秀山：调胃者，调和胃气也。大黄虽为荡涤胃肠之君药，而用酒浸，佐甘草者，一藉酒性上升，一藉炙草甘缓，皆以缓大黄之下性。然恐其随元明粉咸润直下，故又使以姜、枣之辛甘（注），助胃中升发之气，元明粉之分量，减半于大黄，合而为节节弥留之法。否则大黄随急性之元明粉，一直攻下，而无恋膈生津之用，何谓调胃耶。此为阳明燥热，初结胃府之良方（《重订通俗伤寒论》）。

　　【近代验证】

　　例一袁桂生治温病案（选自《全国名医验案类编》）

　　病者：史汉泉，年约三十余岁，住本镇。

　　病名：温病。

　　原因：庚戌四月，吸受温热，病已多日，病家出前医之方示予，盖皆不出银翘散、三仁汤、增液汤之范围，病势日渐增剧。

　　症候：昏沉不语，面垢目赤，鼻孔如烟煤，牡热烁手，汗织弥然，手臂搐搦，溲赤。

　　诊断：两手脉数疾，舌苔黑燥。问不能言几日矣？曰：昨犹谵语，今始不能言，然大声唤之，犹瞠目视人。问近日大便通否？曰：始病曾泄泻，今不大便已三日矣。予谓此热病未用清药，阳明热极，胃家实之病也，非下不可。

　　疗法：与调胃承气汤合三黄石膏汤加味。

　　处方：生锦纹三钱元明粉三钱炙甘草八分栝蒌仁四钱焦山栀三钱黑犀角一钱淡黄苓二钱小川连一钱生川柏一钱生石膏一两

　　次诊：接服两剂，竟未得下，惟矢气极臭，溲色若血，神识较清，而身热舌黑如故。

　　次方：栝蒌仁六钱（杵）焦山栀三钱淡黄苓二钱小川连一钱生川柏一钱黑犀角一钱生石膏一两（研细）炙甘草八分鲜生地一两雅梨汁一两莱菔汁五钱（同冲）

　　三诊：热减神清，黑苔渐退，脉息亦较平，时吐粘痰，目睛转黄，遂改用小陷胸汤加芦根、菖蒲等芳香清冽之品，以分消膈中痰热。

　　三方：栝蒌仁四钱小川连六分仙露夏二钱淡竹茹二钱冬瓜仁四钱全青蒿钱半川贝母二钱（去心）石菖蒲钱半汉木通一钱鲜茅根一两（去衣）活水芦根二两（以上二味，煎汤代水）

　　四诊：接服四剂，胸部颈项间遍出白A，如水晶珠，腹部腿畔亦发白A，于是身热全清，知饥进粥，但精神疲弱耳。

　　四方：西洋参钱半原麦冬二钱鲜石斛三钱生苡仁三钱川贝母钱半（去心）淡竹茹二钱鲜枇杷叶三片（去毛，抽筋）

　　效果：调养数日，始解黑燥屎数次。当时两进大黄而不下者，盖其戚友中有知医者，潜将大黄减去一钱，每剂只用二钱，故但有解毒之功，而无攻下之力，而奏效亦较缓也。然究肚于粗工之滥用硝黄而偾事者矣。

　　例二杨燧熙治春温案（选自《全国名医验案类编》）

　　病者：陈济川，年五十五，镇江商人，住镇江西门城外。

　　病名：春温。

　　原因：幼年完婚太早，后伤酒色而患淋浊，服止涩药过早，毒逼于内，致腿缝生鱼口之症数月。显系内因阴虚，外因温邪而发。

　　症候：头痛恶寒发热，浑身骨疼，大便数日不行，小溲赤，口不渴，腹部拒按，唇齿干燥，咳嗽不爽，脘闷不舒。

　　诊断：脉浮滑数，两关较大，舌苔淡黄，朱点甚多。脉症合参，断为温病，此内经所谓“冬不藏精，春必病温”也。

　　疗法：先进桑菊饮加减以清热，继投调胃承气汤加味以下积。

　　处方：霜桑叶三钱苦桔梗二钱净连翘二钱炒黄芩钱半杭白菊三钱薄荷叶八分瓜蒌皮三钱京赤芍钱半光杏仁二钱生廿草五分大贝母三钱枇杷叶二钱（去毛筋净）

　　接方：金银花三钱瓜蒌皮三钱生甘草一钱净连翘三钱生箱黄二钱黑山栀三钱川石斛三钱元明粉钱半（冲服）毛知母钱半荸荠三枚

　　效果：初剂热解，二剂便行，三剂即能起立，可吃稀糜饮少许。后以滋养法，调理二三剂而康健。

　　例三陈宝田治肠梗阻案（选自《经方的临床应用》）

　　张某某，女，38岁，医生。

　　1976年11月3日初诊。患者作子宫全切术后2年，经常发生不完全性肠梗阻。此次因劳累、饮食不节发作。患者全腹胀满，叩之如鼓，不能进食，食则胀甚，有时腹绞痛后，排水样便；肠鸣音亢进、呈高调金属音，苔黄，脉沉有力。投调胃承气汤合旋复代赭汤，以调和胃气、通降阳明。

　　复诊：服上方3剂后，排除大量宿便，随之腹胀消除八成，即便进食亦无明显腹胀。改投小柴胡汤合旋复代赭汤3剂。

　　三诊：腹胀完全消失，每天大便1次，食量大增，颜面亦较前明显润泽。投柴胡桂枝汤3剂，以善其后。

　　【按语】三承气汤之用，不仅有轻重缓急之分，且有胃、小肠、大肠分野之别。调胃承气热结在胃，胃在心下，胃络通于心，，故有胸痛心烦之症，故以甘草缓硝、黄缓中泄热，微和胃气。正合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨。可见圣人法度，中规中矩也。此方经俞根初先生实践，生锦纹一钱，酒浸，元明粉五分，清炙草五分。加生姜一片，大红枣二枚，可见病之缓急不同，铢两之轻重有别焉。

　　附方三

　　解毒承气汤

　　（峻下三焦毒火法）

　　清·俞根初《通俗伤寒论》

　　银花三钱生山栀三钱小川连一钱生川柏一钱青连翘三钱青紫芩二钱小枳实二钱生锦三钱西瓜霜三分金汁一两，冲白颈蚯蚓二支

　　先用雪水六碗，煮生绿豆二两，滚取清汁，代水煎药。

　　【主治】治瘟疫火毒壅盛三焦，壯热目赤，烦闷瞀乱，溺赤便秘，面垢唇焦齿板。舌尖边红，苔黄腻或焦燥起刺。脉浮沉俱盛者。

　　【方论选萃】

　　清·何秀山：疫必有毒，毒必传染，症无六经可辨，故喻嘉言从三焦立法，殊有卓识。此方用银、翘、栀、芩，轻清宣上，以解疫毒，喻氏所谓升而逐之也；黄连合枳实，善疏中焦，苦泄解毒，喻氏所谓疎而逐之也；黄柏、大黄、瓜硝、金汁，咸苦达下，速攻其毒，喻氏所谓决而逐之也。即雪水、绿豆清，亦解火毒之良品。合而为泻火逐毒，三焦通治之良万。如神昏不语，人如尸厥，加《局方》紫雪，消解毒火，以清神识，尤良（《重订通俗伤寒论》）。

　　清·吴坤安：治时疫，当分天时寒暄燥湿，病者虚实劳逸，因症制宜，不可执源。如久旱天时多燥，温疫流行，宜清火解热，忌用燥剂。久雨天时多湿，民多寒疫，或兼吐泻，宜燥湿泻寒，忌用润剂。此治时疫之正法也（《伤寒指掌》）。

　　近代·何廉臣：春应温而反寒，夏应热而反凉，感非时之寒为寒疫。秋应凉而反温，感非时之暖为温疫。此四时之常疫也，通称时疫。近世寒疫少，温疫多，医者尤宜注意（《重订通俗伤寒论》）。

　　附方四

　　犀连承气汤

　　（清心泻火，解毒通府法）

　　清·俞根初《通俗伤寒论》

　　犀角汁二瓢，冲小川连八分小枳实一钱五分鲜地汁六瓢，冲生锦纹三钱真金汁一两，冲

　　【主治】温热疫毒，结邪在胸中及心，身热起伏，神情烦躁，目赤便秘，口秽喷人。苔焦黄或焦黑者。

　　【方论选萃】

　　清·何秀山：心与小肠相表里，热结在腑，上蒸心包，症必神昏谵语，甚则不语如尸，世俗所谓蒙闭证也。便通者宜芳香开窍，以通神明。若便秘而妄开之，势必将小肠热结，一齐送入心窍，是开门揖盗也。此方君以大黄、黄连，极苦泄热，凉泻心、小肠之火；臣以犀、地二汁，通心神而救心阴；佐以枳实，直达小肠幽门，俾心与小肠之火，作速通降也。然火盛者必有毒，又必使以金汁，润肠解毒。此为泻心通肠，清火逐毒之良方（《重订通俗伤寒论》）。

　　大黄黄连泻心汤

　　（导下泄热法）

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　大黄二两黄连一两黄芩一两

　　上三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

　　【主治】心下痞，按之濡，其脉关上浮大者。

　　【方论选萃】

　　明·许宏：病发于阴，而反下之，因而成痞。有表未解而下之早，重者成结胸，轻者成痞。凡痞者，有阴阳之分焉。若心下痞，而复恶寒汗出者，为阴，属附子泻心汤；今此心下痞，关上脉浮紧，不恶寒，反恶热者，为阳。大黄黄连泻心汤以导泄其虚热也。经曰：“火热受邪，心病生焉。”苦能入心，寒能降热，故以黄连之苦寒为君，而通其心气；以大黄之苦寒为臣使，以共泻其心之虚邪，主热痞结于中者也（《金镜内台方议》）。

　　清·吕震：愚按经文言紧反入里，里邪不能再使出表，当从里解，但按之不濡。中挾饮邪，按之自濡，中不挾饮，故曰但气痞也。若表邪未罢，脉当尺寸俱浮，今但关上浮，则属中焦痞结。气有上逆之象，既曰气痞，但当顺其气，本方大黄、黄连，分量既轻，渍以沸汤，绞去滓而温服，则但取其气，不取其味，使气顺而痞自解。况经文本有表未解不可攻痞之条。此之表解而邪入里，攻痞自宜此法。先圣处方，妙在能用药而不为药用。观其服法，本非急下之剂，与大陷胸之用大黄，小陷胸之用黄连，药虽同而制则异矣（《伤寒寻源》）。

　　清·尤在泾：成氏云：此导虚热之方也。按所谓虚热者，对燥矢而言也。盖邪热入里，与糟粕相结，则为实热；不与糟粕相结，则为虚热，非阳虚阴虚之谓。本方以大黄、黄连为剂，而不用枳、朴等药者，盖以泄虚热，非荡实热也（《伤寒贯珠集》）。

　　清·王士雄：二味仅以麻沸汤渍须臾即绞，其味甚薄，乃可泄虚热；若久渍味厚，虽无枳、朴亦能下走肠胃也（《温热经纬》）。

　　清·王旭高：痞有不因误下而成者。关上脉数，系心火亢盛，不得不交于阴，而中宫受其燔灼，气失升降为痞。按之自濡，是无形者也，故独任苦寒，便可泄却，如大黄泻营分之热，黄连泄气分之热，且大黄有攻坚破结之能，其泄痞之功，即寓于泻热之内。以麻沸汤绞其汁，取其气不取其味，治虚痞不伤正气也。

　　吐衄之证，世医率用寒凉止血，不知血得寒则凝，血止之后，必有瘀凝胃络，或为胸胁疼痛，或至夜徵结不降，而贻余患者多矣。审其果为实火迫血妄行，不若竟用此方，泻火通阴，行瘀止血之为美备也（《王旭高医书六种》）。

　　【按语】

　　程门雪夫子尝谓“《伤寒论》原文：'心下痞，按之濡，脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。’成氏注作虚痞，颇有语病，故诸家多非之。柯韵伯改濡为硬，《金鉴》改为不濡，都非。此方虽用大黄，但采沸汤泡后绞汁，力量甚轻，与水煮不同；合之黄连一派苦寒泄热之品，重药轻投，以泄心下热痞耳。热痞故按之当濡，若硬满结甚，非姜、夏不能为功，岂平日三黄所能治耶。痞为阴邪，误下而成者，湿热痞结阳位也，脉不当浮大；今脉关上浮，痞按之濡，正是阳邪热痞，但热无湿，与三泻心汤证不同，为痞之变证，故以大黄泡汁轻泄热结，原文甚合。”则三黄泻心之用，原为阳邪热痞，但热无湿者而设。可见病有万变，方亦万变，岂可胶柱鼓瑟哉。

　　大陷胸汤

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　大黄六两，去皮芒硝一升甘遂一钱匕

　　上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。

　　【主治】大结胸证病位居中或偏下者，证见心下疼痛、拒按，按之石硬，或从心下至少腹硬满疼痛，不可近。伴见短气烦躁、心中懊憹、但头微汗出，不大便，舌上燥而渴，日哺所小有潮热或无大热，脉沉紧或沉迟有力，舌红、苔黄腻或兼水滑。

　　【方论选萃】

　　金·成无已：结胸由邪在胸中，处身之高分，邪结于是，宜若可汗。然所谓结者，若系结之结，不能分解者也。诸阳受气于胸中，邪气与阳气相结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，……陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君。芒硝昧咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴；又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒硝为臣。大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为駃剂，伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。《黄帝针经》曰：结虽大，犹可解也。在伤寒之结，又不能久，非陷胸汤，孰可解之矣·（《伤寒明理论》）。

　　明·许宏：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。且脉沉者，为病在里，紧为里实；心下结者，邪气上结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之；芒硝为臣，以软其硬，咸以软之；甘遂为佐为使，以通其水，而下其邪之峻烈者也（《金镜内台方议》）。

　　明·吴昆：伤寒下之早，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大结胸也，此方主之。三阳经表证未解，而用承气汤以攻里者，此下之早也。下之早则里虚，里虚则表邪乘之而入，三焦皆实，故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急，寻常药饵不能平矣，故用大黄以荡实，硝石以软坚，甘遂以直达。噫!人称三物之峻矣，抑孰称其有起死之功乎·用人之勇去其怒，惟善将将者能之（《区方考》）。

　　清·王晋三：大陷胸汤，陷胸鬲间与肠胃有形之垢，并解邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸鬲为阳明之维，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之监制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪（《绛雪园古方选注》）。

　　清·柯韵伯：心下至小腹硬满而痛不可近，脉沉紧者，此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃。用甘遂以濬太阳之水，硝黄以攻阳明之实，汤以荡之，是为两阳表坚之下法也（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）。

　　清·尤在泾：大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸；大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必藉推逐之力，故须枳、朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴而后内大黄；大陷胸先煎大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制以急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此（《伤寒贯珠集》）。

　　清·张秉成：治太阳表邪不解，而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其澼囊；大黄荡涤邪热；芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结者，不可用之（《成方便读》）。

　　【近代验证】

　　例一邓启源治肝脓疡案（选自《浙江中医学院学报》1985年第9卷第5期）

　　黄某某，女，38岁，农民，1976年7月10日住院。

　　主诉：初起发热恶寒身痛，取解表药后，汗出透衣，寒己止而热不退，继之右胸胁疼痛，辗转受限，大便四、五日未下，又服蓖麻油类药泻下，症仍未减，目下口干烦躁发热日晡尤剧，右胸胁疼痛反射背部，前后迁延十余日。

　　体检：面赤神疲，形体消瘦，舌赤苔黄津干，脉洪数。有胸胁疼痛尤以第六肋以下压痛明显，体温39.6℃。血检：白细胞23000，中性88％，淋巴 12％。超声波检查：较密微波，增益加大后，在腋前线7－8肋间，可见液平段10×8厘米，进波3格，出波5—6格，诊断为肝脓疡。当时因脓腔较大，动员转外科治疗，病人不依，要求中医治疗。

　　治则：泻热养阴、解毒排脓。

　　处方：大陷胸汤方加味：玄明粉6克大黄10克甘遂6克败酱草30克生地30克山甲15克皂刺10克

　　嘱一日服二剂，连服三天。

　　二诊：上方已进三天，共服六剂，口干心烦已减，胸胁疼痛见轻，大便三次量多且臭，夜眠转安，舌上津渐回，苔黄，脉尚洪稍数，体温38.2℃。拟上方再进；一日一剂，连服七日。

　　三诊：药后热趋降，肝区疼痛明显好转，精神较振，纳食略增，唯肢体无力，眠则汗出，舌红苔薄黄，脉弦稍数。体温37.7℃，午后体温38.2℃，考虑气阴受伤，原方增入太子参15克，生芪30克，一以扶正，一以解毒生肌，连服三日。

　　四诊：经治二周，药进十六剂，症状逐日改善。血检：白细胞9800，中性72％。淋巴28％，超声波检查：右七肋间见4×3厘米大小液平面，与前次相比明显缩小。舌质稍赤，苔薄白，脉弦缓，午后体温37.5℃，仍守前方再进五剂。上方共服44剂，症状全部消失，血栓：白细胞7800，中性64％，淋巴 34％，嗜伊红2％。肝超声波检查：未见液平面。临床治愈出院。

　　十全苦寒救补汤

　　清·梁玉瑜《舌鑑辨证》

　　生石膏八钱青子芩六钱生锦纹三钱小川连三钱白犀角二钱川朴一钱小枳实一钱五分芒硝三钱生川柏四钱白知母六钱

　　上药不拘时刻及剂数，频频急投，以挽回之。

　　【主治】治温毒发斑，神识昏迷，口开气粗，舌枯黑燥裂者。

　　【方论选萃】

　　清·梁玉瑜：余于辛邓七月，道出清江浦。见船户数人，同染疫病，浑身发臭，不省人事，就地医者，俱云不治。置之岸上，徐佚其死。余目击心悯，姑往诊视，皆口开吹气，人事不省，舌则黑苔黑瓣底。其亲人向余求救，不忍袖乎，即用此方，惟生石膏重加四倍，循环急灌，一日夜连投多剂，病人陆续泻出极臭之红黑粪甚多，次日即神识较清，舌中黑瓣亦减退，复连服数剂，三年日皆全愈。以一方活四十九人，是时该处居民，均视余方谓仙方云。

　　【按语】

　　此即白虎汤、犀连承气汤、三黄汤复合之大方也。以治温毒发斑，神识逆乱者。其人必壮热多汗，烦躁目赤，神识昏迷，斑色鲜赤，口秽喷人，大便秘结，舌焦黄燥烈，或焦黑起刺。盖湿热疫毒之邪，自口鼻吸入，充斥三焦，归附阳明，经府同病。热毒熏蒸，逼乱神明。故亦治以白虎大清气热，三黄泻火解毒，犀角清脑醒神。妙在硝、黄与芩、连、川柏同用，咸苦达下，釜底抽薪，使疫毒无所依附，达出气分而解。现今用治感染性热病极期，出现中毒性精神症状的病例，钩端螺旋体病脑膜脑炎型、流感伤寒型的病例，疗效迅捷。

　　陈氏四虎汤饮

　　清·陈继萱《疫痧草》

　　白犀角一钱生锦纹三钱生石膏一两川连一钱五分鲜生地一两白知母四钱上青黛五分玄参三钱苏马勃八分

　　先用西藏橄榄一钱生萝卜四两煎汤代水。

　　清凉攻毒汤

　　（泄卫透营法）

　　清·王晋三《绛雪园古方选注》

　　石膏三钱至一两黄连一钱至三钱牛蒡子一钱五分荆芥穗四分青皮七分细木通四分犀角磨汁，三分生地五钱至一两红花四分牡丹皮一钱地丁一钱灯心草一分

　　即泻黄散，毒重者加大黄。

　　上fu咀，水二钟，煎八分，去滓，温服。

　　【主治】

　　【方论选萃】

　　清·王晋三：石膏味辛性寒，痘中每用两许以及数两，更有始终不彻用及数斤者，然必确系肺经火毒。壮火食气，气失其运，火邪妄行空窍，郁遏处则冷，冲突处则热，飞殃脏腑，种种恶候。如火邪烁肺，则鼻燥衄血，咽痛声哑。淫于大肠，则暴泻如注。逆传于心，则烦燥颠狂，弄舌黑刺。移于小肠则溺膏溲血。肆虐于脾，则唇裂肌燥，目胞红肿。淫于胃，则消渴饮冷，口秽喷火。顺乘于肝，则液沸泪热。乘于胆，则泪血。返于肾，非但洒墨涂朱，进裂泡涌，空窍失血，神昏躁乱。煎熬及此，则亦无脏不销，无腑不燥矣。自宜急用大剂石膏，泻气分之火毒，佐以牛蒡、荆芥、黄连、青皮、木通、灯草，清热散火以起胀。犀角、生地、红花、地丁、丹皮凉血攻毒以行浆。服石膏之后，肠泻用之而反实，血滞用之而色红活，气伏用之而精神焕发，斯为至当。苟非气分火毒，妄用大剂石膏，必有亡阳恶寒之祸。（《绛雪园古方选注》）

　　第二节温下剂

　　附子泻心汤

　　（扶阳开痞法）

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

　　上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

　　【主治】心下痞，而复恶寒、汗出者。

　　【方论选萃】

　　清·王旭高：伤寒痞满，从外之内，满在胸而不在胃，多属热邪，故宜苦寒泻之；若杂病之痞，从内之外，阳气外撤矣。若但以苦寒泻痞，恐其虚寒骤脱，故用三黄撤三焦而泻热，即用附子彻上下以温经。三黄用麻沸汤渍，附子别煮汁，是取三黄之气轻，附子之力重，其义仍在乎救亡阳也。

　　清·徐大椿：前方乃法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。此法更精，附子用煎，三味用泡，扶阳欲其热而性重，开痞欲其生而性轻也。

　　清·吕震：大凡恶寒汗不出者属表实，恶寒汗自出者属表虚，若但汗出恶寒，仲景自有芍药甘草附子汤之制，今心下痞而复恶寒汗出，则表虚而里实，但固表则里邪愈壅，但清里则表阳将亡，故以三黄附子合而用之，附子自能固表，三黄自能清里，且三黄得附子，其苦寒不致留滞阴邪；附子得三黄，其剽悍不致劫伤津液，此正善用反佐之法，故能一方而全收复阳驱邪之效。

　　清·尤在泾：此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚；或补阳而遗热，则痞满益增。此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各凑，乃先圣之妙用也（《伤寒贯珠集·太阳篇下》）。

　　清·舒驰远：此汤治上热下寒之证，确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气以去上焦之热；附子煮取浓汁，以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重，制度之妙，全在神明运用之中。是必阳热结于上，阴寒结于下，用之乃为的对，若阴气上逆之痞证，不可用也。

　　温脾汤

　　唐·孙思邈《备急千金要方》

　　人参附子芒硝甘草各二两大黄五两当归干姜各三两

　　fu咀，以水七升，煮取二升半，分三服，临熟下大黄。

　　【主治】腹痛，脐下绞痛，绕脐不止。

　　【近代验证】

　　例一郑益民肠痈案（选自《浙江中医杂志》1986.21（9））

　　杨某，男，58岁。

　　初起恶寒发热，继则上腹隐痛，次日下午右少腹急痛难忍，右脚不能伸屈，诊为急性阑尾炎，收入住院，家属不愿手术。证见寒热往来，汗出肢冷，扪之右少腹隆起，疼痛灼热，苔白，脉沉紧，证属瘀热阻滞阑门。治宜凉血逐瘀，排脓消肿，投温脾汤加味：

　　大黄15克党参12克归尾10克丹皮、红花、桃仁各9克干姜、附片、灸草、玄明粉（冲）各6克另大活血60克煎汤代水。

　　2剂后，泄下黯色臭秽粪便，腹痛大减。继用原方，芒硝、大黄减半，参附倍增。再2剂，腹痛消失，扪之少腹肿块渐没，后以四君子加味，调护一周，康复如常。

　　附方一

　　温脾汤

　　宋·许叔微《普济本事方》

　　厚朴去粗皮，姜制干姜炮甘草桂皮去皮，不见火附子生，去皮脐各半两大黄生，四钱，切碎，汤一盏，渍半月，搦去滓，煎汤时和滓下

　　上细挫，水二升半，煎八合后，下大黄汁再煎六合，去滓澄去脚，不要晚食，分三服温服，自夜至晓全尽，不快，食前更以干姜园佐之。

　　【主治】治痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药无效。宜先取去。然后调治易差，不可畏虚以养病也，宜温脾汤。

　　【方论选萃】

　　清·王旭高：许叔微此方，仿仲景温下之法，以下肠胃之冷积。夫冷积腹痛泄泻，而仍下之者，以锢冷积滞，久留肠胃不去，徒用温补无益也。今此方以干姜、桂、附为君，复入承气法，其大黄止用四钱，更为有见。盖不用则温药必不能下，而久留之积，非攻不去；多用则温药恐不能制，而洞泄之势，或至转增。裁酌用之，真足为法矣。

　　《千金》此方，重用大黄，各煎温补。与《本草方》重用温通，略加大黄。法用殊矣。盖《本草方》治冷积泄泻，故大黄宜少用；此治滞下赤白，是其始原由于热积，故重用大黄，固痢久脾胃虚寒而热结未去，故加参、甘、姜、附温补中宫。同一大黄，而佐使君臣不同，则证治亦因之而异，后人为得以古方轻与加减也。

　　【按语】

　　脾属至阴之脏，孤脏以灌四旁者也。所谓脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行是矣。人有思虑劳倦，或过食生冷，伤其生生之气，中阳不足，失其升运转输之职。孙氏此方，治积冷便秘，腹满痛喜温喜按，手足不温。为阳虚积冷便秘，开一法门。方从四逆汤脱胎，以为温煦通下之用，人参、大黄同用，实导源于此。

　　三物备急丸

　　汉·张仲景《金匮要略方论》

　　大黄一两干姜一两巴豆一两，去皮心熬，外研如脂

　　上药各须精新，先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜和丸亦佳，密器中贮之，莫令歇。主心腹诸卒暴百病，若中恶客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死者，以煖水若酒服大豆许三四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差，如未差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差。若口噤，亦须折齿灌之。

　　【主治】心腹胀满冷痛如锥刺，二便不通，舌苔白滑浊腻，脉沉紧有力，甚则神昏肢厥，气急口噤。

　　【方论选萃】

　　明·吴昆：饮食自倍，冷热不调，腹中急痛欲死者，急以此方主之。脾胃以饮食而养，亦以饮食而伤，故饮食自倍，填塞至阴，上焦不行，下脘不通，则令人腹痛欲死。经曰：升降息，则气立孤危，是也。以平药与之，性缓无益于治，故用大黄、巴豆夺门之将军以主之；佐以辛利之干姜，则其性益速而效益捷矣（《医方考》）。

　　清·柯韵伯：大便不通，当分阳结、阴结。阳结有承气、更衣之剂，阴结又制备急之方。《金匮》用此治中恶，当知寒邪卒中者宜之，若用于温暑热邪，速其死矣。是方允为阴结者立，干姜散中州寒邪，巴豆逐肠胃冷积，大黄通地道，又能解巴豆毒，是有制之师也。乃仿仲景白散而加峻者与！白散治寒结在胸，故用桔梗佐巴豆，为吐、下两解法；此寒结肠胃，故用大黄佐姜、巴，以直攻其寒。世徒知有温补法，而不知有温下之治，所以但讲虚寒，不议及寒实也（《古今名医方论》）。

　　清·汪讱庵：此手、足阳明药也。大黄苦寒以下热结，巴霜辛热以下寒结，加干姜辛散以宣通之。三药峻厉，非急莫施，故曰备急（《医方集解》）。

　　清·张璐：备急丸治寒实结积之峻药。凡伤寒热传胃腑，舌苔黄黑刺裂，唇口赤燥者，误用必死，以巴豆太热伤阴故也（《张氏医通》）。

　　清·王晋三：备，先具以待用也；急，及也，谓临事之迫也。《金匮》以备急丸救中恶客忤神昏口噤者，折齿灌之立苏，若临时制药则无及矣。巴豆辛热大毒，生用性急，开通水谷过路之闭塞，荡练五脏六腑之阴霾，与大黄性味相畏，若同用之，泻人反缓。妙在生大黄与生干姜同捣，监制其直下之性，则功专内通于心，外启胃之神明，协助心神归舍，却有拔乱反正之功（《绛雪园古方选注》）。

　　清·黄竹斋：案《本经》述大黄之功能，曰荡涤肠胃，推陈致新，巴豆之功能，曰荡练五脏六腑，开通闭塞，盖大黄之性直下，而巴豆兼有横行之势也，故张隐庵云，凡服巴豆即从胸胁大热达于四肢，出于皮毛，然后复从肠胃而出。若中恶客忤、停尸卒死等证，因五脏中邪而致，九窍闭塞不通，安得不须巴豆之辛温以开之，惟欲其令秽浊之邪顺行而下，必当佐以大黄之苦寒，又恐其阴脱，乃用于姜守住其脾，不使倾笥倒箧尽出无余，制方之妙，义精如此，物理小识巴豆同大黄则泻反缓，盖巴豆恶大黄，而仲景备急丸同用之，王好古曰可以通肠，可以止泻，世不知也（《金匮要略方论集注》）。

　　【近代验证】

　　例一邹维德治肠梗阻案（选自《浙江中医杂志》1983年第6期）

　　曹某某，女，45岁，工人。患者原有血吸虫病史，脾脏已切除。近年来大便三至五日一解，形细而量少，继则腹部渐膨。一日去外地探亲，忽觉腹部疼痛剧烈，大便三日未解，至当地县医院诊断为“肠梗阻”，建议手术治疗。患者因寓居客地，诸多不便，要求给予保守治疗。经灌肠、服药后，大便虽解而量少，腹痛得减而膨存。乃出院回家，前来邹老处要求服中药治疗。视舌暗而不鲜，切脉弦而微数。诊为宿垢留于肠间，即投三物备急丸（胶囊）1克。四至五小时后，腹中雷鸣，解下粪便甚多，且臭气满室，腹膨随即消失。嘱服糯米粥一碗，调理脾胃以善其后。

　　半硫丸

　　（温阳开秘法）

　　宋·陈无择《三因极一病证方论》

　　半夏汤浸七次，培乾，为细末硫黄明净好者，研合极细，用柳木槌子杀过

　　右等分，以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，圆如梧桐子大。每服空心，温酒或生姜汤下十五圆至二十圆，妇人醋汤下。

　　【主治】除积冷，暖元脏，温脾胃，进饮食。治心腹一切痃癖冷气，及年高风秘、冷秘或泄泻等，并皆治之。

　　【方论选萃】

　　宋·陈无择：夫胃、大小肠、膀胱者，仓廪之本，营之属也，各曰器，能化糟粕转味出入者也。人或伤于风寒暑湿，热盛发汗利小便走枯津液致肠胃燥涩，秘塞不通，皆外所因，或饮食燥热而成热中，胃气强涩，大便坚秘，小便频数，谓之脾约，属不内外因。既涉三因，亦当随其所因而治之，燥者润之，温者清之，秘则通之，约则缓之，各有成法(《三因极一病证方论》)。

　　明·王肯堂：热药多秘，惟硫磺缓而能通；冷药多泄，惟黄连肥肠而止泄（《证治准绳》）。

　　清·王旭高：冷秘者，寒冷之气横于胃肠，凝阴固结，阳气不行，津液不通，其人肠内气攻，喜热恶冷，其脉迟涩者是也（《王旭高医书六种》）。

　　清·徐大椿：年高气弱，命火衰微，不能熏蒸脾胃传送糟粕，故大便不通，谓之冷闭。硫黄壮命火，能通闭结，半夏醒脾气，能流伏湿，姜以收之，酒以行之，使火壮湿流，则寒回春谷，而脾胃健运，大便自通。此扑火通闭之剂，为阳虚冷闭之耑方（《医略六书·杂病证治》）。

　　清·张秉成：治老人命门火衰，胃逆不降，浊阴凝聚，大便闭结等证。夫大便不通一证，其源各异。有邪实成闭者，热则当清，寒则当温；血枯而不能润泽者，宜归、地之属，增水行舟；气虚而无力运送者，宜参、芪之类，助元推荡。此为命火衰微，胃浊不降而致，故以半夏和胃而通阴阳，硫黄益火消阴，润肠滑便，然后胃与大肠皆得复其常，所以六腑皆以通为用也（《成方便读》）。

　　【按语】

　　经云：“阳明之气下行为顺”，又足阳明胃经与手阳明大肠经同属阳明燥土。“阳气者，若天与日”，则胃之承纳，肠之传导，全赖阳气之温运耳。年高阳气既衰，气失温煦，则肠之传导迂缓，而为风秘、冷秘焉。陈氏半硫丸开温阳通秘之法门。盖硫磺气味酸温，乃火石之精所结，暖元脏而温经络，以为图本之治，半夏味辛气温，温通胃阳，俾阳明之气下行焉。合而成方，以为通阳开结通下之用。

　　第三节逐水剂

　　控涎丹

　　（峻逐痰涎法）

　　宋·陈无择《三因极一病证方论》

　　甘遂去心大戟去皮白芥子

　　等分为末，糊丸桐子大，食后临卧，淡姜汤下五、七丸至十丸；如痰猛气实，加数丸不妨。

　　【主治】治痰涎伏在心膈上下，或忽然胸背、手足、颈项、腰骻隐痛不可忍，筋骨牵引钩痛，走易不定，或令头痛不可忍，或神智昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中如锯声，多流涎唾等证。

　　【方论选萃】

　　明·吴昆：痰涎在心膈上下，使人胸背、手足、颈项、腰膝引痛，手足冷痹，气脉不通者，此方主之。甘遂直达涎结之处，大戟能攻胸胁之涎，芥子能散支痛之饮，此攻痰之厉剂也。又曰：惊痰加朱砂；痛者加全蝎；酒痰加雄黄、全蝎；惊气成块者加穿山甲、鳖甲、玄胡索、蓬莪术；臂痛加木鳖霜、桂心；痰热加盆硝；寒痰加丁香、胡椒、肉桂。因其病证而药加焉，兵政之便宜也（《医方考》）。

　　明·李时珍：痰涎之为物，随气升降，无处不到。入于心则迷窍，而成癫痫、妄言妄见；入于肺则塞窍，而成咳唾稠粘、喘急背冷；入于肝则留伏蓄聚，而成胁痛干呕、寒热往来；入于经络，则麻痹疼痛；入于筋骨，则颈项、胸背、腰胁、手足牵引隐痛。陈无择《三因方》并以控涎丹主之，殊有奇效。此乃治痰之本。痰之本，水也，湿也，得气与火则凝滞而为痰、为饮、为涎、为涕、为痹。大戟能泄脏腑之水湿，甘遂能行经隧之水湿，白芥子能散皮里膜外之痰气，惟善用者，能收奇功也（《本草纲目·草部》）。

　　清·张石顽：甘遂直达涎结之处，大戟能攻胸胁之涎，白芥子能破支结之饮。此攻痰涎之峻剂也。凡形盛色苍，气壮脉实人有上证，但服此药数剂，其痛如失，后以六君子调补。若气虚皎白，大便不实，小便清利者误服，不旋踵而告变矣（《张氏医通》）。

　　清·王晋三：控，引也；涎，读作羡，湎涎也，水流貌，引三焦之水湎涎流出于水道也。白芥子色白入肺而达上焦，甘遂色黄入脾而行中焦，大戟色黑入肾而走下焦。故白芥子走皮里膜外之水饮，甘遂决经隧之水饮，大戟逐脏腑之水饮。三者引经各异，湎涎于水道则同，故复之为方，当审证采用可也（《绛雪园古方选注》）。

　　清·徐大椿：饮溢中焦，流恋两胁，故胁腹胀满疼痛不已焉。白芥子散胁下之饮，紫大戟泻脏腑之饮，白甘遂以泻经络之饮，粥丸而下，使流饮消散，则中气调和而经络脏腑无不肃清焉，何胁腹疼胀之患？此搜流饮之剂，为饮溢疼胀连胁之耑方（《医略六书·杂病证治》）。

　　近代·张山雷：此攻逐痰涎之峻剂。古书主治……是即痰塞中州，气逆上壅，神经不用之证……古人立法，不治其肢节之痹痛，而专逐其痰涎，剿破巢穴，去其凭依，则机关自利，正是手眼独高处，与指迷茯苓丸，用意同而用药更猛，常随其缓急轻重而择用之（《中风斠诠》）。

　　【按语】

　　痰涎为病，可谓无处不到。或留踞膈上，为胸痹喘嗽，或伏于胸胁，为悬饮癥积，或上蒙清窍，为眩晕痴迷，或流注经络，为颈项臂膊牵引钓痛。治宜蠲化痰涎，症势轻缓者，指迷茯苓丸；来势急且病情重者，控涎丹。元代危亦林《世医得效方》载加味控涎丹方：白芥子一两，煨甘遂一两，大戟一两，巴霜一钱，炒黑丑二两，炒葶苈一两，芫花、沉香各五钱，末之，姜汁糊丸，淡姜汤下，以治积水停饮，化胀化膨，较本方尤为峻猛，非大实大聚者，不可轻试。

　　舟车丸

　　（峻逐水饮法）

　　宋·王怀隐《太平圣惠方》

　　黑丑研末，四两甘遂一两，面裹，煨芫花一两，醋炒大戟一两，醋炒大黄二两青皮五钱陈皮五钱木香五钱槟榔五钱轻粉一钱

　　共为未，水糊丸如小豆大，空心温水下，初服五丸，日三服，以快利为度。

　　【主治】水肿水胀，口渴，气粗，腹坚，大小便秘，脉沉数有力。

　　【方论选萃】

　　明·吴昆：通可以去塞，牵牛、大黄、甘遂、芫花、大戟，皆通剂之厉者也；辛可以行滞，陈皮、青皮、木香，皆行滞之要药也。此方能下十二经之水，下咽之后，上下左右无所不至，故曰舟车（《医方考》）。

　　清·汪讱庵：此足太阳药也。牵牛、大黄、大戟、芫花、甘遂，皆行水之厉剂也，能通行十二经之水。然肿属于脾，胀属于肝，水之不行，由于脾之不运；脾之不运，由于木盛而来侮之，是以不能防水而洋溢也。青皮、木香疏肝泄肺而健脾，与陈皮均为导气燥湿之品，使气行则水行，脾运则肿消也。轻粉无窍不入，能祛积痰，故少加之。然非实证，不可轻投（《医方集解》）。

　　清·吴谦等：葶苈大枣汤、苏葶定喘丸、舟车神祐丸，三方皆治肿胀之剂。然葶苈大枣汤治水停胸中，肺满喘急不得卧，皮肤浮肿，中满不急者，故独用葶苈之苦先泻肺中之水气，佐大枣，恐苦甚伤胃也。苏葶定喘丸，即前方加苏子以降气，气降则水降，气降则输水之上源，水降则开水之下流也。舟车神祐丸治水停诸里，上攻喘咳难卧，下蓄小便不利，外薄作肿，中停胀急者，故备举甘遂、大戟、芫花、牵牛、大黄，直攻水之巢穴，使从大小二便而出，佐青皮、陈皮、木香以行气，使气行则水行，肿胀两消。其尤峻厉之处，又在少加轻粉，使诸攻水行气之药迅烈莫当，无微不入，无穷不达，用之若当，攻效神奇，百发百中。然非形实或邪盛者，不可轻投。苟徒利其有劫病之能，消而旋肿，用者慎之（《医宗金鉴·删补名医方论》）。

　　清·徐大椿：水结热壅，三焦闭结，故腹胀溺塞、大便不通，与单腹膨胀不同。牵牛导水结，大黄通热闭，大戟去脏腑之水，甘遂去经络之水，芫花泻肠胃之水，青皮破结滞之气，槟榔导滞逆之气，陈皮调脾胃之气，木香醒中气，轻粉透经络。夹虫加芫荑以杀虫化积也。此消积下水峻剂，为病实气壮之耑方（《医略六书·杂病证治》）。

　　清·张秉成：此方用牵牛泻气分，大黄泻血分，协同大戟、甘遂、芫花三味大剂攻水者，水陆并行；再以青皮、陈皮、木香通理诸气，为之先导；而以轻粉之无窍不入者助之，故无坚不破，无水不行，宜乎有舟车之名。然非形气俱实者，不可轻投（《成方便读》）。

　　己椒苈黄丸

　　汉·张仲景《金匮要略方论》

　　防己椒目葶苈熬大黄各一两

　　上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮，服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。

　　【主治】病痰饮，水走肠间，腹满肠鸣，口舌干燥，小便不利，大便秘结，或见身体浮肿，脉弦滑而有力。

　　【方论选萃】

　　明·赵以德：肺与大肠合为表里。肺本通调水道，下输膀胱，今不输膀胱，仅从其合，积于肠间。水积则金气不宣，膹郁成热为腹满，津液遂不上行，以成口燥舌干。用防己、椒目、葶苈，皆能利水行积聚结气，而葶苈尤能利小肠。然肠胃受水谷之气，若邪实腹满者，非轻剂所能治，必加大黄以泻之（《金匮玉函经二注》）。

　　明·徐彬：中脘以下曰腹，腹满自不得责上焦。口舌在上，上焦无病，何以干燥·则知腹满为大肠病，口舌干燥乃水气伤阴，大肠主津液，阴伤而津液不得上达，口舌乃干燥矣，故曰此肠间有水气。药用防己，不言木，汉防己也。肠间为下焦，下焦血主之，汉防己泻血中湿热，而利大肠之气。椒目椒之核也，椒性善下，而核尤能利水。葶苈泄气闭而逐水，大黄泄血闭而下热，故主之。若口中有津液，是大肠之阴不为饮伤，故阴津不亡，而胃家之津反为壅热所耗，故渴乃热在胃，为实邪，故加芒硝急下之以救胃耳。先服一小丸起，尤巧，所谓峻药缓用也（《金匮要略论注》）。

　　清·程林：此水气在小肠也，防已、椒目导饮于前，清者得从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则胀满减而水饮行，脾气转而津液生矣。若渴，则甚于口舌干燥，加芒硝佐诸药以下腹满，而救脾土（《金匮要略直解》）。

　　清·尤在泾：水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也。后虽有水饮之入，祗足以益下趋之势，口燥不除，而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便；椒目治腹满，去十二种水气；葶苈、大黄泄以去其闭也。渴者，知胃热甚，故加芒硝。经云：热淫于内，治以咸寒也（《金匮要略心典》）。

　　清·吴谦等：心下有痰饮，喉间有漉漉声，肠间有水气，肠中有沥沥声者，用苓桂术甘汤，即温药和之之法也。若更腹满，则水结实矣；口干舌燥，则水不化矣。故以防己、椒目、葶苈、大黄前后分攻水结，水结开豁，则腹满可除；水化津生，则口燥可滋。小服而频，示缓治之意。稍增者，稍稍增服之。口中有津液渴者，乃饮渴也。加芒硝者，以峻药力耳（《医宗金鉴·订正金匮要略注》）。

　　【近代验证】

　　例一张文礼治急性肾炎、尿毒证案（选自《新中医》1985年第1期）

　　李某某，女，25岁，农民，已婚。

　　因浮肿、尿少，头痛头晕，呕恶，嗜睡五日，请余诊治。

　　患者三周前感冒，发热恶寒，咽喉疼痛，三日后眼睑浮肿鲜泽，随之全身浮肿，按之如泥，腰痠困疼痛，胸闷腹胀，纳差，经中西药治疗罔效。现症：头痛头晕，低热，嗜睡，呕恶欲吐，纳呆腹胀，腰痠困，溲少色赤，每日尿量500～700毫升左右，大便三日未解，下肢高度浮肿，面色晦肿，舌质淡红胖、苔白黄腻，脉沉弦滑。查体温37.2℃，血压160／96毫米汞柱，尿常规：蛋白（＋＋＋），红细胞15～20，颗粒管型（＋＋）。血液生化，尿素氮68毫克％，肌酐5.6毫克％，二氧化碳结合力38.1容积％。西医诊断：急性肾炎、尿毒症。治疗经过：静滴葡萄糖、维生素、碳酸氢钠，肌注青、链霉素、速尿等，不效。请张老诊治，辨为水湿蕴久生毒，毒邪弥漫三焦，治当逐水通利。仍用西药支持治疗。中药处方：

　　防己、葶苈子各12克大黄（后下）15克白茅根、车前子各30克川椒目、生甘草各6克

　　浓煎，分次频服。另加针刺人中、神门，醒神清脑；艾灸神阙、涌泉，温阳通便。

　　二诊：服用上方三剂后，大便通畅，日2～3次，尿量增加，每日800～1000毫升左右，呕恶亦平，头痛眩晕始减，神志略清，稍能进饮食，身倦乏力，效不更方，续进三剂，水煎服，针灸同上去人中穴。

　　三诊：大便日3～4次，呈稀软便，尿量增加，纳食稍增，头晕头痛悉除，神志清醒，浮肿始减，上方减大黄为9克，续进三剂。停用针灸。

　　四诊：浮肿减退，纳食增加，腰痠疼痛均减，查血压120／80毫米汞柱，尿常规：蛋白（＋＋），红细胞偶见，颗粒管型（0～1），尿素氮降至20毫克％，肌酐1.7毫克％。改用下方：

　　生黄芪30克防已18克云茯苓12克泽泻、丹皮各9克生地黄、白茅根各20克杜仲15克甘草6克

　　十剂，水煎服。

　　五诊：浮肿全消，腰痠困痛除，饮食、大便正常，仍感乏力，乃告愈出院。出院后仍用上方服用十五剂，复查血尿常规正常，随访二年健康，参加体力劳动。

　　例二张文礼治肝硬化腹水、肝昏迷案（选自《新中医》1985年第1期）

　　王某某，男，56岁，1981年5月3日入院。

　　患者于三年前因患急性黄疸型肝炎，住某医院治疗半年，好转出院。出院后继续中西医治疗，病终不愈，渐致腹胀痞满，两胁胀痛，下肢浮肿，住某医院，诊为肝硬化腹水。三月前上症加剧，面色晦黄，腹大如鼓，移动性浊音明显，气喘不能平卧，下肢凹陷性浮肿，阴囊肿大，厌食纳呆，三日未大便，尿少色赤，形体消瘦，神疲昏睡，夜晚躁扰，谵语。舌胖大有齿痕，脉沉弦滑。检查：胸背见蜘蛛痣，腹围98厘米。食道造影：食道静脉曲张。超声波诊断：肝肋下5厘米，脾肋下 4厘米。肝功：麝浊28单位，黄疸指数12单位，转氨酶500单位。血液生化：尿素氮62毫克％，二氧化碳结合力37容积％，白蛋白2.8％，球蛋白 3.9％。西医诊断：肝硬化腹水、肝昏迷。治疗经过：西药静滴葡萄糖、谷氨酸钠、碳酸氢钠、维生素C等，未见好转，请张老诊治。诊为腹胀，辨为痰瘀水互结，邪毒蕴阻，急当通便泻浊，利尿解毒。处方：

　　防已、葶苈子各12克川椒目6克大黄15克（后下）芒硝10克（冲）

　　三剂，水煎服。同时服用安宫牛黄丸，一日两丸。针灸人中、神门、涌泉。

　　二诊：服用上方，喘息始减，大便日3～4次，呈软稀便。尿量增多，神情略振，续上方三剂，停用针灸。

　　三诊：腹胀减轻，浮肿消退，胃纳略增，大便每日2～3次，上方减芒硝加丹参30克，生黄芪40克，莪术、三棱各12克，6剂。

　　四诊：病情好转，再服用上方六剂。

　　五诊：饮食增加，精神已振，大便每日1～2次，浮肿退净，腹围60厘米，改用下方：黄芪、茵陈各30克，防已15克，茯苓12克，葶苈子、大黄、莪术、三棱、炙甘草各9克，麦冬12克，丹参25克，服20剂后复查血常规正常，肝功：黄疸指数6单位，麝浊5单位，转氨酶70单位，尿素氮16毫克％。

　　例三张文礼治心包炎、心包积液案（选自《新中医》1985年第1期）

　　王某某，男，16岁。

　　十天前，感受风温之邪，始发热恶风寒，汗出，周身不适，身倦乏力，纳呆，咳嗽胸闷，服用感冒药三天未见好转。近日来，胸闷胸痛，气短心悸，咳喘，大便二日未解，小便少而赤。心电图诊断：心包炎。而住院治疗，经用抗菌素治疗，未见好转。现症：胸闷胸痛，心慌气短，咳喘，腹胀满，有移动性浊音，下肢浮肿，颈静脉怒张。血常规尿常规正常，血沉60毫米/小时，超声波报告：心包积液。舌质红苔厚，脉弦滑。证属痰湿阻滞于内，胸阳不宣，治当豁痰通阳。用已椒苈黄汤和栝蒌薤白半夏汤加减：

　　防已、栝蒌、葶苈子各15克川椒3克厚朴、炙甘草、大黄各9克薤白12克大枣3枚引

　　三剂，水煎服。

　　二诊：胸闷胸痛减，气短心悸好转，腹满腹胀减轻，大便每日2～3次，尿量增多，舌脉同前。上方加减服12剂，诸症消失，复查血尿常规正常，血沉降至 11毫米/小时，心电图、超声波未见异常。再用炙甘草汤和栝蒌薤白半夏汤调理，服20剂，乃告痊愈出院。

　　疏凿饮子

　　《济生方》

　　【方论选萃】

　　明·吴昆：是方也，羌活、秦艽，疏表之药也，水邪之在表者，得之由汗而泄；泽泻、木通、腹皮、苓皮，渗利之药也，水邪之在里者，得之由溺而泄；商陆、槟榔，攻水之药也，水邪之壅塞者，得之由后而泄；赤小豆、椒目，燥湿之品也，水气之蒸溽者，得之以熯而竭。随在而分其势，病其不衰去乎·（《医方考》）

　　明·汪讱庵：此足太阳、手足太阴药也。外而一身尽肿，内而口渴便秘，是上下表里俱病也。羌活、秦艽解表疏风，使湿以风胜，邪由汗出，而升之于上，腹皮、苓皮、姜皮辛散淡渗，所以行水于皮肤；商陆、槟榔、椒目、赤豆去胀攻坚，所以行水于腹里；木通泻心肺之水，达于小肠；泽泻泻脾肾之水，通于膀胱。上下内外分消其势，亦犹神禹疏江凿河之意也（《医方集解》）。

　　清·吴谦等：小青龙汤、真武汤、越婢汤、五苓散、疏凿饮子五方，皆治有水气兼表里证之药也。小青龙汤治表里寒实，中有水气；真武汤治里有虚寒，中兼水气。二证俱内不作胀，外不作肿。故一以麻、桂辈散寒以行水；一以姜、附辈温寒以制水也。越婢汤治表里实热，中有水气；五苓散治表里虚热，中有水气。故一以麻黄、石膏散肤之水，清肌之热，以消肿也；一以桂、苓、术、泽解肌表热，利所停水，以止吐也。疏凿饮子治表里俱实，不偏寒热而水湿过盛，遍身水肿、喘胀、便秘者，故以商陆为君专行诸水，佐羌活、秦艽、腹皮、苓皮、姜皮行在表之水，从皮肤而散，佐槟榔、赤豆、椒目、泽泻、木通行在里之水，从二便而出。上下、内外分消其势，亦犹神禹疏凿江河之意也（《医宗金鉴·删补名医方论》）。

　　清·徐大椿：水积膀胱，气不施化，而心火不降，水精不能上奉，故浮肿、烦渴、小便不利焉。泽泻通利膀胱，商陆大泻积水，小豆降心气以利水，茯苓化肺气以澄源，槟榔破三焦之气，腹绒泻三焦之满，木通寒以利之，椒目温以行之，羌活行周身之气，秦艽活通体之血，生姜温散以行水湿。使水道如常，心火自降，则水积四布，而烦渴无不解，浮肿无不除矣。此通经络以泄水气之剂，为烦渴、浮肿、小便不利无火之耑方（《医略六书·杂病证治》）。

　　现代·朱良春等：本方是发表、泻下、利尿等药复合组成的方剂。它是根据《内经》“平治权衡，去菀陈莝”，“开鬼门，洁净府”的理论创制而成。方中用羌活、秦艽发汗解表，以开鬼门（汗孔），使水从汗而出；用腹皮、姜皮、苓皮辛散淡渗，消散皮肤之水；用商陆、槟榔破结攻积，以去菀陈莝，使水从大便排出；更用椒目、赤豆、木通、泽泻利水道以洁净府，使水从小便而出。其泻水之功，有如疏江凿河，分减泛滥之水势，所以叫做疏凿饮子。可见本方是为阳水实证而设。如属阴水虚证，那应该采取温肾化气、健运脾土以利水湿的方法，切不可误投本方，造成虚虚之过（《汤头歌诀详解》）。

　　三花神佑丸

　　（攻逐水饮法）

　　金·刘完素《宣明论方》

　　芫花醋炒甘遂面裹，煨大戟面裹，煨各一两大黄二两，酒浸黑牵牛头末四两轻粉一钱

　　为末，煮红枣肉为丸。初服五、七丸，日三服，渐加快利为度。

　　【主治】治阳水肿胀，大小便秘。

　　【方论选萃】

　　清·张石顽：按此方守真本仲景十枣汤，加牵牛、大黄、轻粉三味，较十枣倍峻，然作丸缓进，则威而不猛，其法最良。其于神佑丸中，加青皮、陈皮、木香、槟榔各半两，名舟车神佑，已属蛇足；更于舟车丸中，加入乳香、没药，名除湿丹，风斯愈下，殊不足法（《张氏医通》）。

　　十枣汤

　　（峻逐水饮法）

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　芫花熬甘遂大戟

　　上三味等分。各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚。取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少、病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

　　【主治】太阳中风，下利、呕逆……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者。并治饮后水流胁下，咳唾引胸中痛，脉沉而弦，病名悬饮者。

　　【方论选萃】

　　明·许宏：下利呕逆者，里受邪也。若其人漐漐汗出，发作有时者，又不恶寒，此表邪已解，但里未和。若心下痞硬，引胁下痛，干呕短气者，非为结胸，乃伏饮所结于里也。若无表症，亦必烈駃之剂泄之乃已。故用芫花为君，破饮逐水；以甘遂、大戟为臣；佐之以大枣，以益脾而胜水为使。经曰：“以辛散之者，芫花之辛，散其伏饮。苦以泄之者，以甘遂、大戟之苦，以泄其水。甘以缓之者，以大枣之甘，益脾而缓其中也。”（《金镜内台方议》）。

　　明·李时珍：仲景治伤寒太阳证，表未解心下有水气而咳，干呕，发热，或喘，或利，小青龙汤主之。表已解，有时头痛恶寒，心下有水气，干呕，痛引两胁，或喘或咳，十枣汤主之。盖青龙散表邪，使水从汗出，《内经》所谓开鬼门也；十枣逐里邪，使水从二便出，《内经》所谓洁净府，去陈莝法也（《伤寒论集注》）。

　　清·吕震：按下利呕逆，明是水邪为患。但病属太阳中风而来，必须表罢可攻，漐漐汗出，有似表证，但发作有恶寒非表矣。头痛有似表证，但汗出不恶寒，则非表矣。而心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气诸证，全是水邪内壅之状，乃知汗出亦属水气外蒸，疼痛亦属水邪上逆，主里而不主表。里未和则宜攻下，但邪在胸胁，与攻胃实不同法。胃实者邪劫津液，责其无水；此则邪搏胸胁，责其多水。若施荡涤肠胃之药，诛伐无过，反滋变逆，故用芫花、甘遂、大戟三味，皆逐水之峻药，别捣为散，而以大枣作汤，取其味甘，载药入至高之分，分逐水邪，从上而下。此法今人多畏而不敢用，岂知不如此，水邪何由攻下耶！（《伤寒寻源》）。

　　清·王旭高：诸证皆水气为患，仲景利水之方，种种不同，此其最峻者也。芫花、甘遂、大戟，为决水之猛药，故用大枣甘以缓之，欲其缓循经络，不欲其峻走肠胃也。缓攻则从心及胁之水饮，皆从二便出矣。又悬饮者，如悬物也。水饮痰涎，久踞经络，结成窠囊，悬于胁下，惟此三味，能直达水饮窝囊隐僻之处，非他药所能及（《王旭高医书六种》）。

　　清·柯韵伯：仲景利水之剂，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘，或咳，或利，或吐，或叶利而无汗，病一处而已。此则外走皮毛而汗出，内上咽喉而呕逆，下走肠胃而下利，水邪之泛溢者，既浩浩莫御矣。且头痛、短气，心腹胁下皆痞硬满痛，是水邪尚留给于中，三焦升降之气拒隔而难通也。表邪已罢，非汗散所宣，里邪充斥，又非渗泄之品所能治，非选利水之至锐者以直折之，中气不支，亡可立待矣！甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下。一举而水患可平矣。然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽，而元气亦随之尽。故选枣之大肥者为君，预培脾土之虚，且制水气之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之虚而不支，此仲景立法之尽善也（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）。

　　清·邹润安：仲景于饮之剧者，类萃甘遂、大戟、芫花为十枣汤……夫谓不嫌其峻，则驱饮之物岂止三味，若谓以其功用相近，则一味足矣，何必三味，愚因此细参，而后知三味之蠲逐饮邪，用各不同，其与病性甚为贴切也。夫甘遂用根，且须形类连珠体实重者，是其性著里……不可知其为饮在里，纵下利而不减者用乎？大戟用根皮，其茎中空，是其性为著表，再参之治一身十二经之水，及中风皮肤疼痛吐逆，又不可知其为饮在表，而兼吐逆者用乎？芫花用花，且其物先花后叶，是其性为著上，再其主治为咳逆上气，喉鸣喘咽肿，短气。更不可知其为饮横于上者用乎（《伤寒论集注》）。

　　【近代验证】

　　例一吴怀棠等治胸腔积液（选自上海中医药杂志，1956，4期，28～34）

　　报告内服十枣汤并结合原发病的治疗，治愈胸膜积液14例。由积液潴留所引起的一般症状均能得到缓解，且未见严重的副作用。作者指出，悬饮即现代的胸膜炎并发胸膜积液的疾病，悬饮与胸膜积液两者仅为古今名称的不同。本方治疗胸膜积液具有疗效迅速、安全、经济、简便的优点，通过临床实践，证明十枣汤确有攻逐机体内部积液的功能。

　　方剂组成及用法：将大戟、甘遂、芫花各0.3克研末备用，大枣去核加水2碗(约600毫升)煎成汤液(约300毫升)。先服枣汤一半，隔10分钟后用余半枣汤冲服药末。服本方后约1～2小时，即觉腹中鸣响、隐痛，继即大便泻下稀水约5～6次，有的同时出汗，有的上腹部有不适感及略有泛恶现象，少数或有呕吐。若不用枣汤送下，则呕吐更甚。如服药后泻不止，可饮浓米汤1～2盏即可停止。如服后虽效而未痊愈者，可隔3～5日后再服1～2次。

　　例二尤学周等治臌胀（肝硬化腹水）（选自《上海中医药杂志》1957年，10期，24～29）

　　文中报告5例臌胀均为肝硬化腹水。经用十枣丸为主，配键脾利湿、理气活血等法，具有一定疗效，其中1例恢复健康。十枣丸之用量，每日最多6克，个别病例加到12克。

　　神芎导水丸

　　（清火解毒，利窍泻水法）

　　元·危亦林《世医得效方》

　　生锦纹青子芩各二两炒黑丑飞滑石各四两小川连川芎各五钱

　　上为细末，滴水为丸如小豆大，温水下十丸至十五丸，每服十丸，日三服，冷水下亦得。

　　【主治】治一切头痛昏眩，利咽喉，领结滞通畅，祛痰涎水饮。

　　【方论选萃】

　　近代·何廉臣：此丸泻湿热，消酒食，清头目，利咽喉，能使胃肠积滞宣通，气和而愈，屡用辄效（《重订广温热论》）。

　　第四节润下剂

　　麻子仁丸

　　（阴柔润下，破积行滞法）

　　汉·张仲景《伤寒论》

　　麻子仁二升芍药半斤枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂

　　上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以利为度。

　　【主治】脾约，大便难，小便数，关脉浮涩者。

　　【方论选萃】

　　金·成无已：约者，结约之约，又约束之约也。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。麻仁味甘平，杏仁味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁，润物也，《本草》曰：润可去枯。脾胃干燥，必以甘润之物为之主，是以麻仁为君，杏仁为臣。枳实味苦寒，厚朴味苦温，润燥者必以甘，甘以润之；破结者必以苦，苦以泄之，枳实、厚朴为佐，以散脾之结约。芍药味酸微寒，大黄味苦寒，酸苦涌泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结燥。肠润结化，津液还入胃中，则大便利，小便少而愈矣（《伤寒明理论》）。

　　明·许宏；跌阳脉者，乃脾胃之脉也，脉不当浮，今反浮者，若非胃气虚，则胃气强也。浮而涩者，为胃气燥，大便则难，其脾为约。约者，束也，此必汗出多，走亡津液，胃气燥涩，大便不得通也。跌阳脉浮者，虽大便难，尤不可以用大承气等汤下泄之者，仲景故配以麻仁丸方以润导之也。故用麻仁为君，杏仁为臣，二者能润燥也；以枳实、厚朴能调中散气为佐；以芍药之酸能敛津液，大黄之苦能泄能下，二者为使，以通导而引润下也（《金镜内台方议》）。

　　清·吕震：按经言太阳阳明者，脾约是也。此与攻胃实不同，故用芍药以益阴，麻、杏以润燥，而大黄、厚朴分两皆从轻减，服止十丸，以次渐加，皆示不欲遽下之意（《伤寒寻源》）。

　　清·王旭高：脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳、朴、大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，滋柔润下，以遂脾欲，非比胃实当急下也（《王旭高医书六种》）。

　　清·陈灵石：脾为胃行其津液也。今胃热而津液枯，脾无所行而为穷约。故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥；大黄、芍药苦泄之药以破结；枳实、厚朴顺气之药以行滞。以蜜为丸者，治在脾而取缓，欲脾不下泄其津液，而小便数已，还津于胃中，而大便难已也（《伤寒论集注》）。

　　清·尤在泾：浮者，阳气多，清者，阴气少。而趺阳见之，是为胃强而脾弱。约，约束也。犹弱者受强者约束，而气馁不用也。脾不用而胃独行，则水流并趋一处，而大便失其润矣。大黄、枳实、厚朴，所以泄令胃弱，杏仁、芍药，所以滋令脾厚，用蜜丸者，恐速下而伤其脾也。即取润导之意，而少加之力，亦伤寒下药之变法也（《伤寒贯珠集》）。

　　近代·程门雪：麻仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药三味，治脾约不大便。丸者缓也，方法颇平稳，或谓非仲景方，然可备用。丸以蜜者，润其燥也。每服十丸，日三服，渐加，以利为度。其法甚稳妥，故可取仿也。或谓麻仁丸非仲景方，以其方杏仁用一斤，厚朴用一尺，均非仲景法度也。言之虽甚有理，惟治疗上但求其法为取，便当记以备用（《书种室歌诀二种》）。

　　【近代验证】

　　例一黄钟玉治疗蛔虫性肠梗阻案（选自《中草药通讯》1973；（4）：26）

　　陈某某，男，6岁。因阵发性腹痛3天，伴呕吐、腹胀，大便不通2天就诊。过去有排虫史，一年来未驱虫。体检：精神萎靡，痛苦表情，中等度脱水状，皮肤、粘膜、巩膜无黄染，心肺（－），腹稍胀，肠鸣音稍亢，无金属音，腹肌软，无压痛，脐下两侧有条索状块物略可移动，压痛不著。诊断：蛔虫性肠梗阻。给予输液、灌肠等处理后，排虫2条，未排便，腹痛、腹胀等症未减。第二天晨开始加服加味麻仁汤（麻子仁9克杏仁9克白芍6克川朴4.5克枳壳6克大黄6克乌梅 9克槟榔9克陈皮4.5克）。服药后2小时，腹痛明显减轻。下午6时排出虫团3个，约100多条。临床症状和体征随之消失。

　　例二王新民治疗尿频证案（选自《名方新用》）

　　周某某，男，70岁。尿频数三载余，屡用常规方法无效。经某医院检查，排除器质性病变，多次小便常规检查，基本正常，间有少量白细胞。近几月来，尿频加重，达每小时5次之多，色黄。大便常干结，己两天未解。腹满，口苦而干，舌红苔微黄，脉弦数。证属胃中燥热，脾阴不足，方选麻子仁丸加味。处方：

　　火麻仁15克杏仁9克生白芍9克生大黄6克厚朴5克枳壳5克黄芩10克生地15克覆盆子15克

　　服药4剂后，大便通润，尿频改善，每小时排尿两次。前方获效，毋庸改张，原方续服5剂，尿频已止。再予原方3剂，以巩固疗效，观察半年，未见复发。

　　【按语】

　　《伤寒论》曰：太阳阳明者，脾约是也。莫枚士：“邪自太阳经传入府者，谓之太阳阳明。《论》又曰：太阳病若吐、若下、若发汗后微烦，小便数，大便硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约症也。然则小承气乃太阳阳明之专方也，故脾约丸即小承气加芍药、二仁为之。”可见古人善于从排比类推法读书，可谓源头悟彻矣。

　　通幽汤

　　（养血润肠法）

　　元·李杲《兰室秘藏》

　　炙甘草一分红花一分生地黄五分熟地黄五分升麻一钱桃仁泥一钱当归身一钱

　　水煎。调槟榔末五分服。

　　【主治】大便难，幽门不通上冲，吸门不开噎塞，大便燥秘，气不得下，治在幽门。

　　【方论选萃】

　　近代·冉先德：胃分上下二口，上为贲门，下为幽门，贲门梗阻，食不得下，并出现喷射性呕吐，幽门梗阻，胃肠通道失灵，则出现噎塞、便秘和一系列肠胃不适，本方用清热养阴、活血导滞法治之，适合慢性胃炎引起的幽门功能不全，方中生地、熟地为养阴之品，红花、桃仁、当归为活血化瘀之药，用升麻者，在与“欲降者必先圣之”，是中医的辩证疗法，一升一降，其气乃通，这种用法在中药处方中甚多，读者细细体会其立法之妙，用之得当往往起画龙点睛的作用（《历代名医良方注释》）。

　　【按语】

　　李氏此方，旨在养血之血，与桃红四物之意旨，不甚相远。去川芎之辛窜，芍药之敛摄，加槟榔、升麻者，一升清阳，一破积滞，复肠胃升降之职耳。为后世养血润燥诸方之渊源焉。

　　陆氏润字丸

　　（清下疏化法）

　　陆养愚《三世医验》

　　汤炒锦纹一两制半夏前胡山查肉天花粉广陈广白术枳实槟榔各一钱二分五厘

　　每药须略炒或晒干为末，姜汁打神曲为丸，如梧子大，每服二三钱。

　　【主治】实热食积，脘痞不食，腹痛便秘；并治夏秋利下赤白。

　　【方论选萃】

　　近代·何廉臣：此丸善治湿热食积，胸满不食，腹痛便闭及夏秋赤白痢等症，最稳最灵（《重订广温热论》）。

　　【按语】

　　陆氏此方，以治湿热食积、痢疾滞下者也，以湿热、滞下，病因相近，亦异病同治之例也。方从枳朮、二陈二方衍化，以复脾胃升降之用，变汤为丸，取其缓图。加大黄、槟榔者，以荡涤宿垢，一消积磨痞；加前胡、花粉者，一开肺气，一润肺燥，以肺与大肠相表里也；山楂、神曲以为消导化滞之用。何氏极赞其效用之灵验，信非虚语。

　　千金地黄煎

　　（甘寒辛润法）

　　唐·孙思邈《千金要方》

　　生地黄汁枸杞根汁各二升真酥生姜汁一合荆沥竹沥各五升天冬去心人参各八两茯苓六两大黄栀子各四两

　　上十一味，以后五味为细末，入前六汁内，调服方寸已，再服渐加，以利为度。

　　【主治】治风热心烦，咳喘便秘，脾胃热壅，食不下。

　　【方论选萃】

　　清·喻嘉言：按此方补虚，清热，润躁，涤痰，除风，开通瘀壅，美善具备，诚足贵也。因养血豁痰，难于两用，姑举此方为例。以听临证酌量。又四肢不举，脾土属虚属实，分途异治，苟其虚实不甚相悬，此方更在所必用，法无穷尽，人存政举，未易言耳。

　　近代·张山雷：热风而心烦闷，明是内热所生之风。脾胃内热，而致不能食，则壅塞甚矣。故于凉润队中，加大黄以泄其积热，又是一法。方中冬、地、人参，养阴润躁，于燥热之证为宜。若有痰壅，不可混用。生姜汁殊嫌太多，宜减去十之九。

　　【按语】

　　千金地黄煎，治熔涤痰，泻火、补虚、润躁于一炉，乃复方多用之例也。为痰热壅盛，大肠风秘，心烦咳喘、便秘者而设。方用荆沥、竹沥清热涤痰，枸杞根汁清肺中伏火，山栀涤热除烦，大黄通府泻热，茯苓导热下行，生地黄汁、天冬、真酥济热生津而润肺燥，若果痰热壅盛，心烦便秘者，人参恐非所宜也，学者辨之。

　　济川煎

　　（滋柔润利法）

　　明·张介宾《景岳全书》

　　淡苁蓉四钱淮牛膝二钱绿升麻五分，蜜炙油当归三钱福泽泻一钱五分枳壳七分，蜜炙

　　水一钟半，煎七分，食前服。

　　【主治】凡病涉虚损，而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂，必不可用，若势不得不通者，宜此主之。

　　【方论选萃】

　　明·张景岳：济川煎，凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用，苦势有不得不通者，宜此主之。此用通于补之剂也（《景岳全书》）。

　　清·王旭高：济川煎、玉女煎二方，一寓通于补，一寓补于清，皆景岳超出之方也。通灵治变，足可为法（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》）。

　　清·何秀山：大便秘一证，有热结，有气滞，有液枯。热结则诸承气为正治，因已。气滞必求其所以滞之者，而为之去其滞，如食滞则枳实导滞；痰滞则加味凉膈；瘀滞则桃仁承气；饮滞则蠲饮万灵；寒滞则厚朴七物；热滞则六磨饮子，皆足奏功。液枯多兼热结，则养荣承气为正治；若液枯而兼气滞，轻则五仁橘皮，重则张氏济川。夫济川煎注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主流泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功（《重订通俗伤寒论》）。

　　【按语】

　　药有四气五味，升降浮沉开阖之性，故为医者，须熟知其理而顺其性，俾与病机丝丝入扣也。景岳此方，选药至为精当。苁蓉配牛膝，苁蓉味甘气微温，养五脏益精气，补肾强阴而性柔润，牛膝味甘性微寒，滋肾养肝，强筋壮骨而性主下泄。二者相辅相成，以图根本；当归配枳壳，一辛润以补肝体，一辛散以泄肝用；升麻配泽泻，一升清气以输脾土，一降浊阴而泄火府。其构思之巧，配伍之精，堪为后学取法焉。

　　第五节攻补兼施剂

　　黄龙汤

　　（咸苦达下，甘温益气法）

　　明·陶节庵《伤寒六书》

　　大黄三钱厚朴一钱五分枳实一钱芒硝二钱甘草一钱人参一钱五分当归二钱

　　水二钟，姜三片，枣二枚，煎之，后再入桔梗一摄，热沸为度，老年气血虚者，去芒硝。

　　【主治】热病失下，热邪传里，正虚邪实，胃有燥矢，心下硬痛，身热口渴，谵语，下利稀水，色纯青。兼治素体血虚气弱，复病阳明胃实之证。

　　【方论选萃】

　　明·吴又可：证本应下，耽搁失治，或为缓药羁迟，火邪壅闭，耗气搏血，精神殆尽，邪火独存，以致循衣摸床，撮空理线，筋惕肉瞤，肢体振战，目中不了了，皆缘应下失下之咎，邪热一毫未除，元神将脱，补之则邪毒愈盛，攻之则几微之气不胜其攻，攻不可，补不可，补泻不及，两无生理。不得已勉用陶氏黄龙汤（《瘟疫论》）。

　　清·张石顽：汤取黄龙命名，专攻中央燥土，土既燥竭，虽三承气，萃集一方，不得参、归鼓舞胃气，焉能兴云致两。或者以因虚用参，殊不知参在群行剂中，则迅扫之威愈猛，安理其有补益之力欤。《千金》又以小柴胡易名黄龙汤，意在培土以安风木，殊非此方寓补于泻之意（《张氏医通》）。

　　清·王旭高：体质气血虚人，而得阳明胃实之症，或因病误治致虚，而燥屎犹未去者，不下则邪气壅实而死，下之又恐正气益虚而即脱。此方政补兼施，庶几不犯虚虚之祸。曰黄龙者，大黄得人参为佐，则能神其功用，如龙得云助，升腾上下，莫能测其变化也（《王旭高医书六种·退思集类方歌注》）。

　　清·何秀山：此方为失下证，循衣摄空，神昏肢厥，虚极热盛，不下必死者立法。故用大承气汤急下以存阴，又用参、归，草、枣气血双补以扶正，此为气血两亏，邪正合治之良方（《重订通俗伤寒论》）。

　　清·雷少逸：此方治热病已成可下之证。医者因其体虚，当下失下，而成撮空理线，循衣摸床等证，所以用攻补兼施之方，荡其邪而不伤正，补其正而不碍邪，诚稳妥之良方，今医畏用何哉？（《时病论》）。

　　近代·程门雪：黄龙汤方出陶节庵，即大承气汤加入人参、当归、甘草、桂枝、生姜、大枣。此方乃虚羸病实者，背城借一之药方也。但识其人参与硝黄同用，扶正去邪之理已可，不必呆用原方。年老人用黄龙须去芒硝，不可忽也（《书种室歌诀二种》）。

　　【近代验证】

　　例一吴正江治手术后肠麻痹案（选自《江苏中医杂志》1985年第3期）

　　胡某某，男，6个月。

　　患儿于就诊前一天下午，时时哭闹不安，呕吐一次，量不多。入夜，睡眠不安。晨起泻稀便和血便各一次。查：体温36.5℃，精神不振，腹部膨胀，在腹近脐旁可扪及一条索状包块，约8×4厘米，肛门指诊可见血样便。拟诊：肠套叠。即行手术治疗，手术过程顺利。术后诊断与术前相符。术后两日多未现肠鸣音，腹部膨胀较甚。曾两次给新斯的明，并行腹部热敷和肛门排气，均未效。患儿腹部膨胀趋重，病情危笃。外科会诊，拟行第二次手术，又邀中医诊察。证见患儿时时躁动不安，面色晄白，腹部修隆如釜，延及胸部，按之濡软，术后两天来解大便，亦未转失气，苔白薄，舌质淡，尚有津，脉沉细数。胃肠气机阻滞，腑气失于通降，复因手术创伤，乃致气血亏虚。治以益气养阴、通腑泄浊法。药用：

　　党参6克甘草3克熟地、麦冬各6克生大黄9克（后下）芒硝、川朴各6克枳实3克

　　将药煎两汁合和约200毫升，入芒硝待化，鼻饲50毫升，每半小时一次。上药进两服后，即闻及腹中鸣响，移时，排暗黄绿色粘性稀便一次，量较多，并频出矢气。患儿腹胀渐消，转危为安。一个多星期后痊愈出院。

　　例二吴正江治慢性支气管炎并发肺部感染案（选自《江苏中医杂志》1985年第3期）

　　颜某某，男，68岁，农民。

　　患者有慢性咳嗽史多年。于六、七天前突作恶寒发热，咳嗽咯痰，气急，周身疼痛。体温39.5℃，口唇轻度紫绀。两肺呼吸音低，两肺底可闻及干湿罗音，心率110次／分，心音低，心律齐，肝肋下4厘米，质软，脾肋下1.5厘米，下肢轻度浮肿。白血球总数24500，中性85，淋巴15。诊断：（1）慢性支气管炎并发肺部感染。（2）阻塞性肺气肿。先后给青霉素、氯霉素、四环素和磺胺类药物抗感染并对症治疗，体温稍有降低，余证有增无减，神识时清时蒙，谵语，烦躁不安。气促喘粗，口唇干燥，唇色暗晦，腹部胀满，大便五、六日未解，小溲黄少，舌苔黄燥带有芒刺，脉细软数。证属阳明温病，应下失下，气阴耗伤，燥实热给内闭。拟扶正攻下法。药用：

　　大黄、硫苦（代芒硝，分冲）各10克枳实、厚朴各6克党参12克甘草6克生地15克麦冬10克

　　二剂，日三服。药后，解大便一次，质干艰，量不多。患者神识得清，谵语止，余证亦减。原方加花粉15克，杏仁10克，大黄生用后下。复进药一剂，得畅解大便一次，量多，质胶粘臭秽。患者烧退净，喘平体安。复查：血象正常，两肺干湿罗音消失，心率88次／分，肝肋下2.5厘米，下肢浮肿不显。

　　例三吕银治慢性胆囊炎并胆石症急性发作案（选自《江西中医药》1985年第1期）

　　李某某，男，60岁，农民，住院号：5675。因反复发作右上腹疼痛1年，加剧伴发热、呕吐1天，干1980年9月2日入院。上腹部疼痛发作时呈持续、间隙性加剧，可放射至右肩胛骨下角，伴有寒战高热，恶心呕吐，大便四日未解，小便桔黄色。查体：体温39℃，舌质淡紫，苔黄厚腻，急性痛苦病容，巩膜中度黄染，右上腹腹肌紧张，莫非氏征（＋），波阿氏征（＋）。实验室检查：红细胞360万／mm3，白细胞16000／mm3，中性85％，淋巴15％，尿胆红质（＋），Co2cp36．2v％、诊为慢性胆囊炎并胆石症急性发作。西药予以支持疗法，中药投以黄龙汤出入：

　　大黄（后下）15克芒硝（另冲）15克川朴15充党参15克桔梗10克丹参15克法夏4克苡仁30克竹茹10克茵陈20克青蒿15克柴胡15克

　　每日2剂，每四小时服药汁250毫升。药后八小时解大便一次，腹痛、恶心呕吐、寒战发热均减。守方略有增减，服法同前，七天症状、体征消失，实验室检查正常。临床痊愈出院。一个月后胆囊及胆道造影示：慢性胆囊炎并胆道结石。

　　【按语】

　　黄龙汤即大小承气汤之变法，邪火热毒蕴结阳明，理应急下存津，因循失治，已成热结旁流，神昏谵语危局，非承气咸寒达下，莫能救其危殆，然正虚邪实，势难单刀直入，或高年气血就衰，恐不胜硝、黄峻利下夺，而犯虚虚之戒。故于承气之中，复入人参、当归、甘草三味，扶持正气，预为防范，诚为扶正达邪之范例焉。先师陈道隆先生，于高年便秘病例，每每人参、大黄同用，盖亦有鉴于此耳。

　　清吴鞠通氏于本方去枳实、厚朴、大枣、桔梗；加麦冬、生地、海参、玄参，名新加黄龙汤。于阴阳俱惫，阴液消亡者，较陶氏原方更为缜密。

　　增液承气汤

　　（甘寒生津，咸苦达下法）

　　清·吴鞠通《温病条辨》

　　元参一两麦冬八钱，连心细生地八钱大黄三钱芒硝一钱五分，冲

　　水八杯，煮取三杯，先服一杯，不知再服。

　　【主治】阳明温病，下之不通，由津液不足，无水舟停者。

　　【方论选萃】

　　清·吴鞠通：兹按温病中下之不通者，共有五因……其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也（《温病条辨》）。

　　近代·何廉臣：吴鞠通重用细生地、元参、麦冬，合调胃承气，名曰增液承气汤。方从吴又可养荣承气汤套出，皆为热结液枯，肠燥便秘而设（《重订广温热论》）。

　　晚近·沈仲圭：此方有滋阴增液，通便泄热之功用，以为温病热结，阴液枯涸，燥矢不行之用。

　　近代·冉先德：温病热结阴亏，燥屎步行者，下法宜慎，此乃津液不足，无水舟停，间服增液汤（生地、玄参、麦冬），即有增水行舟之效，再不下者，然后再与增液承气汤缓缓服之，增液通便，邪正兼固。方中生地、玄参、麦冬咸寒，滋阴增液；配伍大黄、芒硝苦寒、咸寒，泄热通便，合为滋阴增液，泄热通便之剂（《历代名医良方注释》）。

　　【按语】

　　伤寒伤人阳气，温病烁人津液，此千古不易之理。温病后期，余焰未烬，肺胃津伤，肠枯便秘，所谓陆地行舟者也。增液承气汤熔甘寒生津，咸苦达下于一炉冶，为热病津枯便燥者开一法门。温病从伤寒对面着眼，亦麻子仁丸之派生也。

　　承气养荣汤

　　（润燥泄热法）

　　明·吴又可《瘟疫论》

　　鲜生地一两生白芍二钱小枳实一钱五分真川朴五分油当归三钱白知母三钱生锦纹一钱

　　水、姜煎服。

　　【主治】温疫暴解之后，余焰尚在，里证未清，阴血未复者。

　　【方论选萃】

　　清·何秀山：火郁便秘，不下无以去其结热，液枯肠燥，不润则适以速其亡阴，方以四物汤去川芎，重加知母，清养血液以滋燥，所以增水行舟也。然徒增其液，而不解其结，则扬汤止沸，转身即干，故又以小承气去其结热。此为火盛燥血，液枯便秘闭之良方（《重订通俗伤寒论》）。

　　近代·何廉臣：吴鞠通重用细生地、玄参、麦冬合调胃承气，名曰增液承气汤，乃从承气养荣汤套出（《重订广温热论》）。

　　【按语】

　　热病热甚伤津，液为汗耗，或发汗利小便后，津液消亡，肠燥便秘，其人必口干咽燥，舌红少苔或见干裂，吴氏此方，乃小承气汤加鲜生地、当归、白芍、知母者也。意在滋营养液，通府泄热耳。

　　益血润肠丸

　　（滋养润下法）

　　清·尤在泾《金匮翼》

　　熟地六两杏仁炒，去皮尖麻仁各三两，以上三味各杵膏枳壳橘红各二两五钱阿胶炒肉苁蓉各一两五钱苏子荆芥各一两当归三两

　　末之，以前三味膏同杵千余下，加炼蜜为丸，如梧子大，每服五六十丸，空心白汤下。

　　【主治】阴枯血燥便秘。

　　【方论选萃】

　　清·尤在泾：虚秘有二，一以阴虚，一以阳虚也……下焦阴虚，则精血枯燥，则津液不到，而肠脏干枯……治阴虚者，但壮其水，则泾渭自通（《伤寒贯珠集》）。

　　清·王旭高：治津液亡、大便秘。老人虚人皆可服，并祛风养血，此脾约丸之变法（《王旭高医书六种》）。

　　【按语】老人津枯血燥，或产妇血枯肠燥者，最易大便秘结，所谓无水行舟也。益血润肠丸中，取熟地、苁蓉、阿胶、当归等味，滋阴养血，以治其本；佐以苏子、杏仁、麻仁等味，肃降肺气，辛润肠燥；更以荆芥、枳壳、橘红等辛散之品，取其流动之性耳。此二者相辅相成，所谓标本缓急，各得其宜耳。

　　苁蓉润肠丸

　　（温养润肠丸）

　　元·危亦林《世医得效方》

　　沉香一两，另研肉苁蓉二两，酒浸，焙

　　上为末，用麻子仁汁大糊为丸，如梧子大，每服七十丸，空心末饮送下。

　　【主治】发汗利小便，亡津液，大腑秘，老人虚人昏可服。

　　【方论选萃】

　　清·尤在泾：虚秘有二，一以阴虚；一以阳虚也。凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送二阴凝于下……，治阳虚者，但益其火，则阴凝自化（《金匮翼》）。

　　【按语】

　　尤在泾《金匮翼》载苁蓉润肠丸方。药物、剂量、制法、服法，均与此方相同，想是尤氏引录危氏者也，特以易名苁蓉润肠丸为异耳。

　　五仁丸

　　（辛润滋燥法）

　　元·危亦林《世医得效方》

　　桃仁杏仁炒，去皮，各一两柏子仁半两松子仁一钱二分半郁李仁一钱，炒陈皮四两，另为末

　　右将五仁别研为膏，入陈皮末研匀，炼蜜为丸，如梧子大，每服五十丸，空心末饮下。

　　【主治】精液枯竭，大肠秘涩，传导艰难。

　　【按语】

　　大便虚秘，有阳虚阴衰之别：大凡热病之后，邪热烁津，液为汗耗，津液消亡；或久病之后，胃阴枯涸，或久服湿热燥烈之剂，劫伤津液，津枯肠燥者，为阴虚。危氏此方，取五仁之辛润，以滋肠燥，复以陈皮之辛苦泄降，以助传导。

　　苁蜜润肠汤

　　（滋阴润肠法）

　　近代·何廉臣《重订广温热论》

　　淡苁蓉三钱大生地四钱山萸肉一钱山药钱半浙茯苓钱半粉丹皮钱半建泽泻钱半白蜜一瓶

　　【主治】阴虚失下者。

第四章 双解剂

凡同时具有解表清热，发表攻里，解表化饮（涤痰），解表利湿等双重作用之方剂，称之为双解剂，按其效用之异，约为四种方法。即解表清里剂，发表攻里剂，解表化饮（涤痰）剂，解表利湿剂。

伤寒初起，头痛骨楚，发热无汗者，可望一汗而解，所谓体若燔炭，汗出而散也。若寒邪化热入里，里热已炽而表仍未解者，则须解表清里同治之方，如白虎加桂枝汤、大青龙汤、越婢汤、柴葛解肌汤等方。若内有寒饮蕴伏，外薄风寒，肺气膹郁而为喘促痰嗽者，则有小青龙汤、解表化饮，表里同治之法；若内有痰热炽盛，外被风寒束搏，则须麻黄射干汤、许氏麻黄等十味丸，白果定喘汤等方，疏风宣肺，下气化痰，标本兼顾，亦属双解之例。又有汗出不彻，瘀在里而病黄疸者，麻黄连翘赤小豆汤散在经之邪，清在里之热，亦表里双解之法焉。

伏气温病，初起由新感风寒暑湿逗引而发，所谓“伏邪如薪，新感如火，一触即发”则内有伏邪蕴伏，外有新凉郁遏，治须辛凉宣透，清暑解毒，表里双解。如栀子豉汤，深师石膏汤，石膏大青汤，葱豉白虎汤，双解合葱豉汤，增损三黄石膏汤，缪氏竹叶石膏汤，栀豉芩葛汤方，即属此例。若寒邪郁而化热，阳明府热结实，而在表之风寒尚未解散者，则须发表攻里同治之法。如大柴胡汤，防风通圣散，双解散等方。如温邪热毒，充斥三焦，府热结实者，则须辛凉疏风，咸苦达下，表里同治之法。如凉膈散，加味凉膈散，大青消毒汤，《删繁》香豉汤，增损双解散，大黄饮子等方。若内有湿热蕴伏，外被风寒郁遏者，则须辛凉宣解，清化湿热同治，如六神通解散之例是也。

第一节 解表清里剂

栀子豉汤

（散邪彻热法）

汉?张仲景《伤寒论》

栀子十四个，擘  香豉四合，绵裹

上二味以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

【主治】发汗吐下后，虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹者；发汗，若下之，而烦热胸中窒者；伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者。

【方论选萃】

清?尤在泾：发汗吐下后，正气既虚，邪气亦衰，乃虚烦不得眠，甚则反覆颠倒，心中懊憹者。未尽之邪，方入里而未集，已虚之气，欲胜邪而不能，则烦乱不宁，甚则心中懊憹郁闷，而不能自已也。栀子体轻，味苦微寒；豉经蒸×，可升可降，二味相合，能彻散胸中邪气，为除烦止躁之良剂（《伤寒贯珠集》）。

清?徐大椿：此剂分量最小，凡治上焦之药皆然。按栀子汤加减七方，既不注定何经，亦不专治何误。总由汗吐下之后。正气已虚，尚有痰涎滞气，凝结上焦，非汗下之所能除，经所云：“在上者，因而越之”则不动经气而正不重伤，以为最便，乃不易之法也（《伤寒论类方》）。

清?王旭高：温邪上受，首先犯肺，肺与胃近，故温邪之证，初起即在阳明，不似伤寒之必始于太阳而后及于阳明也。夫温则宜清宜泄，而叶天士《温热论》未出主方，但云“挟风加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入芦根、滑石之流，试思加入何方之内，当知主治不出此方矣。但世俗之证，不辨伤寒、温热，不分有汗、无汗，开手则用栀豉，则又失治方之义矣（《王旭高医书六种》）。

清?王孟英：温暑湿热之证，每有痰涎滞气，凝结上焦，不必在汗吐下之后也……叶氏春温篇，于新邪引动伏邪，亦主是方，盖此汤为温热初病，开手必用之剂（《温热经纬》）。

清?邹润安：栀子与葱白，一系泄热，一系通阳，泄热者纵，通阳者横。纵则能通上下之道，此所以宜于汗吐下后，表邪已解之时。横则能达内外之情，此所以宜于病初起，卒难辨认之际。而豆豉擅开发上焦郁抑，宣导浊阴逗留，故在先在后，咸藉以奏功也（《温热经纬》）。

近代?程门雪：凡阳明自发之症，即所谓伏邪从肠胃蕴发是也，其来骤，其势炽，观其症象自可明燎。如桂枝汤服后，骤现大渴引饮，烦躁壮热之白虎汤证，即伏邪蕴郁自发者。再如原文：“病有得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热“两句，便可见是自动发者，引此两条，以明正阳明自发之症。若身热恶热，口渴心烦，胸中懊憹，难以名状，舌上苔黄者，比之阳明经证稍进一层，比之阳明府证又稍不及。病在经府之间，较经邪已深，较府邪尚浅者。以栀豉汤为最佳。柯韵伯于此汤解释最为精确……其谓：是阳明病，不全在里，不全在表，所治诸证，皆在里之半表间，不只为误下后立法。盖阳明主里，里之半表，犹可从表透达，所以栀子豉汤宣透治之，为阳明表邪之出路耳（《书种室歌诀二种》）。

【禁忌】病人病微溏者，乃里虚而寒在下也，不可与服之。

【近代验证】

例一  魏长春治食积夹暑湿案（录自《魏长春医案》）。

郭某，男，33岁，近十天高热40℃，今日体温下降为37℃。头昏胸闷痛，肢软，纳呆乏味，大便烂，小便黄，口渴不思饮，脉滑，舌淡红苔腻。食积夹暑湿为患。治方为栀子豉汤加味，化暑湿开胸膈：

枳实9克  焦栀子9克  淡豆豉9克  土藿香9克  佩兰叶9克  冬桑叶9克  人参叶9克  枇杷叶9克  厚朴9克

服五剂。

例二  魏长春治烦热不寐案（录自《魏长春医案》）。

陈妇，年三十余，产后二旬，恶露已净，惟苦四肢烦热，心烦不寐，善饥少纳，舌红苔薄，口苦，大便结，脉弦细数。此属血热虚烦，拟栀子豉汤合千金三物黄芩汤清热除烦。

处方：炒栀子、豆豉、黄芩、苦参各10克  生地黄15克  

服两剂证减，十剂痊愈。

例三  丁学屏治风温（右下肺肺炎案）

刘树礼，男，36岁，联合厂六车间，住院号：12323

77年5月21日因寒战发热五天、咳嗽两天入院。

病史：患者于5天前开始寒战发热，近两天来咳嗽厉害，痰不多，无胸痛，曾服Apc、ppc、午时茶后，上午热退，下午体温又升高，体温最高达38.9℃，近日头疼较剧，于今日来院门诊，血白细胞4250，嗜中性62％，淋巴32％，嗜酸性1％，胸透发现右下一片较淡模糊阴影。

入院后予银黄针2支im Bid肌注，八角金盤16毫升加入1000ml输液中滴注，同时口服中药，第三天体温正常，七天后胸透，肺部阴影消失。

初诊：1977年5月21日，病已六天，形寒头痛未罢，鼻塞未利，身热不为汗解，咳呛痰滞不爽，痰咯粘稠，量不甚多，纳谷顿钝，小溲短少，舌淡白平，苔白腻，脉形濡数，风温挟痰湿互阻肺胃，卫气交并，今拟辛凉开肺，轻清气分之法。

清水豆卷12克  焦山栀9克  粉葛根9克  银花9克  连翘9克  炒大力子9克  苏藿梗各6克  嫩前胡9.5克  杏仁12克  苡仁12克  象贝母9克  大青叶9克  冬瓜子30克  

二诊：5月23日，前投辛凉轻清三剂，药后续得畅汗，身热已净，形寒头痛亦除，惟咳嗽痰滞不爽。此痰浊郁结肺胃，尚未清彻，续当肃肺化痰、轻清余热之治。

水炒白前9克  桑白皮9克  银花9克  连翘9克  淡子芩4.5克  藿佩梗各6克  象贝母9克  杏仁12克  苡仁30克  姜半夏9克  化橘红9克  瓜蒌衣9克  冬瓜子30克  

【按语】

栀子豉汤一方，据叶天士之实践，无问外感内伤，最多繁用。如《指南》案中，治风温等凡三案。皆于栀子豉汤内，合入杏仁、郁金、蒌皮。其间有治风温从上而入，肺气不得舒展，周行气阻致身痛脘闷不饥等，更增入橘红以燥湿，有因风温入肺。气不肯降，形寒内热胸痞等，更增桑叶以清肺；有因风温入肺，肺气不宣，宿有痰饮，热渐内郁等，去郁金不用，更增入黄芩、枳实汁，表里双和。治温热等凡二案：一因卫气交并，脉数暮热，头痛、腰痛、口燥，更合入杏仁、桔梗、连翘、黄芩辛宣苦泄；一因热病后余邪未清，胃机不和，更合入半夏、橘白、枳实，拨醒胃机。治暑等凡三案：一因暑郁在上，痰多咳呕，更入石膏、杏仁、半夏、郁金辛凉涤暑，开畅气机；一因暑热挟湿，弥漫三焦，头胀脘闷不饥，腹痛恶心，复入杏仁、橘红、厚朴、半夏、黄芩、滑石上下分消；一因暑热从上吸受，脉寸大，头晕，脘中食不多下，增入杏仁、郁金、竹叶、滑石，分利暑湿。治燥者一案，右脉数大，上焦气分燥热，栀子豉汤中，合入桑叶、杏仁、沙参、象贝，辛凉甘润。足见其于栀子豉汤运用，已臻出神化之境地。

附方一

栀豉芩葛汤

（辛凉透邪、苦泄里热法）

清?陆九芝《不谢方》

焦山栀三钱  淡香豉三钱  生葛根钱半  片芩一钱  小川连三分  粉丹皮一钱  苦桔梗一钱  生甘草五分

【主治】温病胃气交并，恶风发热，汗出不彻，口渴咽疼，舌嫩红苔薄白而燥者。

大青龙汤

（辛甘发散，辛凉清里法）

汉?张仲景《伤寒论》

麻黄六两，去节  桂枝二两，去皮  甘草二两、炙  杏仁四十枚，去皮尖  生姜三两，切  大枣十枚，擘  石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，取徵似汗。汗出多者，温粉扑。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁不得眠也。

【主治】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者；伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者。兼主溢饮。

【方论选萃】

清?王晋三：麻黄、桂枝、越婢，互复成方，辛热之剂复以石膏，变为辛凉。正如龙为阳体，而变其用为阴雨也。方义专主泄卫，故不用芍药；欲其直达下焦，故倍加铢两，从卫分根本上泄邪，庶表里郁热之气，倾刻致和。《内经》治远以奇方大制，故称大青龙（《绛雪园古方选注》）。

清?徐大椿：此方含麻桂而用石膏，何以发汗如是之烈。盖麻黄汤，麻黄用二两，此用六两；越婢汤，石膏用半斤，而此用鸡子大一块。一剂三药，除大枣，约共十六两，以今称之，亦重三两有余，则发汗之重剂矣！虽少加石膏，终不足以相制也（《伤寒论类方》）。

清?吕震：此即合麻、桂二方，去芍药而加石膏也。按桂枝主风伤卫，麻黄主寒伤营，此则伤风见寒，伤寒见风，主大青龙……愚按经文中风脉浮紧，伤寒脉浮缓，本自回环互说，若攔入温热一路，则温热未有内郁而不口渴者，何以本文并不言渴，而发热恶寒身疼痛，皆中风伤寒互见之证，虽烦躁似属热象，亦因不汗出，则风寒之邪无从解，邪无从解，则郁而成热，因致烦躁，故方中麻、桂、生姜，辛热之药，用至十两有奇，而石膏仅如鸡子大一块，又得甘草、大枣相辅，借其生津之妙用，以作汗而除烦止躁（《伤寒寻源》）。

清?柯韵伯：风有阴阳，太阳中风汗出脉缓者，是中于鼓动之阳风；此汗不出而脉紧者，中于凛冽之阴风矣！风令脉浮，浮紧而沉不紧，与伤寒阴阳俱紧之脉有别也。发热恶寒，与桂枝症同；身疼痛不汗出，与麻黄症同；惟烦躁是本症所独，故制此方以治风热相搏耳……风盛于表，非发汗不能；阳郁于内，非大汗不除。此本麻黄症之剧者，故于麻黄汤倍麻黄以发汗，加石膏以除烦……诸症全是麻黄，而有喘与烦躁之不同。喘是寒郁其气，升降不得自如，故多杏仁之苦以降气；烦躁是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津，然其质沉，其性寒，恐其内热顿除，而外之表邪不解，变为寒中而协热下利，是引贼破家矣！故必倍麻黄以发汗，又倍甘草以和中，更用姜、枣以调营卫，一汗而表里双解，风热两除，此大青龙清内攘外之功，所以佐麻、桂两方之不及也。

麻黄汤症，热全在表；桂枝症之自汗，大青龙之烦躁，皆兼里热。仲景于表剂中，便用寒药以清里……大青龙以发汗名，其方分大小，在麻黄之多寡，而不在石膏……用石膏以清胃火，是仲景于太阳经中，预保阳阴之先着，加姜、枣以培中气，又虑夫转属太阴也（《伤寒来苏集》）。

清?吴谦等：何以知风寒两伤，营卫同病。以伤寒之脉而见中风之证，中风之脉而见伤寒之证也。名大青龙者，取龙兴之两义也。治风不外乎桂枝、治寒不外乎麻黄，合桂枝、麻黄二汤以成剂；故为兼风寒中伤者主之也。二证俱无汗，故减芍药、不欲其收也。二证俱烦躁，故加石膏以解其热也。设无烦躁，则又当从事于麻黄桂枝各半汤也。仲景于表剂中加大寒辛甘之品，则知麻黄证之发热，热全在表；大青龙证之烦躁，兼肌里矣。初病太阳即用石膏者，以其辛能解肌热，寒能清胃火，甘能生津液，是预保阳明存津液之先着也……观此则可知石膏乃中风伤寒之要药，得麻、桂而有青龙之名，得知，草而有白虎之号也（《医宗金鉴?删补名医方论》）。

清?喻嘉言：天地郁蒸，得两则和，人身烦躁，得汗则解。太阳无汗，因有烦躁一证兼见，则非大青龙汤不解也。究竟本方，原于无汗者取微似汗，若有汗者之烦躁，全非郁益之比，其不藉汗解甚服，加以恶脉微弱，则是少阴亡阳之证；若脉浮弱，汗出恶风，而不烦躁，即是太阳中风之证，与本方不相涉也（《尚论篇》）。

【近代验证】

例一  方子箐治太阳中风案（选自《医药卫生资料》（1）<方氏医案辨异>――浙江省吴兴县医药卫生科技情报组印）

金某某，男，36岁。忽然恶寒颤抖，头项腰脊；以及臀腿等处，无不疼痛，左乳下痛如针刺，不得呼吸，咳痰不爽，烦躁无暂安时……余诊其脉，浮大如箸，促数不分至数，舌色根光、中现薄白，口虽渴不其索饮，身虽热不欲去衣，病经七日，绝无点汗，正合《伤寒论》中所云“太阳中风”是也。拟大青龙汤治之。

麻黄4.5克  杏仁12克  桂枝2.4克  炙甘草3克  石膏2.4克  生姜3片  红枣5个

嘱其得汗则止。服一剂后，即得大汗，诸恙大减。

复诊脉象转小，舌形更光，而改以扶正养阴，兼清全邪而积全愈。

例二  费绳甫（1851-1914）治伤寒案（选自《近代中医流派经验选集》）。

石少梅，江阴人，患伤寒，恶寒发热，头痛项强，腰痛，无汗，烦躁。苔白，脉来浮紧。此风寒两伤营卫，里热无从外泄，非发汗不可。方用大青龙汤。

麻黄3克  桂枝4.5克  杏仁9克  甘草3克  石膏9克

一剂，汗出热退，躁止而安。

例三  陈作仁治伤寒失表案（选自《全国名医验案类编》）。

赵仰亭，42岁，江西南昌人，住进贤门外。

原因：真伤寒症，迁延日久，寒化为热，津液受伤。

症候：头痛项强，大热无汗，口渴引饮，小便短赤，大便旬日不通，异常烦躁。

诊断：两关脉洪数鼓指，舌苔也白中黄，似此表症未除，里症又急，即仲景用大青龙汤之候也。

疗法：仿长沙法两解之，用麻黄发表为君，杏仁助麻黄为臣，以桂枝、甘草、姜、枣解肌为佐，以石膏质重泄热，气辛达表为使，又恐麻黄过猛伤阴，故加白芍以饮阴津。

处方：净麻黄2.4克（选煎，去沫）  光杏仁9克（去皮尖）  桂枝尖3克  生石膏30克（研细）  生甘草4.5克  杭白芍6克  鲜生姜3小片  大红枣5枚

次诊：连进二剂，得汗热减，病势已有转机；唯口渴烦躁未除，又仿仲景竹叶石膏汤加减续进。原方减去半夏者，为不呕也，加白芍，陈皮者，以行气活血，较原方稍灵活也。

次方：淡竹叶9克  生石膏18克（研细）  潞党参9克  杭寸冬9克  生甘草4.5克  白粳米一两（以夏布包，同煎）  杭白芍6克 广陈皮2.4克  鲜生姜3片

效果：又叠进三剂，各症逐渐就痊。

例四  留章主治风痰咳喘案（选自福建省晋江地区《医案医话选》第一辑）

泉州市音乐老师庄某,其长期有风痰咳喘,每发作必缠绵数月.以兼患肺结核且体弱,医者均禁同麻黄.1971年春,庄某携其媳来门诊,其人确是瘦弱.审知尚有恶寒,未曾取汗。喘而夜烦躁，口微渴，舌尚未躁，脉象浮数。此次发作已旬日，邪仍未解。以体虽虚而邪实，当先驱邪，续补其虚。处以轻剂大青龙汤：

麻黄4.5克  桂枝3克  甘草3克  杏仁9克  石膏24克  生姜3片  大枣3枚

服二剂，微汗，喘减轻。续以麻杏石甘汤加贝母、前胡三剂，再以生脉散加减调理而愈。

【按语】

近代?程门雪（1902—1972）谓：“大青龙汤熔辛甘发散，辛凉清解于同一炉冶，为外寒搏束内热之证，出一主要方法，开后世表里同治之先河。张元素之大羌活汤、九味羌活汤；刘河间之防风通圣散、双解散之类，推其原始，无不由此发源，盖法同而药异耳。”无问伤寒、中风，凡外邪未解；里热已著者，即为对证。清?王旭高“'发热恶寒无汗烦躁’八字，是大青龙汤着眼”一语，切中大青龙汤应用要领，堪为临证之准绳焉。

附方一

越婢汤

(辛凉宣泄法)

汉?张仲景《金匮要略》

麻黄六两  石膏半斤  生姜三两  甘草二两  大枣十五枚

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

【主治】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热。

【方论选萃】

清?王旭高：肺主皮毛，脾主肌肉，是风水者，乃肺、脾、肾三经受风热之阳邪，痹其营卫之气，升降不得自如，斯水饮入胃，不能输脾归肺，下达膀胱，而外溢肌肤，故一身悉肿。其证恶风发热，脉洪浮而渴，故知为风热，亦尝验之矣。然必兼有无汗而喘见象，与此汤一服，亦未必汗出，其水反从小便去，真匪夷所思者（《王旭高医书六种》）。

清?喻嘉言：越婢汤者示微发表于不发之方也，大率取其通调营卫。麻黄、石膏二物，一甘热，一甘寒，合而用之，脾偏于阴则和以甘热，胃偏于阳则和以甘寒，乃至风热之阳，水寒之阴，凡不和于中土者悉得用之，何者，土不和则水谷不化其精悍之气以实营卫，营卫虚则或寒或热之气皆得壅塞其隧道而不通于表里，所以在表之风水用之，而在里之水兼渴而小便自利者咸必用之，无非欲其不害中土耳。不害中土，自足消患于方萌矣（《古今名医方论》）。

明?赵以德：五脏各一其阴阳，独脾胃居中而两属之，故土不独成四气，土亦从四维而后成，不惟火生而已，于是四方有水寒之阴即应于脾；风热之阳即应于胃。饮食五味之寒热，凡入于脾胃者亦然。一有相干则脾气不和，胃气不清，而水谷不化其精微以行营卫，以实阴阳也。甘者是土之本味，所以脾气不和，和以甘热，胃气不清，清以甘寒。麻黄之甘热走手足太阴经达于皮肤，行气于三阴以祛阴寒之邪。石膏之甘寒走手足阳明经达于肌肉，行气于三阳以祛风热之邪，既用其味甘以入土；用其寒热以和阴阳；用其性善走以发越脾气，复以甘草和中缓急调二药，相协而成功。大枣之甘，补脾中之血；生姜之辛，益胃中之气；恶风者阳虚，故加附子以益阳，风水者则加术以散皮肤间风水，气发谷精以宣营卫，与麻黄、石膏为使，引其入土也。越婢之名，不亦宜乎（《古今名医方论》）。

清?张石顽：越婢者，发越湿土之邪气也。水湿之气，因风流播中外，两相激搏，势难分解，不得不藉麻黄祛之从表而越，石膏清之从里而化，《内经》开鬼门法也。本方加术以助腠理开，汗大泄；于加术方中更加附子，以治脚痹恶风，开中寓阖，信手合辙。其大青龙、小续命、麻杏甘石汤，或加桂枝以和管，或加参、归以鼓气，或加杏仁以泄满，总以此方为枢局也。或问表无大热，何得轻用麻黄；内无烦渴，何得轻用石膏？盖恶寒、身肿、自汗，浑是湿气郁著，非风以播之，不能解散，麻黄在寒伤营剂中，则为正治，在开痹湿门中，则为导引；石膏在白虎汤中则为正治，在越婢、青龙、续命方中，则为导引，不可以此碍彼也（《张氏医通?祖方》）。

清?费伯雄：风与水在皮肤之间，故但肿而不胀，变小青龙之制，使风、水俱从毛窍而出，故名越婢。越婢者，悦脾也（《医方论》）。

【近代验证】

例一  蒲辅周治风寒犯肺案（支气管肺炎）（选自《蒲辅周医案》）。

金某某，女，1岁，1964年1月29日初诊。

检查摘要：扁桃腺红肿，两肺布满水泡音。胸透：两肺纹理粗重模糊，并有小型斑点状浸润性阴影，尤以内中带为著，两肺下部有轻度肺气肿，心膈无异常。血化验：白细胞总数11，300／立方毫米，中性79％，淋巴20％，酸性1％。诊断为支气管肺炎。

病程与治疗：患儿发热四天，已服过中西药未效，高热达39．6℃，咳喘气促，腹满膈扇，喉间痰声漉漉，鼻翼煽动，面青唇淡，头汗出，时有烦躁，不欲食奶，大便稀溏，小便黄，脉沉紧，指纹不显，舌质淡苔白，由风寒犯肺，肺气郁闭，治宜辛开，主以越婢加半夏汤加味。处方：

麻黄八分  甘草五分  生石膏三钱  法半夏二钱  前胡一钱  炒苏子一钱  生姜三大片  大枣二枚

1月30日二诊：服药后，微汗出，热降，烦喘膈扇俱减，大便呈泡沫样，小便微黄，脉浮数，舌淡苔黄腻。肺闭已开，表邪解散，但痰湿尚阻，以理肺化痰为治。处方：

连皮茯苓一钱  法半夏一钱  橘红一钱  甘草五分  杏仁一钱  炒苏子一钱  前胡一钱  桑白皮一钱五分  炒莱菔子一钱  竹茹一钱  生姜三片

1月31日三诊：体温正常，精神转佳，呼吸微促，喉间尚有少许痰声，大小便同前，食纳尚差，以调和肺胃温化痰湿，前方加厚朴八分，麦芽一钱。

2月1日四诊：唯喉间略有痰声外，余症悉平，继续调和肺胃，兼清伏火。处方：

法半夏一钱  茯苓一钱  陈皮五分  神曲八分  炒枳壳五分  焦山楂一钱  麦芽二钱  炒莱菔子一钱  杏仁一钱  黄连一分  炒苏子八分  生姜三片  此方服后，一切恢复正常。

例二  张伯臾治愈夜咳案（选自《中国现代名中医医案精华?张伯臾》）。

刘某某，男，56岁。

初诊：1983年3月24日。

主诉：素有痰饮，兼感外邪。初起寒热咳嗽，经治热退而恶寒未罢，顿咳，咯痰不爽，咳则胸闷气促胁痛，口渴引饮，纳便正常。诊查：脉浮小滑，舌尖红，苔灰黄边白。

辨证：表邪虽解未彻，热饮内阻。

治法：拟越婢加半夏汤加减。

处方：净麻黄4.5克  生石膏20克（先煎）  炙甘草4克  制半夏15克  光杏仁9克  木防己15克  生熟米仁各15克  冬瓜子12克  桃仁泥9克  干芦根15克  二剂

二诊：3月28日。顿咳夜间较减，咳痰不畅，带有血丝，左胸痛，口渴引饮，尿多，大便量少。苔黄腻而干，脉弦小滑。恶寒已减，表邪渐化，痰饮化为痰热，肺失清肃。再拟清肺化痰。

处方：桑叶皮各10克  南沙参12克  光杏仁10克  木防已15克  海蛤粉18克（包）  全瓜蒌15克  炒枳实9克  云茯苓12克  生熟米仁各15克  冬瓜子15克  炒黄芩9克  桃仁泥9克  鲜芦根一支  三剂

三诊：4月1日。顿咳痰多得减，但仍痰黄带血，咳时左胸引痛，日渴多饮。苔薄，虽黄腻但左前半得化，脉弦小滑。痰热虽减未彻，肺络震伤，再拟清肺化痰补络法。

处方：桑叶皮各9克  南沙参15克  地骨皮15克  云茯苓10克  炒黄芩9克  海蛤壳24克  光杏仁9克  天花粉10克  赤白芍各9克  佛耳草20克  冬瓜子15克  茅芦根各30克  茜草根15克  生熟米仁各15克

上方加减服药十四剂，病愈出院。

【按语】

近代何廉臣氏谓：风寒挟饮，用小青龙法；风温挟饮，用越婢加半夏法。寒温异途，泾渭分明，最须认识清楚，稍一不慎，反若冰炭矣，临证宜留意焉。

柴葛解肌汤

（辛散苦泄法）

明?陶节庵《伤寒六书》

石膏  柴胡  羌活  白芷  黄芩  芍药  桔梗  甘草  葛根  加姜枣，水煎服。

【主治】治三阳合病，头痛发热，心烦不眠，嗌干耳聋，恶寒无汗，三阳证同见，脉浮而洪者。

【方论选萃】

清?王旭高：此汤以羌、葛、柴胡并用，而石膏、黄芩等为佐，乃统治三阳经表证，寒将化热之法。若谓太阳、阳明合病，则柴胡尚不宜用，而节庵用之，何也？（《王旭高医书六种》）。

清?吴谦等：陶华制此以代葛根汤。不知葛根汤，只是太阳、阳明药，而此方君柴胡，则是又治少阳也；用之于太阳、阳明合病，不合也。若用之以治三阳合病，表面邪轻者，无不效也。仲景于三阳合病，用白虎汤主之者，因热甚也。曰汗之则谵语遗尿，下之则额汗厥逆，正示人惟宜以和解立法，不可轻于汗下也。此方得之葛根、白芷，解阳明正病之邪，羌活解太阳不尽之邪，柴胡解少阳初入之邪。佐膏、芩治诸经热，而专意在清阳明，佐芍药敛诸散药而不令过汗，桔梗载诸药上行三阳，甘草和诸药通调表里。施于病在三阳，以意增减，未有不愈者也。若渴引饮者，倍石膏加栝蒌根，以清热而生津也。若恶寒甚无汗，减石膏、黄芩加麻黄，春夏重加之，以发太阳之寒。若有汗者，加桂枝以解太阳之风，无不可也（《医宗金鉴?删补名医方论》）。

清?吴仪洛：寒邪在经，故以羌、柴、芷、葛散之；寒将为热，故以黄芩、石膏、桔梗清之；以芍药、甘草和之也（《成方切用》）。

近代?何廉臣：陶氏柴葛解肌汤加减，虽为伏湿化疟之初方，然必因风发者，始堪暂用以发表。其柴胡一味，必须川产，乃有轻清疏达之妙用，否则易青蒿脑可也（《重订通俗伤寒论》）。

【近代验证】

例一  丁学屏治风温伤寒（病毒感染）案（选自《丁学屏临证笔记》）。

周某某，男，27岁，工人。1975年10月30日因发热、咽痛、咳嗽五天入院，住院号：8320。

愿者于10月26日开始发热，体温39.5℃，伴咽疼，咳嗽，厂保健站给青霉素肌注，并服退热药，热仍弛张，体温37.8℃～39℃，曾呕吐二次，无腹痛及腹泻。10月29日来院急诊，体温39.2℃，血液化验白细胞17900，嗜伊红细胞88％，予留院观察，给青霉素及柴胡注射液穴位注射，扑尔感冒片口服。次日热仍未退，体温40℃，以高热待查入院。

体检：T39℃，P88次/分。神志清楚，全身情况尚可；全身皮肤无出血点，颈软；咽充血，扁桃腺无肿大，心率88次/分，律齐，心尖区可闻及吹风样杂音，性质柔和，肺（－），腹软，无压痛点，肝脾均未触及；神经系统检查未引出阳性病理反射。予X线胸部透视，无阳性发现。

血液化验白细胞5950，嗜伊红细胞66％，淋巴细胞32％，嗜酸性细胞2％，拟诊病毒感染，予输液，中药治疗，一剂后热退。

初诊：1975年10月31日，形寒头痛，壮热无汗，咽疼口干，咳不畅扬，舌嫩红、苔薄、尖光剥有裂纹，脉浮滑数。伏温自内蕴发，风寒从外搏束，而为内热外寒之证，俗称寒包火者是也。今宜轻扬疏达，清温解毒，以为表里双解之图。

荆芥穗9克  青防风6克  粉葛根9克  软柴胡4.5克  紫苏梗4.5克 炒牛蒡9克  银花12克  连翘12克  板蓝根9克  大青叶15克  净马勃3克（包）  制僵蚕9克  一剂

复诊：11月1日，形寒头痛已解，身热已净（体温36.8℃）；惟咽疼未瘥，略作咳呛。表邪虽解，里热未除，今宜轻清气热。

清水豆卷12克  冬桑叶9克  炒牛蒡9克  嫩苏梗4.5克  金银花12克  连翘壳12克  大青叶15克  板蓝根9克  净马勃3克（包）  制僵蚕9克  二帖

药后诸症向安而出院。

例二  丁甘仁治湿温案（选自《思补山房医案》）。

邹女，湿温九天，身热午后尤甚，口干不多饮，头痛且胀，胸闷不能食，腑行溏薄，舌苔薄腻带黄，脉象濡数，左关带弦，温与湿合，热处湿中，蕴蒸膜原，漫布三焦，温不解则热不退，湿不去则温不清，能得白×，而邪始有出路，然湿为粘腻之邪，最难骤化。恐有缠绵之虑，故拟柴葛解肌以去其温，芳香淡渗而利其湿。

软柴胡八分  葛根七分  清水豆卷三钱  赤苓三钱  泽泻五钱  银花炭三钱  连翘二钱  鲜藿香、佩兰各一钱五分  神曲二钱  大腹皮二钱  通草八分  荷叶一角  甘露消毒丹四钱包

二诊  湿温十二天，汗多身热虽减，而溏泻更甚于前，夜有十余次之多。细见所泻之粪水，黑多黄少，并不臭秽，唇焦齿垢，口干欲饮，饮入肠鸣，小溲短少，而赤舌边红，苔干黄，脉象左濡数右濡迟，趺阳之脉亦弱，此太阴为湿所困，清气下陷，粪水黑多黄少。黑属肾色，是少阴胜趺阳负明矣。况泻多既伤脾亦伤阴，脾阳不能为胃行其津液，输运于上，阴阳津液亦不上承，唇焦齿垢，职是故也。书云自利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴，少阴为水火之脏，为三阴之区，少阴阴阳两伤，上有浮热，下有虚寒，显然可见。脉证参观，颇虑正不敌邪，白×不能外达，有内陷之险，欲滋养则碍脾，欲温暖则伤阴，顾此失彼，殊属棘手，辗转思维，惟扶正祛邪、培补中土，冀正旺则伏邪自达，土厚则虚火自敛，未识能戈获否。

人参须一钱  米炒于术二钱  清水豆卷四钱  云苓三钱  生甘草二分  怀山药炒三钱  炮姜炭三分  炒扁豆衣三钱  炒谷芽、苡仁各三钱  干荷叶一角  陈仓米一两煎汤代水

三诊  湿温两候，前方连服三剂，泄泻数次已减，所下粪水仍黑黄夹杂，小溲短赤，口干欲饮，齿缝渗血，舌边红苔干黄，脉象濡数，尺部细弱，白×布于胸膺脐腹之间，籽粒细小不密，伏温蕴湿，有暗曳之机，然少阴之阴，太阴之阳，因泻而伤清，津无以上供，泄不止则正气不复，正不复则邪不能透达，虽逾险岭，未涉坦途也，仍宜养正崇土为主，固胃涩肠佐之。

吉林参一钱  米炒于术二钱  生甘草三分  云苓三钱  炒淮药三钱  炒川贝二钱  禹余粮三钱  炒谷芽三钱  橘白一钱  炒薏仁三钱  干荷叶一角

四诊  湿温十七天泄泻已减七八  粪色转黄，亦觉臭秽。太阴已有外运之渐，白×布而甚多，色亦显明正胜邪达之佳象，口干而腻，不思谷食，睡醒后面红，稍有谵语，逾时而清，脉濡数而缓，舌质红苔黄。良由气阴两伤，神不安舍，余湿酿成痰浊，留恋中焦，胃气呆顿。今拟七分扶正三分祛邪，虚实兼顾以善其后也。

人参须八分  炒干术四钱  炒川贝二钱  云苓神辰砂拌各三钱  远志一钱  炒淮药三钱  橘白一钱  炒苡仁谷芽各三钱  清水豆卷三钱  佩兰四钱  清炙枇杷叶二钱

例三  郑大正治三阳合病案（选自《新中医》1979.1）

某某，女，53岁，突然头痛欲裂，以左侧眉棱骨为著，畏寒、发热已两天，口渴甚、喜冷饮，得冷饮方觉安适，须臾又痛楚依然，胸窝部嘈杂，饥饱难辩，口苦欲呕，体温摄氏39.5℃，前医曾用庆大霉素、四环素及其它退热止痛药两天，罔效，邀我诊治，痛楚表情，双手抱头，呻吟不止，时时泛呕，脉洪大，舌质敛老、色红、苔薄白，偏左稍腻，此邪热留恋三焦所致，予柴葛解肌汤减桔梗，加半夏、川连，其中生石膏用180克，一剂后体温降至38.4℃，头痛大减，再进一剂，体温降为37.2℃，渴亦止。再诊时，只见微咳嗽，其余症状皆除，此是余邪由太阳经出的征兆，再以桑菊饮之轻剂，而获痊愈。嘱其多饮水及汤水类调理。

例四  丁学屏治新凉引动伏暑案（选自《丁学屏临证笔记》）。

周某某，男，34岁，工人。1975年10月7日因头痛、腹痛二天，发热一天入院。住院号：8147。

患者于三天前即感全身不适，似感冒，但无咳嗽，服克感敏后好转。昨晚饭后觉头痛，腹部胀痛，自服感冒冲剂后，症状仍未改善。今上午九时许觉发热，38℃，伴恶心，乏力。门诊血液化验白细胞15500，中性93％而入院。入院体检：T39℃，HR76次/分，Bp88/40mmHg。神清，面色苍白，巩膜皮肤未见黄染。心脏（-），两肺闻及啰音，肝脾均未触及，腹软，脐周及剑突下有触痛，全身皮肤均未见出血点。胸透：阴性。尿、粪检无异常，大便培养阴性，肝功能正常。诊断为沙门氏菌感染。予输液，中药治疗，二天后热退。

初诊：10月7日，新凉引动伏暑，挟湿滞互阻，肺卫失宣，胃肠又失和运。形寒壮热无汗，头痛骨楚，略作咳呛。腹痛便泄，泻下如水，欲恶泛漾。舌微红、苔薄腻，脉形濡细。今拟辛凉宣散，和运肠胃之治。

清水豆卷12克  粉葛根9克  藿苏梗各9克 青防风9克  小川连3克  淡吴萸0.6克  杭白芍9克  煨木香3克  银花炭12克  炒枳壳4.5克  青皮6克  焦六曲12克（包）  一帖。

二诊：10月8日，卫分不达，形寒身热（38.5℃），未得汗解；胃肠较为和运，腹痛便泄得减。仍从原意追迹治之。

原方去青皮，加柴胡6克  二帖。

药后热退，泻止，腹痛获弭。

【按语】

柴葛解肌汤，亦为表里双解之法治。吴谦言之极是。然寒邪在表，势必化热入里。方为表症未罢，里热已炽者而设，勿斤斤于三阳合病也。羌、芷、柴、葛味辛气温，疏风散寒，石膏辛寒清气，黄芩苦寒直清里热，二味相合，清肺胃气分之热；芍药、甘草和营敛阴，柔肝缓急，制羌、芷、柴、葛之辛散太过耳。

葛根黄芩黄连汤

（解肌清里法）

清?张仲景《伤寒论》

葛根半斤  甘草二两，炙  黄芩三两  黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

【主治】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，喘而汗出者。

【方论选萃】

明?许宏：太阳病桂枝症，宜发肌表之汗，医反下之，内虚邪热，遂剩不止……喘而汗出者，即里热气逆所致，故用葛根为君，以通阳明之津而散表邪；以黄连为臣；黄芩为佐，以通里气之热之热，降火清金，而下逆气；甘草为使，以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也（《金镜内台方议》）。

清?王晋三：是即泻心之变，治表寒里热，其义重在芩、连，肃清里热也，虽以葛根为君，再为先煎，无非取其通阳明之津；佐以甘草，缓阳明之气，使之鼓舞胃气，而为承宣苦寒之使。清上则喘定，清下则利止，里热解，而邪亦不能留恋于表矣（《绛雪园古方选注》）。

清?柯韵伯：枝枝证，脉本缓，误下后而反促，阳气重可知。邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出；利遂不止者，此暴注下迫，属于热，与脉微弱而协热利者不同。表热虽未解，而大热已入里，故非桂技、芍药所能和，亦非厚朴、杏仁所能解矣。故君气轻质重之葛根，以解肌而止利，佐苦寒清肃之芩、连，以止汗而除喘，用甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力优，而清中之气锐，又与补中逐邪之法迥殊矣（《伤寒来苏集?伤寒附翼》）。

清?喻嘉言：其汗外越，其气上奔则喘，下奔则泄，故舍桂枝而用葛根，专上阳明之表；加芩、连以清里热，则不治喘而喘自止，不治利而利自止，又太阳两解表里之变法也（《尚论篇?卷一》）。

清?尤在泾：无汗而喘，为寒在表；喘而汗出，为热在里也。是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病，故其法亦宜表里两解之法。葛根黄连黄芩汤，葛根解肌于表，芩连清热于里，甘草则合表里而并和之耳（《伤寒贯珠集?卷二》）。

清?陈古愚：葛根通阳明之津，从里达表，从下腾上，芩、连入肠止痢，苦以坚之，得甘草之甘，苦甘相合，藉以补中土而调脉道（《伤寒论集注》）。

【近代验证】

例一  门纯德治噤口痢案（选自《名方广用》）。

王氏，女，36岁。发热腹痛，下痢脓血，里急后重已八日，病势日增，邀余诊治。家人述，近二日仍发热，便次频频，虽量少但皆有脓血，恶心呕吐，已水食不进。诊见：面色焦黄，两目深陷，神倦懒言，舌面干燥，脉微而数。余认为此乃噤口痢之危证。津液胃气大伤，且表邪不解，湿热毒邪内盛。余斟酌再三，遂出以清里解表生津的葛根芩连汤，方为葛根24克、川黄连6克、黄芩12克、炙甘草6克，急令水煎温呷服，幸好饮药未吐。一剂后，身热渐退，后重亦轻，便次明显减少，诊其脉象细略数，又给与仓廪汤以益气解表，败毒养胃。一剂后，诸证好转，已能稍量进食。后继以仓廪汤冲服香连散数日，症状消失。调养月余而康复。

例二  陈苏生治痿证（重症肌无力）案（选自《中国现代名中医医案精华》）。

海某，男，28岁。

初诊：1963年2月。

主诉：196O年出差南疆，归来自觉眼睑升举无力，某医学院诊断为重症肌无力，住院治疗三个月，无效。又去某军医大学求治，诊断同上，给与中西综合治疗八个月，亦未见显效。1963年2月来我院诊治。

诊查：步履乏力，走十丈路即需休息，两臂提物无力，久坐即感腰膂如折，食欲不佳，夜寐不酣，小便黄，舌苦薄白，脉来濡细，病程已三四年，久治无效。

辨证：大凡物理，逢热则纵，逢寒则缩，肌之无力，总是肌之萎躄不振，过去一贯服用温壮之药，如参、芪、桂、附、鹿茸之属，今当反其道而行之，所谓正治不已，则从治是也。证属湿热留注，肌肉萎废。

治法：宜清热利湿通络。方用葛根芩连汤加减。

处方：葛根12克  黄芩6克  黄连8克  知母9克  防已9克  苡仁12克  桑枝12克  苍术9克  黄柏9克  牛膝9克  甘草9克

再诊：治痿独取阳明，葛根走阳明，故以为君。三黄苦寒坚阴，故以为辅。七剂之后，原上下楼有困难，喘不上气，今上楼已比较轻松，下楼仍有抖索之感。过去眼睑升举无力，今自觉眼睑跳动，如前所未有。

复诊：9月24日。根据《串雅》起废神丹及起废神方，皆以麦地等阴药为主，故改拟处方。

处方：麦冬15克  熟地15克  元参12克  五味子3克  葛根12克  苡仁12克  枣仁12克  苍术9克  制半夏9克  合欢皮12克

又服药七剂，自觉脚力比前轻劲有力，过去从单位来门诊，中途要停2—3次，今已能不歇而至。过去手腕不能持重，今已能抱小孩矣！因其收效甚佳，嘱守方再服。前后服药六十余剂，肌力大增，能下乡参加劳动。1962年11月归来又索前方继服。曾与较量腕力，已不逊常人矣！

【按语】

一代宗匠程门雪夫子谓：“此乃经府同治之妙方也。葛根解表，芩、连清里，经府同调。凡伏邪从阳明蕴发，初起即见自下利而壮热不解，燥躁口渴，或泛恶溲短而赤，其所利之物臭秽异常，自觉利时肛门灼热者，是协热而利也。此方用之最效。伏邪温病蕴发之地，以肠胃为最多，故一起即是阳明病也。蕴发时重者必自下利，此利为热毒之利，故本方之芩、连尤为相当。而伏邪之起，必有外邪相为牵引，伏邪如薪，外邪如火，一触即发，葛根解肌清热，亦在所必用。王孟英葛根劫胃阴，乃穿凿之论。葛根清热生津，《本经》所载也。”葛根芩连汤之妙用，剖析无遗。非识验俱到者，焉能达此境地。今人恐难望其项背耳。

外台引深师石膏汤

（辛凉复苦寒法）

唐?王焘《外台秘要》

石膏  黄连  黄柏  黄芩各二两  香豉一升，绵裹  栀子十枚，擘  麻黄三两，去节

上七味，以水一斗，煮取三升，分为三服。一日幷服出汗；初服一剂小汗，其后更合一剂，分两日服，常令微汗出，拘挛烦愦即瘥，得数行利，心开令语，毒折也。

【主治】伤寒病已八九日，三焦热，其脉滑数，昏愦身体壮热，沉重拘挛，或时呼呻者。

增损三黄石膏汤

（苦寒复甘寒法）

明?王肯堂《类方准绳》

黄连二钱  黄柏一钱  黄芩一钱五分  石膏三钱  山栀  玄参各一钱  知母一钱五分  甘草七分

清水煎服。

【主治】三焦大热。

【方论选萃】

清?张石顽：按此即解毒汤，兼通圣散，栀子豉汤之制，而加麻黄、石膏、葱、姜。以撤外内热毒也。如脉数实，便秘，上气喘急，舌卷囊缩，则去麻、豉，而易硝、黄，又全用伊尹三黄矣（《张氏医通》）。

清?吴谦等：仲景于表里大热，立两解之法。如大青龙汤治表里大热，表实无汗，汗出而得两解也；白虎汤治表里大热，因表有汗，不主麻、桂，因里未实，不主硝、黄，惟以石膏、知母、甘草，外解阳明之肌热，内清阳明之府热，表里清而两得解也。若夫表实无汗，热郁营卫，故陶华制此汤，以三黄解三焦之火盛，佐栀子屈曲下行，使其在里诸热从下而出。以麻黄开营卫之热郁，佐豉、葱直走皮毛，使其在表之邪从外而散。石膏倍用重任之者，以石膏外合麻、豉，取法乎青龙，是知解诸表之热，不能外乎青龙也。内合三黄，取法乎白虎，是知解诸里之热，不能外乎白虎也。且麻、豉得石膏、三黄，大发表热，而不动里热；三黄得石膏、麻、豉，大清内热，而不碍外邪。是此方擅表里俱热之长，亦得仲景之心法者也。若表有微汗，麻黄减半，桂枝倍加，以防外疏；里有微溏，则减去石膏，倍葛根，以避中虚也（《医宗金鉴》）。

清?顾松园：此方因表里俱热，故内外分消其势，兵之分击者也。若无壮热俱表症，惟大便燥结不通，及舌卷囊缩难治者，本方去薄荷、淡豆豉，加大黄、芒硝，名三黄巨胜汤，权用劫之，间有可生者（《医镜》）。

近代?何廉臣：此方从王氏《类方准绳》录出。若《外台秘要》方。无玄参、知母、甘草三味，有豆豉三钱，麻黄五分；一专清里；一表里双解，功用不同。顾松园于《秘要》方中去麻黄，加知母五钱，生甘草八分，苏薄荷一钱五分，名加减三黄石膏汤。专治热病壮热无汗，烦躁，鼻干面红，目赤唇焦，舌干齿燥，大渴饮水，狂呼欲速等证，投之辄效。杨玉衡于《秘要》方中去麻黄，加酒炒白僵蚕三钱，蝉衣十只，薄荷二钱、知母二钱，各增损三黄石膏汤。云此方内外分消其势，热郁腠理，先见表证为尤宜，专治温病主方。表里三焦大热，五心烦热，两目如火，鼻干面赤，舌黄唇焦，身如涂朱，烦渴引饮，神昏谵语，服之皆愈（《重订广温热论》）。

清?吴坤安：瘟疫发于春夏之间，必热症为多。如初起即大热大渴，目赤唇焦，烦躁不宁，六脉洪滑，舌苔燥黄焦刺，急用三黄石膏汤，去黄柏，加连翘汗之。取汗在于速，一服无汗，即再进之，得汗热退为愈。若延至四、五日，毒遍三焦，表里俱病，用三黄石膏汤，加连翘、银花，表里兼解之。其妙在麻黄、石膏二味，不可去一，此方通解三焦表里，治疫最妙（《伤寒指掌》）。

【近代验证】

例一  柳育泉治麻疹重症案（选自《新中医》1992.12）

杨某某，男，2岁。患儿身热已4日，曾用青、链霉素和中药荆防败毒散，热势反剧，麻疹出至头面，忽而隐没，病情危急，遂深夜2时叩门延诊。诊见：人事昏沉，面色灰白，口唇青紫，呼吸喘促，鼻煽胸高，四肢冰冷，壮热无汗，体温达41．3C。舌红，苔白，脉疾数。证属热邪壅肺，麻毒内攻，并发肺炎喘咳之危重逆证。治宜急开其表，清泄肺热。拟三黄石膏汤加味。

处方：莱菔子、黄芩、栀子、黄柏各3克  黄连 2克  麻黄 1.5克  生石膏、葛根各 10克  淡豆豉、川贝母各5克

翌晨二诊：患此药后入睡，呼吸趋缓，面有转色，四肢渐暖，体温下降至39．2C，病情有了转机。至中午时分，全身微汗出，神志清醒，头面疹点复出，家人大喜。原方续进1剂，喘平嗽减，疹出至大腿；又进1剂，至次日晚，麻疹透达脚底，体温降至37 6C。后以沙参麦冬汤加减滋阴清余热，疹收而告愈。

【按语】

《外台》引深师石膏汤，即栀子豉汤，黄连解毒汤复合加麻黄、石膏者也。意在表里双解。麻黄、豆豉辛温开肺，疏解宣透，俾热达腠开，使卫分之邪，从汗而解；黄连解毒，苦寒直清里热，泻火解毒，石膏辛寒，清气分无形之热。其人必形体壮实，表里俱热者，始为合拍，平素体虚易感者，非其所宜也。王氏三黄石膏汤，即黄连解毒合白虎汤之制也。三黄、栀子苦寒直折，泻火解毒，白虎辛寒，大清气分之热，三焦气分火热炽盛者，最为对证。二方旨意有别，证治有异，学者须详察焉。

六神通解散

（辛温透解、清热化湿法）

清?张石顽《张氏医通》

青麻黄五分  生石膏五钱  杜苍术八分  黄芩钱半  飞滑石三钱  生甘草五分  淡豆豉三钱  葱白三枚

上为散，每服五钱，加生姜三片，清水煎，去滓热服取汗。

【主治】治时疫初起，热躁无汗

【按语】

此治湿热蕴阻三焦，风寒搏束肌表之法。葱豉合麻黄，辛温达透，宣泄卫阳；苍术与石膏同用，一苦温化湿，一辛寒清气，许叔微之苍术白虎汤也；黄芩与石膏为伍，一苦寒清热，一甘淡化湿，为吴鞠通黄芩滑石汤之张本；滑石、甘草、甘淡驱湿，导热下行，乃刘河间之天水散也。夏秋间，暑湿内蕴，贪凉露宿，或空调取凉，风寒外薄，头痛骨楚，发热无汗，口苦溺赤，胸痞泛恶，舌苔黄腻者，以香薷易麻黄，效如桴鼓矣。

白虎加桂枝汤

（清热泄卫法）

汉?张仲景《金匮要略方论》

知母六两  甘草二两，炙  石膏一斤  粳米二合  桂枝三两，去皮  

上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。

【主治】温瘧身无寒但热，骨节疼烦，时呕，其脉如平者。

【方论选萃】

清?王晋三：《内经》论瘧，以先热后寒邪藏于骨髓者，为湿、瘅二瘧；仲景以但热不寒邪藏于心者，为温、瘅二瘧。《内经》所言，是邪之深者，仲景所言，是邪之浅者也。其殆补《内经》之未逮欤。治以白虎加桂枝汤，方义原在心营肺卫，白虎清营分热邪，加桂枝引领石膏、知母上行至肺，从卫分泄热，使邪之郁于表者，顷刻致和而瘧已。至于《内经》温瘅瘧，虽未有方，然同是少阴之伏邪，在乎经者为实邪，在足经者为虚邪，实邪尚不发表而用清降，何况虚邪有不顾虑其亡阴者耶，临证之际，化而裁之，是所望于用之者矣（《绛雪园古方选注》）。

清?叶天士：夏秋久热，口鼻吸暑，其初暑邪轻小，不致病发，秋深气凉外束，里热欲出，与营卫二气交行，邪与二气遇触，斯为热起，临解必有微汗者，气邪两泄，然邪不尽。混处气血中矣。故圣人立法，以石膏辛寒，清气分之伏热；佐入桂枝，辛甘温之轻扬，引导凉药以通营卫；兼知母专理阳明独胜之热，而手太阴肺，亦得秋金肃降之司；甘草、粳米和胃阴以生津，此一举兼备（《临证指南医案》）。

清?王旭高：白虎清气分之热邪，加桂枝一味，通营泄卫，则白虎并能清营分之热，方义原在心营肺卫立法也……瘅瘧、温瘧，俱无寒但热，俱呕，而因不同。瘅瘧者，肺素有热，而加外感，为表寒里热之证，缘阴气内虚，不能与阳相争，故不作寒也。温瘧者，邪气内藏肾中，至春夏而始发，为伏气外出之证，寒蓄久而变热，故亦不作寒也（《王旭高医书六种》）。

清?邹润安：伤寒有伤寒用药之例，温瘧有温瘧用药之例。盖伤寒自表入里，故有一毫未化之寒，即不可与全入者并论；温瘧自内出外，里既全热，但有骨节疼烦一种表证，即不得全认为热，而单用白虎，故必兼桂枝使之尽化，而顷刻致和矣（《温热经纬》）。

【近代验证】

例一  丁学屏治热痹案（选自《丁学屏临证笔记》）。

余某某，男，42岁，韶山电器厂工人。1976年4月26日因脊背腰骶及两膝关节疼痛就诊：脊背腰膝酸楚，阴雨为剧，咽喉疼痛。大便如常，舌嫰红，苔薄，脉右手弦濡，左手濡细。风湿入络，郁而化热，拟白虎加桂枝汤加味为治。

生石膏30克、先煎  肥知母6克  川桂枝4.5克  稀莶草12克  京赤芍9克  宣木瓜6克  晚蚕砂12克，包  嫩桑枝30克，酒炒  当归12克  片姜黄9克  海桐皮12克  清炙草3克  七帖

5月3日复诊：腰背骨节酸痛及减，二、三天来，少量鼻衂。瘅症化热无疑，续以前意扩充

原方加大生地12  黒绿豆衣各12  七帖

5月11日三诊：偏体酸楚虚而复剧，咽喉干痛，小溲黄赤。所辛大便如常。舌边尖红，苔前光剥，中根薄黄裂纹。脉弦细带数。风湿入络，势已化热化燥。再予祛风通络、凉营泄热之治。

川桂枝2.4克  生石膏30克、先煎  知母6克  秦艽9克  稀蔹草9克  桑枝30克  怀牛膝12克  宣木瓜9克  海桐皮9克  当归9克  大生地12克  清炙草4.5克

5月29日因胃病就诊，腰脊两膝疼痛已愈。

例二  丁学屏治热痹（痛风性关节炎）案（选自《丁学屏临证笔记》）。

许某某，男54岁，平时善饮，尤喜肥甘。1995年5月，自觉趾蹠关节焮红肿胀，疼痛不能践地，血尿酸达500mmol/l，舌嫰红，苔薄，脉濡缓。此即《素问》所谓“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”是也。治以宣泄络热，宗白虎桂枝汤，加减木防己汤立法。

生石膏24克、先煎  肥知母9克、盐水炒  川桂枝4.5克  羚羊粉0.6克、分吞  忍冬藤12克  络石藤12克  木防己9克  瓜蒌仁30克  土茯苓12克  晚蚕砂12克  怀牛膝12克  西赤芍6克  粉丹皮9克  一剂而痛止，五剂而后，红肿消退，足行走自如。

例三  丁甘仁治热痹案（选自《丁甘仁医案》）。

李左，伤寒挟滞，太阳阳明为病。身热十余日不解，脊背微寒，脉浮滑而数，口干不多饮，唇焦，苔薄腻而黄，五六日不更衣。太阳之邪未罢，阳明之热熏蒸，肠中浊垢不得下达。拟桂枝白虎汤加减，疏太阳之邪，清阳明之热，助以通腑。盖阳明有胃实当下之条也。

川桂枝五分  生甘草五分  元明粉钱半  竹茹钱半  石膏三钱  瓜蒌三钱  川军三钱 半夏钱半  生姜两片  大枣三枚

例四  赖良蒲治伏暑成疟案（选自《蒲园医案》）。

患者朱某某，男，24岁，萍乡人。

症状：1953年仲秋，壮热不恶寒，骨节烦疼，恶心欲呕，不思食，口渴饮冷，脉浮大，苔白厚。

诊断：伏暑成疟，邪踞募原，但熱不寒，是为温疟。

疗法：议为清暑透邪法，主以桂枝白虎汤治之。

桂枝钱半  生石膏八钱  知母三钱  甘草二钱  粳米一合  水煎服。

六剂后，改投甘寒生津法，以育既伤之阴。旬日之间，调理康复。

玉竹四钱  生地五钱  麦门冬三钱  釵石斛三钱  知母钱半  丹皮钱半  甘草一钱  

水煎服，三剂而愈。

【按语】

白虎加桂枝汤方，仲圣治温瘧但热无寒，骨节疼烦，其脉如平者。清?叶天士于本方加半夏一味，治伏暑化瘧，寒轻热重，骨节烦疼，微呕而渴，不饥不食，溺短赤热，堪为白虎加桂枝汤之注脚焉。晚近用治热痹，借以宣泄络热。笔者以白虎加桂枝汤加羚羊一法，用治痛风性关节炎，往往一剂知，二剂已。经方效用之神奇，非亲身历验者难以置信焉。

葱豉白虎汤

（泄卫清气法）

近代?何廉臣《重定广温热论》

鲜葱白三枚  豆豉三钱  生石膏四钱  知母三钱  细辛三分  生甘草五分  粳米三钱，荷叶包

【主治】伤寒愈后，伏热未尽，复感新邪，邪郁于内，头痛发热，恶风或恶寒，舌燥口渴，或兼咳嗽烦躁者。

缪氏竹叶石膏汤

（解肌发汗、清营透毒法）

明?缪仲淳《医学广笔记》

生石膏五钱  苏薄荷一钱  荆芥穗一钱  蝉衣一钱  炒牛蒡一钱五分  生葛根一钱五分  白知母一钱  麦冬一钱  生甘草一钱  元参二钱  西河柳叶五钱  鲜竹叶三十片  冬米一撮

【主治】治温毒痧疹，热壅于肺，逆传心包，喜凉恶热，自汗烦躁，口渴饮冷，咽燥唇裂。舌苔芒刺，谵语潮热，发斑发狂，脉洪大者。

【方论选萃】

清?王晋三：痧疹热邪壅于肺，逆传于心包络，喘咳烦闷，躁乱狂越者，非西河柳不能解。缪仲淳尝独用西河柳叶，风干为细末，水调服四钱，喘躁立定，水浆不入口者，灌之可生，力赞其为神秘之方。又戒人慎勿用定喘药，惟应大剂竹叶石膏汤。竹叶、石膏、牛蒡、荆芥、蝉蜕、薄荷、麦冬、知母、干葛、生草、冬米、加西河柳两许。另立心裁，表里施治。盖以客邪犯心肺，营卫并伤，非独主于里也。大凡灼热在表，而见诸证者，则有竹叶、石膏之喜凉解肌发汗；热毒蕴里而见诸证者，则有西河柳之咸温润燥，开结和营，以解天行时热，了无余蕴矣（《绛雪园古方选注》）。

近代?何廉臣：仲淳用此汤解肌发汗，清营透毒，表里并治，最有效力。切勿拘泥吴鞠通西河柳温散之说，因循贻误也（《重订广温热论》）。

【按语】

此辛凉宣透，辛寒清气复合之方也。凡痧疹透发未彻，气分里热炽盛，而见壮热烦躁口渴者，最为对证。盖荆芥、薄荷、牛蒡、蝉衣辛凉宣透，使痧疹随卫分之邪，一齐透达，西河柳尤为透疹要药；石膏、知母、竹叶、冬米、甘草辛寒清气，解气分无形之热；玄参、麦冬甘寒生津，以温邪热毒，最易伤人津液焉。处方面面俱到，可谓法之善者也。即风温、温热卫气交并者，投之无不合辙，不特以痧疹为限也。

双解加葱豉汤

（表里三焦、一齐通解法）

清?张石顽《张氏医通》

荆芥一钱  薄荷八分  葱白二枚  香豉一钱五分  焦山栀一钱五分  连翘一钱五分  桔梗八分  生甘草五分 石膏二钱  滑石三钱 川芎五分  归须八分  赤芍一钱  子芩一钱

【主治】温病热病，恶风恶寒，表里大热，胸膜按之灼手，脉浮脉紧者。

【方论选萃】

清?张石顽：温病热病，凡有客邪，不问兼风兼寒，脉浮脉紧，恶风恶寒，而表里大热，胸腹按之灼手，可汗不可下者，通用双解散去硝、黄，加葱、豉最妙（《张氏医通》）。

近代?何廉臣：此方葱白、豆豉解表药也，风热在表者，得之由汗孔而泄；荆芥、薄荷清上药也，风热在上焦者，得之由头鼻而泄；滑石、栀子，水道药也，湿热之在里者，得之由小便而泄；热滛于膈，肺胃首当其冲，膏、桔、连翘，所以清泄肺胃也；风热为患，肝胆必有郁火，芎、归、芩、芍，所以清疏肝胆也；而甘草又能调胃气而和诸药，故以为使。方中倍用天水散者，以伏气所蒸之湿热，使半从肌表而泄，半从水道而利也。以湿热郁蒸，未有小便不兼赤者。双解之义，实在发汗利小便耳。刘河间长于治火，此方实开温热病捷效之法门也（《温热病方汇选》）。

【按语】

前人以“阳明为成温之源，肝胆为成温之薮”盖温热暑湿之发，必有伏邪蕴伏焉。故温邪则传变最速，往往卫分之邪未解，气分里热已炽，所谓卫气交并也。暑湿、暑温，最多是证。张氏此方，正与此病机严丝合缝。葱、豉轻清宣透，荆、薄散上焦风热，辛凉以泄卫邪；石膏、桔梗、黄芩清气分肺胃之热；山栀、黄芩、归须、赤芍、川芎，泄肝胆郁伏之火；滑石、甘草导热下行。方极轻灵可取，学者可取法焉。

石膏大青汤

（透表清里法）

唐?孙思邈《备急千金要方》

石膏八两、碎  前胡  栀子仁  知母各四两  大青  黄芩各三两  葱白一升、切

上七味×咀，以水七升，煮取二升半，去滓。分五服，别柏去如人行七八里再服，不利。

【主治】治妊娠伤寒，头痛壮热，肢节烦疼。

【方论选萃】

清?张石顽：此方既可散邪，又能安胎。允为妊娠伤寒，温热时行神方，非千金不能立也（《张氏医通》）。

近代?程门雪：妊娠感邪伤寒，不与常妇同例……若伤寒、湿热之邪不外达，反从内犯，热毒通胎者，宜《千金》石膏大青汤急救之，退则不及矣。此方既可散邪，又能安胎元，为妊娠伤寒，温热时行神方，非《千金》不能立也，张氏崇之极是（《书种室歌诀二种》）。

【按语】

程师谓妊娠伤寒，不与常妇同例。此治胎前热病之最大关键也。盖胎前热病用药，关系母子安危，稍一不慎，损伤胎元；更忌因循坐视，错失良剂，致热毒内攻，胎既不保，母亦岌岌可危矣。此方与《外台》引《删繁》大青消毒汤，旨意相近，用药亦不甚相远，特以黄芩易芒硝，芒硝碍胎，黄芩安胎，此仲圣用药之例，增入石膏一味，清热之力倍增，关系母子安全，利于速战耳。此孙真人善学古人之一例也。

麻黄连翘赤小豆汤

（辛宣苦泄合甘淡法）

汉?张仲景《伤寒论》

麻黄二两，去节 连翘二两 赤小豆 大枣十二枚，擘  生姜二两，切 甘草二两，炙

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸。去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

【主治】伤寒瘀热在里，但头汗出，小便不利，身发黄者。伤寒瘀热在里，身必发黄。

【方论选萃】

清?王旭高：或太阳之热，或阳明之热，内含太阴之湿，乃成瘀热发黄，病虽从外至内，而粘着之邪，当从阴以出阳也。杏仁、赤小豆泄内里湿热；生姜、梓白皮泄肌表湿热，仍以甘草、大枣奠安太阴之气，麻黄使湿热从汗而出太阳，连翘导湿热从小便而出太阳，潦水助药力从阴出阳。经云：“湿上甚为热。”若湿下行则热解，湿热解则黄退也（《医书六种》）。

清?尤在泾：麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表，赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒甘以清热于里，大枣、甘草甘温悦脾，以为散湿驱邪之用，用潦水者，取其味薄，不助水气也。合而言之，茵陈蒿汤，是下热之剂；栀子檗皮汤，是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤，是散热之剂也（《伤寒贯珠集》）。

明?许宏：伤寒瘀热在里，身必发黄。此盖其人素有湿热，就因伤寒汗不尽，则阳明之经为瘀热所凝，则遍身必发黄。经云：“湿热相交，民多病瘴”是也。此汤盖为发汗不尽，脉浮身发黄者所设也。麻黄能散表邪，用之为君；甘草、大枣性甘，能入脾益胃气，用之为使。以此八味之剂，专治表邪不尽瘀热在里，遍身发黄者之用也。《内经》云：“湿热上甚，治以甘温，佐以甘平，以汗为故。”此之谓也（《金镜内台方议》）。

清?吕震：按瘀热在里，则伤寒之表邪，亦瘀而不行，内外合邪，因致发黄，治亦当内外并解，伤寒解外，仍不离麻黄、杏仁、甘草之成法。热瘀则不宜桂枝而改用连翘，以散在经之热；更用赤小豆、梓白皮以清在里之热，而复以姜、枣和之。以其发黄从伤寒而来，犹兼半表，亦麻黄汤之变制也（《伤寒寻源》）。

【近代验证】

例一  治瘀热发黄案（选自《周兰若医案》）。

章，女，肺主皮毛而司开合，冒雨而伤寒湿，始有寒热，并不介意，渐而身目俱黄，肌肤无汗，小溲不利，皮肤搔痒如有蚁行，纳谷锐减，头蒙肢软，脉偏浮数，苔白燥，究其致疸之因，揣摩发黄机理，正如仲景所谓“瘀热在里，身必发黄”，法当宣肺气以布治节，开腠理而达郁热。

净麻黄、嫩前胡各2钱  杏仁、炙桑皮、大连翘各4钱  白术、佩兰叶各3钱  鸡苏散（包）、赤小豆各5钱  玉桔梗1.5钱  藿香正气散2钱（日2次服）

3帖

复诊，前方投服，一剂而汗出溲行，肤痒顿除，疸色稍退，尽三剂黄疸基本消退，可见仲景方法之效。病退药退，不可徒伤正气，宜培中运脾。

杏仁、炙桑皮、茯苓、党参、白术、大连翘、焦六曲各4钱  佩兰叶、广郁金各3钱  前胡2钱  玉桔梗1钱 

5剂

【按语】

麻黄连翘赤小豆汤，乃熔辛宣、苦泄、甘淡于一炉之复方，用治郁热湿浊交蒸者，最为合辙。王孟英谓：余治湿热发黄而表有寒湿者，以香薷易麻黄辄效，何廉臣氏用之亦验，可为古方今用之范例。现今用治风水（急性肾小球肾炎）及风疹频发不效者，效用卓著。

第二节 发表攻里剂

大柴胡汤

（两解表里法）

汉?张仲景《伤寒论》《金匮要略》

柴胡半斤  黄芩三两  芍药三两  半夏半斤，洗  枳实四枚，炙  大黄二两（注）  大枣十二枚，擘  生姜三两，切

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

【主治】伤寒发热，汗出不解，热结在里，心下痞硬，呕吐而下利，复往来寒热。脉沉实或弦数者。

【方论选萃】

明?许宏：大柴胡汤中必用大黄，古方中又云，一方加大黄。汤中若无大黄，何得令大柴胡汤下之者。大柴胡汤治表邪生内实者，下之急也；小承气汤治里邪生内实者，下之缓也；大承气汤治里邪生内实者，下之急也；调胃承气汤乃缓其中而下之缓也；桃仁承气汤治小腹急结，血证之急也；抵当汤乃破血证之峻者；大陷胸汤乃通开破结之峻者；十枣汤乃破停饮、下水积之駃烈者也（《金镜内台方议》）。

清?吕震：此小柴胡去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄，乃少阳、阳明合治之方也。往来寒热，热结在里，是邪已内实，因其内实而下解之，乃通以去塞之法也。心下痞硬，呕吐下利，是邪已内陷，因其内陷而下夺之，此通因通用之法也。表未罢仍主柴胡；里已实宜和枳实、大黄；不用人参、甘草者，惧其缓中而恋邪也；加芍药者，取其约营而存液也（《伤寒寻源》）。

清?吴仪洛：此汤治少阳经邪渐入阳明之府，或误下引邪内犯，而过经不解之证，故于小柴胡汤中除去人参、甘草，助阳恋胃之味，而加芍药、枳实、大黄之沉降，以涤除热滞也。与桂枝大黄汤同义，彼以桂枝、甘草兼大黄，两解太阳误下之邪；此与柴胡、黄芩、半夏兼大黄，两解少阳误下之邪，两不移易之定法也（《成方切用》）。

清?吴谦等：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚；少加大黄，以泻结热；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也（《医宗金鉴?删补名医方论》）。

清?何秀山：少阳证本不可下，而此方于和解中兼以缓下者，以邪从少阳而来，渐结于阳明，而少阳证未罢，或往来寒热，或胸痛而呕，不得不借柴胡、生姜以解表；半夏、黄芩以和里。但里证已急，或腹满而痛，或面赤燥渴。或便秘溺赤，故加赤芍以破里急，枳实、生军以缓下阳明将结之热；佐以大枣，以缓柴胡、大黄发表攻里之烈性，而为和解少阳阳明、表里缓治之良方（《重订通俗伤寒论》）。

【近代验证】

例一  米伯让治肠结案（肠梗阻）（选自《米伯让先生医案》）。

杜某某，女，8岁。

以腹痛二天之主诉于1959年5月10日入院。检查见：左下腹压痛明显，腹肌紧张。血常规：白细胞 33500／mm3，中性88％，大便常规：有蛔虫卵。X线透视提示：右下腹部有少量积气，有液平面，两肺下叶有炎性改变。西医诊断：①肠梗阻（粪石型）；③蛔虫病；③两肺下叶肺炎。中医症见：精神萎靡，面色苍白，形体消瘦，左下腹痛有硬结。舌红苔黄腻，脉弦滑。诊断：肠结证，燥粪内结。治则：逐下燥结。方用大柴胡汤加厚朴7克，两剂。处方：

柴胡 14克  黄芩10.5克  姜半夏10.5克  枳实10.5克  杭芍药10.5克  生大黄10.5克  生姜10.5克  大枣2枚  厚朴7克

二诊：服上药后便下多次，便内有硬结，便后自觉舒畅，腹痛减轻，精神好转。血常规检查：白血球14300／mm3，中性76％。继服上方三剂。

三诊：腹时隐痛，余无明显不适。X线透视示：心肺未见异常，右下腹有少量积气，未见液平面。上方去生大黄，杭芍加量至18克。

四诊：自觉症状消失，X线透视胸腹无异常，肺部炎症消失。痊愈出院。

例二  丁学屏治伏暑案

乔某某，男，26岁，工人，1975年10月22日因腹痛、呕吐、发热一天入院。住院号：8254。

患者于10月21日凌晨突感上腹疼痛，阵发性加剧，伴呕吐。是日中午疼痛加剧，予输液，给注射杜冷丁、阿托品等，疼痛缓解。夜间腹痛又剧而送来急诊，给654-2肌注，疼痛仍未缓解。22日凌晨，1：25AM疼痛加剧，血液化验血清淀粉酶：457somogi。诊断为胰腺炎入院。

入院体检：急性病容，神情萎顿，巩膜未见黄染。T38.3℃，HR：100次/分，律齐，未闻杂音。Bp100/90mmHg，肺（-），腹软，剑突下触痛明显，伴反跳痛。胆囊区稍有触痛，肝脾均未触及。

入院后予禁食，输液。中药治疗，二帖后热退痛止，血清淀粉酶：160somogi以下。

初诊：10月22日，身壮热无汗，无头痛骨楚之象，有腹痛呕恶等证。舌质淡红、苔薄腻，脉浮滑数。暑湿蕴伏膜原，暴凉搏束肌腠，寒热互拒，气乱于中，清浊相干。治拟辛凉以解外邪，苦寒以泄里热。宜柴葛、栀豉、大柴胡三方复合为法。

清水豆卷12克  藿苏梗各9克 软柴胡9克  粉葛根9克  淡子芩9克  焦山栀9克  广郁金9克（打）  姜半夏9克  青陈皮各4.5克  小枳实4.5克  生锦纹9克  煨金铃9克  二帖。

复诊：10月24日，身热已解，腹痛亦止。舌质暗红，苔薄净，脉数势已缓。外邪已解，里热未楚，再从轻清少阳，和解枢机之治。

软柴胡9克 淡子芩9克 焦山栀9克  京赤芍9克  广郁金9克（打）  抚川芎4.5克  青陈皮各4.5克  枳壳4.5克  煨金铃9克  生锦纹9克  二帖

药后诸症向安而出院。

例三  验案

据《福建中医》1961年6卷3期用大柴胡汤加川楝子、延胡索、甘草治急性胆道炎40例，结果35例痊愈，5例好转，3例复发。《浙江中医杂志》1976年1期报导：浙江中医院外科用加减大柴胡汤治疗急性穿孔41例，32例用非手术治疗，1例出现膈下感染，2例出现黄疸，转氨酶升高，100单位以上，2～3天恢复正常。9例由于各种原因改为手术治疗。一般7天左右症状和体征基本消失，无1例死亡。《浙江中医杂志》1976年1期王永钧报导：杭州市第五医院自1969年以来，共收治急性胆道感染近600例，用大柴胡汤加茵陈治疗，有效率达90％以上。又大柴胡汤加茵陈治疗胆石证100例，其中69例排出胆石；同时用治急性胰腺炎60例，54例单纯水肿型，无1例失效，6例为急性出血坏死型，仅2例手术。

【按语】

大柴胡汤合辛散风邪、苦泄里热、苦寒沉降于一炉冶，为表邪未尽，里实先结者，立一法门，开后世发表攻里诸方之先河。如宋《和剂局方》之凉膈散；金刘河间之防风通圣散；清杨玉衡之增损三黄石膏汤，增损双解散；清叶天士之加减大柴胡汤等方，莫不由此脱胎。杨玉衡《伤寒温疫条辨》于本方加薄荷、山栀、黄连、黄芩、黄柏、广姜黄、白僵蚕、全蝉蜕，名增损大柴胡汤，治温热病热郁腠理，方极轻灵，可师可法。晚近用治急性胆囊炎、急性胆道感染、急性胰腺炎（单纯水肿型），疗效确切。

附方一

加味大柴胡汤

（两解表里法）

近代?何廉臣《重订广温热论》

柴胡4.5克  黄芩9克  芍药9克  半夏9克  枳实4.5克  大黄9克  大枣3枚  生姜3片  桃仁12克   赤芍6克

上十味，以水二碗浸渍二时许，煎取半碗，温服，再煎。

【主治】治妇人伤寒，井水适来，热邪陷入耳搏结不行，症兼腰胁及少腹满痛者。

大青消毒汤

（辛凉透邪、咸苦泄热法）

唐?王焘《外台秘要》引《删繁》

大青四两  香豉八合、熬、绵裹  干葛  栀子各四两  生干地黄一升，切  芒硝三两

上六味，切，以水五升，煮诸药味，取二升五合，去滓，下芒硝，分三服。一方有石膏八两

【主治】天行三日外至七日不歇，内热，令人更相染着。

【方论选萃】

隋?巢元方：夫天行时气病者，是春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温者，此非其时而有其气，是以一岁之中，病无长少、新?率多相似者，此则时行之气也。从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而人有壮热为病者，此属春时阳气发于冬时，伏寒变为温病也。从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。一名时行伤寒。此是节候有寒伤于人，非触冒之过也。若三月、四月或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹小轻也；五月、六月阳气已盛，为寒所折，病热则重也；七月八月阳气已衰，为寒所折，病热亦小微也。其病与温病及暑病相似，但治有殊耳（《诸病源候总论》）。

【按语】

《外台》此方，乃表里双解之范例。为疫毒充斥表里三焦者，立一法门。方中葛根、豆豉辛凉宣透，达邪外出；大青、栀子苦寒泻火，清解热毒；生地酸苦微寒，凉血清营，芒硝咸寒润燥，急下存津，使热毒无所依附，乃釜底抽薪之策。药仅六味，而解表清里彻热之用，全在其中矣。然须形体壮实，表里俱实者，始为合拍，若施于年老体弱者，芒硝非其所宜矣。

《删繁》香豉汤

（辛凉泄卫、清热燥湿法）

唐?孙思邈《备急千金要方》

香豉  薤白各一升  桅子  黄芩  地榆各四两  黄连  黄柏  白术  茜根各三两

上×咀。以水九升，煮取三升，分三次服。

【主治】下焦热毒痢鱼脑，杂痢赤血，脐下少腹绞痛不可忍，欲痢不出。

【方论选萃】

清?张石顽：毒痢势甚而饮食尚强，胃气未艾，故可用黄连解毒清燥之剂，其用香豉、薤白必缘邪热未除，后重不减，故专取二味为方中之首推，且以白术除热消食，茜根、地榆解散滞血，然惟毒势方张者为宜（《千金方衍义》）。

凉膈散

（泻火通便、清上泄下法）

宋?陈师文等《太平惠民和剂局方》

川大黄  朴消  甘草各二十两  山栀子仁  薄荷叶（去梗）  黄芩各十两  连翘二斤半

上为粗末，每服二钱，小儿半钱，水一盏，加竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服。得利下停服。

【主治】大人小儿脏腑积热，烦躁多渴，面热火昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，頷颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅。

【方论选萃】

清?张石顽：消、黄得枳、朴之重着，则下热承之而順之；得芩、栀、翘、薄之轻扬，则上热抑之而下清，此承气、凉膈之所区分也；用甘草者，即调胃承气之义也；《局方》专主温热时行，故用竹叶（《张氏医通》）。

清?王晋三：薄荷、黄芩，从肺散而凉之，甘草从肾清而凉之；连翘、山栀，从心之少阳苦而凉之；山栀、芒硝，从三焦与心络泻而凉之；甘草、大黄，从脾缓而凉之；薄荷、黄芩，从胆升降而凉之，上则散之，中则苦之，下则行之，丝丝入扣，周遍诸经，庶几燎原之场，顷刻为清虚之腑（《绛雪园古方选注》）。

清?张秉成：以大黄、芒硝之荡涤下行者，去其结而逐其热，然恐结邪虽去，尚有浮游之火，散漫之中，故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上中之火，连翘解散经络之余火，栀子自上而下，引火邪屈曲下行，如果则有形无形，上下表里诸邪，悉从解散（《成方便读》）。

【近代验证】

例一  郑益华治精神分裂案（选自《福建中医药》1989.4）

徐某某，男，39岁，农民。平素性急好强，嗜饮无度。近夫妻不睦，时有口角，旬日前又因儿子忤逆，气怒交加，遂益狂饮，现1周来夜不能寐，近3日竟至精神失常，嘻笑骂，声高气粗，气力逾常，狂躁不安，不认亲疏。西医诊为精神分裂症，曾注射复方冬眠灵，口服安定药，未能控制症状。诊见：精神亢奋，颜赤如醉。舌质红，苔黄糙，脉实大弦长而略数。经询问家属知其至少5日未大便。证属五志化火，心神被扰，胃肠热结，致成阳狂。治宜清心泻火、凉隔通腑为先。

处方：生大黄15克（后下）  玄明粉15克（冲服）  桅子 10克  连翘 15克  黄芩10克  川黄连 9克  竹叶10克  薄荷5克

二诊：服上药 1剂后下燥屎 10余枚，继而排出大半尿盆稀溏便，其臭无比。当夜能睡 4个多小时。今躁动稍安，心神略定。原方减硝黄量，加白蜜 30克（冲），白芍 12克，郁金10克，龙骨、牡蛎各18克（先煎），连进2剂，神识清情绪安定，舌苔转薄黄，脉缓有力。续用滋阴降火、安神定志之二阴煎调理1周而愈。在治疗过程中，嘱其妻儿务须倍加热情，好言相慰，以情治心，庶无复发之虞。

例二  郑日清治支气管扩张咯血案（选自《湖南中医杂志》1994.2）

项某某，男，47岁，干部。患慢性咳嗽10余年，曾有痰中带血病史，经X线胸部照片和支气管碘油造影诊断为支气管炎并扩张。4日前受凉后，咳嗽复发，始则痰中胸中胀满作痛，继而咳吐较多鲜红纯血，间夹泡沫，发热烦不安，日苦微渴，腹稍胀，大便2日未行。舌红，苔黄而薄，脉弦数。证属肺热咳血。治直清热泻火，宁络止血用凉隔散加味，处方：

黄芩10克  炒栀子10克  连生大黄6克  朴硝6克（冲服）  枳壳10克  竹叶10克  蛤壳20克  茜草根10克  白及10克  生地10克  蜂蜜30克（冲服）

服药4剂，热退血止。

例三  刘灿康治小儿肺炎案（选自《内蒙古中医药》1989.1）

李某某，男，10岁。患者发热。少汗，咳嗽气喘，口渴烦躁，大便秘结，小便色赤。舌红，苔黄，脉洪数。体温： 39.4℃，X线胸透提示：右肺见有片状阴影。血象：白细胞总数18.5×109／L，中性 80％。证属卫气同病，邪热变肺，痰热内蕴，肠腑燥结。治以辛凉解表，清热泻肺，通腑泄热。

处方：薄荷（后下） 10克  金银花10克  连翘10克  竹叶10克  黄芩10克  生山桅子10克  杏仁10克  大贝母10克  葶苈子10克  生大黄（后下）6克  生甘草5克  

2剂。

二诊：药后大便转溏而热度下降，测体温37.8℃，咳嗽亦减。肺热有从大肠下泄之势，表邪已解，原方去薄荷、竹叶加瓜蒌皮10克，桑白皮10克，生大黄4克与诸药同煎。续服3剂。

三诊：3剂服完，热清咳喘平而病愈。经X光胸透复查：肺部阴影消失。

【按语】

此辛凉疏风，苦寒泻火，咸苦达下复合之法也。为表里三焦、泻火蕴结者，立一法门。方中薄荷、连翘辛凉散风，轻清透邪；黄芩、山栀，苦寒直清里热，一泻肺中伏火，一清三焦浮游之火；大黄、朴消，咸苦达下，使邪热火毒从大肠下泄。疏之、清之、泄之，则表里三焦上下之邪，一齐清彻矣。

附方一

加减凉膈散

（辛凉疏风、苦泄里热法）

清?吴谦等《医宗金鉴》

薄荷叶  生栀子  元参  连翘去心  生甘草  苦桔梗  麦冬去心  牛蒡子炒  黄芩研

水煎服。

【主治】疹已发而失音者。

防风通圣散

（发表通里、清上夺下法）

金?刘完素《宣明论方》

防风  川芎  当归  芍药  大黄  薄荷叶  麻黄  连翘  芒硝各半两  石膏  黄芩  桔梗各一两  滑石三两  甘草二两  荆芥  白术  栀子各一分

上为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。涎嗽，加半夏半两，姜制。

【主治】治风热壅盛，气血怫郁，表里三焦皆热者；并治疮疡肿毒。

【方论选萃】

清?王旭高：此即凉隔散变法，去竹叶、白蜜，而加发表和气血药。荆、防、麻黄、薄荷，发汗而散热搜风，栀子、滑石、硝、黄，利便而降火行水，芩、桔、石膏清肺泻胃，川芎、归、芍养血补肝，连翘散气聚血凝，甘、术能补中燥湿，生姜通彻表里。汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。此为表里、气血、三焦通治之剂（《王旭高医书六种?退思集类方歌注》）。

清?喻嘉言：按此方乃表里通治之轻剂。用川芎、当归、芍药、白术，以和血益脾，所以汗不伤表，下不伤里，可多服也（《尚论篇》）。

清?程山龄：夫在天之疫，邪从经络入，寒多者治以辛温，宜五积散；热多者治以辛凉，宜九味羌活汤，审其气虚不能作汗者，宜人参败毒散；热甚格邪不作汗者，宜防风通圣散；若发颐及大头证，是风火相乘而为毒，宜防风通圣散加牛蒡子。金银花、桔梗、贝母、瓜蒌仁之类，俾邪从经络入者，仍从经络出，此以发汗为去路也……或内有实热，外有实邪者，宜防风通圣散以两解。此方疫证第一良方，用之得汗，不论新久，头头是道，此以攻下为去路也。

清?雷少逸：此方是河间所制，主治甚多，不能尽述，其药味表里气血皆备，医者不能拘守成方，务宜临时权变。本方除大黄、芒硝名双解散。汪讱庵曰：麻、防、荆、薄、川芎以解表，芩、栀、膏、滑、连翘以解里，复有归、芍以和血，甘、桔、白术以调气，故曰双解（《时病论》）。

近代?何廉臣：此方发表攻里，清上导下，气血兼顾，面面周到。河间制此，善治四时春温夏热，秋燥冬寒，凡邪在三阳，表里不解者，以两许为剂，加鲜葱白两茎，淡豆豉三钱，煎服之，候汗下兼行，表里即解。形气强者，两半为剂；形气弱者，五钱为剂。若初服因汗少不解，则为表实，倍加麻黄以汗之；因便硬不解，则为里实，倍加硝、黄以下之；连进二服，必令汗出下利而解，其法甚捷，莫不应手取效，从无寒中痞结之变。顾松园于本方去麻黄、川芎、当归、白术、生姜等五味，加原麦冬五分，名加减防风通圣散，云表里三焦，分消其势，治伏火初起之良方也。外科以此方治里有实热疥疮满身者，余每加鲜生地、白菊花、银花各一两，绿豆一合煎汤代水煎药，饮之殊效（《重订广温热论》）。

近代?秦伯未：防风通圣散治疗寒热、目赤、鼻塞、口干、咳嗽、咽喉不利、便秘溲赤等证。用麻、防、荆、薄、桔梗宣肺散风；芩、栀、翘、膏、滑石清里热，硝、黄泻实通便，又因饥饱劳役，气血拂郁，加入归、芍、芎、术、甘草等调肝健脾。此方用药较多，牵涉面较广，总的说来，也是以祛除表里之邪为目的。所以双解不等于和解，和解是双方兼顾，重在邪正，双解则着重在清除表里之邪。虽然防风通圣散亦用了调气养血的药，但主力仍在散风、清热、通便（《谦斋医学讲稿》）。

【近代验证】

例一  陈务斋治温疫内陷症案（选自《重印全国名医验案类编》）。

病者：陈梁氏，年二十五岁，广西容县，住乡，体壮，农业。

病名：温疫内陷。

原因：素因食物不节，消化不良，宿滞化热。诱因温疫流行，传染菌毒而发，又因药误而内陷。

症候：初起恶寒发热，头痛项强，腰脊疼胀，肢倦口渴，由午至酉，起立即仆，不省人事，牙关紧闭，肢冷至肘，脘腹灼热，气粗喘急，唇缩而焦，齿黑而干，目赤面青，经昼夜不醒。

诊断：左右脉伏，舌紫而苔罩白腻，体温达一百零四度，此吴又可所谓体厥脉厥也。由疫毒将发，新凉外束，伏邪欲达而不能遽达，遂致脉伏不见，热极而厥，厥深热亦深。故前医叠用辛散通关方法，竟一昼夜不效。病势甚凶，危在顷刻。惟脉伏多系实症，虽见昏厥，开达得法，或可挽救于什一。

疗法：初用竹沥合童便，重加紫雪一钱，频频灌下，以豁痰宣窍，清热降火。服后神识略醒，再用刘氏双解散，去防、术、芎、归、芍等，加红花、中白、牙皂、磨犀，取荆、薄、麻黄速解肌表，以辛散外寒，犀角、翘、栀速透上焦，以清宣里热，硝、黄、芩、膏荡涤肠胃，以凉泻伏火。然病至内陷昏厥，必有有形之痰火瘀热，蒙闭心与脑神气出入之清窍，效用牙皂、桔梗以开痰，红花、中白以涤瘀。君臣佐既经配合，而使以益元散者，解热毒以调和诸药也。一服后，则肢表厥减，面唇略润，诊脉略见沉弦数。再二服后，人事略醒，牙关缓软，四肢厥除，惟手足麻挛，口甚燥渴，体中发热，心常惊悸，起卧无常，诊脉起而洪弦数。又用犀羚钩藤汤加人中白，取其直清心肝，泻火熄风，泄热通络，化痰利水。一服后，热退体和，肢表麻挛已除，惟咽干口渴，烦躁不眠，诊脉弦数略减。又用人参白虎合犀角地黄汤，双清气血两燔，润津燥以救阴液。

处方：防风通圣散加减方

荆芥穗一钱  苏薄荷一钱  带节麻黄三分  生大黄四钱  生山栀三钱  犀角尖二钱（磨冲）  净朴硝三钱（冲）  益元散三钱（包煎）  西红花二钱  人中白二钱  生石膏六钱（研细）  青连翘四钱  青子芩三钱  小牙皂一钱  津桔梗一钱

次方：犀羚钩藤汤加入中白方

犀角尖一钱（磨冲）  羚羊角二钱（先煎）  钩藤钩五钱  人中白三钱  牙皂角一钱  生石膏六钱  知母三钱  莲子心四钱  川木瓜三钱  龙胆草二钱  淮木通二钱

三方：人参白虎合犀角地黄汤

西洋参三钱  生石膏三钱  肥知母四钱  粉甘草一钱  陈粳米六钱  黑犀角三钱  鲜生地四钱  生赤芍三钱  牡丹皮钱半  煎服。

效果：五日牙关不闭，四肢厥除，人事已醒。十日热退体和，食量略进。二十日烦躁已除，食量大进，元气回复而痊。

例二  门纯德治小儿腮腺炎案（选自《名方广用》）。

王某某，男，13岁。患腮腺炎（乍腮）十余日，耳下腮部肿硬疼痛，局部色赤烧热，张口有碍，服磺胺等消炎药，有小效。家长向余索方治之，余即出俱防风通圣汤加银花15克、牛子6克、马勃9克、柴胡6克、大青叶12克，令取三剂，五日后痊愈。

例三  门纯德治银屑病案（选自《名方广用》）。

患者王某某，男，42岁。证见：皮损积有厚厚一层脂斑，布满躯干、四肢，瘙痒难忍，搔之有点状出血，癞状怕人。每至夏暑此症加甚，长期不愈，患者十分痛苦。诊其舌苔黄而薄，脉无虚象，治以防风通圣汤加蝉退12克、萆薢9克、麦冬6克、鳖甲9克。服药三十余剂，而愈。至今十四年未复发。

【按语】

河间之防风通圣散，亦发表攻里、清上导下之法焉，然药味过于庞杂，不如大青消毒汤之简洁周密。方中荆芥、防风、麻黄、川芎辛散风散，开发上焦；栀子、连翘、黄芩、石膏清肺胃气分之热；大黄、芒硝、咸苦达下，急下存津。滑石滑利通窍，导火下行，桔梗载药上行，当归、白芍养血柔肝，白术、甘草扶脾缓中；于毒热充斥三焦者，似有壅中之嫌，学者宜明察之。

双解散

（内外双解、宣通气血法）

金?刘完素《宣明论方》

益元散七两  防风通圣散七两

上二药一处相和，搅匀。每服三线，水一盏半，加葱白五寸，盐豉五十粒，生姜三片，煎至一盏温服。

【主治】风寒暑湿，饥饱劳役，内外诸邪所伤，无问自汗，汗后杂病，但觉不快，及小儿疮疹。

【方论选萃】

清?杨栗山：防风、麻黄以解表，薄荷、荆芥以清上，大黄、芒消以涤肠胃，滑石、栀子以利水道，桔梗、石膏以清肺胃之邪，而连翘又所以祛诸经之游火。风热为患，肝木主之，黄芩、白芍和肝血以熄风热，而白术、甘草又所以健运牌土，能胜湿热御风火故也。方中倍用六一者，以伏气所蒸之湿热，半从肌表而泄，半从水道而利也（《伤寒温疫条辨》）。

附方一

增损双解散

（解郁散结、清热导滞法）

清?杨粟山《伤寒温疫条辨》

白僵蚕酒炒，三钱  全蝉蜕十二枚  广姜黄七分  防风一钱  薄荷叶一钱  荆芥穗  当归各一钱  白芍一钱  黄连一钱  连翘去心，一钱  栀子一钱  黄芩二钱  桔梗二钱  石膏六钱  滑石三钱  甘草一钱  大黄酒浸，二钱  芒消二钱

水煎去滓。冲芒消，入蜜三匙，黄酒半酒杯，和匀冷服。

【主治】温毒流注，无所不至，上忤则颈痛，目眩耳聋；下流则腰痛足肿；注于皮肤，则发斑疹疮疡；壅于肠胃，则毒利脓血；伤于阳明，则腮脸肿痛；结于太阴，则腹满呕吐；结于少阴，则喉痹咽痛；结于厥阴，则舌卷囊缩。

【临床验证】

温病戊寅四月，商邑贡生刘兆平年八旬患温病，表里大热，气喷如火，舌黄口燥，谵语发狂，脉洪长滑数。予用双解散治之，大汗不止，举家惊惶，急易大复苏饮一服汗止。但本证未退，改制增损双解散，方两剂而病痊。（选自《寒温条辨》）。

大黄饮子

（滋养苦泄法）

近代?何廉臣《重订广温热论》

生锦纹二钱  鲜生地钱半  焦山栀钱半  枳壳钱半  光杏仁钱半  青子芩一钱  西洋参七分  生麻五分  炙甘草五分  鲜生姜两片  淡香豉一钱 乌梅一枚

【主治】治身热烦躁，大便不通。

【方论选萃】

清?尤在泾：热秘者，热搏津液，肠胃燥结，伤寒热邪传里，及肠胃素有积热者，多有此疾，其症面赤身热，腹中胀闷，时欲作冷，或口舌生疮（《金匮翼》）。

【按语】

热病由卫入气，身热烦躁，热烁气液，液为汗耗，津枯肠燥，大便不通，热邪有所依附也。尤氏此方，取豆豉、山栀轻清透邪；黄芩、杏仁轻清气分；大黄、枳壳通府泄热；人参益气生津，生地养营泄热；乌梅、甘草酸甘化阴。亦扶正达邪，轻清气分，泄热通府之复方耳。

第三节 解表化痰剂

小青龙汤

（辛散风寒、温化寒饮法）

汉?张仲景《伤寒论》

麻黄去皮  桂枝去皮  细辛  干姜  芍药  甘草各三两  五味子  半夏洗 各半斤  

上八味，以水一斤，先煮麻黄，减二升，去上沫。内诸药，煮取三升。去滓，温服一升。

【主治】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴或利，或噎或小便不利，少腹满而喘者。兼治支饮咳逆倚息，不得卧者。

【方论选萃】

宋?成无己：咳而微喘者，说寒射肺也；发热不渴者，表证未罢也。与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也（《伤寒明理论》）。

清?吕震：此治太阳寒水之法也,虽同名青龙,却与大青龙汤主治迥别.太阳表邪不解,与阳热相搏,宜大青龙发之;太阳表不解,与寒饮相格,宜小青龙逐之。经云:伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,此为小青龙的对之证。故方中用麻黄、桂枝、细辛之属，以散寒而解表；用半夏、干姜、五味之属，以蠲饮而降逆；复以芍药、甘草，两和表里……（《伤寒寻源》）。

清?费伯雄：此方全为外有风，内蓄水而设。所以不用石膏者，因水停胃中，不得复用石膏以益胃之寒，故一变而为辛散，外去风而内行水，亦名曰青龙汤。亦取发汗，天气下为雨之义也（《医方论》）。

清?尤在泾：麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳（《伤寒贯珠集》）。

清?徐大椿：此方专治水气。盖汗为水类，肺为水源，邪汗未尽，必停于肺胃之间，病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也（《伤寒论类方》）。

清?周禹载：素常有饮之人，一感外邪，伤皮毛，蔽肺气，停于心下，而上下之气不利焉。喘满咳呕，相因而见，于是以五味收金，干姜散阴，半夏祛饮，而尤妙在用细辛为少阴经表药，且能走水。人之水气，大抵发源于肾。故少腹满，小便不利，因而作喘。安知少阴不为遗害，乃以细辛搜豁伏邪，走而不留，而后已上主散之药，皆灵动也（《伤寒论集注》）。

清?何秀山：风寒外搏，寒饮内伏，必须从小青龙汤加减施治。盖君以麻、桂，辛温泄卫；即佐以芍、草，酸甘护营；妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘；又以半夏之辛滑降痰；细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气。此方开中有合，升中有降，真如神龙之变化不测。设非风寒而为风温，风温亦不可用，学者宜细心辩证，对证酌用也（《重订通俗伤寒论》）。

【近代验证】

例一  丁甘仁治两感伤寒案（选自《思补山房医案》）。

封左  诊脉浮紧而弦，舌苔干白而腻。身热不扬，微有恶寒，咳呛气逆，十四尽夜不能平卧。咽痛淡红不肿，两颧赤色。据述病起于夺精之后，寒邪由皮毛而入于肺；乘虚而兼入少阴之经，逼其水中之火，飞越于上，书曰戴阳重症也。阅前方始而疏解，前胡、薄荷、牛子、杏、贝之品；继则滋养，沙参、石斛、毛燕、川贝，不啻隔靴搔痒，扬汤止沸。夫用药如用兵，匪势凶猛，非勇悍之将，安得应敌也。拙拟小青龙合二加龙骨汤，一以温解寒邪，一以收摄浮阳，未识得能挽回否。

蜜炙麻黄1.2克  光杏仁9克  仙半夏6克  五味子0.9克  熟附片3克  川桂枝1.8克  生甘草2.4克  茯苓9克  淡干姜0.9克  左牡蛎9克  花龙骨9克  童便一酒杯（冲服）  二帖

二诊：服二剂气逆渐平，稍能安卧。原方去麻黄，加水炙桑皮6克  二帖

三诊：颧红退，咽痛减。苔白腻转为淡黄，脉浮紧亦和。原方去桂、附、龙、牡、姜、童便等；用二陈加杏苡仁、冬瓜子平淡之剂，以善其后。

例二  袁桂生治风寒挾痰饮案（选自《全国名医验案类编》）。

季性归，年约三旬，住镇江京口。

原因：乙己二月，外感风寒，内蓄痰饮，搏结于中，不得下降，致成斯疾。

症候：咳喘，倚息不得卧，恶寒发热，头疼身痛，胸闷不舒，心痛彻背。

诊断：脉沉而滑，舌苔白腻。此风寒痰饮，内外搏结，肺气不得下降而成肺胀也。

疗法：用小青龙汤以驱风寒，合栝蒌薤白汤以蠲痰饮。

处方：麻黄1.2克  桂枝1.2克  淡干姜1.5克  细辛1.2克  生白芍4.5克  五味子1.5克  甘草1.5克  栝蒌仁9克（杵）   干薤白9克（白酒捣洗）  姜半夏9克

次诊：服后得汗，而寒热喘息俱平，唯身疼咳嗽未己，易方以桂枝汤和营卫，加干姜、五味子各1.5克，细辛0.9克以治咳。

效果：一剂效，二剂更瘥，因贫不复延诊，遂渐念。

例三  王和伯治凉燥挾饮案（选自《浙江中医临床经验选辑》内、儿专辑，嘉兴地区分册）

陈某某：痰饮内伏，秋凉外加；表不宣则形寒发热、头痛体酸；里不降，为胸闷气逆，咳嗽痰红，血色或紫或鲜，痰出乍多乍少；左胁作痛，卧难着地，虽口渴引饮，而饮不喜凉，旬日以来，纳食如废。值此深秋之候，适当燥气流行，燥为次寒，不可仅据天时之亢旱久晴，与夫肌表之壮热不退，或援用失血忌温之例，而偏投寒凉以留邪也。况起病迄今，未得汗泄，脉搏虽有数势，舌苔并无燥形，加以今年燥气，邻近乎寒，传染蔓延 ，亦类乎疫；览近来报章所载，不但国中南北，病证相同；即域外欧西，均无不相似；可知时疠之干人，寰球竟如一辙矣！拟用小青龙汤出入，藉为外寒内饮并解之方。

蜜炙麻黄、淡甘草、炮姜炭各1.5克  桂枝、五味子各1.2克  炒白芍、姜半夏各4.5克  白杏仁、侧柏炭各9克  苏子、旋覆花（包）各6克  二帖

二诊：投小青龙兴合侧柏杏汤加减，三、四日来，稍能安卧，惟着枕以后，咳嗽未爽；胸闷虽退，胁痛犹存；前晚曾经得汗，身热十解六、七，饮仍喜暖。是外寒虽散，而里饮尚未尽化也。脉象小弦，舌苔白润，当删辛散，专施温化。凡梨橘多汁性寒，均足助长病气，允宜远而避之。庶不致蹈一日爆之，十日寒之之诮也。

茯苓12克  姜半夏4.5克  淡甘草、炮姜、五味子各1.2克  橘红络各3.6克  侧柏叶、白杏仁各9克、玉桔梗、降香各2.4克  炒苏子  旋覆花（包）各6克

自按：陈性病妇，当时寒热甚重，咳嗽咯血，大都投寒凉止血，病势愈甚，余诊治时，已气急不能平卧，服第一方后，即气平血止，仅诊二次，病即霍然。

例四  姚贞白治咳喘案（选自《老中医医案医话选》）。

黄某某，男，70岁，退休工人。

一诊：病已月余，初起畏寒，身困，头眩，咳嗽，痰吐泡沫，继之咳嗽加重，痰凝气滞，动则胸满喘促，心悸气短，夜不能卧，面足微浮，大便溏，小便清。曾服中药杏苏饮，二陈汤，麻辛附子汤；西药四环素、土霉素、氨茶碱及注射青、链霉素针无效，来我院门诊。脉浮滑而弦，舌苔白润，症属表寒外来，痰饮内滞。

治则：温肺散寒，止咳定喘。

拟方：小青龙汤加味。

麻黄9克  桂枝9克  法夏9克  炒杭芍9克  细辛3克  五味子3克  杏仁9克  川厚朴6克  甘草3克  生姜三片  大枣三枚

二诊：服前方二剂，咳嗽稍平，白痰仍多，自觉心悸，气短，胸闷肢冷恶寒，面足尚温，夜难入睡，饮食不思，二便如前。脉濡滑，苔薄白尚润。此表解后阳虚脾弱，肺风痰饮未净，拟仿《金匱》治痰饮法，投以苓桂术甘汤加味。

白茯苓18克  桂枝9克  白术片12克  甘草3克  法半夏9克  广陈皮6克  生姜二片  大枣三枚

三诊：上方服二剂，咳已稀，痰涎减，渐思饮食，但神倦思睡，动则喘促，而足仍现轻度浮肿。脉濡缓两尺沉细，舌白淡。此属痰饮渐消，老年心肾阳虚作喘，拟用真武汤加味，服十余剂，证遂平缓。

川附片30克  白术12克  白茯苓15克  炒杭芍9克  广陈皮6克  生甘草3克  生姜三片  大枣五枚

例五  苏州中医院治哮喘案（选自《江苏中医》）。

王某某，男，23岁，工人，住院号1089。

主诉；哮喘复发，已近一月。

病史：素有哮喘病，已历八年，不分季节与食物影响，随时可以剧发，每至夜间发作为甚，经常以西药对症治疗，仅积片效。入院前一月哮喘又发作，曾在本市工人医院治疗，连注氨茶碱、肾上腺素等，并施肾封闭疗法，均未取得效果，而转来我院治疗。

体检：T37℃，P80次/分，R25次/分，发育正常，营养中等，面色苍白，呈急性病容，舌苔白，颈软，两肺呼吸音粗糙，有啰音、哮鸣音，心无特殊，肝脾未扪及，腹平软。

X线胸透：支气管影深

化验：白细胞9100，嗜中性68％，嗜酸性6％，淋巴23％，单核4％

诊断：中医：哮喘（寒型），西医：支气管喘息。

治疗：温化水饮，散寒平喘法

处方：蜜炙麻黄3克  川桂枝4.5克  北细辛3克  北五味子3克  炮干姜4.5克  大白芍12克  姜半夏9克  炙甘草3克  一剂

服药一剂，哮喘立停，隔一日又发。

复诊：哮喘又发，喘息抬肩，痰鸣漉漉，喉间如水鸡声，彻夜不寐。舌白脉数，再予原意为治。

处方：净麻黄6克  北细辛3克  炮干姜3克  姜半夏9克  大白芍9克 银杏肉9克  炙甘草3克  广橘白4.5克  桑白皮9克  甜葶苈6克  赭赤苓各12克  紫金丹0.15克（分二次冷开水送服）  二剂

药后二日以来，喘息未发，全夜安寐，诸症若失，再以原方续服九剂，哮喘完全缓解，全愈出院。

例六  张伯铭治疹后浮肿喘咳案（选自《福建中医医案医话选编》第二辑）

钱某之男，十四岁。素有痰饮之疾；又适患麻疹刚收，复感新邪，发热而渴饮冰水，引起眩昌肢肿；继则全身均肿，微热，咳喘，倚息不得卧，喉间痰鸣，脉浮滑，舌白厚。脉浮为表证，滑为痰饮，苔白为湿。此症由于疹后复感风寒，内伤冷饮，当汗而不汗，故聚水而为浮肿微热。且肾为胃之关，肺为水之源，今关门不利，水饮不得下行，故发为喘逆；水饮停蓄而津液不得回布，故引致口渴。疹后复热，阴液较亏。唯该症以水饮为重，且表邪未解，为权宜计，先以解表利水，予小青龙汤，方中用麻、桂从太阳以去表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸中之满，半夏降上逆之气；又以五味，芍药取酸苦涌泄之义，使之下行，而用甘草以缓之，使和其药性。诸药能入邪气、水饮互结之处而攻之，则无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出。

处方：麻黄6克  桂枝6克  白芍6克  五味子3克  干姜3克  细辛2.4克  半夏9克  炙甘草4.5克

水一碗半，先煎麻黄去沫，纳诸药，煎取半碗，顿服。

服一剂则诸症减；再剂则外邪尽去，水饮亦除，继以清补之剂善其后。

【按语】

本方辛散风寒，温化寒饮，用治水饮内伏，风寒搏束之咳喘、哮吼，麋不应手而愈。晚近上海儿科耆宿。徐小圃氏谓：“小青龙汤一方，外感风寒内挾水气者固必用，虽无表证而见喘咳者亦常用。无汗表实者用生麻黄、去芍药；表虚有汗者用水炙麻黄；但咳喘不发热者用蜜炙麻黄，或并去桂、芍；表解但咳不喘者并去麻、桂。治新咳宜散者重用干姜、五味子打透，以期五味俱备；久咳宜敛者重用五味子，邪盛咳不畅者去五味子，痰多加白芥子，顽痰喘咳历久不愈者加竹节白附。”徐氏此论，深得小青龙汤应用之要领，堪为学者取法焉。

附方一

小青龙加石膏汤

（散寒化饮法）

汉?张仲景《金匮要略》

麻黄  芍药  枝枝  细辛  甘草  干姜各三两  五味子  半夏各半升   石膏二两

水一斗，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，强人服一升，赢者减之，一日三次。小儿眼四合。

【主治】肺胀，咳而上气，烦躁而端，脉浮者，心下有水。

【方论选萃】

清?王旭高：肺胀咳喘，多因水饮，而烦躁则挟热邪，故于小青龙汤加石膏，寒温并进，水热俱蠲，于法尤为密矣（《王旭高医书六种》）。

清?尤在泾：此外邪内饮相搏之证而兼烦躁，则挟有热邪。麻、桂药中，必用石膏，如大青龙之例也。心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣（《金匾要略心典》）。

射干麻黄汤

（散寒开痰、下气润燥法）

汉?张仲景《金匮要略》

射干十三枚（一法三两）  麻黄四两  生姜四两  细辛三两  紫菀三两  款冬花三两  五味子半升  大枣七枚  半夏大者洗八枚（一法半升）

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

【方论选萃】

清?张石顽：上气而作水鸡声，乃是痰碍其气，风寒入肺之一验，故于小青龙方中，除桂心之热、芍药之收、甘草之缓，而加射干、紫菀、款冬、大枣。专以麻黄、细辛发表，射干、五味下气，款冬、紫菀润燥，半夏、生姜开痰，四法萃于一方，分解其邪，大枣运行脾津和药性也（《张氏医通?诸气门》）。

清?王旭高：此治形寒饮冷伤肺之要方也。喉中水鸡声者，痰气出入而A咯也。由肺中冷，阳气不能宣其液，郁于肺而生声，乃复用《本经》主治咳逆上气之品，大泄阴液，宣通肺气。射干、紫菀，以苦泄之也，麻、辛、款、夏、生姜，以辛泄之也，五味子酸以收其正气，大枣甘以缓其下行，则射干、细辛、五味之性，从麻黄外达肺经，内通肺脏，泄肺之苦，遂肺之欲，补肺之正，温肺之阳，俾气道平而肺得阴阳之致，自无咳咯之声矣（《王旭高医书六种》）。。

清?陈修园：上气有咳与不咳之分，不咳者止是风邪上逆，咳者内有水气外有风邪也。此言咳而上气，而出一散邪下水之方也（《时方歌括》）。

【近代验证】

例一  程门雪治咳喘案（选自《上海老中医经验选编》）。

卜某，女， 20岁

初诊  1958年7月21日。风寒外袭，痰饮恋肺，气喘咯痰不爽，喉中有声，脉弦苔薄，拟射干麻黄汤，小青龙汤出入，温表散寒，宣肺化饮

炙麻黄2.4克  桂枝1.5克  细辛l.5克  干姜0.9克  五味子0.9克  制半夏6克  制厚朴2.4克  射干2.4克  炙紫菀6克  炙款冬6克  煅鹅管石3克  七剂

二诊  气喘已减，喉中痰声未清，前方出入。

炙麻黄2.4克  桂技1.5克  细辛1.5克  射干3克  厚朴2.4克  炙紫菀9克  炙款冬9克  杏仁9克  炙苏子4.5克（包煎）  煅鹅管石4.5克  五味子0.9克  七剂

三诊  气喘渐平，鼻塞清涕，咳嗽。再从原方增减。

炙麻黄2.4克  射干3克  细辛0.9克  辛夷1.5克  炙紫菀9克  炙款冬9克  炙百部6克  杏仁9克  炙白苏子4.5克（包煎〕  煅鹅管石4.5克  六剂

例二  丁甘仁治肺痈案（《丁甘仁医案》）。

闻左，外感风寒，袭于肺胃，膏粱厚味，酿成痰浊，血瘀凝滞，壅结肺叶之间，致成肺痈。是以咳嗽气粗，痰秽如脓，胁痛难于转侧，振寒发热。舌苔白厚而腻，脉象浮紧而滑。病来涌急，非猛剂不为功，急仿《金鉴》射干麻黄汤合《金匮》皂荚丸，一以散发表邪，一以荡涤痰浊。

净麻黄四分  嫩射干八分  甜葶苈八分炒研  光杏仁三钱  象贝母三钱  生甘草五分  苦桔梗一钱  嫩紫苑一钱  生苡仁四钱  冬瓜子四钱  川郁金五钱  皂荚末五分蜜为丸吞服

二诊：前投发散肺邪，荡涤痰浊之剂，得汗寒热已解，咳嗽气急于亦见轻减，而痰稠腥秽依然，胸闷胁痛，不思饮食，小溲短赤。苔腻，脉滑数。胶粘之痰浊，蕴蓄之瘀湿，结于肺叶之间，一时难以肃清。今 宜制小其剂，蠲化痰浊，清肃肺气，勿使过之，伤其正也。

净蝉衣八分  嫩前胡八分  嫩射干五分  生甘草六分  桔梗一钱  光杏仁三钱  象贝母三钱  炙紫苑一钱  生苡仁四钱  冬瓜子四钱  橘红络各一钱  桃仁泥一钱包。

【按语】

内有痰涎壅阻，外受风寒搏束，肺气失于宣畅，气为痰阻，喉中有声，冬春天气骤寒，每每遇此见证。射干麻黄汤，一方而兼散寒、开痰、下气、润燥四法，法法相因，圣人立方之法度如此，非识验俱到者，难以望其项背耳。

定喘汤

（辛宣苦泄法）

明?张时彻《摄生众妙方》

麻黄  半夏  款冬花  桑白皮蜜炙各三钱  苏子二钱  杏仁  黄芩各一钱五分  甘草一钱  白果二十一枚，炒黄加姜汤。

【主治】治肺虚感寒，气逆膈热而作哮喘。

【方论选萃】

清?王旭高：此定喘之主方也。凡病哮喘，多由寒束于表，而气并于膈中，不得泄越，故膈间必有痰热胶固，斯气逆声粗而喘作矣。治之之法，表寒宜散，膈热宜清，气宜降，痰宜消，肺宜润，此方最为合度。白果收涩，二十一枚恐太多，宜减之（《王旭高医书六种?退思集类方歌注》）。

清?费伯雄：治痰先理气，不为疏泄则胶固不通，此定喘用麻黄之意也（《医方论》）。

清?吴仪洛：表寒宜散，麻黄、杏仁、桑皮、甘草，辛甘发散，泻肺而解表；里热宜清，款冬温润，白果收涩，定喘而清金；苏子降肺气，黄芩清肺热，半夏燥湿痰，以共成散寒疏壅之功也（《成方切用》）。

近代?何廉臣：此方解表清里，降气豁痰，治寒包热邪，哮喘痰嗽，遇冷即发管症颇效（《重订广温热论》）。

【近代验证】

例一  刘志明治咳喘案（选自《中国现代名医医案精华三》）。

李某某，女，18岁。

初诊：1984年8月2日。

主诉；咳喘十五年，每于夏季发作。近年来病势加重，其它季节亦有小发作。经外院诊断为“喘息型支气管炎”，送进中西药，无明显效果而来就诊。

诊查：自诉咳嗽、喘促发作月余，稍动则加剧，，至夜尤甚，不得睡卧。喉中痰声漉漉，痰多而粘稠，色黄白相间，咯吐不爽，胸闷短气，口干时欲饮。体温正常，纳食尚可，大便尚调，小使色黄。脉弦稍滑，舌苔薄黄。

辨证：证属痰浊内蕴，有化热之势。

治法：治以平喘化痰、稍佐清热之法，以定喘汤主之。

处方：白果12克  冬花12克  杏仁9克  厚朴12克  橘红9克  沙参18克  苏子叶各12克  半夏9克  黄芩9克  前胡9克  甘草6克

服药七剂，咳喘减轻，胸闷渐舒。遂于原方加生芪18克，配沙参以益肺气。再进药七剂，咳喘几除。嗣后以上方增减，再服药十余剂，以巩固疗效。随访年余，未见再发。

【按语】

喘分虚实，诚如叶天士所云：“喘之一症，在肺为实，在肾为虚。”是矣。凡病哮喘，其人平素必有痰热水饮蕴伏。复因气虚卫疏，触冒风寒而发。若内有水饮停伏，外被风寒搏束，则有小青龙汤一法，辛散风寒，温化水饮，病自霍然。如内有痰热胶固，复为风寒外薄，而成内热外寒之势，则舍白果定喘汤，辛宣苦泄之法，不能为功矣。现今用治哮喘性支气管炎，喘息性支气管炎等症，辄能应手取效。

许氏麻黄等十味丸

（辛宣温散、苦泄凉润法）

唐?王焘《外台秘要》引许仁则方

麻黄二两，去节  白前二两  桑白皮六两  射干四两  白薇三两  百部根五两  干地黄六两  地骨皮六两  桔皮三两

上药捣筛，蜜和丸，煮桑白皮下之，初服十丸，日再服，稍稍加至十五丸，丸如梧子大。

【主治】病在胸膈上者。

【方论选萃】

唐?许仁则：咳嗽病有数种，有热嗽，有冷嗽，有肺气嗽，有饮气嗽。热嗽者，年少力壮，体气充满，将息伤热，积热所成，故致热嗽；此但食饮取冷，兼以药压之，自歇。冷嗽者，年衰力弱，体气虚微，如复寝食伤冷，故成冷嗽；此亦但将息以温，兼进温药，则当平复。肺气嗽者，不限老少，宿多上热，后 因饮食将息伤热，则常嗽不断，积年累岁，肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痈，若此将成，多不救矣。饮气嗽者，由所饮之物，停澄在胸，水气上冲，冲义于肺，肺得此气，便成嗽；久而不除，渐成水气，若作此病，亦难疗之。

【按语】

此从麻黄射干汤脱胎者也。麻黄辛开肺气，温散风寒；射干、白前，辛而微寒，善于降气化痰，《本经》主咳逆上气，地骨皮甘淡而寒，清肺中伏热；百部甘苦微温，润肺止咳；地黄、白薇甘苦微寒，滋阴泄热。凡内有痰热壅盛，外有风寒搏束而病咳嗽上气，久治不愈者，用之最为合辙。-------------  未完---------------