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4月28日
今天在手术室非常意外的碰到了黄老来做手术！说实在的来301也有几个月了，虽然知道黄老就在我们的楼上的院士办公区，但是确实很少看见他。只是在电梯里碰见一次。而黄老只顾着想自己的事情，就没有好意思和他打招呼。今天能在手术室碰见黄老自然就不肯放过这个好机会。
说来太巧了，黄老是受肝二主任的委托，到手术室来帮他把把关。这个患者术前的MRI提示在肝门部有一个囊性包块，考虑肝管囊性扩张的可能性比较大，特别是担心是右肝管囊性扩张，因为如果是这样的话，右肝管就很容易被损伤。在手术室黄老仔仔细细的看了片子，边看片子边给周围的人说：把胆总管向左侧推开。之后在主任一再的要求下，黄老居然同意上台了！院士就是院士，连穿手术衣和戴手套都和我们普通人不一样！他只需要站在那里，把手一伸手术衣和手套就穿好了。手术中他一直强调要把胆总管推开、推开。他就用一把止血钳，慢慢的推，而且一点一点小心的结扎，完全不是想象中那样的神勇。但是仔细想一想难道这不就是手术的真谛吗？大约过了10分钟，在黄老看似慢慢的操作后，肝门局部的解剖结构清楚了。最后发现囊肿其实就是胆囊的一部分。在结扎完胆囊管后，他下台了。黄老身材很高。话不多，很安静，也很和善，没有什么架子。年纪大了听力不好，带个助听器。对来要求合影的人都不拒绝，这里面也包括了我，呵呵。很多时候你感觉他其实就是一个普通、孤独的老人，有时走路都不太稳当。但在某个时候，他又显出不一样的敏捷。比如在带手套的时候，护士把手套给他支好了，他的手向里面钻的很快，恰到好处，连再调整都没有直接就可以上台。
本来今天这是一台很普通的手术，但是又是这样的与众不同，因为------黄老上台了！ |
5月4日
今天是青年节，如果按照妇女节、教师节、劳动节的惯性思维来推断今天应该是青年们不上班的日子！可是科室里到处都是年轻人的身影。在301医院一个青年医生想要很快的向上提升是很困难的！很多非常优秀的年轻人也被迫为了站一助，还是二助争得不可开交。为了多缝一针，少打个结相互心存芥蒂。没有办法竞争压力太大了。
这段时间肝胆外科里巨大的肝血管瘤患者开起了party。接二连三都是这种很大的血管瘤，而且一个比一个更大，今天这个右肝血管瘤才是最大的。有30×40cm大小。术前虽然很重视，算了残肝体积和血管瘤内的积血量（6000ml），术前全科室讨论。害怕在控制肝门血流之前就发生大的出血。但是，实际手术远比想象的简单，即使瘤体很大。因为血管瘤不是实体肿瘤，在预先将右肝动脉和门静脉右支结扎后，瘤体便迅速变小和软化。这样在游离右肝和处理第三肝门的时候就非常的从容。切肝之前不要处理肝静脉的回流，这要在最后处理。切肝时，由于瘤体已经软化，所以在软硬交界之处就是切缘，可以向正常肝脏那边移1cm以免切缘在血管瘤瘤体中。正在感觉手术太容易的时候，主刀老师慢悠悠的发话了：不要看今天这台手术好切，301医院前几年在死在手术台上的几乎都是肝血管瘤！最恐怖的情况是在肝门部血管没有控制的情况下就发生大出血，这时几乎是束手无策，眼睁睁的看着病人死在手术台上。这些大的血管瘤就像被栓住得野牛，栓得好，它就听话。一旦让它给滑跑了，那是相当的恐怖。
还有就是中肝的胆管细胞癌，有转移了，算姑息性的切除。但是主刀老师的切肝技巧很精到：同样只是钳夹法而已。在标出切肝线后，用一把汤氏钳，少少的钳夹肝组织，每次都不超过2cm。在粉碎肝组织后，管道在1mm以下的，直接电刀切开。稍微有点粗的管道都给予结扎或夹闭。这样可以有效的减少肝断面的出血。另外就是严格控制电刀切割的部位，没有看清楚的地方绝对不准用电刀切割。这样又有效的避免了电刀误伤肝静脉导致的出血！所以这台手术切肝时出血很少，创面干净。即使是中肝切除这样的高难度手术也干净从容，没有失误。
耐心当然也是非常重要的。
奔驰切口，充分显露------------------
同样是奔弛切口，我看不同的术者三条切线的中点位置不一样，有些近剑突，有的近脐部，从我个人感受近脐部对大肿瘤的暴露好一些
术前讨论好像对半肝切除的安全性大家都没有质疑，所以残肝体积没有算。患者体重不大，48kg。手术后估计只有40kg了
患者术前到介入科做了肝动脉球囊导管置入术，然后直接推入手术室。
术前CT及增强
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开腹后看见的巨大瘤体
结扎右肝动脉
门静脉右支被钳夹后截断，断端缝合
ENDO处理右肝静脉
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在血管全部被解决后，巨大的瘤体已经明显萎缩，雄风不再
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在血管全部被解决后，巨大的瘤体已经明显萎缩，雄风不再
切肝
切肝完成后的肝断面处理
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5月9日
患者是肝内型的胆管囊状扩张症，即所谓的caroli病。患者胆管囊状扩张的部位是在左右一、二级胆管处，右侧甚至到了三级胆管。曾经做过胆肠吻合手术。但是术后效果有限。经常的发热、黄疸和腹痛。本次手术前的MRCP检查发现肝内胆管明显的囊状扩张，吻合口处有很多的结石或是异物。术中看胆管内除了结石外还有很多的食物残渣。不知道是不是吻合在十二指肠上的。这时我想起了我在原单位的时候有一例很类似的患者。只是把肝外的扩张的胆管切除，做了一个胆肠吻合。我真不知道董主任要怎样处理这样的情况！而董主任选择的是尽量切除肝内囊状扩张的胆管。
手术有点类似于中肝切除术。但是在遇到扩张的胆管时要切开，并仔细从Glisson纤维组织中将胆管壁分离出来切除，虽然没有做到完全将病变的胆管切除，但是也切除了大部分，这样的话癌变的风险要减少很多。在左右肝门的地方更是小心的处理，并且由于尾叶的胆管和血供被切断了，所以连同尾叶一起切除。这样就导致了在病变切除后，左外叶和右后叶存留，在它们中间的是左右肝门血管和后面的下腔静脉。
手术做的很漂亮，但其实心里一直有个问题，这么大创伤的术后的效果好吗？能不能停止患者术前存在的反复胆道炎症的发作呢？
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中肝切除的左侧切口，并且将肝内扩张的胆管切开，大部分扩张的胆管将被切除掉。从图片上看肝脏的质地还是不错的，似乎并没有收到反复发作的胆管炎症的影响。
中肝切除的右侧切口已经在肝脏的表面标出切除线
就是这张图片让我有些目瞪口呆，中肝及扩张的胆管、肝尾叶切除完毕时，左右肝门以及后面的下腔静脉在手术野中非常清楚的显露。左侧保留胆管的开口清晰可见。准备胆肠吻合术。 |
胆肠吻合完成后的情况，共三个吻合口。
5月16日
今天有一台巨大的左肝恶性肿瘤让人很感兴趣！做了极量的肝切除，超过了左三肝，因为7段也有一部分被切除了。病人的条件很差，术前做过两次次介入（东肝），术前一月出现黄疸。手术一开腹就放了腹水2400ml。所以这次手术就不像前面的肝血管瘤那么简单了，因为是肝脏的实体恶性肿瘤。瘤体巨大，虽然一上来就开了胸但是显露还是不是很好。左右肝的游离就显得很困难和被动。特别是在游离肝脏的过程中将肝包膜弄破导致肿瘤组织的局部播散，让主刀老师心情沉重。这也让我一度手术产生了极度的怀疑：这肝脏能切吗？最后主刀老师时怀着置之死地而后生的决心开始了切肝的操作。并且切肝时虽然是第一肝门全部阻断，但是由于巨大的肿瘤压迫肝后的下腔静脉导致肝静脉压力很高，刚开始切肝时出血很厉害。主刀老师还是很有经验，这时就把肝断面用纱布压住，暂停手术，让麻醉师将中心静脉压降一降。这样处理一下后，肝断面出血明显减少，手术才得以继续。右肝静脉是否被侵犯是手术的关键。从术前的MRI片上没有看见右肝静脉，所以已经做好了重建的准备。但术中发现肿瘤离右肝静脉还有相当的距离，几乎就没有显露右肝静脉就将肿瘤游离了。最后切断的是左肝静脉和中肝静脉的共干。
我自己真是没有想到这么难的手术居然真的成功了，虽然显得有些的勉强。术后早期复发是在情理之中的事。特别是肿瘤在术中的播散更让人对预后不会看好，能顺利出院就是成功。另外就是患者体重是88kg，术后是否会导致小肝综合症，值得观察。联系到前面和园子里的兄弟们关于晚期肿瘤手术指针的讨论，自己又有些迷糊了。301真是有高人，这么难切的肝脏肿瘤都还是给切了！ |
上腹部正中倒T字切口，右侧边延长至开胸
就是在术后，每每看见这样的片子，我都会问自己这样的肿瘤能切吗？切得下来吗？
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术中的照片巨大的肿瘤导致术中显露很困难
电刀标出预切除的线
开始切肝后，出血凶猛，纱布压迫止血，手术暂停。
中心静脉下降后，肝断面出血好转，钳夹切肝。
接近下腔静脉了
切肝完成后的肝脏断面，还是很干净
切除的标本，圆圈为肝包膜破损处，肿瘤局部扩散手术出血2200ml，手术时间约7h。
5月23日
患者是个是一个VIP：国际友人，患者体检时在肝脏7、8段发现多发病灶。同时在左肾还发现了一个病灶。科室讨论后认为对这两处的病灶性质难以确定：到底是从肾到肝？还是从肝到肾？但是不管怎么样都不适合再手术治疗。建议做肝脏的介入化疗，肾脏肿瘤不做特殊处理。
在介入治疗就要进行的时候，董主任的介入改变了患者的治疗过程。董主任查房后知道了这个患者就要求停止介入手术，全院会诊。并尽力行手术切除。对此科里其他很多的老师们都不以为然。认为病灶接近第二肝门，又有转移灶。肾脏病灶性质不明，很明显已经不适合手术了。但是董主任还是坚持了自己的看法，认为患者两个病灶可能都是原发病灶！而且肝脏肿瘤虽然接近第二肝门，右肝静脉受累，但是病灶还是相对集中的，又有右后下静脉的代偿。术后残肝的的流出道应该没有问题。这样只行7、8段切除成为可能，残肝的体积应该足够。对于肾脏肿瘤可以请泌尿外科会诊联合手术，一期切除。
手术的过程再次证明董主任是正确的！病灶虽然有肝内转移的子灶，但是仍然相对集中。而且病灶与肝中静脉的关系不大。只切断了右肝静脉，行了7、8段的切除！即使这样，有右后下静脉的代偿引流5、6段残肝的回流并没有发生问题。切肝开始时出血较多，最主要的还是没有遵守钳夹不断就结扎的原则。而且董主任在处理肝内较粗的管道系统非常有经验，不强行穿行。而是再仔细游离管道周围的组织。逐渐显露管道，再做处理。术中做的是单纯的门静脉持续阻断约90min。手术过程显得波涛不惊比一般想象中的第二肝门手术容易，董主任喜欢用CUSA，但是今天的CUSA有点问题，主要还是吸引管阻塞。所以用得很少。主要还是用钳夹法，原位的钳夹，适当的力度，两三下。一定不会将管道夹断。但是没有断的管道，最好都结扎。一些小的血管（1mm左右）在电刀切断的早期不出血但过几分钟就会出血，导致整个肝断面血淋淋的，不干净，增加了出血量。看来还是要重视手术的细节，不要贪快，不要违反自己的原则，仔细分辨肝断面的管道特别是在靠近第一、第二肝门处。这也许就是手术成功的方法。术中再次讨论了如何降低中心静脉压的方法：是降低头部还是抬高头部？董主任也没有给一个明确的回答，只是说好像应该还是抬高吧。肝脏手术完成后，请泌尿外科的老师上台行了，左肾切除。从肉眼看这两个病灶应该是相互独立的，同时异源癌！具体还要等待病理的结果。患者术后情况良好，第二天已经是精神抖擞了。
T2的图像，图像有点暗，不是很清楚。左肾的肿瘤LAVA动脉晚期冠状位的图像显示肾脏肿瘤冠状位显示肝脏肿瘤，有点等密度，图像不是很清楚。
切肝完成后的断面情况。蓝带套着的是右后下静脉。
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肝脏标本
切除的肾脏标本
病史介绍的不是很详细，不做半肝切除的原因是因为患者存在严重的肝硬化吗？
通常存在肝硬化的患者，转移癌反而不多见，可能是土壤不良的原因吧。
肾脏良性肿瘤也不多见，术前通过影像学检查***不离十可以判断出良恶性。
但肾癌除了手术放化疗不敏感，通常干扰素治疗或生物靶向治疗。 |
chunzhiran wrote:
说说这个VIP病人的手术:
1.诊断来说，病史没提病毒背景，肿瘤标记标物也不清楚，影像资料也不够完整，如果说是同时患两种不同源的肿瘤，那这哥们也太倒霉了吧，从诊断学“一元论”分析思路来说也不应首先考虑异源癌。所以要么源于肾，转至肝，要么源于肝，转至肾，这患者没肝硬化，在临床上肝转至肾的好像不多，肝外走主要还是肺、骨、脑，肾转至肝的就多些，因此这个患者本人倾向肾原发，肝转移，期待病理结果。
2.精准在肝肿瘤的应用中我还是有些疑惑，老担心切少了，有时见贴着肿瘤边走，这样效果如何呢，复发率与传统切法有区别吗？还有这个手术为什么要阻断门脉，用CUSA这么驾轻就熟来说一般都不需阻断呀，实在要阻断是否可分出右支门脉阻断？这个手术中右肝静脉是最后才阻断切除缝闭吗，能否在分右肝周韧带后早些阻断呢？
3.楼主在选择影像资料时能否把一些关键断面的贴上来，比如与血管毗邻的层面。
4.楼主选的资料中MR很多，是不是301肝胆更喜欢看MR些，有些病例我看用CT会更好一些。
请高手补充！
谢谢，chunzhiran兄的讨论。
1、患者没有病毒背景，肿瘤标记物不高，AFP只有7.多。但是有长时间的饮酒史。术前请泌尿外科的人也考虑肾癌肝转移，但是很少见。
2、精准肝切除在肝癌的应用是有理论基础的，主要是肿瘤的转移是沿门静脉进行的。打个不是很恰当的比方：肝脏是以肝段为单位的，每个肝段的血供、胆汁引流是相对独立的。就像是几个相互独立的房间。房间里的肿瘤要到其他的地方去必须从门走，再从门到其他的房间。只要把装有肿瘤的房间全部切除，就可以达到肿瘤治疗的最好的效果，而其他的房间就可以不动。最大限度的保护肝功能。这方面有很多的文章，您可以再看看。参考参考。
单纯门脉阻断是董主任他们的一种肝门阻断的方法。目的只有一个，既减少出血，又减少肝缺血的时间。
董主任做半肝切除，一般都是最后断右肝静脉的。
3、我再找找
4、说实在话，一般的临床医师对MRI是不了解的，很难看懂，但其实MRI在肝胆外科应用范围远比CT 广泛，因为MRI能提供比CT多得多的信息。
兄弟，多了解MRI，对您有好处。 |
MRI图片，这个患者的肿瘤在增强后很快回复到等密度，所以都不是很清楚。因为靠近第二肝门的右侧所以首先肝脏肿瘤与门静脉左右支关系不大。有一个层面可以隐约看见肝中和肝左静脉。右肝后下静脉可见。右肝静脉一直没有看到。发在下面。补充补充
肝中和肝左静脉隐约可见，没有发现右肝静脉的影像右后下静脉和门静脉左右支与肿瘤没有关系
病理结果
是肝细胞癌和肾脏的透明细胞癌。真的是同时异源癌。很少见。患者术后恢复顺利。
这个不少见。根据我在301影像科室的进修体会，过去我们讲异源性癌少见，但在301这类医院不能这样讲。全国的病例聚集到一起，罕见也能常见了。特别是有意思的是，同一周内多次碰到同样的罕见病例，这在301读片时是屡见不鲜的。
关键是思维要开阔，肝细胞癌的MR诊断有它独特的规律，肾透明细胞癌的诊断也一样。只要我们抓住病变MR平扫及增强的特点，很容易区分原发癌及转移癌的。如果版主听过301叶惠义主任的讲课就会体会到这一点。一般在本单位，我们看到不同脏器的病变就会联想到肿瘤转移，那是我们没有详细的观察影像特点及临床资料分析。
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