培训教材（2）

术中超声引导的肝切除

张克明

随着肝切除技术的不断更新与完善，肝脏外科由传统粗放外科模式正向着现代精准外科模式悄然转变，精准的解剖性肝段切除已经成为肝脏外科医生追求的最高境界，术中超声（intraoperative ultrasonography，IOUS）是肝脏外科医生的基本功、是第3只眼，是实现这一过程的关键。以下介绍IOUS在肝切除术式中的应用，使学员掌握IOUS的使用要点。

一、IOUS在肝脏非解剖性切除术中的应用

开腹后将7.5 MHZ T-型凸阵探头夹在食指和拇指中间,在肝脏膈面和脏面自上向下扫查（图1），明确肝脏血管、胆道和肿瘤的关系，并决定行手术方案。

图1  IOUS检查方法

T-型凸阵探头夹在食指和拇指中间放在肝脏膈面和脏面自上向下扫查

非解剖性肝切除是治疗良恶性肿瘤的手术方式，包括肝楔形切除和部分切除，对于原发性肝癌和转移性肝癌，要求距离病灶边缘1cm切除肿瘤，基于病灶的解剖范围、获得良好的安全边界（切缘）是该术式的重要原则。IOUS在肝脏肿瘤非解剖性肝切除术中的应用包括肿瘤边缘的标记、重要管道结构在肝表面投影的标记、拟切除线的标记以及术中导航肝脏离断等几个方面。

1.   肿瘤边缘的标记：IOUS探头扫查前，要在超声主机键面调整探头方向，使它和肝脏的方向一致，扫查时凸阵探头要和肝脏表面紧贴。当肿瘤边缘位于IOUS探头和图像的中央时，抬起探头以电凝标记探头中央所对应肝表面。特殊位置肿瘤边缘不能在探头中央显示时，也可利用探头尖端扫查标记。

2.   重要管道结构在肝表面投影的标记：根据不同的切除部位以及肿瘤和肝内周围重要管道结构的关系，确定拟切除的管道和必须保留的管道，标记其在肝表面的投影，标记方法同上。

3.   拟切除线的标记：根据肿瘤边缘和重要管道结构的投影确定拟切除线（图2），尽可能达到1cm的切缘。如果肿瘤较深时，必须确保肿瘤基底部切缘足够。

4.   肝脏离断：由于IOUS的二维视野限制，且术中不是连续实时导航，所以沿拟切除线进行的肝实质离断所产生的断肝平面和IOUS规划的平面往往出现偏差。因此，在肝实质离断过程中需要随时使用IOUS实时评估切缘，并根据评估结果，适当调整肝实质离断平面。具体方法为：在肝实质离断的过程中，将IOUS探头直接置于拟切除侧肝脏表面切缘扫查，可以看到低回声切缘。如果学员观察切离线显示不清晰，可以在切离面放置湿纱布条，再用超声探头测量肿瘤边界，调整切离方向，确保1cm的切缘。当肿瘤和重要管道相邻时，在IOUS引导下沿着管道钝性游离，既要保证肿瘤阴性切缘的同时还要保护好重要的管道结构不受损伤，从而达到根治性切除。

图2 IOUS在肝脏局部切除术中的应用

IOUS显示肿瘤（白色箭头）位于S4段近肝脏表面（图a），距肿瘤表面1cm标记切离线（图b）局部切除肿瘤（图c）。

二、IOUS在解剖性肝叶切除术中的应用

解剖性肝叶切除包括肝左外叶切除、半肝切除、左/右三肝切除、半肝胰十二指肠切除、肝中叶切除、肝右前叶切除、肝右后叶切除等。解剖性肝叶切除是肝癌、肝胆管结石治疗的首选手术方式，也是活体肝脏移植供肝的必选方式。

IOUS在解剖性肝叶切除中的应用包括术中确认手术前病灶，并做全肝扫查看有无肝内微小转移病灶；术中验证手术前肝脏草图（图3），判断肝脏内肝静脉、门静脉、肝动脉及胆道有无变异或草图有无错误，并及时矫正，修正原有手术方案,引导完成手术方案实施，病灶切除后验证保留肝脏功能结构完整。

图3术前肝脏草图

图a显示肿瘤（红色）位于S8段的肝脏正面立体草图，图b为肝脏右侧面立体草图。

IOUS引导的解剖性肝叶切除术，学员需掌握具体步骤如下：

1．IOUS要先做全肝扫查，查看有无肝内微小转移病灶，确认手术前病灶，查看病灶有无增大以及和周围血管胆道的毗邻关系，在IOUS的引导下在肝脏表面标注肿瘤大小。

2．术中验证手术前肝脏草图，判断肝脏内肝静脉、门静脉及胆道有无变异或草图有无错误，如有则及时矫正，训练大脑中形成三维立体结构的能力，并制定新的手术方案。

3．肝静脉在肝表面投影的标记：根据肝叶切除手术方式来做保留侧肝静脉的体表标志，如行左半肝切除，则IOUS探头置于肝表面经第二肝门，自肝中静脉根部由上往下标记肝中静脉主干在肝表面的投影；肝左右静脉及肝中静脉和肝左静脉中间的裂静脉标记同上，还有肝右后叶切除时，有一部分患者有肝右中静脉（MRHV）和/或肝右下静脉，遇到这种情况要综合考虑，不一定要做体表标志；前入路行左或右半肝切除时，用IOUS明确肝短静脉的分布情况，改良Belghiti技术（图4），避免了盲视操作下损伤肝短静脉，在术中超声引导下，可以清楚的看到肝短静脉的分布走行，避开肝短静脉，安全的穿入悬肝吊带。

图4改良Belghiti绕肝技术

Belghiti绕肝技术是在下腔静脉上方和肝下间隙穿入吊带提拉离断肝脏（图a），IOUS引导下可以清晰看到右肝静脉、肝中静脉、下腔静脉及箭头所示钳子的尖端（图b），图c A线条显示绕肝线路的途径，当游离侧肝脏将其向右侧翻起可以清楚的看到吊带在下腔静脉上方和肝下间隙的走行（图d）。

另外手术中还要明确肝静脉和门静脉有无癌栓，癌栓是否突进下腔静脉（图5 ）。

图5 IOUS可发现肝脏血管癌栓

IOUS可以探查到肝静脉癌栓，癌栓凸入下腔静脉（图a），切除保本后可清晰看到静脉内癌栓（图b），IOUS还可以发现门静脉内癌栓，如图c显示门静脉右支癌栓。

4．肝门部的处理：通常依次是对肝动脉、门静脉和胆道的处理。结合IOUS彩色多普勒血流辨认肝门部门静脉、肝动脉和左右肝管有无变异或草图有无错误，并及时矫正，修正原有手术方案,如右前支胆管发自左肝管、门静脉右前支发自门静脉左支等，出现变异后对下一步是否行血管重建等考虑非常重要；对于肝胆管结石病例，IOUS在扫查扩张胆管结石分布范围的同时评估肝门部胆管的汇合情况，IOUS在胆道探子的辅助下帮助找到胆管的离断点，确保保留侧胆管完整；另外IOUS还要明确门静脉及胆道有无癌栓，癌栓在管道内的分布情况，有利于肝门部的精准操作，达到无瘤手术目的。

5．肝脏的离断：对于解剖性肝叶切除，要求显露离断的Glisson残端和保留肝静脉侧壁，肝静脉侧壁显露180度，沿肝脏表面的缺血线以及肝静脉在肝表面投影所定的拟切除线进行肝实质离断时，所产生的断肝平面极容易产生偏离。因此，在IOUS的引导下先找到保留静脉的末梢，在肝实质离断过程中需要随时使用IOUS实时引导，尤其是Pringle 法阻断肝门时，间隔5分钟的休息时间对初学者来说是最好的练习时间。适当调整肝实质离断平面，确保保留肝静脉侧壁显露180度（图6 ）。

图6  IOUS在解剖性半肝切除术中的应用

本病例为肿瘤位于肝右叶胆管细胞癌，拟行右半肝切除术。图b示结合IOUS行肝门部血管鞘内解剖，当阻断右肝动脉和右侧门静脉后在肝表面标记缺血线（图c），周围静脉ICG注射可见肝左叶显影，显影边界线和切离线相吻合（图d），在IOUS结合荧光引导下行右半肝切除，断面全程显露肝中静脉侧壁显露180度，右肝静脉残端等（图e），切除标本可见周围有卫星灶和手术前术中评估相吻合（图f）。

三、IOUS在解剖性肝段、亚段或联合肝段切除术中的应用

以肝段和亚肝段为主的解剖性肝切除是治疗肝脏肿瘤和肝内胆管结石的最佳术式，并越来越得到大家的认可，完成解剖性肝段、亚段或联合肝段切除的技术核心在于肝段切除边界的确定，尽管目前有一部分专家选择解剖第一肝门，在第一肝门处将所需切除区域的门静脉分支游离出并再联合其肝动脉支血流阻断，血流阻断的区域的缺血范围可清楚的显现出来。向目标肝蒂门静脉穿刺美蓝染色或荧光染色来完成解剖性肝段及联合肝段切除，如果要想达到标准肝段、亚肝段或联合肝段切除术，术中仍然离不开IOUS的精确实时引导。另外，由于肝脏结构复杂，存在个体差异，一般来说，仅有40%-50%的肝脏可以通过目标肝蒂阻断血流完成上述肝段切除的操作。因此，术中超声引导下的肝段及亚肝段染色，能避免游离肝门时所致的脉管变异和损伤带来的困惑，可减少术中出血，使手术更加精准；近两年来多影像融合介入导航系统（RVS）刚刚进入临床，可完成术前规划和术中实时导航，可引导解剖性肝段及亚肝段切除，学员了解即可。

现将超声引导下肝段染色的步骤及要点介绍如下以便学员掌握：

1.显露穿刺术野：根据所要染色的肝段或亚肝段，选择合适的手术切口，并充分游离肝脏，从而避免肝段穿刺染色操作时挤压肝脏，影响染色效果。

2.选定穿刺的门静脉分支：选择IOUS UST-MC11-8731 凸型探头,调整探头方向根据手术前草图明确肿瘤所在肝段的门静脉单个分支或多个分支，先选择一亚段支并显露其全长，使穿刺更容易。

3.阻断肝动脉血流：在肝门部用哈巴狗钳阻断肝动脉血流，即可使色素着色更持久，又可防止肝动脉-门静脉分流引起的色素逆流。

4.穿刺染料的选择：在实际操作中，每个肝段门静脉分支可选用美蓝2～3支（2ml/支），根据肝脏的体积和亚肝段支的大小选择成倍稀释或使用原液；也可以选用荧光染色，吲哚青绿一支稀释到100～1000倍，在其分支注射5～10ml。

5.门静脉分支的穿刺染色：选择18～23G穿刺针，在术中超声实时监测引导下进行穿刺染色。根据肿瘤所处位置，按手术方案来选择一个或多个门静脉进行穿刺染色，探头找到目标门脉支，显露其全长后保持不动，穿刺时穿刺针以30～45度角传入肝实质，针道和探头扫查平面一致，全程监控针尖以避开其他重要管道结构。当针尖偏离穿刺目标则适当上下调整方向穿入目标门脉分支，穿刺成功后要缓慢注入，防止逆流。对多个门静脉穿刺时，穿刺顺序由深部分支至浅部分支；对肝右后叶S6、S7穿刺时，如果有Rouviere存在时，先辨别出P6、P7,可在直视及超声引导下对所选择的肝段进行穿刺染色；当肿瘤和穿刺血管位置较近时，为防止穿到肿瘤引起针道转移，可选择相邻门脉支的对比染色定位。

6.标记染色区域：染色成功后，门静脉支灌注的区域随即被染成兰色，立刻用电刀对染色区域边界进行标记即可。

IOUS引导下的肝脏离断同解剖性肝叶切除

图7 美兰染色引导的解剖性肝段切除

本病例肝癌病灶位于S8段，拟行S8段切除术。术前草图示肿瘤位于S8的草图，S8肝段门静脉分支清晰可见，计划行亚段肝段染色（图a ），在IOUS引导下行S8段腹侧支、背侧支及外侧支穿刺美兰染色（图b 、c），在肝脏表面标记切离线（图d ），沿切离线解剖性切除术S8段，断面显露肝右静脉、肝中静脉及S8段肝蒂残端（图e ）。