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肝切除术是肝脏疾病特别是肝脏肿瘤的首选治疗手段，但由于肝脏血供丰富，相比于其他脏器手术，术中出血的控制始终是个难题，而肝血流阻断技术则被认为是肝切除术中控制出血的最好办法。 随着肝脏外科技术的不断提高，目前肝脏血流阻断的技术较多，在肝切除术中合理地选用这些血流控制技术，以达到控制和减少出血，同时减少其潜在的副损伤的目的。 现笔者结合文献报道及个人经验，对当前不同的肝血流阻断技术作一总结及回顾，希望能为广大通道提供参考。 文章结构梳理如下，可点击图片放大查看：  1 入肝血流阻断法 01. Pringle 法 即常温下暂时性阻断全肝入肝血流，通过阻断肝十二指肠韧带， 从而阻断入肝血流以减少术中肝脏出血， Pringle 法是目前运用最为普遍的肝血流阻断技术，操作简单，阻断效果切实可靠。 应用时为减轻肝脏缺血再灌注损伤及肠管淤血，应尽量控制单次阻断时间，目前普遍认为 Pringle 法安全时限是 15~20 min，开放 5 min，必要时如此反复进行。 间断 Pringle 法所致的肠管淤血多较为轻微，很少引起肠道屏障功能减退、肠道菌群移位等并发症。 临床上一般使用 Fogarty 阻断钳或专用血管阻断带实施阻断，尼龙尿管也是经济实用的材料。 半肝入肝血流阻断法即于第一肝门处解剖病侧的门静脉干和肝动脉，分别予以选择性阻断，左右半肝界面上可出现明显的分界线。 非阻断区域的肝脏没有缺血之忧，可维持正常功能，肠管淤血也得以减轻，因此半肝入肝血流阻断的安全时限显著高于 Pringle 法，甚至有学者报道单次阻断时间超过 90 min 也是安全的。 半肝 Pringle 法即将肝动脉、肝静脉、胆管及包绕的 Glission 鞘视为一整体，在 Glission 鞘外分离肝蒂分叉部，阻断病侧半肝血流。 该方法由于操作过程中不解剖第一肝门，缩短了手术时间，减小了术中血管或胆管损伤概率。 但是半肝血流阻断仍存在着明显的缺点：在断肝时，未阻断的半肝断面会持续出血，加之可能存在的左右肝交通支，有时肝断面出血可能非常严重，其阻断效果不如 Pringle 法；再者，当肝上 / 下腔静脉和肝静脉未阻断时，血流逆流灌注肝脏，肝血管床内会存有一定的血流量。 为减少这部分出血，可加深麻醉，降低潮气量，使中心静脉压降至 5 cm H2O 以下，或采取间断阻断同侧肝静脉。 03. 肝段血流阻断 解剖性肝段切除术适用于合并慢性肝炎后肝硬化的肝癌患者，既满足了根治的目的，又规避了术后肝功能衰竭的风险。 针对此类手术，可以选择肝段血流阻断。肝段血流阻断又包括以下两种方式进行操作： 该方法是在术中超声引导下将气囊导管插入需切除肝断门静脉分支，充盈球囊阻断血流，同时还可注入染料，肝实质被染色，作为肝离断的标志，从而实施精确的切除手术。 它的优点是可最大限度地降低病变肝脏的缺血再灌注损伤，保留肝功能，减少门静脉转移的机会。但本技术需要相应的超声技术及穿刺技术，限制了其在临床上的推广。 该法是半肝 Pringle 法的延伸应用。 沿门静脉矢状部的左侧暴露左外叶的 Glisson 鞘，沿右侧暴露左内叶的 Glisson 鞘予以阻断，即可以分别阻断肝左外叶及肝左内叶血流。 右肝血管、胆管的三级分支多在肝实质内，不易经肝门分离予以阻断；而二级分支多可以经肝门分离后阻断。 04. 选择性保留半肝动脉血供的血流阻断 选择性保留半肝动脉血供的肝血流阻断（Selectire hemihepatic vascular exclusion，SAVE），其操作要点为：保留健侧肝动脉，其余肝蒂用阻断带以此阻断。 与 Pringle 法比较，该方法对肝脏缺血再灌注损伤更轻；与半肝血流阻断法比较，该方法操作更为简单，且健侧门静脉阻断后可以调节性地扩张肝动脉，增加血流量。 2 全肝血流阻断法 全肝血流阻断法（Total hepatic vascular exclusion，THVE）是在实施肝门阻断的基础上，同时阻断肝静脉根部或者肝上 / 下腔静脉。 与间断 Pringle 法比较，该方法可获得更久的血流阻断时间，但对全身循环的影响更大，手术时间超过 20 min 的患者多需要生物泵静脉转流，导管肝素化所致的凝血功能变化也更为突出。研究认为在无肝硬化背景肝切除术患者中，THVE 并不比间断 Pringle 法有优势。 右侧肾上腺静脉，右膈下管可与肝内管交通，故 THVE 后仍可有血流进入肝脏，使肝脏淤血，从而发生肝断面出血。 基于上述原因，THVE 仅用于需切除重建肝静脉根部或者下腔静脉的患者。在实行 THVE 时有学者提出肝脏的低温灌注，使肝脏处于无血及低温状态，降低代谢，延长阻断时间，减轻肝脏缺血再灌注损伤。 但该法需相应设备，冷却及复温操作均易延长手术时间，低温还可使肝素作用时间延长，这些负面影响使其很少被应用。 3 绕肝提拉法肝血流阻断 绕肝提拉法肝血流阻断法核心即建立肝后下腔静脉隧道，于此通路引入弹力提拉带，收紧提拉带以达到隔离左肝的交通血流，结合半肝血流阻断术，减少肝断面出血。 另一方面还可以指导半肝切除断面方向，避免下腔静脉损伤。在建立肝后隧道时，强行分离有损伤肝短静脉、肝静脉及肝后下腔静脉的风险。 应尽量显露肝上静脉陷窝及肝下下腔静脉，缩短盲探的距离；切断结扎紧绷的肝短静脉，并紧贴肝实质轻柔分离。肿瘤推挤或侵犯肝后下腔静脉、既往手术后肝后下腔静脉与肝脏存在粘连者应视为禁忌证。 总之，选择何种肝脏血流阻断方式，应结合患者术前影像学资料、肝储备功能、术中探查肝硬化程度、病灶位置、大小、毗邻关系以及手术医师习惯等情况综合考虑而定。
策划 | 张洁 |
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