路志正教授治疗炎性肠病性关节炎的辨证体会

 

炎性肠病性关节炎(arthritis with inflammatorybowel disease)主要指的是由溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，uc)和克罗恩病(Crohn’S disease，CD)两种炎性肠道疾病所引起的关节炎。溃疡性结肠炎和克罗恩病常一起统称为炎性肠病。因两者均与免疫有关。具有许多共性，如病因和发病机制均不清楚，临床表现都具有慢性迁延、反复发作、不易根治的特点。溃疡性结肠炎组织学检查呈炎症性反应，固有膜全层侵害， 同时常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。克罗恩病可见淋巴细胞浸润、肉芽肿形成、裂隙状溃疡与黏膜下层增宽等表现。炎性肠病患者的}Il ．阳性率并不比正常人高，而合并脊柱炎的炎性肠病患者大约有50％ ～70％为H1 ． 阳性。溃疡性结肠炎和克罗恩病的关节表现相似，包括外周关节炎和中轴关节病变，并可伴发关节外或肠道外其他临床表现。常以侵犯下肢大关节为主，并有单侧、非对称性的特点，血中类风湿因子阴性。属于脊柱关节病范畴。该病反复发作， 目前西医没有根治的方法。 炎性肠病性关节炎在中医学文献中无相似病名的记载，但其典型的肠道和关节临床表现在许多古典医籍中有类似的描述。现代多数学者认为宜将本病归属“痹病”范畴中的“肠痹”或“痢风”加以辨证分析，也有将炎性肠病归于“久泻”、“痢后风”范畴。笔者是全国第三批名老中医经验继承人，师从我国著名中医路志正教授，路老长期从事临床工作，对于炎性肠病性关节炎的研究颇有造诣，体现了中医辨证论治对于本病独特的治疗优势。下面将笔者从师学习中的体会作一介绍， 以馈同道。       辨证论治 路老认为炎性肠病性关节炎是脾胃虚弱，或邪犯胃肠使脾胃运化失常，气血不足，或邪气闭阻经脉，肢体失于濡养而致，临床以腹胀、腹痛、腹泻、脓血便伴有腰背四肢肌肉关节肿胀、疼痛、畸形为主要特征的疾病。一般进展缓慢，反复发作。该病早期常伴腹痛、腹泻、有关节肌肉疼痛等。以湿热更为多见，以后胃肠症状虽然可能消失。但腰背、四肢肌肉关节可以持续疼痛。甚至逐渐畸形。本病属于本虚标实之证，早期病势较急，以标实为主；慢性期易复感，病程迁延， 日久难愈，继而损伤脾、胃、肝、肾脏腑之气，以本虚为主。常起于胃肠，而伤腰背、四肢肌肉关节，最终又导致多脏器受损，因此脏病先见于里后见于表而表里病同见，证候纷繁复杂。        1．湿毒蕴结证 多见于本病急性期或急性复发，为湿热毒气蕴结肠胃，使关节肌肉失于濡养而致。症状：低热，身重，腹胀，腹痛，腹泻，里急后重，大便黏腻臭秽，恶心呕吐，腹部瘸瘕痞块，腰背疼痛，膝踝关节红、肿、热、痛，不可触，屈伸不利，或关节游走疼痛，足趾手指漫肿疼痛， 目赤肿痛，心烦口渴，溲黄味重， 口舌溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜祛湿解毒，通络止痛。方药以葛根芩连汤合宣痹汤加减。处方： 葛根15g，秦皮10g，黄柏10g，黄连10g，防己10g．滑石30g，炒薏苡仁30g，连翘15g，栀子8g，半夏10g，晚蚕砂15g， 赤小豆15g，赤芍10g，丹皮lOg，败酱草18g，甘草lOg。加减：腹胀加佛手10g，八月扎12g；腹痛剧烈加延胡索12g， 白芍15g；发热加生石膏(先煎)30g，知母10g； 目赤肿痛加谷精草12g，夏枯草20g；上肢关节肿痛加桑枝15g，忍冬藤18g；下肢关节肿痛加车前草15g。白茅根15g。中成药：葛根芩连微丸，每次1g，每日3次， 口服；合滑膜炎冲剂，每次12 g，每日3次， 口服。临床体会：此证常常是胃肠症状在先，而关节受累在后，热毒征象突出，综合全身表现，胃肠湿毒重于关节肌肉症状，用药时偏治胃肠。        2．湿热迫血证 本证是炎性肠病性关节炎中急重的证候。多为湿热毒邪不解，久居胃肠，迫血妄行，湿热交结，经脉不通，而导致关节肿痛。主要表现在胃肠湿热毒邪，迫人营血；关节红肿热痛，肌肤起有红点或紫斑。症状：发热，腹痛，腹胀，大便红黄相间或有黏液脓血便、里急后重，瘢瘕痞块，肛门灼热红肿疼痛或见鲜血，手足心热，心烦失眠，纳少，腰背疼痛，关节红肿，不能屈伸，皮肤斑疹，不恶风寒，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。治以清热凉血，祛湿通络。方药为白头翁汤合四妙丸加减。处方： 白头翁15g，秦皮10g，黄柏lOg，黄连lOg，生薏苡仁30g，川牛膝15g，地榆15g，地骨皮15g，丹皮10g，玄参15g，茜草10g， 白茅根15g，三七粉(冲)3g，冬瓜皮子各15g，艾叶5g，生甘草6g。加减：大量黏液脓血便加白及12g，灶心土(先下、包煎)30g；肛门灼热红肿疼痛甚或溃烂鲜血加败酱草30g，青黛3g，槐角lOg；瘢瘕痞块加三棱、莪术各lOg；皮肤斑疹加地丁15g，蒲公英15g；关节疼痛加秦艽、鸡血藤各15g。中成药：荷叶丸，每次9g，每日2次，口服；四妙丸，每次6g，每日2次，VI服。皮肤斑疹加银翘解毒颗粒，每次5g，每日2次，VI服；肛门红肿溃烂可外用锡类散。临床体会：本证病机关键在于湿热之毒迫血妄行，湿热交结于关节。此胃肠血证急暴，当速清热解毒，凉血通络，急治胃肠，兼顾关节；欲止血，先清热，热毒不清，妄血不止；虽欲止血，但不宜过涩留瘀，经脉不通，痹必重也；涩之则瘀滞，旧血不祛，新血不生。        3．脾阳亏虚证 本证多由寒湿伤脾，损伤脾阳；或久病缠绵，湿热困伐脾土，脾阳亏虚，运化不利，气血生化无源，气血匮乏血脉涩滞，经脉失于温煦而成痹。脾不运化，下利清谷；脾不统血，便血耗气。症状：间断腹泻，时发时止，下利清谷，或便血色淡，腹胀腹痛，关节疼痛，劳累遇寒加重，恶风怯寒，面色萎黄或苍白，神疲肢倦，身重乏力，消瘦纳差，舌质淡，苔白或腻，脉沉细。治法为健脾益气，和血通脉。方药宜参苓白术丸合胶艾汤加减。处方：生黄芪30g，党参lOg， 白术lOg，茯苓15g，当归10g，莲子肉15g，炒薏苡仁30g，山药lOg，升麻5g，桔梗lOg，阿胶(烊化)8g，艾叶lOg，五味子lOg，川芎lOg，芍药12g，砂仁6g，炙甘草5g。加减：腹胀加藿苏梗(后下)各lOg；关节疼痛加独活、怀牛膝、川断各lOg； 胃寒肢冷加制附片6g，桂枝lOg；便溏加炮姜8g，灶心土30g(先煎水过滤后煎药)。中成药：八珍颗粒，每次3．5g，每日3次， 口服； 固本益肠片，每次4片，每日3次， 口服。合参苓白术丸每次6g，每日2次，口服；人参归脾丸每次6g，每日2次， 口服。临床体会：本证病机关键在于脾阳不足。便血要分清是湿热迫血妄行还是脾不统血，可从便血的色、味、质区分；虚证也要明确是在于脾还是在于肝肾，方能用药准确。        4．湿热阻络证 本证湿热邪气余毒未尽， 已离胃肠，转攻关节筋骨，湿与热结，闭阻经脉，气血不畅，导致关节肌肉失养而致。症状：腰背疼痛，髋、膝、踝等关节热痛肿胀，关节屈伸不利，四肢酸胀困乏，手指或足趾红肿，痛不能触，或见潮热，恶热， 口干不欲饮，五心烦热，腹满纳呆，大便黏腻臭秽，便下不爽，舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。治法宜清热除湿，通络止痛。方选除风湿羌活汤(湿热痹痿，眩晕麻木《脾胃论》)加减。处方：苍术lOg，黄柏lOg，黄连12g，苦参9g，茯苓20g，泽泻15g，陈皮6g，柴胡lOg，猪苓15g，滑石30g，大腹皮子各20g，防己lOg，青蒿lOg，羌独活各lOg，丹皮lOg，赤芍10g，川芎12g，地龙10g，川牛膝10g，木瓜lOg。加减：腰背疼痛加川断、杜仲各15g；手指或足趾红肿加金银花15g，蒲公英10g，片姜黄lOg；皮疹加天葵、紫草各lOg；五心烦热加银柴胡、地骨皮各lOg；溃疡疼痛加地丁、蚤休各lOg；关节畸形加炮山甲、地鳖虫各9g。中成药：湿热痹颗粒，每次6g，每日2次，VI服；四妙丸，每次6g，每日2次，VI服。临床体会：本证胃肠腑症已经基本缓解，关节肌肉症状独重，正当大力清热凉血，但因痹之已久，在清热祛湿药和凉血活血药的选择与剂量上应根据血热和湿与热之偏胜而灵活加减。        5．寒湿痹阻证本证多因感湿受寒，使人卫外功能减弱，致风寒湿邪入侵，阻滞经络，血脉痹阻，关节凝滞，使气血运行不畅，而成痹病。症状：恶风寒，手足逆冷，腰脊僵硬，痛掣尻尾，四肢关节冷痛，肢体刺痛或麻木不仁，屈伸不利，晨僵明显，遇寒加重，得热缓解，舌质淡，舌体胖，苔白，脉弦紧。治法为散寒除湿，温经止痛。方用蠲痹汤加减(《百一选方》)。处方：黄芪3og，炮附子(先煎) lOg，防风lOg，羌独活各lOg，姜黄lOg，当归12g，川I芎lOg，制水蛭5g，蜈蚣2条，鸡血藤15g，透骨草12g，伸筋草15g。狗脊12g，杜仲15g，怀牛膝12g，桃仁lOg，红花10g，炙乳没各6g，甘草 。中成药：寒湿痹冲剂，每次6g，每日3次， 口服；追风透骨丸， 每次6g，每日2次， 口服。临床体会：本证往往为炎性肠病性关节炎慢性期，湿热余邪已尽， 胃肠功能已经恢复，关节症状受寒而发，恶寒疼痛明显，用药不必考虑以往热毒，尽可专用散寒温通之品。寒性凝滞，湿性黏滞，本证可重用活血散寒药物，配合血肉有情之品。        6．肝肾亏虚证 本证多因素体亏虚，或病程日久，正气渐虚，筋骨脆弱，久致肝肾虚损，气血不足，经脉失于温养而成。症状：腰膝酸软，恶寒肢冷，驼背畸形，关节肿大，腰背、四肢关节痛，屈伸不利，足跟疼痛，肢体乏力，肌肉消瘦，头晕耳呜，遗精阳痿，舌质淡暗，苔白，脉沉细。治宜补益肝肾，强壮筋骨。方选消阴来复汤加减(《医醇剩义》)。处方：鹿角锉(先煎)15g，附子(先煎)10g，枸杞10g，菟丝子15g，当归12g，补骨脂15g，益智仁9g，小茴香2g，狗脊15g，广木香(后下)10g，独活10g，怀牛膝12g，地龙12g，巴戟天15g，醋三棱10g，土贝母10g。加减：关节肿者加皂角刺lOg，炮山甲lOg；关节痛甚加全蝎10g，蜈蚣2条；腰脊痛甚加川断15g，淫羊藿15g；恶寒肢冷加千年健、追地风各10g。中成药：虺痹冲剂，每次6g，每日2次， 口服；益肾蠲痹丸，每次8g，每日2次， 口服。临床体会：本证为风寒湿痹或热痹久病不愈，气血痹阻日久加重，瘀血痰浊阻痹经络。临床可表现为驼背畸形，关节肿大，屈伸不利；其次是外邪人侵， 日久不去，使气血伤耗加重，而造成不同程度的气血亏虚的症候，严重者甚至可以表现出阴阳俱损的证候。本证是炎性肠病性关节炎的晚期，治疗要以扶正固本为主，兼治瘀血痰浊，药宜补而不腻，并稍加理气药。        讨论      路志正教授提出炎性肠病性关节炎发病初期，起病急，多以湿热、热毒侵犯胃肠，或湿热入营，迫血妄行等常见，乃属于腑痹。以后或同时累及以下肢为主的关节，出现红、肿、热、痛，表现为湿热阻络证候，此内外均以湿热为主；湿热日久，耗伐脾土，虽有腹痛、腹泻、便血、里急后重等症状，但热势已衰，或即使留有余邪，仍以脾阳亏虚为主，下肢关节红、热消失，肿或不肿，疼痛而恶寒，此二者，治疗均以胃肠为主，关节为辅。本病的慢性迁延期，胃肠症状缓解或明显减轻，而腰背疼痛，屈伸不利，夜痛不能卧，膝痛不能远行，关节症状的表现尤为突出，治疗的重点应该从脾胃转至关节，临床常见湿热阻络证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证。大部分痹病转归是五体痹日久不解而转为五脏痹，正如《黄帝内经》云：“五脏皆有所合，病久不去，内舍其合也”。然本病与绝大多数痹病不同，是先以胃肠起病，以后或同时出现关节症状，乃脏腑痹在前，后转五体痹，此为邪毒先伤胃肠是也。 炎性肠病性关节炎是一种严重影响消化道功能，并且累及肌肉关节和其他脏器的一种自身免疫性疾病。西医治疗常使用各种免疫抑制剂、激素、非甾体类抗炎药物，这几类药物可以引起严重的消化道反应，导致肝肾功能、造血和凝血系统异常，激素还可以引发高脂血症、高血压等，对心脏循环系统产生不良影响。而炎性肠病有显著的消化道损害，长期大量的便血，可以累及心、肝、脾、肾等脏器，急性期的病人很难耐受免疫抑制剂和非甾体类抗炎药物所产生的消化道反应，这成为目前西医治疗炎性肠病性关节炎难以克服的障碍。而中医强调个体差异，通过辨证论治，采用内治与外治及灌肠等综合治法相结合，灵活选方，据症加减，能调节人体免疫功能，改善局部及全身症状，控制病情，减少复发，减少并发症，具有良好的短期与长期治疗效果。与西药联合使用，可以明显减少免疫抑制剂、激素、非甾体类抗炎药物的用毽，减少并改善西药使用过程中带来的毒副作用，帮助免疫抑制剂和激素顺利撤减。 路老认为，本病对消化道损伤严重， 胃肠症状严重时，病人脾胃无法接受清热凉血、活血化瘀、通络止痛等类药物，亦无法接受血肉有情之品的治疗，此时要先调理脾胃，在胃肠功能有所恢复的情况下，再考虑使用以上药物治疗。总而言之，炎性肠病性关节炎的治疗大法是急性期重肠胃，慢性期重关节；先治肠胃，后治关节；急性期重驱邪，慢性期重补益；脾胃治疗为本，关节筋骨治疗为标，或标本同施，辨证论治。 张华东路洁 边永君王秋风 高荣林 (中国中医科学院广安门医院，北京100053)