跟师的诀窍2007-09-04 18:47:29| 分类： 我的文章系列 | 标签： |字号大中小 订阅
如果说我比我同辈对于中医更自信一点，对于中医的信仰更坚定一点，对于中医的领悟更深刻一点，那么这种自信，这种信仰，这种领悟除了我自身比同龄人更勤奋一点，对于古代文化的亲合力更强一点，学习中医更主动一点之外，更多的是得力于我的几位好老师，从大二跟的衡山县中医院的胡新民老中医，到后来的熊继柏老师，王行宽老师，研究生阶段的赵国荣老师（我的导师），彭坚老师等等，这一路走来，没有他们的言传身教，耳提面命，没有他们的指点迷津，我不可能在短短的几年内走进中医的大门，不可能在几年之间已经单独运用中医的理法方药帮我的亲朋戚友、左邻右舍、父老乡亲看病，看好病！没有这些恩师，我可能还在中医的门外徘徊三年、五年，甚至更长的时间！俗话说得好“师傅领进门，修行靠个人”，这条门非常重要，入错门就等于走错道，三、五、十年都难回头，更不用说登堂入室！因此，在中医的入门过程中，老师的作用至关重要，纵观历代中医名家大都是学有渊源的，医圣张仲景师从于同郡名医张伯祖，勤求古训，博采众家，终成一代名家；脾胃派的倡导者李东垣弱冠之年即游学于当时名医张元素，强闻搏记，尽得其传，开创了补土之先河。 诚然，名师出高徒，但跟了“名师”不等于成才，不等于几年下来就可以登堂入室，在临床上治病就能得心应手，左右逢源。因此，跟师也是有诀窍的，有方法的，在这里我仅以我的跟师经历谈谈我的几点体会。 跟师前的几点准备：首先是思想上必须做好吃苦的准备。跟师学习虽然不比过去风里来雨里去，但也是很辛苦的事情，有时候半天的门诊病人达40－50人次，加班是家常便饭；从病例的书写，到望闻问切四诊的完成，到最后的处方的记录，每一个环节都必须全心的投入，如果没有这种吃苦的精神是很难坚持下来的，不可能有太大的收获，因此勤字当头，我给自己的座右铭是“勤恪忠毅方可入，柳暗花明始见真”！其次的话是知识上的准备。跟师之前必须温习一下方剂和中药，内科，或是老师主攻方向的有关书籍，特别是方药必须烂熟于胸中，用方如用将，用药如用兵，方药不熟，临床之际别说自己单独考虑用方用药，就连老师的处方已经开出还不知是出的何招（某个主方），这样就很难跟上老师的思维和看病的节奏，很难和老师达到心有灵犀的境界。这就要求我们养兵千日（熟背方药），方能用兵一时，彭坚老师熟记的方子就达3000余首，熊集柏老师年过六旬还能熟背《医综金鉴》，可见方药的重要性，我在本科阶段就是在周围一片外语声中啃下了1500首方子，现在想起来真是收益菲浅，每次门诊之前我总要温习一下方剂和中药，因此跟老师上门诊也就不会有太多的方剂障碍。 在跟师门诊时要做到勤动手，勤动笔，勤动脑。勤于动手是前提，这里强调的是中医的动手能力，即中医的望闻问切四诊的锻炼。我的体会是与其在书本上苦苦揣测“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而之知谓之工，切而之知谓之巧”，还不如到临床上亲自望一次，闻一次，问一次，切一次，正所谓“熟读王叔和，不如临证多”！ 在望诊上，彭坚老师常言：女性面色黧黑，色斑满布，非妇科慢性炎症，即是内生肿块（包括良性囊肿，结节，肌瘤，甚至癌块），这确实是经验之谈，验之临床，八九不离十；再如“治小儿外感热病，看舌之后必察咽喉”，咽喉为“至阴之地”，对于鉴别寒热虚实有重要的意义，如咽喉红肿，为有实火；红而干瘦，为阴虚；不红不肿，为阳虚；咽喉剧痛而不红不肿，为真寒假热，咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证，则为真热假寒等等。 至于脉证，更是要在临床上细心体会，我第一次跟着我县中医院的胡新民老中医上门诊时，他指着一位高血压的老人要我把脉，看是什么脉象，书本上的20几种脉象的特征我都能脱口而出，《濒湖脉诀》我也熟读过，可是一旦上临床就不知所云，举棋不定时只好硬着头皮说“脉好硬，像绷紧的绳子一样”，胡老笑着说“像绷紧的绳子不就是弦紧脉吗？”我才恍然大悟，弦脉不就是“端直以长，如按琴弦”吗？从此以后对于弦脉就不陌生了，而且体会到中老年人见到弦脉，特别是左关脉弦劲有力，直上寸口，多半是肝阳上亢，甚至肝风欲动的前兆，必须大剂量的平肝潜阳，镇肝熄风之品方可防患于未然。有时候脉象更是判断疾病预后的一个重要标志，记得去年随导师赵国荣老师会诊一门诊留观的晚期肝癌病人，腹大如鼓，但大肉尽脱，少气短言，切其脉滑疾不居，躁动不安，赵师告知病人家属：病入膏肓，要谨防上消化道大出血！病人家属下午来电告知：病人输液未完，即出现大出血，抢救无效而亡！后才知道脉证不符，病证多逆！这种病人在疾病的晚期（肝癌晚期，肝腹水晚期），或者大病的极期（如白血病合并感染高烧不退）经常可以碰到，必须四诊合参，才不会贻误病情！ 至于问诊，更是一门学问，很有技巧，跟师学习就要学会老师问诊的方法和技巧，这将是一个长期的训练过程。我的一位老师曾言：“问诊不是套搬“十问歌”，而是问中有望，问中有闻，问中有切”！初上临床时就往往按西医问病史的方法求全求细，可是问过之后头脑中还是一片茫然，后来不断地模仿老师地问诊才知道，中医问诊是有主有次，有取有舍，全凭医生的理论水平和临床功底。问诊主要是确诊某病某证，或排除某病某证，即彭师常言疾病证型常常是“非阴即阳、非表即里、非寒即热、非虚即实”，如外感咳嗽，首先问“咳了多久”是为了鉴别外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽病程短，治在肺，内伤咳嗽病程长，其治在脾肾，咽痒咽痛否是为了鉴别外感风寒咳嗽还是外感风热咳嗽，问是否有痰及痰的颜色也是为了鉴别是风寒，风热还是痰湿，痰热，证型不同，用方迥异。再如，对于月经不调的病人，首先问月经是提前？退后？还是先后无定期？因为先期多热，多实证，后期多寒证，虚证，瘀证。先后不定期则肝气郁结的多见，在结合月经的量、色、质辨证用方就不难。还有问诊的某一个症状往往就是辨证的眼目，关键，我们在临床上要学会抓住这个关键，彭师接诊一个久咳的小孩，宣肺，化痰，止咳，清热诸法都没有收到显效，最后在询问过程中她妈妈的一句话提醒了我们：小孩从小就遗尿，现在晚上时有尿床的现象。彭师转方苓甘五味姜辛汤和金匮肾气丸，另大海马，紫河车打粉装胶囊，一周之后，咳嗽大减，遗尿的次数也减少，一月之后其母告知咳嗽已经痊愈，遗尿也很少发作。我现在经常在电话中帮我的家人，父老乡亲看病，没有望诊，闻诊，切诊，难度大多了，但疗效都还可以，凭得就是这问诊的功夫，而这些功夫都是长期跟着老师上门诊时训练出来的，台上十分钟，台下十年功，一点都不假。 跟师上门诊还有最重要的一点就是勤动笔。认真做好病案记录是收集原始资料最好的途径，我现在跟过的老师的病案有一二十本，每当我临床遇到棘手的疾病时，我总是把以前的病案本翻出来重温几遍，往往可以受到启发，找到一些好的解决办法。记录的原则是能详则详，以备以后查阅，当然一些常见病，见得多了，没有太多的特殊性，可以简单记录，对于疑难病，罕见病则要详细记录，这就要求动作要快，记录不全时则只写主症主方主药即可。也就是跟师上门诊时养成了记病案的习惯，平时我看病的时候都有记录病案的习惯，每年都有厚厚的一本，几年下来，我自己的病案都有好几本了，从中可以看出我成长的轨迹，历程，有成功的，有失败的，也有先疗效不显几经周折治愈的，其中也不乏是疑难病（晚期肝硬化腹水，白血病高热不退，上消化道大出血中医急救，癫痫···），这些都得益于跟师动笔的好习惯。 谈到跟师上门诊时要勤于动脑，就是要用心去问病史，用心的切脉，用心的记录及思考老师的处方。我还有一个习惯那就是四诊之后心中就会考虑这个病是什么证型，该用什么主方，甚至怎样加减。然后看和老师的辨证思路是否一致，选方用药是否相同。如果相同，则知道自己的辨证思维和老师的基本一致，如果不相同则要考虑自己的差距在哪里，或请老师指点迷津。我觉得这样提高最快，相当于是自己在看病一样，实战性很强。有时候老师特殊的用方用药，或者特殊剂量则更加要仔细揣摩。跟师一段时间后，老师有时候也会要你处方，谈你的看法，这些都是动脑的好机会，也是检测跟师学习效果的好机会。我的导师赵国荣老在临床上经常要我先给病人开方，如果方子选得很准就不加任何修改就以此方给病人，如果方子基本对路，但不十分满意则在原方基础上加减一二，若辨证选方有误则重新辨证，而且会讲解辨证的关键在何处。记得有一次，遇到一个皮肤瘙痒的病人，全身红色丘疹，咽痛，微恶风，小便不利，脉浮，舌红苔白腻，素有头痛及痛风病史，赵老师从风热夹湿论治，处银翘散去豆豉加生地丹皮玄参方，加了白鲜皮，地肤子。赵老师问我有何见解，我思索数秒后说可以加土茯苓30g和萆薢15g，因为病人小便不利，土茯苓配萆薢利湿泻浊，取萆薢分清饮之意，又参合近代医家朱良春先生用药经验“土茯苓有疗头风，降低尿酸疗痛风之功”，赵师点头应许，后病人果获佳效，蕁麻疹病愈后头风痛也缓解，痛风数月未发。开始跟师上门诊时总是心存疑虑，举棋不定，慢慢的就习惯了独立思考的方式，这也就迈出了从看老师处方到自己处方的第一步，这一步十分重要，很多同学本科，甚至研究生毕业后走向临床是总是不敢开方，不敢用中医中药单独去治病，对中医没有信心，对古人没有信心，对自己没有信心，就是在校期间缺少跟师，或者跟师时缺少独立思考，缺少单独开方的经历，这样很难在短时间适应临床，很难取得满意的疗效，久而久之，开始怀疑中医的疗效，开始转投西医，几年之后，几乎全部“西化”，现在我好多同学参加工作不到两年，中医的东西丢的差不多了，本科阶段仅存的那点中医思维已经荡然无存，这不是个别现象，而是普遍现象，不能不令人深思！！ 跟师的另一个工作就是认真的总结。每次门诊回来，就要赶快整理当天的病案笔记，趁着脑中对于当天的病人情况还有些模糊的印象，反复推敲老师处方用药，不懂之处，或在找资料在书中上下而求索，或求助于老师，请老师指点迷津！或者赏析老师的病案，成功的病案处方妙在何处，暂时疗效不佳的原因之所在，是否有其他更好的解决方法，以便和老师交流。其次要把老师的病案归类，或按时间顺序，或按页码，或按病种，总之就是便于以后查找。还有一点，我很赞成古人的那种读书方法，“猛火攻，文火煮”，“白天临床，晚上读书”，带着问题去学习，去读书印象很深刻，我大二就跟老师上门诊，由于身体的原因，我很多课程都是自学的，包括《伤寒》《金匮》《中医内科学》《妇科学》，我都是带着临床问题在去看书学习，虽然这是迫不得已而为之，但也正是这种经历给了培养了我独立思考，独立看书，独立临床，独立总结的习惯，不能不说是因祸得福！ 最后，我还想分享的一点跟师的经验那就是要大胆和老师交流。古人云“闻道有先后，术业有专攻，弟子不必不如师，师不比贤于弟子”，一个相处融洽的师生在学术上的交流往往是平等的，只要你能和老师交流得起来，老师是很乐意交流的！作为后学者，能够和老师交流这是一种缘分，一种福气，一生种最值得怀念和追忆的事情！本科时候，每当我自己对中医信心不够时，或是心浮气躁时我总是找赵国荣老师，熊继柏老师谈心，他们总是谈他们当年求学的经历，与我分享成功的经验与快乐，让我看到中医的希望。每次和他们交流一次，我的心境就会平静很多，在这种物欲横流的社会，在这种急功近利的氛围中，要沉下心来学中医，读书，做学问是很不容易的。每次和他们交流一番，总有胜读十年书的感觉。赵老师经常强调说“治疗外感病，伤寒不能不学，温病不能不看，只有这样才能得心应手”；熊继柏老师经常告诫余辈：“经典著作必须烂熟于胸中，临证时才能得心应手，左右逢源”。彭坚老师也反复强调年轻的中医要“用心地读书，用心地看病，用心地总结，用心地做人”。他经常言“间接的可靠的经验有时候比直接经验更可靠，博览群书和跟师临床就是间接的学习临床经验的方法。”这些读书，临证，做人的经验之谈是我在课堂以及书本上很难学到的。因此，尽管每次下班时已是灯火阑珊，饥肠漉漉，但从百草堂步行到学院那近一个小时的畅谈成了我一天最大的享受。我就是在这种良好的中医氛围（小氛围）中成长，我就深深的感到这几年的跟师学习对我中医思维的形成，中医专业思想的树立，甚至在医德的塑造等方面都有莫大的帮助。在临床实践中，我牢记诸位恩师的教诲，——熟读经典，在临床上应用经典，如曾治疗一位输尿管中段结石病人，腰痛难忍，注射阿托品、杜冷丁无效，切其脉双尺弦浮而大，乃处大剂量枳实芍药散、芍药甘草汤合金钱草100g，乌药30g（宗当代名医朱良春先生用药经验）一剂痛止，二剂结石排出。后治我姨父尿道结石，恶寒发热，恶心呕心，阴部坠胀，痛疼难忍，大便三天未解，在一医生处服八正散数剂无效，此乃少阳阳明合病，大柴胡汤主之，一剂呕吐止，寒热除，大便通，疼痛罢。何故一病两方，前例病在肾经，乌药入肾经故也，后例病在肝经，柴胡入肝经故也。若没有老师的耳濡目染，我的中医思维很难在短时间内建立起来，很难在临床上立足。 以上就是我跟师学习的点滴体会，希望对于我的学弟学妹们有所裨益，我也期望着有更多的中医爱好者，中医的信仰者，实践者，加入到中医的队伍中来，分享中医的辛酸与快乐，也衷心的祝愿我的几位恩师身体健康，桃李满天下！ 于2006年4月24日于杏林学府
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