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甲状腺功能减退
提要：本病亦简称甲减。是由多种原因引起的甲状腺激素合成分泌或生物效应不足所致的全身性内分泌病。
一、【概述】
简称甲减，是由于甲状腺激素的合成，分泌或生物效应不足而引起的一种综合征。其特征是机体代谢率降低，严重者可形成粘液性水肿。根据年龄不同分为克汀病（在胎儿期或新生儿期内发病伴智力和体格发育障碍），成人型甲减（以粘液性水肿为主要特征），幼年型甲减（介于克汀病和成年型甲减之间）。根据发病部位不同分为：原发性甲减、垂体性甲减、下丘脑性甲减及甲状腺素受体抵抗。其中原发性甲减约占90％～95％，本节阐述成人型甲减。
二、【分型】
1、 按起病年龄可分３型：①功能减退始于胎儿或新生儿称呆小病；②功能减退始于性发育前儿童者称幼年性甲减；③功能减退始于成人者称成年型甲减。
2、表现轻重不等分3型：由于腺体切除过多所引起。①粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落。②患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。③此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。
三、【症状】：
起病缓慢，早期有乏力、疲劳、体重增加、不能耐寒。继而嗜睡，反应迟钝、声音变低而粗，颜面虚肿，皮肤干糙，毛发脱落，腹胀，便秘，面色腊黄，性欲下降，不育/不孕，月经紊乱等。
三、【体检】：
皮肤粗糙，全身不同程度粘液性水肿，双下肢明显，贫血貌，舌体胖大，声音嘶哑，部分甲状腺肿大，心率缓慢，心脏扩大，严重者心包积液，甚至胸腔和腹腔积液。
四、【辅助检查】：
（一）血清TT3、TT4，FT3、FT4、rT3均下降，且T4下降较T3明显，甲状腺特异性抗体如TmAb、TGAb可升高，原发性甲减时TSH升高，垂体甲减或下丘脑甲减TSH不升高。TSH、TRH兴奋试验有助于原发性、垂体性和下丘脑性甲减的鉴别，血胆固醇、甘油三酯常增高。
（二）甲状腺摄131碘率降低；甲状腺受体抵抗患者的甲状腺素增高，但仍有甲减症状。
（三）心电图示窦性心动过缓；
（四）X线胸片心影扩大，部分可有胸腔积液。
五、【诊断要点】
（一）成人甲减：
<１、一般症状：怕冷、无汗，皮肤干燥粗厚，色泽苍白或蜡黄，阴毛、腋毛脱落，食欲下降而体重增加。
<２、特征性面容：表情呆滞，面色苍黄，颜面浮肿，鼻唇增厚，头发稀疏干脆，眉毛脱落（尤以眉梢为甚），舌大声嘶。
<３、心血管系统：心动过缓（＜６０次／ｍｉｎ），常属窦性，为本病特点。心脏扩大，心音减弱，久病者因血胆固醇增高易并发冠心，心电图示低电压与Ｔ波低平或倒置。血压大都正常，但脉压偏小。
<４、消化系统：厌食、腹胀、顽固性便秘。
<５、精神神经系统：迟钝嗜睡、智力减退，约２／３的患者诉头昏、目眩、耳鸣，夜盲也多见。脑电图呈α波、扁平低电压，病重者α波消失。
<６、其他：性欲减退，男性阳痿，女性月经过多，多不育，肌肉关节疼痛。
（二）幼年性甲减：症状随年龄而异，幼儿较多呆小病，较大儿童较似成人型。但患儿身材矮小，智能低下，但及早治疗部分症状可恢复。
（三）呆小病：
<１、初生儿症状不明显，但体重较重，不活泼，厌食，前额皱纹明显。
<２、随年龄增大发育障碍逐渐明显表现为身材矮小，两眼距宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸，智力低下、前囟大而关闭迟。
（四）辅助检查：
<１、血常规呈轻中度贫血，血胆固醇、甘油三酯、β脂蛋白均增高。
<２、基础代谢率降低（-３０%～-４０％）。
<３、总Ｔ４降低常＜３μｇ／ｄｌ，总Ｔ３＜１００ｎｇ／ｄｌ，血清ｒＴ３常＜２０±８ｎｇ／ｄｌ。
<４、血ＴＳＨ升高为原发性甲减的最早表现，而继发性甲减则血清ＴＳＨ、Ｔ３及Ｔ４均降低。
六、【鉴别诊断】：
应与肾性水肿、贫血、充血性心力衰竭等相鉴别。根据rT3及患者的原发病表现，与低T3综合征鉴别，甲低症状和溢乳症状应与泌乳素瘤鉴别。
成人型甲减用甲状腺激素替代治疗。从小剂量开始，以使TSH降至正常的最小剂量为维持量长期服用。年龄较大，病情重或伴心脏病患者，起始剂量宜更小，增加剂量宜更慢。继发性甲低的治疗见垂体功能低下一节。
七、【甲减的治疗】：
1.【西医治疗】：
（一）对成人甲减的治疗：
<１、甲状腺片为最常用制剂，宜从小剂量开始，以免突然增加心脏负担。１５～３０ｍｇ／ｄ以后每２～３周缓慢递增１５～３０ｍｇ，直到奏效，最终剂量为１２０～２４０ｍｇ／ｄ，当症状改善、基础代谢率已恢复正常，应减少到维持量，一般为９０～１２０ｍｇ／ｄ。
<２、左旋甲状腺素钠盐（Ｌ-Ｔ４）或三碘甲状腺原氨酸（Ｌ-Ｔ３）：开始时用小剂量，Ｔ４ ２５μｇ，２次／ｄ，口服。以后每１～２周加５０μｇ，最终剂量为２００～３００μｇ/d，Ｔ３剂量为６０～１００μｇ。
<３、应用甲状腺制剂的注意事项：
（１）如有心动过速、心律不齐、恶心、多汗时，用量应减少或暂停服用。
（２）开始治疗为探索剂量阶段，应每日晨测脉率，以６０～７０次／ｍｉｎ为理想、并定期测体重。
（３）年轻患者初次剂量可略大，剂量增大也可较快，年老者及有心脏病和精神症状者宜从小剂量开始。
（４）Ｔ３适用于粘液性水肿昏迷者，对一般治疗不及Ｔ４和甲状腺片优越。
（５）下述情况应酌情增加剂量：严重腹泻和脂痢、妊娠、寒冷、手术或创伤等。
４注意休息，加强营养。贫血者可补充铁剂，如硫酸低铁片０.６ｇ，３次／ｄ，口服；维生素Ｃ ０.２ｇ，３次／ｄ；叶酸，１０ｍｇ，３次／ｄ。
５伴有心脏症状者，一般不必用洋地黄治疗，在采用甲状腺激素后，水肿、气促等症状可逐渐消失。
（二）呆小症与幼年甲减的治疗：甲状腺制剂的应用越早越好。剂量依年龄而定。以干甲状腺片为例：２～４月的小儿可给予４～８ｍｇ／ｄ；４～８月的小儿１０～２０ｍｇ／ｄ；８～１２月的小儿２０～４０ｍｇ／ｄ；１～２岁的小儿３０～６０ｍｇ／ｄ；２～４岁的小儿４０～８０ｍｇ／ｄ；４～１２岁的６０～１２０ｍｇ／ｄ。开始量为足量的１／３，每１～２周增加１０～１５ｍｇ，至症状及甲状腺功能恢复正常的所需剂量作为维持量，终身服用，但在生长发育过程中维持量应随年龄增长而加大，每１～２年增加剂量１次。
（三）继发性甲减的治疗：应先服用小量糖皮质激素，再开始甲状腺制剂的替代治疗。
2.【中医治疗】
<１、脾虚湿胜：症同前述。面色苍白或蜡黄，懒言嗜睡，舌胖大、边有齿印、苔白滑，脉沉缓。治法：益气健脾消肿。方药：六君子汤合五皮饮加黄芪、防己。
<２、肾虚寒凝：症同前述。形寒肢冷，神痞倦怠，便秘尿清，女子闭经，男子阳痿，舌胖嫩、色黯、苔白滑，脉沉迟弱。治法：温肾祛寒化湿。方药：附子汤加肉桂、五加皮、干姜皮、陈皮。
<３、先天肾虚：婴幼儿发育迟缓，舌大、流涎，舌淡、苔白，指纹淡，脉沉细弱。治法：补肾健脾。方药：补肾地黄汤合补中益气汤。
3.【针灸治疗】
<１、体针：取足三里、阴陵泉、气海，配关元、水分、命门、太溪、三阴交。
<２、灸法：取肾俞、脾俞、命门三穴，用附子、肉桂各５ｇ，研粉铺于穴位上，厚约１ｃｍ，再用直径５ｃｍ的空心胶木圈放在药粉上，用大艾炷置于其上施灸，每周灸３次，每次灸３穴，每穴３～５壮，４个月为１疗程。
<３、耳针：心、肾、肝、脑干、皮质下。
<４、穴位注射：足三里，用５％当归注射液每穴注入０.３～０.５ｍｌ，隔日１次，２０ｄ为１疗程。
4.【推拿疗法】
患者坐位，医者以双拇指点按脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、小肠俞。嘱患者仰卧位，施用推脾运胃法，点按关元、气海、三阴交、水道、中极；施用点三焦开四门法；施用提拿足三阳法，点按足三里。适用于脾虚湿胜者。
5.【单验方疗法】
①方：楮实子、枸杞子、金樱子、女贞子 每次各３--5ｇ，日服３次，宜久服之。适用于五迟、五软者。
②方：红景天、牛大力、绞股蓝、女贞子每次各5-10ｇ，日服３次，宜久服之。适用甲状腺机能低下、减退所致的神痞倦怠，懒言嗜睡。
6.【饮食疗法】
豹骨、鹿骨、怀山药各５０ｇ，党参、枸杞各１５ｇ，水煎服。适用于肾气虚型。
本篇参考资料来源《百度》《疑难杂症临证备要》
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