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类风湿关节炎(RA)是一种以慢性进行性关节滑膜病变为特征的全身性自身免疫炎性疾病，如不给予及时冶疗，最终会导致受累关节强直、畸形和功能丧失，严重影响患者生活质量。RA极易与肥大性骨关节病、色素绒毛结节性滑膜炎、淀粉样变、结节病等相混淆。卫生部中日友好医院风湿免疫科主任王国春教授以“类风湿关节炎的诊治规范”为题介绍了RA诊治相关的最新进展：
如何理解ACR／EULAR新标准 
诊断标准变化 王教授首先从ACR／EULAR公布的RA诊治指南分析了新旧指南在诊断标准方面的变化(表1)。 关节的判断 与旧版指南不同，新指南不仅要求患者具有关节肿胀或压痛的临床表现，特别提到根据受累关节数量和大小判断病情，并给予不同级别的评分。指南指出，小关节共有30个，包括手部(22个)和足部(8个)，其中腕关节记为小关节；大关节共有10个，包括下肢6个和上肢4个。新指南要求，如果受累关节超过10个，至少应包括一个小关节。王教授特别提醒与会代表，在临床上RA患者颞颌关节受累常见，但新指南并未强调；若患者符合受累关节≥10个的标准，颞颌关节、肩锁关节等可计为小关节。 血清学检查 新指南将血清学低滴度阳性评为2分、高滴度评为3分。王教授指出，类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)指标≥正常上限3倍，定义为血清学高滴度。但是血清学检测结果常与临床症状不相吻合。荷兰一项研究显示，抗CCP和(或)RF在RA发病前14年就能被检测到。有学者提出RA发病的“二次打击”(Second Hit)理论，即单独抗体不会造成RA发病，可能还有一些未知因素导致RA发病。实际上，目前基层医生往往存在一种误区——抗CCP抗体阳性患者诊断为RA。王教授认为，无论抗CCP还是RF，其检查结果阳性都不能确定或排除RA诊断，还必须结合临床症状和体征。2009年一项大样本研究结果显示，抗CCP的敏感性为67％、特异性为69%，而RF的敏感性虽高达95％，但特异性仅为85％。王教授还指出，在滑膜炎病程的判断上，指南强调症状的持续性，仅凭单次发病不能诊断RA。 急性反应产物 这是指C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)，患者具有其中一项即可判断评分。如果以CRP≥10 mg／L、ESR ≥28mm/h为标准，芬兰一项大样本研究符合此标准的RA患者为44％，而美国符合此标准的RA患者仅为28％。所以，新指南指出，RA拟诊患者只要CRP或ESR任一指标升高，即符合急性反应产物评分标准。如果患者根据上述标准评分≥6分，即可明确诊断RA。 因此，王教授指出，新标准的优越性主要体现在可以更早期诊断、更早期治疗，但其局限性在于对血清学阴性、关节呈对称性改变但受累少的患者不易得到早期诊断。
治疗标准变化 在治疗方面，王教授指出，随着RA研究的进步，当前在治疗目标、策略和方法上都有很大提高。 治疗目标 目前，RA治疗已从控制症状、改善病情，发展为药物诱导下的缓解，更理想的目标是实现停药缓解，乃至最终治愈。有学者认为少部分RA患者可实现停药后缓解，他们符合如下要求：(1)病史短，(2)男性，(3)抗体阴性。新指南对“缓解”理解为关节受累数目、肿胀数目、CRP(mg／d1)和患者总体评估(0－10分)均≤1，或简单疾病评分值(SDAl)≤3.3。 治疗策略 现在临床广为接受的策略包括早期治疗、强化治疗和靶向治疗三部分。王教授指出，早期治疗是指患者确诊RA不超过6个月就可开始治疗；强化治疗、靶向治疗是指在尽可能短的时间内达到治疗目标，并为此调整治疗方案，最终实现维持治疗目标。 治疗方案 指南推荐的RA治疗方案包括一般非药物治疗、非甾体类抗炎药、传统抗风湿药物(DMARDs)治疗、糖皮质激素和生物制剂治疗。王教授介绍，甲氨蝶呤(MTX)和来氟米特(LEF)是治疗RA的基础药物，也是患者获得缓解后维持治疗的首选药物。无论患者是否具有预后不良因素，对于任何病程以及任何疾病活动度的患者，初始治疗都推荐使用MTX和LEF单药治疗。指南推荐羟氨喹啉(HCQ)和柳氮黄吡啶(SSZ)用于没有预后不良因素、疾病活动度低、病程≤24个月的患者，而SSZ可用于病程长、没有预后不良、疾病活动中度(B级)的患者。在生物制剂方面，2010 ACR调查显示，2／3以上医生认为．如果RA患者已使用最大剂量MTX(或LEF)，疾病仍处于活动状态，可加用生物制剂。 王教授在总结时表示，RA的治疗目标是达到临床缓解或低活动度；早期治疗、联合治疗是重要策略和方案；以MTX／LEF为代表的非生物DMARDs是治疗各种类型RA的基石；对患者而言，临床症状改善比放射学变化更有意义，而医生则要平衡过度治疗和治疗不充分之间的矛盾。 (整理 李乔) RA临床治疗观点的新认识 (1)迄今的研究表明，“临床功能改变”是RA远期预后的更好指标(优于放射学积分)。 (2)低疾病活动度或缓解状态的患者放射学积分进展非常缓慢。 (3)RCR研究证实，不同治疗方案间即使放射学积分的改变已达到显著统计学差异，但临床表现及功能并没有实际的差别。 |
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