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关于高血压病循证医学之二：高血压的循证治疗① ·
关键词： 高血压 高血压预防 高血压治疗 血压测量 高血压并发症 高血压危险因素 高血压药物 · 文章摘要：关于高血压病治疗的循证研究很多，2004年《中国高血压防治指南》等三个最具代表性的文件共同推荐首选的一线降压药物有包括利尿剂、钙拮抗剂等6大类。 (接上期) 近年来，关于高血压病治疗的循证研究很多，其中最具代表性的是2004年《中国高血压防治指南》；2003年《欧洲高血压防治指南》；美国高血压全国联合会第7次报告(JNC7)。这3个文件都是在几个大型循证研究的基础上，经过许多专家反复论证后完成的。3个文件共同推荐首选的一线降压药物有6大类：⑴利尿剂；⑵钙拮抗剂；⑶血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；⑷血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）;⑸β受体阻滞剂；⑹α受体阻滞剂。 ⒈利尿剂 该药具有降压疗效确实、价格低廉的优势，是我国最广泛的一类降压药。利尿剂主要是通过利尿排钠，减少血浆容量和减轻心脏负荷，降低周围血管阻力，从而达到降低血压的目的。该类药物最适合应用于老年高血压、单纯收缩期高血压和心脏病伴有心力衰竭或有浮肿者。 常用的几种利尿剂有： ⑴氢氯噻嗪(双氢克尿噻)：现主张小剂量应用，每日12.5毫克为宜，最多每日不超过25毫克，服后1～2小时起效，4～6小时达高峰，能持续作用6～24小时。半衰期约12小时。本品与其他几类降压药合用均有良好的协同作用，但要注意从最小剂量开始。现在常用的复方制剂中，如北京降压0号、复方罗布麻、珍菊降压片、海捷亚、安博诺等，均含有小剂量氢氯噻嗪，比单一用药提高了疗效。氢氯噻嗪常见的不良反应有：①低血钾，可表现为乏力、腹胀、心律失常等，应注意补钾。②干扰尿酸排泄，痛风患者慎用。尤其与阿司匹林合用时，更易诱发痛风。③肝肾功能不全,糖、脂代谢障碍,孕妇及哺乳妇女慎用。④少数患者可出现皮肤过敏，如皮疹、瘙痒、光敏性皮炎等。⑤少数病例可发生血小板减少、粒细胞缺乏及肝内阻塞性黄疸。⑥与β受体阻滞剂合用，可引起血浆低密度脂蛋白、甘油三酯和胆固醇升高。 ⑵氯噻酮：每次12.5～50毫克，每日或隔日1次。作用及不良反应与氢氯噻嗪相似，半衰期35～50小时。当用氢氯噻嗪效果不理想时，可换用氯噻酮。 ⑶吲达帕胺（寿比山、钠催离）：本品为磺胺类利尿药，具利尿及钙拮抗作用。半衰期为14～18小时。老年人初始剂量每次1.25毫克（半片），每日1次，早晨服。密切观察4周，效果不理想，再增至每次2.5毫克, 每日1次。4周后，效果仍不佳者，可增至每次2.5毫克，每日2次。待病情稳定后可减至每次2.5毫克,每日或隔日1次。对轻、中度高血压有良好效果，必要时可与β受体阻滞剂联合应用。不良反应有低血钾，个别有眩晕、头痛、恶心、失眠等。肝肾功能减退者需减量。糖尿病、痛风或高尿酸血症慎用。对磺胺过敏者禁用。吲达帕胺不良反应相对较少，其安全性优于噻嗪类利尿剂。 ⒉钙拮抗剂 钙拮抗剂可以直接扩张血管，降低外周血管阻力，而起到降压作用。该类药物降压作用比较平稳，且对心、脑血管也有一定扩张作用，可以改善心、脑血管供血不足。常见的不良反应有头痛、面部潮红、发热、踝部浮肿、心悸等。常用的药物有硝苯地平（心痛定）、长效硝苯地平（拜心同、伲福达），尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、尼鲁地平、尼索地平、氨氯地平（络活喜）、拉西地平等。钙拮抗剂的选择，现主张选用长效或控释、缓释制剂，如拜心同、伲福达、络活喜、拉西地平等。其优点是：①长效制剂，持续作用24小时,平稳降压，避免血压忽高忽低所致心脑等重要器官损害。②病人的顺从性好，该类药物一般为每日服1次，每次服1片，不易忘记服药或误服，正确服药率较高，因而可以提高疗效，减少药物不良反应。几项大型循证研究均已证明，长效钙拮抗剂（络活喜、拜心同等）不仅具有良好平稳降压的效能，而且对心脑血管具有很好的保护作用。 近年来，有的循证研究证明，高血压合并糖尿病时，优先选用血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、贝那普利、依那普利、福辛普利等），而慎用钙拮抗剂。因为血管转换酶抑制剂可以改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，有利于促进糖代谢；而钙拮抗剂用量过大时，有可能抑制胰岛素释放，对糖代谢产生不利影响。循证研究证明，高血压合并糖尿病者，应更严格控制血压，最好将血压控制在130/85毫米汞柱以下或正常血压范围以内，以保护心、脑、肾和眼底视网膜等重要器官免受损害。 ⒊血管紧张素转换酶抑制剂 该类药物可以特异性地抑制具有强烈收缩血管作用的血管紧张素Ⅱ的合成，使血管舒张，血管阻力降低，从而达到降压的目的。该类药物能同时扩张动脉和静脉系统，因而可以减轻心脏前后负荷，从而改善心脏排血量，提高心衰患者运动耐量及生活质量。已被列为治疗充血性心力衰竭标准药物之一。应长期用药维持，可以延缓病情进展，改善远期预后，降低病死率。使用该类药物时，须注意限制钠盐，可提高降压疗效；反之，可使疗效降低。JNC7特别推崇该类药物，并认为该类药物是唯一具有6项强适应证的一线抗高血压药物。6项强适应证指：心力衰竭，心肌梗死，冠心病，糖尿病，慢性肾病，脑卒中。并强调，凡是具有上述6项病症之一者均应首选血管紧张素转换酶抑制剂类降压药物。 血管紧张素转换酶抑制剂发展很快，现在我国上市的已有10余种，临床上比较常用的有卡托普利(巯甲丙脯酸、开搏通)，贝那普利(苯那普利、洛汀新)，依那普利(恩那普利、悦宁定)，培哚普利(雅施达)，西拉普利(一平苏)，福辛普利(蒙诺)等。现列举几种，略加说明。 ⑴卡托普利 (开搏通)：该药口服起效快，1小时达最高血浓度，半衰期4小时，作用维持6～8小时。空腹服用可提高吸收30％～40％。约3～4周后，降压作用逐渐达到最大疗效。常用剂量：开始每次12.5毫克，每日2～3次，再观察2～3周。若降压效果不理想时，再加用小剂量利尿剂或钙拮抗剂。常见的不良反应有：①咳嗽发生率3％～20％；②皮疹，荨麻疹（1%～5%）；③味觉迟钝（1％）；④心悸、心动过速（1％）；⑤高血钾（5％）；⑥头痛（1％～5％）。 药物之间的相互作用：①含有巯基与硝酸酯类药物（硝酸甘油、消心痛、鲁南欣康等)联合应用，不仅有协同降压作用，还可抵消硝酸酯类的耐药性，提高了它扩张冠状动脉和改善心肌供血的作用。②与钙拮抗剂(心痛定、拜心同等)合用，不仅有良好的协同降压作用，还可抵消卡托普利所致咳嗽的副作用。③与利尿剂(氢氯噻嗪、寿比山等)及血管扩张剂合用，可导致严重低血压，引起头晕、昏厥、跌倒及心脑供血不足，因此需注意从最小剂量开始，逐渐加量。④与消炎镇痛药(消炎痛、阿司匹林、扶他林等)或含麻黄碱的抗感冒药(新康泰克、白加黑等)合用，可减弱卡托普利的降压作用。⑤与保钾利尿药(螺内酯、安体舒通、氨苯喋啶)或氯化钾等合用，可导致高血钾，引起严重心律失常或心脏传导阻滞，甚至心脏骤停，需加倍小心。⑥与抗痛风药别嘌醇合用易引起过敏反应。 ⑵贝那普利（苯那普利，洛汀新）：本品为长效制剂，口服后1小时起效，2～4小时达高峰效应。其降压作用可维持24小时。必要时可与噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂或β受体阻滞剂联合应用，但应注意从小剂量开始。不良反应与卡托普利相似，但较轻微。 ⑶依那普利（依苏、怡那林、悦宁定）：本品为类长效制剂，药效作用是卡托普利10～20倍。服后1小时出现降压作用，4～6小时达高峰，降压作用可维持24小时。不良反应与卡托普利相似，但较轻微，多数患者能耐受。 药物之间相互作用还需注意： ①与碘胺增效剂、复方新诺明、TMP合用，易致明显高血钾，切忌合用。 ②与降糖药二甲双胍合用，可引起高血钾性乳酸中毒。 ③与免疫抑制剂硫唑嘌呤合用，可加重骨髓抑制，出现白细胞及血小板减少、贫血，甚至再生障碍性贫血。 ④与抗结核药利福平合用，可以降低依那普利的疗效。 ⑤与免疫调节剂环孢素合用，可加重肾功能损害。 老年人往往一人多病，服用多种药物。加之老年人由于器官功能衰退，对药物的代谢、排泄减慢，对药物的耐受性降低，敏感性增强，个体差异增大。这些因素都大大增加了老年人发生药物不良反应的概率。因此，老年人对自己常用的各种药品，必须熟知其药物的作用及相互作用；药物不良反应及其预防措施，加强用药的自我保护和安全意识，以避免药物不良反应和药源性疾病。 摘于健康指南 |
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