妇科肿瘤治疗常规（中）

妇科肿瘤治疗常规（中）

(2008-07-28 20:38:39)

标签： 杂谈

分类： 医学

化 疗 部 分

化疗原则：
1 建立在肿瘤基本切除的基础上
2 根据肿瘤的组织类型和不同的临床期别选择化疗方案
3 血尿常规、肝肾功、心电图、胸片等检查正常
4化疗必须正规、足量、及时。

联合化疗方案的配伍原则：
1 每一药物单独应用时均有效
2 各药应具有不同的抗癌机制，分别作用于肿瘤细胞代谢的不同环节
3 各药之间的疗效至少是应该相加的，或者是协同作用的
4 各药对主要器官的毒性有所不同
5 联合用药所引起的毒性反应不超过可以耐受的范围，且可在短期内消
退以保证 疗程的反复进行

对毒性反应的几点特殊注意：
1 顺铂对肾的损害，Cr>1mg不得用药或需停药；24小时尿肌酐清除率
<60应慎用。化疗当天的尿量应>=2500ml,停化疗后应至少水化1～2
天。
2 阿霉素对心脏的损害，如ECG异常则不能使用。其终身剂量为
400mg/m2如渗透到皮下可造成局部坏死。
3 平阳霉素可引起肺纤维化，每个疗程开始前应摄胸片，如出现呼吸改
变，应行肺功能测定。异常则应停用。成人的终身剂量为360mg(250mg/m2)。儿
童或老人应适当减量。

化疗前应核对的检查：

血常规：
白细胞总数 > 4.0×109/L   （所有方案）
中性绝对值 > 2.0×109/L
血小板 > 8.0×109/L
尿常规： 蛋白（－）       （用DDP者）
肝功能： 转氨酶 < 40 IU/L
肾功能： 肌 酐 < 1.2 mg/ml     （用DDP者）
尿素氮 <20mg / ml
24小时肌酐清除率 > 60ml / min
肾 图: 至少一侧的肾脏排泄功能正常
胸 片              （用平阳霉素者）
肺功能
心电图 （用阿霉素、泰素者）
心肌酶谱

* 24小时尿肌酐清除率的计算方法：
Ccr ＝ 尿肌酐浓度（mg/dl）×24小时尿量（ml）
       血浆肌酐浓度（mg/dl）×1440ml

正常值：100＋ 10ml / min

简化算法：
Ccr ＝ 尿肌酐浓度（ mg/dl）×24小时尿量（L） ×0.7
        血肌酐浓度（mg/dl）

用DDP期间对肾功能监测应用肾血流图，而不是用Ccr ，因为：
肾血流图反应肾小管的功能，而Ccr 反应肾小球的功能，而DDP对肾小管有损害。
肾功能下降早期有肾血流图改变，严重时才有Ccr 下降，而用DDP要求只要一侧肾功能下降即应停化疗。
标准的检测血Cr 应素食三天。

常用化疗药物及主要副作用
（各种化疗药物均对生长活跃组织有毒性作用，都有不同程度骨髓抑制及消化道反应，下表仅指其需要特别注意的副作用）

药物  缩写代号  主要副作用  注
环磷酰胺  CTX  骨髓抑制

出血性膀胱炎  发生较晚，一般2～3周方恢复，故CTX方案应4周一程
剂量大（>1g/m2）时发生率升高，
故剂量大时应查尿常规：
RBC、蛋白管型
异磷酰胺  IFO  出血性膀胱炎
骨髓抑制  

顺铂  DDP  肾脏毒性
消化道反应
耳毒性
神经毒性  

指、趾端
卡铂  Carbo  骨髓抑制  全血下降，尤以PLT为著
米托蒽醌  Mx  骨髓抑制
心脏毒性  

氨甲蝶呤  MTX  口腔溃疡  
阿糖胞苷  Ara-c    
阿 霉素  ADM  心脏毒性
血管刺激
渗到皮下可致
皮肤坏死  

博来霉素
平阳霉素  BLM  肺纤维化  发生率5～10％，致死率1～2％
泰素（紫杉醇）  Taxol  过敏  
长春新碱  VCR  神经毒性
（周围神经炎）  末梢神经炎主要在肌腱处，
走路猫状
5-氟尿嘧啶  5-FU  腹泻、便血  消化道反应，伪膜性肠炎，
因为抑制了大肠杆菌生长
鬼臼毒素
（足叶乙甙）  VP-16  骨髓抑制  

常用化疗方案的选择

上皮性癌常用的化疗方案：
  生殖细胞肿瘤化疗方案：
一线方案：
PAC
P C
大剂量PC
腹腔静脉大联合
二线方案：
泰素＋DDP
泰素（单用）
米托蒽醌（Mx）
DDP＋异环磷酰胺  一线方案：
PVB
BEP（E为VP-16）

二线方案：
PV
PVE
VAC

* 卵巢性索间质肿瘤，子宫肉瘤参照生殖细胞肿瘤的化疗方案
* 输卵管癌则参照上皮性癌的化疗方案

化疗副反应&处理：

（一）骨髓抑制
1 一般在用药期间血细胞计数无明显改变但经过多程化疗者例外。
2 血相下降多开始于停药后，至停药8～9日达到最低点，在低水平维
持2～3日，即开始回升，历时7～10日后可恢复至正常值。
3 不同抗癌药物的血相变化规律基本相似，但下降程度不同。比较之，
以卡铂、米托蒽醌、环磷酰胺、MTX等造成的骨髓抑制最为显著，
6-MP次之，5-FU及KSM较轻。
4 血相下降按上述规律，而且无并发症出现的征兆时，严密观察即可。
5 若停药后血相下降过早、过低、或不及时回升者应予成分输血或输少
量新鲜血每日或隔日一次。或者用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
有脉快或发热者，应寻找感染灶并选用广谱的抗生素。
6 血小板低下且有出血倾向者，为应急可慎用强的松类药物，但为时不
应过长。

**G-CSF的用法为：2～5ug/kg/日，皮下注射，每天一次。同时每天复查血相，当两次中性粒细胞绝对值超过10×109/L,停药。

**化疗期间若血相异常或发热，应暂停当天化疗，并复查血相，若连续3天均异常，本疗程即放弃。



（二）恶心、呕吐
1 轻者或经济较困难者，可用灭吐灵（10mg）和安定（10mg）于生
理盐水200ml 中静脉点滴，或用冬眠I号1/3量 im 。一般要在入化
疗药前30分钟开始使用。
2 重者可用5羟色胺受体阻断剂（如康泉、呕必停或枢复宁、枢丹等强
力止吐剂）止吐，应用这类药物时应注意它可抑制肠蠕动，防止便秘
发生。
3 对于化疗过程中或化疗后呕吐严重中，应注意出入量及电解质平衡，
呕吐量应比较准确的计量。
（三）口腔溃疡 1 用药5～6日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合。 2 抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道 以至肛门，少数可波及阴道口及尿道口。 3 更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重。 4 常用的化疗药中，以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重， 5-FU次之。 5 应用高压消毒水冲洗、清洁口腔后，双氧水漱口，并用口腔溃疡散， 每日1～3次。
（四）腹痛、腹泻、便血 1 多见于应用5-FU化疗之病人，其次为MTX，而应用KSM的患者较 少出现腹痛、腹泻、或便血。 2 发现腹泻，及时送大便普通细菌培养和厌氧培养，并追随动态的大便 涂片检查结果 3 根据涂片的培养结果，选用抗生素。在未出化验结果前，先予表飞鸣 3 g，每日3次口服；若高度怀疑伪膜性肠炎，则可用万古霉素口服。每次0.25g，每日3次。
（五）药物性肝炎 1 停化疗一周，取血查肝功能，异常者予口服五味子蜜丸，每次1丸每日2次。或口服联苯双脂，每次10粒，每日3次。一周后再复查肝 功能。正常者停用保肝药物，但联苯双脂不能一下停用，应逐渐减量。 2 化疗前即有肝炎病史者或HBsAg（+）者，联苯双脂服用时间应延长。
（六）其它副作用 如色素沉着、脱发、指甲凹纹等，停化疗后可自然恢复，不必处理。
伪膜性肠炎（Pseudomenbranous Colitis） 一、临床表现： 1 化疗或长期应用广谱抗生素以及大手术尤其是肠道手术后。 2 大便次数增加 大便性状改变：软便－稀便－蛋花汤样－海水样 3 腹胀；严重时有腹膜刺激征，伴发热。 肠鸣音亢进－减少－麻痹－梗阻－巨结肠。 二、诊断： 1 大便涂片：找难辨梭状芽胞杆菌（G+杆菌）
涂片变化：G-杆菌减少，G+球菌及G+杆菌增加－故涂片以G+杆菌为主
2 大便厌氧培养，同时普通培养对照，连续三天
3 毒素结合试验：葡萄球菌A毒素
三、处理：
停用有关抗生素，同时采取如下措施：
1 表飞鸣 10# Tid
2 酸奶
3 万古霉素 0.25 g Tid
（若用去甲万古霉素，则为 0.2 g Tid）
4 灭滴灵 口服或静脉
口服：0.2～0.6 g Tid
     静脉：灭滴灵 0.915 g ivdrip Bid
         5% G S 100 ml
5 严重时正常人大便灌肠
7 补液、维持酸碱及水电解质平衡

肠梗阻专用汤
    －－大承气汤
    大黄 10 g    枳实 10 g
    厚朴 10 g    芒硝 10 g

放射免疫显像（Radioimmunoimaging,RII）
1 及早做好肾图，因做RII注射标记后短期内不能做肾图。
2 送RII申请单到核医学科
3 术前1～7天口服Lugals 液 5滴 Tid （可滴至馒头或饼干上进食）
4 有腹水者，在扫描拍摄前1天放净腹水，以免影响扫描显象；抽出的腹水送检CA125，最好同时送血CA125
5便秘者RII前两天及前夜共服两次泻药，无便秘者前夜服一次即可
6 临去核医学科注射标记抗体时，肌注 2mg 地塞米松
7 注射标记抗体回病房后让患者在地上走动半小时
8 注射标记抗体后10～24小时、72小时左右扫描显象
9 注意有无药物过敏史

淋巴造影准备：
1 术前一日泡脚
2 2%普鲁卡因 2ml × 4支
TSPA 20mg
美兰 2支 造影用
碘苯酯 2ml × 6支
3 酚酞 2#    9Pm（造影前1天）
4 术日晨禁食
5 药物注射完后立即摄片
24小时后摄第2次片
单克隆抗体治疗
1 每周二及周五作，病人多为当日出院，故一般只需写出入院记录
2病人到病房后与妇科实验室联系
3 开一式两份的处方：OC859 单抗 2mg / 2mg 皮下注射
4 医嘱：取血查 CA125、淋巴细胞功能
地塞米松 10mg 肌肉注射 （注射单抗前30分钟）
OC859 单抗 2mg 皮下注射 st
5 治疗后至少观察2小时方可出院。

动脉插管化疗注意事项及医嘱：
注意事项：
1)  联系插管是时，务必要写清除需要插管的部位（如肝动脉或是子宫动脉）。
2)  与放射科联系好插管时间后，到血管造影室领取造影签字单，并与家属谈话签字。
3)  按签字单的要求在插管前一天开出医嘱
4)  插管当日晨应提前输液水化，去造影前再封液。
5)  插管过程中，主管医生应到造影室监督注药及处理突发情况。
6)  病人回病房后应立即开始水化（对用DDP者）
7)  保留导尿管者应注意观察下肢皮温、肤色、足背动脉搏动，禁止下地活动，观察下肢粗细。
8)  化疗后立即到放射科拔管，拔管后局部加压包扎24h后方能出院。
9)  动脉插管化疗近期并发症：栓塞、局部疼痛、出血。
动脉插管医嘱：
常规准备明日上午行血管造影术
备皮
碘过敏试验（ ）
5% GNS 1000 ml iv drip （明6 Am）
5% G S 1000ml      带血管造影室
N S 1000ml
3号绷带×3
手套 ×2
76% 泛影葡胺 20ml×10支
安 定 10mg im （去造影前）
苯海拉明 20mg （去造影前）

卵巢癌随访与监测

卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测
.临床症状、体征及全身、盆腔检查。
.影像检查：B超、CT、MRI（有条件者）。
.放射免疫显象（RII）（有条件者）。
.肿瘤标记物：CA125、AFP、HCG。
.类固醇激素测定：雌激素、孕激素、雄激素（对某些肿瘤）。
.“二探”。
术后随访时间：术后1年，1次/月；术后2年，1次/3月；术后3年，1次/6月；>3年，1次/1年。

卵巢癌治疗的疗效评定标准
1 手术时切净肿物，临床已无观察指标
缓解：根据上述标准无复发。
复发：符合上述标准中任何一项。
2 手术未切净，临床仍有观察指标
完全缓解：肿瘤完全消失达>3月。
部分缓解：肿物缩小>50%，达>3月。
无 缓 解：肿瘤大小无变化或缩小<50%或增大<25%。
进 展：肿瘤增大50%或肿瘤增多。

早期卵巢上皮性癌（Stage I）的化疗指征：

I期卵巢上皮性癌的预后与亚分期、组织学类型、细胞分级、肿瘤包膜完整、术中是否破裂、腹腔液细胞学等有关。Stage Ia/b、G1，不需要辅助治疗。患者具有下列一个以上的复发高危因素，术后应予化疗：
无精确手术分期，即未行大网膜切除和（或）腹膜后淋巴结清除术。
透明细胞癌。
中分化或低分化肿瘤（G2、G3）。
卵巢表面有肿瘤生长（Ic）。
肿瘤破裂或包膜不完整。
肿瘤与盆腔粘连。
腹水或腹腔冲洗液阳性（Ic）
化疗方案及疗程：
据研究，化疗方案不影响预后，应以顺铂为主，采用较为简便者，如PC方案。疗程以6个为宜。

晚期卵巢上皮癌影响预后或危险因素
年龄：年轻者（<50岁）。
期别：主要因素，I期更好（>90%）。
病理分级：高、中、低分化的5年生存率分别为59%、25%、7%。
初次手术肿瘤切除的彻底性，或残留肿瘤体积大小。残留愈大，预后愈差。
肿瘤组织类型：浆液性癌、透明细胞癌较粘液性癌及子宫内膜样癌预后差。
腹膜后淋巴结转移阳性预后差。
肿瘤细胞减灭术后4周的血清CA125水平下降不满意（不及术前的50％）或术后两月未降至正常,预后差.


肿瘤病人活动状态评定标准
卡劳夫斯基（Karnofsky）
100  一切正常，无不适或病症
90 进行正常活动，有轻微病症
80  勉强可进行正常活动，有一些症状和体征
70 生活可自理，但不能维持正常活动或积极工作
60 正常偶需帮助，但能照顾大部分私人的需要
50 需要颇多的帮助及经常的医疗护理
40 失去活动能力，需要特别照顾和帮助
30 失去活动力，要住院，但暂未有死亡威胁
20  病重，需住院及积极支持治疗
10垂危
0死亡

DDP（顺铂）：
1  发挥作用主要赖于氯离子，使它保持顺式结构，高渗盐可稳定氯离子，又可利尿。
2  肾毒性：DDP经肾脏排泄，同时排出K+，Mg2+增多，所以应补充K+，Mg2+。一般DDP 1mg/h，连续至少15～16 h。
3  DDP腹腔用药时先作用于腹腔，吸收较慢（大分子，水溶），待吸收到肾时，可用硫代硫酸钠解救，其很快在肾脏与铂结合，也可用谷肽解救。
4  用DDP时一般不用速尿，因为速尿使铂对耳末梢血管毒性增加，增加耳毒性。必须利尿时可用甘露醇或高渗糖。

卡铂：用卡铂时也有5％出现急性肾衰，所以也应保持液量。

K+极低时可用深静脉泵，泵入KCl,<1g/h，溶于20～30ml N S中。


上皮性癌
PAC方案
─────────────────────────────────────
药物        剂量      用药途径
─────────────────────────────────────
DDP 70mg   iv drip或ip drip
ADM      50mg    iv
CTX      800mg   iv
─────────────────────────────────────
一次为一疗程，间隔3～4周
具体用法：
1 10％GS 1000ml iv drip
15％KCL 20ml
25％MgSO4   4ml
Vit C 1.0
Vit B6 200mg
2 枢复宁 8mg iv 入壶（入化疗药前30分钟）
地塞米松      10mg
3 DDP       70mg iv drip
3％NaCl     500ml
（当尿量>100ml/小时，方能用DDP）
4 5％GS     500ml iv drip
NS     80ml iv 入壶
CTX 800mg
5 林格氏液     1000ml   iv drip
Vit C     1.0
Vit B6     200mg
ADM   50mg iv入壶（不可在输液最后进药，且不渗到血管外）
6 安定        10mg iv 8Pm
灭吐灵 10mg
N S 100～200ml

。3％ NaCL配方： 20％ NaCl 54ml ＋ NS 466ml
  。根据病人呕吐情况适当增加液体量
  。输液时间至少持续15小时，24小时尿量至少2500ml
  。停止北疗后至少水化1天
  。DDP腹腔化疗时用硫代硫酸钠
如有条件，在化疗前一天即开始水化（大量补液或鼓励患者进水）
注：水剂DDP较为稳定，不必用3％NaCl，可用NS，如用粉剂DDP，需用3％NaCl ，其配方见上面。
PC方案

（用于临床 1期或ECG不正常者，其中静脉 PC化疗己作为卵巢癌术后第1次化疗的常规方案）
──────────────────────────────────
药物        剂量              用药途径
──────────────────────────────────
DDP 70mg/m2 （一般100mg）   iv drip或ip drip
CTX      700mg/m2 （一般1000mg） iv drip
──────────────────────────────────
* 一次为一疗程，间隔3～4周。

具体用法：

1 10％GS 1000ml iv drip
15％KCL 20ml
25％MgSO4 4ml
Vit C 1.0
Vit B6 200mg
2 枢复宁 8mg / iv 入壶
地塞米松 10mg / （入化疗药前 30分钟）
3 DDP 100mg iv drip（30～40分钟滴完）
3％NaCl 500ml
（当尿量>100ml/小时,方能用DDP）
4 5％GS 500ml iv drip
NS 80ml / iv 入壶
CTX I000mg /
5 林格氏液 1000ml iv drip
Vit C 1.0
Vit B6 200mg
6 安定 10mg im 8pm。
3％ NaCL配方： 20％NaCL 54ml + NS 446ml
根据病人呕吐情况适当增加液体量
输液时间至少维持 15小时, 24小时尿量至少1500ml
停止化疗后至少大量水化1天

大剂量PC化疗（1天方案）

（用于顽固或复发之卵巢癌、腹腔粘连重不宜行腹腔静脉联合化疗者，现已少用。）
药物  剂量  途径
DDP  120mg/m2  iv drip
CTX  600mg/m2  iv 入壶

用药剂量：   ：     ：     
具体用法；
5％GS      1000ml iv drip 林格氏液   1000ml Vit C   3.0 15％KCL   40ml Vit B6   500mg 枢复宁   8mg iv入壶（入化疗前30分钟） 地塞米松   10mg
DDP       120mg/m2 iv drip 3％NaCL     500ml
CTX        600mg/m2   iv入壶 NS        100ml 20%  甘露醇 250 iv drip（9AM 3PM） 5％GNS 1000ml iv drip 25％MgS04    4ml 安定      10mg     im 病重
记出入量

*化疗后至少大量水化2天，注意水电解质平衡 *如呕吐重，可行冬眠1号1/3量肌肉注射
*化疗当天输液时间最好维持24小时，平均尿量>100ml/小时


腹腔静脉联合化疗（PAF－BC）

药物    剂量  用药途径    用药天数
DDP  100mg  ip  ×2天
Ara－C  300mg    
5－FU  750mg    
平阳霉素  10mg  im（深部）  ×2天
CTX  400mg  iv  ×2天
              
具体用法：
1 同 PAC方案
2   同 PAC方案
3 人工腹水尽量注入4000ml
N.S   1000ml ip drip
5％GS 1000ml
4 硫代硫酸钠（ST） 16g iv drip
5％GS 1000ml （入 DDP前30分钟，持续 8小时）
枢复宁 8mg iv 入壶，化疗前30min
5 腹腔化疗药     ip drip
NS   500ml
  入药前尿量>100ml/小时
6 NS    1000ml   ip drip
5% GS  500ml    如腹腔不能容纳则改为iv drip
7 CTX 400mg   iv入壶
NS 80ml
8 平阳霉素 10mg   im（深部）
NS 6ml
9 安定  10mg   iv或im 8Pm
灭吐灵 10mg   iv或im 8Pm
NS 200ml

注意事项：
化疗前一天记尿量，化疗日始记出入量。如条件允许，在化疗前一天即开始水化。
根据出入量情况增减液体量，要求尿量>3000/24小时(100~160ml/h)，必要时可用利尿剂；呕吐严重适当增加止吐及镇静药。
  一般在入液1500ml，且入液速度大于120滴/分后，再开始入化疗药。
  一般选择左侧脐部与髂前上棘连线外1/3处为穿刺点，一旦发生穿刺针进肠道后能及时发现。

注意水电解质平衡。 化疗结束后大量输液至少2天 用化疗药期间每天输液时间至少持续15小时

如已入药发现尿少，或有明显入量多的表现（心衰、水肿等），可用甘露醇利尿（肾功正常），其不加重DDP对肾的损伤。甘露醇对肾的保护作用只在第一程有效，原因不清。一般不用速尿，因为其加重DDP的耳毒性。