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高钙血症的诊治流程 陈 竑 海南医学院第一附属医院内分泌科 王新军 海南医学院第一附属医院内分泌科
高钙血症（hypercalcemia）是指血清钙≥2.75 mmol/L。高钙血症常见于甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤。血清钙大于3.5 mmol/L（14 mg/dL），可发生高钙危象。 一、问诊要点 1．注意询问患者是否有骨骼疼痛、容易或反复多次发生骨折，易发生泌尿系感染和血尿。是否有泌尿系结石病史。 2．食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、便秘，重者发生消化性溃疡、急性胰腺炎、麻痹性肠梗阻。 3．口渴、多饮、多尿、夜尿增多。 4．是否有乏力、倦怠、淡漠，重者有头痛、肌无力、腱反射减弱、抑郁、易激动、步态不稳、语言障碍、听力、视力和定向力障碍或丧失、木僵、行为异常等精神神经症状。 6．注意询问有无原发性甲状旁腺功能亢进症、恶性肿瘤病史。 7．有无锂、茶碱、噻嗪类利尿药用药史及维生素D、矿物质、保健品摄入过多史。噻嗪类利尿剂可导致低尿钙和高血钙。
二、体格检查 高钙血症患者往往缺乏特异性体征。不同疾病，特点不同。如恶性肿瘤常有相应的局部症状及体征。
三、进一步检查 1．血清钙、磷 原发性甲旁亢患者会出现高钙低磷。继发于肾功能衰竭的甲状旁腺功能亢进表现为高钙高磷。 2．尿钙、磷 尿钙低是维生素D缺乏的表现，可以用于鉴别甲状旁腺功能亢进。 3．甲状旁腺素 如果患者高钙血症同时有甲状旁腺激素升高，则提示原发性甲状旁腺功能亢进症或恶性肿瘤异位分泌PTH。高钙血症能够抑制甲状旁腺激素，所以，如果血钙升高而PTH正常或未被抑制，则可能为轻度甲状旁腺功能亢进症或家族性低尿钙性高钙血症（FHH）。甲状旁腺功能亢进症可能为多发性内分泌腺瘤病（MEN）1型的一部分。若PTH测定值低，则需根据病史、体征、各种实验室检查以及影像学检查仔细筛查恶性肿瘤，确定是否为结节病或维生素D中毒等其他少见原因导致的高钙血症，若均为阴性结果，则筛查可引起高钙血症的其他内分泌疾病，例如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、血管活性肠肽分泌瘤（VIP瘤）以及肢端肥大症等。 4．血常规、甲功、肾功、肿瘤标志物、25-羟维生素D 5．白蛋白 血清蛋白的浓度对血总钙有一定影响，粗略估计血清蛋白每增加约10 g/L，血清钙约增加0.2 mmol/L，因此测定血白蛋白可排除白蛋白对血清钙的干扰。临床上，通常计算校正钙，计算公式为：校正钙=实测钙+(40-实测白蛋白)×0.02，钙浓度单位用mmol/L，白蛋白单位用g/L，此公式有助于排除假性高钙血症。 6．胸部、腹部和骨盆影像学检查 以除外肿瘤、Paget骨病等。怀疑甲旁亢患者应进行超声和核素扫描。
四、诊断与鉴别诊断 1．诊断 血清钙≥2.75 mmol/L，考虑高钙血症。确定高钙血症需两次血标本检查，同时应排除绑压带捆扎时间过长、血液浓缩和血清蛋白对钙测定值的影响。 按血钙升高水平可将高钙血症分为轻、中和重度： 轻度：血总钙值2.75~3.0 mmol/L（11~12 mg/dL）； 中度：血总钙值3.0~3.5 mmol/L（12~14 mg/dL）； 高钙危象：血总钙值大于3.5 mmol/L（14 mg/dL）； 2．病因诊断 高钙血症诊断成立后应积极寻找病因。导致高钙血症的原因很多。甲状旁腺功能亢进或恶性肿瘤较常见的原因，二者占高钙血症病因的90%。如果高钙血症轻度升高或进展缓慢，肿瘤可能性小；如果高钙血症进展迅速，则应高度怀疑恶性肿瘤，如乳腺癌、肺癌、肾癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病等。恶性肿瘤导致高血钙者，PTH 仅轻度升高或正常。维生素D中毒或结节病引起的高血钙者，PTH 降低甚至测不到。根据甲状旁腺细胞功能是否紊乱可将高钙血症分为两大类，即甲状旁腺激素依赖性高钙血症和非甲状旁腺激素依赖性高钙血症。
五、治疗 高钙血症是多种疾病的并发症，治疗上主要针对原发病进行处理。卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。血钙低于3.0 mmol/L时，可暂不处理，积极寻找、治疗原发病。定期随访。血钙浓度高于3. 5 mmol/L时，称为高钙危象（hypercalcemic crisis），此时不管有无症状必须紧急处理降低血钙，减少并发症，为原发病的病因寻找及治疗争取机会。 1．扩容、增加尿钙排泄 处方一 0.9%氯化钠注射液 2000 ml iv drip st 处方二 速尿 40 mg iv q6h 用药说明 ①每日补充生理盐水3000～4000 ml可纠正脱水及增加尿钙排泄。 ②心肾功能异常的患者补液需谨慎。 ③液体量补足之后再开始应用速尿，否则会有循环衰竭的风险。 ④注意监测电解质，合并低血钾者应同时补充钾盐。 ⑤理论上速尿可促进尿钙排泄，但最近的研究显示高钙血症患者应用袢利尿剂的效果有限或无证据。 ⑥噻嗪类利尿剂可增加肾小管对钙的重吸收使血钙升高，严重高血钙者应禁用。 2．二膦酸盐 处方一 0.9%氯化钠注射液 100 ml iv drip st 唑来膦酸 4 mg iv drip st（持续15 min以上） 处方二 0.9%氯化钠注射液 500 ml iv drip st 帕米二膦酸盐 60 mg iv drip st（持续2小时以上） 用药说明 一旦明确诊断，应尽早应用。二膦酸盐起效需2~4 d，达到最大效果需4~7 d，效果可持续1~3周。头对头的对照研究显示，无论在有效性还是持续时间方面，唑来膦酸均优于帕米二膦酸盐。必要时，唑来膦酸可重复使用（8 mg）以控制高钙血症。最常见的副作用是短暂性发热和肌肉疼痛。 3．降钙素 处方 鲑鱼降钙素200 U im q6h 用药说明 ① 鲑鱼降钙素可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低。 ② 鲑鱼降钙素剂量为2～8 U/kg，每6 h肌注或皮下注射1次，6 h内可使血钙降低0.25～0.5 mmol/L。 ③ 降钙素2 h内起效，每4～6 h测定血钙，调整用药剂量。 4．糖皮质激素 可用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也可用于治疗维生素D中毒或肉芽肿病导致的血钙升高。对于实性肿瘤或原发性甲旁亢所致的高钙血症无效。泼尼松口服每日20~40 mg，或氢化可的松200～300 mg每日静脉滴注，共用3～5 d。 5．狄诺塞麦 6．透析 用低钙或无钙透析液进行腹膜透析或血液透析降低血钙。
参考文献 1．http://emedicine./article/240681-overview 2. BodyJJ, et al. Hypercalcaemia and hypocalcaemia: finding thebalance. Support Care Cancer. 2017 Jan 12. 3. Minisola S, et al. Thediagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ.2015 Jun 2;350:h2723. 4. 谷伟军.内分泌相关高钙血症的临床对策.药品评价.2014，11(1):12-16. 5. AhmadS, et al. Hypercalcemiccrisis: a clinical review.Am J Med. 2015 Mar;128(3):239-45.
Updated：Apr 2，2017
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