原发性甲状旁腺功能亢进症

名天 2012-08-30

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原发性甲状旁腺功能亢进症

原发性甲状腺功能亢进症（以下简称原发性甲旁亢）是由于甲状旁腺本身病变（腺瘤、增生和腺癌）引起的甲状旁腺素（PTH）合成、分泌过多，导致以骨质破坏，血钙增高，血磷降低为特点的临床疾病。

甲状旁腺功能亢进症分为四种类型，除原发性甲旁亢外，还有继发性甲状旁腺功能亢进症，是各种原因所致低钙血症刺激甲状旁腺使之增生肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全、骨软化症和小肠吸收不良。三发性甲状旁腺功能亢进症是在继发件甲状旁腺功能亢进症的基础上，强烈持久地刺激使腺体部分增生组织转变为自主分泌腺瘤，产生过多的PTH，见于肾移植后。假性甲状旁腺功能亢进症是指由于某些脏器的恶性肿瘤分泌甲状旁腺激素样多肽或前列腺素E2，使骨质吸收，致血钙过高。

§诊断

㈠临床表现

一般进展缓慢，50%的病人无症状，常数月或数年才引起病人的注意而就诊。只表现血清钙、磷生化改变和甲状旁腺激素的升高。或非特异性症状如乏力、疲劳和精神异常。典型者有高血钙、骨骼病变和泌尿系症状。

1.高血钙表现高钙危象时可昏迷、心跳骤停，危及生命。

①神经肌肉应激性下降,记亿力减退，情绪不稳，性格改变,昏迷。肌肉软弱无力，近端明显，下肢重于上肢，重者发生肌萎缩。肾脏受损可血压升高、

②心血管系统：心动过速、Q－T间期缩短。

③消化系统：食欲不振，恶心，呕吐，便秘。高钙刺激胃泌素分泌胃酸增多，可伴有顽固性消化道溃疡。钙盐沉着胰管阻塞，呈现慢性胰腺炎反复发作。

④泌尿系统：高钙性肾病尿浓缩功能受损，出现烦渴、多尿、多饮。可发生反复的肾脏或输尿管结石。泌尿系感染增加，晚期可有肾衰、尿毒症。

⑤肾实质钙化、皮肤、关节、胸膜钙化，角膜钙化具特征性。

2.骨骼系统

①广泛骨质脱钙，骨量减少和骨质疏松。骨关节疼痛、骨压痛，以指骨、颅骨、下领骨、脊柱、骨盆为著。病理性骨折导致骨畸形，身材变矮。

②关节和肌腱钙盐沉积、软骨钙化导致关节肿痛。

③骨组织囊性变，骨局部隆起形成棕色瘤。全身性纤维性囊性骨炎。

④骨髓被纤维结缔组织填满可继发贫血、白细胞低。

3.在颈部可触及肿物者约10％一20％。

㈡实验室检查

1.血清钙呈持续性或波动性增高，多超过2.65mmol/L，测定血浆游离钙增高更可靠。血清磷降低低于0.97mmol/L。高血钙、低血磷为本病的特症，但在肾功能不全，血清磷可正常或升高。

2.24小时尿钙排出增多。24小时尿磷排出增多，受饮食和肾功能影响较大。 80%甲旁亢病人尿cAMP（环磷酸腺苷）增多。

3.血清甲状旁腺素（PTH）：测定血PTH水平可直接了解甲状旁腺功能，原发性甲旁亢病人约80%－90%血PTH水平增高。

4.骨转换指标：骨形成指标血碱性磷酶（ALP）、骨钙素（BGP），骨吸收指标血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）、尿羟脯氨酸（HYP）均可升高。

5.X线检查：示普遍性骨质脱钙，骨质疏松；头颅骨示毛玻璃样或颗粒状，可见局限性透亮区；指、趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变，以中指挠侧为明显；纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见；囊肿部位或承重部位好发病理性骨折，常为多发性。

7.定位诊断：颈部超声波，甲状旁腺放射性核素检查，颈部和纵膈CT扫描对定位诊断有帮助。

§鉴别诊断

1.继发性甲旁亢，有慢性肾功能不全、肾小管酸中毒或骨软化症病史，血钙正常或降低。

2.恶性肿瘤，骨转移可引起血钙增高，血碱性磷酸酶增高。

3.结节病、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒、噻嗪类利尿剂后可出现血钙增高，但可被皮质醇抑制。

4.多发性骨髓瘤：高血钙症，可有局部或全身骨痛、骨质破坏，但PTH正常、碱性磷酸酶正常或轻度增高，通常血浆球蛋白、特异免疫球蛋白增高，血沉增快，尿本周蛋白阳性，骨髓检查有骨髓瘤细胞。

5.骨质疏松症：骨质普遍脱钙，骨痛但无甲状旁腺功能亢进症特征性X线表现，血钙、血磷，碱性磷酸酶正常。

§治疗

㈠手术治疗

1.有症状或有并发症的原发性甲旁亢一般宜手术治疗。如为腺瘤，作腺瘤摘除；如为增生，则主张切除31/2个腺体，也有采用4个腺体全部切除，然后取小部分作甲状旁腺自体移植，埋藏在肌肉中。如为腺癌，则宜作根治手术。

2.术后处理：甲状旁腺手术后出现低钙血症，轻者每日口服1－3g元素钙。手足抽搐者10%葡萄糖酸钙10—20ml，静脉缓慢推注，每日2－3次。顽固性低钙血症可以静脉点滴10％葡萄糖酸钙30ml－50ml。血镁低者（<0.5mmol/L）补充10％－20％硫酸镁10ml 肌肉注射。同时补充维生素D2或D3，开始剂量3万IU－5万IU/日，以后酌性减少用量。有肾功能损害时补充1a（OH）D3和1，25（OH）2D3每日 0.5μg，3—6天血钙升达正常。

㈡药物治疗

1.一般处理多饮水，忌用噻嗪类利尿剂。

2.高钙血症造成各系统功能紊乱，严重时高钙危象可危及生命，当血钙在3.0mmol/L以上时，需降低血钙缓解症状。

3.首先必须用生理盐水扩容，在补足容量的基础上使用速尿40－80mg静脉或肌肉注射利尿。

4.使用降钙素降低血钙，起效迅速但持续时间短，常用剂量为：鲑鱼降钙素－密盖息4U-8U/kg，或鳗鱼降钙素－益钙宁0.4-1.0u/kg，皮下或肌肉注射，每6—12小时重复注射一次。

5.二膦酸盐起效缓慢，但降钙作用显著且持久，治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药，常用pamidronate溶于500ml的溶液中静点。

甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减退症（简称甲旁减）是因甲状旁腺素（PTH）分泌减少或不能充分发挥生物效应而引起的钙、磷代谢异常。其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症。因PTH前体转化为活性PTH发生障碍或靶器官对PTH缺乏反应，称为假性甲状旁腺功能减退症。

§诊断

㈠临床表现

1.神经、肌肉应激性增加，一般当血清总钙值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)或游离钙≤0.95mmol/L,或时可出现症状，早期有四肢麻木，刺痛感，重者手足搐搦。发作时呈助产士手型抽搐。严重者喉痉挛、支气管痉挛，甚至呼吸困难、窒息。体征可见面神经叩击征（Chvostek征）阳性，即用手指叩击耳前和颧弓下面神经，同侧面肌抽动；束臂加压试验（Trousseau征）阳性，维持血压于收缩压之上，2—3分钟这内出现助产士型手抽搐。

2.精神症状，表现为兴奋、焦虑、恐惧、烦躁不安，幻觉、定向力失常。

3.癫痫发作，可高达50%左右，可有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫持续状态等。

4.外胚层组织营养变性：低钙性白内障，出牙延迟，钙化不全。皮肤角化过度、指（趾）甲变脆，头发脱落等。

5.心血管异常：心率增速或心律不齐。重症病人可有甲旁减性心肌病，心力衰竭。低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。

㈡实验室检查

1.血清钙降低，≤1.88mmol/L(7.5mg/dl),血清游离钙≤0.95mmol/L。血清磷多数病人增高，可达1.94mmol/L，部分病人正常。尿钙减少，尿磷排量减少。

2.血清PTH值多数低于正常，也可以在正常范围，低钙血症刺激甲状旁腺，当血清钙值≤1.88mmol/L(7.5mg/dl)时，血PTH值应有5—10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH仍在正常范围，实属甲状旁腺功能减退。假性甲旁减患者则升高。

3.心电图示QT延长；

4.头颅X光片及脑CT检查可发现脑基底节钙化。

§ 鉴别诊断

1.癔病、癫痫。

2.软骨病和肾性骨营养不良症。

3.假性甲旁减一种少见的X染色体伴性显性遗传性疾病，女：男为2：1，有低血钙、高血磷，血清PTH增高，身材矮胖、脸圆、颈短、盾状胸，短指趾畸形多见于第四、五掌骨或跖骨；可伴智力低下，味觉和嗅觉不良。

§治疗

1.严重的低血钙引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作时，立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10—20ml，必要时1—2小时后重复给药。不缓解者，用10%葡萄糖酸钙60ml－70ml加入生理盐水或葡萄糖液500—1000ml内持续静脉滴注。监测血清钙，使之维持在≥2mmol/L(8mg/dl)，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。

2.慢性低钙血症给予口服钙剂，每日元素钙1.0-1.5g。碳酸钙含元素钙量最高，达40%，葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙中分别含钙9.3%、13%、27%。部分病人单纯服钙剂即可纠正低钙血症。

3.维生素D及其衍生物：维生素D2或D3，每日2万－10万IU，偶可达20万IU。活性维生素D用于肝肾功能不全患者，常用1,25(OH)2D3或1a(OH)D3 0.5μg-1.0μg/日。定期复查血、尿钙，调整剂量使血钙接近正常（2mmol/L），尿钙排量维持在350mg/24小时以下，3个月－6个月复查一次。