|
接上期：患者在完善25-OHD检测、肺部CT、尿钙检查后，这将给我们带来什么线索呢？上一期，患者高钙血症的鉴别诊断已说清（ 内容回顾👉乏力+便秘，这个患者被我“拉进”了内分泌科（上） | 大内“泌”探），那这一期，在完善相关的检查检验后，又会给我们带来什么样的结果呢？ 辅助检查：血25-OHD：25μg/L ↓，肺部CT未见异常，24小时尿钙在正常范围，腹部超声提示肝脏多发占位病变，经过治疗患者血钙水平仍处于2.75~3.1mmol/L。 上期说到，患者血PTH下降明显，可以除外PTH依赖性的病因，需考虑非PTH依赖性的病因。结合血25-OHD下降，甲状腺功能及肝肾功能正常，不考虑体内维生素D过多、药物、甲状腺功能亢进症、肾衰竭等情况所致高钙血症，肉芽肿性病变、家族性低尿钙性高钙血症也可以除外。结合患者腹部超声检查，患者恶性肿瘤可能性大。一般恶性肿瘤并发高钙血症时病情已相当严重，原发病灶通常易于发现或可见转移病灶，如果临床表现为重症、急性者，很可能是恶性肿瘤。下一步需完善腹部核磁共振、病毒性肝炎标志物、甲胎蛋白和甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）等检查。辅助检查：腹部MR平扫+增强提示肝内多发富血供异常强化灶，较大者约12×7.1cm，肝癌可能性大；腹膜后多发淋巴结肿大（图1）。病毒性肝炎标志物级甲胎蛋白未见异常，PTHrP 5.58pmol/L ↑。
综上所述，患者肝癌可能性大，PTHrP较高，进而导致高钙血症，但肝癌原因并不清楚。恶性肿瘤是如何引起高钙血症的呢？主要有两大途径：￭ 乳腺癌等恶性肿瘤骨转移所致的局限性溶骨性骨破坏；￭ 多发性骨髓瘤和其他累及骨髓的血液系统恶性肿瘤，以及发生于肺、肾、泌尿生殖系的恶性肿瘤合成、分泌一些细胞因子和肿瘤相关激素，如白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNFα）、甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP）等，它们能直接刺激原始破骨细胞分化增殖，使骨吸收增强，并抑制成骨细胞活性导致体液性高钙血症。对于高钙血症患者，要迅速作出病因的判断，即鉴别诊断，可以参考下面这个流程图（图2）：
治疗上给予患者补液扩容（生理盐水）、利尿（呋塞米）、使用降钙素等治疗，患者血钙稳定在2.7~3.0mmol/L，最终患者转入肿瘤科治疗。治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因，如手术切除甲状旁腺、化疗、放疗等，控制原发病、立即停止使用导致高血钙的药物、制动患者尽可能增加负重锻炼等。通常对轻度高血钙，无临床症状的患者，一般不积极采取控制血钙的措施；对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行对症治疗。然而，对于无症状的中度高血钙，需要根据病因决定是否治疗和采取何种治疗。对症治疗措施包括：￭ 生理盐水：开始24~48h每日持续静脉滴注3000~4000ml，可使血钙降低10~30mg/L。生理盐水补充一是纠正脱水，而是通过增加肾小球钙的滤过率以及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但还必须采取其他治疗措施。￭ 利尿：呋塞米可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。但需防止发生水、电解质紊乱。噻嗪类利尿剂可减少肾脏钙的排泄进而加重高血钙，因此绝对禁忌。￭ 静脉使用双膦酸盐：是迄今为止最有效的治疗方法。高钙血症已经诊断明确，必须尽早开始使用。￭ 降钙素：直接抑制破骨细胞骨吸收，同时能减少肾小管钙的重吸收，增加尿钙排泄。起效快。如鲑鱼降钙素2~8IU/kg，鳗鱼降钙素0.4~1.6IU/kg，每6小时1次，肌肉或皮下注射，每6~12小时重复注射。由于作用时间缓和以及脱逸现象，降钙效果和持续时间有限。糖皮质激素通过多种途径降低血钙，如抑制肠道吸收、增加尿钙排泄等。常用剂量为氢化可的松200~300mg每日静脉滴注，共用3~5d。高钙血症的症状一般不是很典型，对于不明原因的非典型症状，如乏力、便秘、口干多饮、反复肾结石等情况，应注意识别，寻求病因，急性起病者更要注意筛查恶性肿瘤。参考文献： [1]Reagan P, Pani A, Rosner MH. Approach to diagnosis and treatment of hypercalcemia in a patient with malignancy. Am J Kidney Dis, 2014, 63(1):141-7.[2]林果为，王吉耀，葛均波, 等. 实用内科学. 北京：2017.[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2014, 7(3):187-198.
|
