这是一位72岁的男性患者，来诊前半小时出现心悸等症状，随之出现呼之不应、昏迷，在救护车上测量血糖低至0.6mmol/l.给予静推高渗糖后患者神志转清，入抢救室后完善头颅CT等检查提示未见异常，建立静脉通道，同时维持静滴葡萄糖注射液，反复监测血糖均在正常范围内。该患者当时由神经内科医师首诊，在会诊时，我感到患者的低血糖昏迷可能另有蹊跷。追问病史，患者既往无糖尿病史，否认近期服用降糖药物史。在询问病史中，我了解到近半年来患者出现消瘦，体重减轻大约有8kg，病程中出现纳差，近半个月来出现咳嗽、咳痰且痰中带血丝，患者未在意。吸烟史40*20年支。
这个时候我想到了患者可能是肺部肿瘤所致的低血糖可能，查胸部CT提示右肺下叶背段软组织密度结节影，后来患者行手术治疗，术后病理提示低分化鳞癌，也因此验证了我前面的判断。
在处理该患者的过程中，我再一次认识到询问病史和开阔临床思维的重要性。
小结如下：
1.该患者既往无糖尿病，且近期无服降糖药物病史，给予完善空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均在正常范围内，可以排除糖尿病相关性低血糖。
2.患者来诊时存在低血糖，可以认为是恶性肿瘤的隐匿症状。患者在病程中存在纳差乏力，这也是导致低血糖因素之一。结合该病例，我翻阅了相关文献，发现肿瘤所致低血糖的原因主要有：肿瘤对内源性胰岛素过度敏感；肿瘤组织含有胰岛素样多肽物质等。
3.该病例很容易误诊误治，如果单纯给予高渗糖处理，血糖虽然纠正在正常范围内，但实际病因并没有挖掘出来，因此患者仍然存在低血糖昏迷的隐患。患者半年来出现消瘦，因自我保健意识不足而没有及时就诊，这也是导致后期出现低血糖昏迷的因素。
4.引起低血糖的病因有很多，在处理低血糖症时，临床医生应该警惕潜在的病因，对于一些患者认为可以忽略但非常重要的症状，只有在认真询问病史时才能浮出水面，也只有抓住这些细节，才能更好地减少误诊，提高自身的临床经验积淀。
5.询问病史和体格检查等基本技能决定了临床医生究竟能走多远。与时俱进，不断超越自己，提高每一次接诊的质量和内涵，这也是我每天追求的目标。
