【病例解读第18期】胰岛素与夜间低血糖反应，如何处理？

今日福利”

有蚂蚁医生给你准备的 惊喜资料 ！

蚂蚁医生导读

蚂蚁医学圈【病例解读】栏目每期将邀请1位全国著名专家在线分析病例，答疑问题，分享诊治经验。

今天是第18期，我们邀请到上海市第五人民医院内分泌科主任——刘军教授为我们解读：胰岛素与夜间低血糖反应

下期看点：肥胖患者的空腹血糖波动较大怎么办？

病例解读专家

刘军

上海市第五人民医院内分泌科主任、主任医师、教授

病例介绍

患者男，76岁。主诉：发现血糖升高20年，乏力、纳差1月。

现病史：

20年前体检发现空腹血糖升高，空腹14.1mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，曾服用二甲双胍、阿卡波糖、消渴丸等药物，平素饮食控制差，活动量较少，目前应用诺和灵30R 24u BID控制血糖，少监测血糖。应用胰岛素期间反复出现夜间低血糖反应，最低曾达1.9mmol/L。1月前无明显诱因出现乏力、纳差，双下肢麻木、疼痛，自测血糖空腹13~14mmol/L，餐后2h血糖16~20mmol/L。入院前1周自觉乏力加重，活动耐量较前明显下降，故入院。

既往史：

高血压病史20余年，长期口服拜新同、厄贝沙坦降压治疗，血压控制尚可。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20余年，间断出现胸闷、憋气等不适，未规律用药。3年前出现左侧肢体活动不利，诊断为脑梗死。

家族史：无特殊。 

个人史：无特殊。

查体：身高171cm；体重80kg；BMI 27.3kg/m2；腰围未测；T 36.0℃；P 88次/分；R 20次/分；BP 140/80mmHg。神清，精神弱，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢轻度水肿，双下肢末梢浅感觉减退，10g尼龙丝试验阳性，足背动脉搏动弱。

实验室检查：

辅助检查：

心电图：窦性心律，心率89次/分，ST-T改变。

头部CT：桥脑、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病。轻度脑萎缩。

胸片：双肺纹理增粗。

颈动脉超声：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；双侧椎动脉阻力增高。

肌电图：神经源性损害。

肢体动脉弹性：双下肢中度血管病变。

双下肢动脉超声：双下肢动脉粥样硬化斑块形成；双侧胫后动脉起始处闭塞不除外，双侧胫前及足背动脉节段性狭窄或闭塞可能

诊断：

1、2型糖尿病  糖尿病肾病  糖尿病周围神经病变  糖尿病视网膜病变                        

2、慢性肾脏病（CKD 3期) 

3、冠状动脉粥样硬化性心脏病

4、高血压病3级（极高危）

5、脑梗死

6、动脉粥样硬化斑块形成下肢动脉闭塞

7、高尿酸血症

治疗：

入院后予诺和锐联合甘精胰岛素强化治疗，血糖平稳后予诺和锐30控制血糖

阿司匹林肠溶抗血小板聚集

瑞舒伐他汀钙片稳定板块

拜新同降压

腺苷钴胺营养神经

尿毒清、开同保肾

活血化瘀、改善循环治疗

随访：未随访。

医生疑问

01

患者年龄大病程长并发症多，针对这个病人血糖，糖化的控制目标，四针强化转换三针治疗的一般时机？

02

诺和灵30R 24u BID控制血糖，为什么应用胰岛素期间反复出现夜间低血糖反应，最低曾达1.9mmol/L？

专家点评