| 临床科室围手术期管理质控检查表 |
| 重点要求 | 检查内容 | 检查方法 | 实得分 |
术前管理
30分 | 1、完善术前准备，需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。
2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。
3、手术分级管理制度完善（三级以上手术要有术前讨论；四类手术讨论内容上报医务科备案;重大手术及探查类手术经由副主任以上医师担任，必要时上报医务科备案。）
4、术前告知行为完善，特殊材料及植入物需另备协议。
5、手术安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施，检查特殊器械准备情况，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊。
6、术前患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。 | 检查科室术后运行病历5份： 1、术前检查每缺少一项扣1分。 2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素应用不符合标准每份扣1分。 3、手术分级管理按相关规定检查，凡发现越级手术者，每份扣1分。 4、协议书无手术者签字每份扣1分，同时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及家属谈话，如协议书中有手术者签字，实际手术者未谈话扣1分。特殊材料及植入物未另签协议每份扣1分。 5、术前有其它疾患未请相关科室会诊每份扣1分。 | |
手术当日管理
40分 | 1、手术日分别在病房内和手术室核实病人身份及手术部位。
2、检查术前准备情况：备皮、饮食等情况。有假牙的病人进手术室前摘除假牙。
3、手术团队人员提前进入手术室，手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策等术前讨论相关的内容。
4、手术中协调配合好，助手按要求协助手术，术中有疑难问题须及时请示上级医师。
5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。
7、术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由手术室专人送取。
8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输严格执行《临床输血技术规范》。 | 检查方式：无文字记录的内容采用手术当日抽查或向相关人员询问的方式进行
1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容扣1分。
2、抽查术前准备不完善一项扣5分。
3、抽查当日手术病例术前无手术相关问题讲述的扣1分。
4、检查中出现手术不按规定协调配合及出现疑难问题不及时请示的扣1分。
5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示及汇报，无再次告知并征得同意并签定协议书的扣1分。
6、植入物相关标识缺失或不清楚扣1分。
7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分
8、术中有违反医疗技术操作常规及其他不利于手术的言行扣5分。 | |
术后管理
20分 | 1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。
2、中等以上手术或病情复杂的高危患者，术者在术后24小时内查看病人如有特殊情况做好书面记录。一般手术术后3天内有查房记录。
3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有书面记录。
4、术后抗生素应用规范。 | 检查科室术后运行病历5份
1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一份扣1分。
2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及时术后3天内查房记录不完善的一份扣1分。
3、检查术后有引流管及填塞物的病历5份，检查对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1分。
4、检查术后抗生素应用病历5份，一份不合格扣1分。 | |
围手术期医嘱管理
10分 | 1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 | 抽查手术科室病历5份
1、手术前后医嘱开具不合格的，一份扣2分。
2、违反相关药品应用管理规定的一份扣2分。 | |
