学思堂病例之17—发热的谜底

学思堂病例之17—发热的谜底

 

最近在门急诊接诊的患者大多是以发热为首发症状，但有一个病例让我记忆犹新，历历在目，让我再次认识到在门诊注重查体的重要性。

这是一位50岁的男性患者，平素体健。以“发热3天”来诊。患者3天前受凉后出现发热，体温最高可达39.2℃，伴咽痛，无咳嗽咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及尿痛。患者在地段医院查血常规提示血象正常，C反应蛋白亦在正常范围内。予以口服感冒及头孢类药物，病程中患者咽痛，流涕症状好转，但体温控制欠佳，体温降而复升，遂再来就诊。在查体时，我注意到患者咽部充血明显，但扁桃体不大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。HR86bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫非氏征阴性，肝脾肋下未触及。这时我不禁思考：患者没有明显的阳性体征，且血象无异常。莫非就是一般的病毒性呼吸道感染？而当我在查双下肢是否存在浮肿时，突然发现右下肢皮温高于对侧肢体，轻度红肿。进一步发现右侧腹股沟淋巴结肿大。原来发热的背后隐藏着丹毒感染的因素！幸亏仔细查体，否则真的要误诊了。接下来，我便简要向患者及家属交代了病情，给予静脉点滴青霉素及对症处理，同时应用硫酸镁外敷患侧肢体。3天后患者体温稳定在37.0℃左右。

心得体会：

1.典型的丹毒并不难诊断，但隐匿的丹毒却容易忽视。该患者由于在发病早期口服抗生素，使得丹毒局部皮损等症状不明显。且患者病程中存在咽痛，很容易误诊为上呼吸道感染，忽略了丹毒这一潜伏的感染因素。

2.临床无小事，凡事就怕认真二字。门诊不同于病房，在病房内我们可以系统查体，由于门急诊就诊患者较多，问病史查体虽然不能面面俱到，但也要粗中有细。问病史条理清晰，简明扼要，查体要突出重点。在接诊该发热患者时，如果仅仅想到发热的常见病因如呼吸道感染，胃肠胆系感染，泌尿系感染，很容易导致思维定势。殊不知还需要考虑很多疾病发病的季节性。丹毒感染发病多在夏秋交界时，与真菌繁殖活跃亦有相关。因此，在接诊患者时也要结合各类疾病的发病特点及流行病学特征。无独有偶，近日床位上有一位患者，发热3天。门诊查血象提示白细胞2万多，CRP80mg/l，以“脓毒血症”收入院。入院第二天，患者双下肢出现红肿，皮温升高，亦考虑丹毒。

3.当患者某一症状如本例患者发热不能缓解时，我们的临床思维要更加开阔，甚至推翻既往诊断，而不是人云亦云，尤其是在接诊众多发热患者之后，思维容易僵化。世界上没有病情相同的患者，每个患者都与众不同，因此在接诊时都要重整临床思路，不能按部就班。能诊断常见病和多发病容易，但如果能抓住细节，攻破疑点，就可以确诊隐匿的常见病。