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文章编号:1003 －6946( 2011) 03 －165 －03
剖宫产与产后出血 应 豪，段 涛 ( 同济大学附属第一妇婴保健院，上海 200040) 中图分类号: R719. 8 文献标识码: B 通讯作者: 段 涛，Email: tduan@ yahoo． com 产后出血是分娩期主要并发症( 发生率为 4% ～ 6% ) ，是我国孕产妇死亡的四大原因之一。相对于阴 道分娩，剖宫产时出血量增加近 250 ml。由于胎儿电 子监护广泛应用、“社会因素剖宫产”增加、多胎妊娠 增加、初次剖宫产率上升及医患关系紧张等因素，我 国近十年剖宫产率逐年上升，很多地区接近 50%，甚 至达到 60% 以上。除了存在麻醉风险、手术意外、远 期影响之外( 主要是对于再次妊娠的不良影响) ，产后 出血是剖宫产主要的、不可忽视的近期并发症。 1 剖宫产相关的产后出血发生及其影响因素 1. 1 产后出血定义和发生率 美国和加拿大阴道分 娩和剖宫产的产后出血标准是不同的 ［1，2］，阴道分娩≥500 ml、而剖宫产≥1000 ml。我国产后出血的定 义: 无论是阴道分娩还是剖宫产，自胎儿娩出后 24 小 时内出血量≥500 ml 即为产后出血。2001 年上海市 产后出血协作组报道［3］，剖宫产的平均出血量为 494. 34 ± 211. 16 ml，建议把剖宫产时产后出血截断值 定为 600 ml; 同年南京产后出血协作组报道［4］，剖宫 产的出血量中位数为 520 ml，建议剖宫产产后出血的 截断值为 700 ml。国内学者认为: 如果把剖宫产时产 后出血的截断值定为 1000 ml，不利于医务人员对于 产后出血的警惕; 而把截断值定义为600 或700 ml，此 时产妇生命体征、失血指标变化很小，尚有足够时间 采取有效措施。 剖宫产产后出血发生率和产后出血量的截断值 定义有关: 如果产后出血的截断值为 500 ml，产后出 血发生 率 为 53. 7%; 截 断 值 为 600 ml，发 生 率 为 32. 3% ; 截断值为 700 ml，发生率为 19. 5% ; 截断值为 1000 ml，发生率为 5． 8%［4］。另外还和产后出血的计 算 方 法 有 关，肉 眼 估 计 的 出 血 量 是 实 际 出 血 量的 50%，所以在剖宫产时要注意准确估计出血 量。 关于产后出血的程度分级有很多定义: 严重产后 出血( severe postpartum hemorrhage) 是指出血量 ≥ 1000 ml; 显著 严 重 产后出血 ( significant postpartum hemorrhage) 是指出血量≥1500 ml; 大量产后出血( major postpartum hemorrhage) 是指出血量≥2500 ml［5，6］。 1. 2 影响因素 剖宫产产后出血的发生和很多因素 有关: 比如择期剖宫产还是急诊剖宫产、剖宫产前是 否临产、孕产妇年龄，是否为前置胎盘、多胎妊娠，是 否巨大儿、子痫前期等。 1. 2. 1 择期剖宫产或急诊剖宫产 2009 年挪威的 Iqbal 等［7］报道，无论是初产妇还是经产妇、不管有无 剖宫产史，严重产后出血发生率的高低顺位为: 引产 后急诊剖宫产、自然临产后急诊剖宫产、择期剖宫产。 择期剖宫产严重产后出血发生率最低。以初产妇为 例，引产后急诊剖宫产、自然临产后急诊剖宫产和择 期剖宫产严重产后出血发生率分别为 3. 20%、2. 70% 和 2. 00%。Iqbal 等［7］ 对是否初产妇和有无剖宫产史对严重 产后出血的影响进一步分析。对于初产妇来说: 自然 临产后急诊剖宫产、引产后急诊剖宫产和择期剖宫产 3 种 情况 下 严 重 产后出血发生率分 别 为 2. 70% 、 3. 20% 和 2. 00% ; 和自然临产并自然分娩相比( 严重 产后出血发生率 0． 80%) ，上述 3 种情况严重产后出 血的 OR 值分别为 2. 69( 95% CI 2. 26 ～ 3. 19) 、2. 83 ( 95%CI 2. 28 ～3. 51) 和 2. 43( 95% CI 2. 08 ～ 2. 92) 。 对于无剖宫产史的经产妇来说: 上述 3 种情况下严重 产后出血发生率分别为 3. 60%、4.40%、1.90%; 和自然 临产并自然分娩相比( 严重产后出血发生率0.60%) ，上 述 3 种情况严重产后出血的 OR 值分别为 4. 88( 95% CI 3. 98 ～ 5. 97) 、5. 56 ( 95% CI 4. 17 ～ 7. 42) 和 2. 95 ( 95%CI 2. 46 ～3. 53) 。对于有剖宫产史的产妇来说: 上述 3 种情况下严重产后出血发生率分别为 4. 30%、 4. 70% 和 2. 30% ; 和自然临产并自然分娩相比( 严重 产后出血发生率 2. 10%) ，上述 3 种情况严重产后出 血的 OR 值分别为 3. 36( 95% CI 2. 30 ～ 4. 41) 、3. 67 ( 95%CI 2. 21 ～6. 11) 和 1. 86( 95%CI 1. 39 ～2. 49) 。 1. 2. 2 产科因素 很多产科因素增加剖宫产时发生 产后出血的风险: 巨大儿( OR = 2. 1，95% CI 1. 6 ～ 2. 8) 、子痫前期( OR = 5. 0，95% CI 3. 0 ～ 8. 5) 、第二 产程停滞而行剖宫产( OR = 3. 4，95% CI 2. 4 ～ 4. 7) 、 胎盘粘连( OR = 3. 3，95% CI 1. 7 ～ 6. 4) 、双胎妊娠 ( OR =3. 3，95% CI 1. 0 ～10. 6) 、高龄产妇( OR =5. 4， 95% CI 1. 8 ～ 16. 4) 。前置胎盘是剖宫产时产后出血 的重要原因，前置胎盘剖宫产时发生产后出血的风险 增加 6. 7 倍。产后出血史是产后出血的危险因素之一，2007 年 Ford 等［8］报道: 第 1 次妊娠产后出血发生率为 5. 8%， 有 1 次产后出血史的孕妇产后出血发生率为 14. 8%， 有 2 次产后出血史的孕妇产后出血的发生率为21. 7% 。 2 剖宫产时产后出血的预防和治疗 2. 1 预防 积极纠正产后出血的高危因素，比如纠 正贫血、治疗子痫前期、纠正肝功能和凝血功能障碍 等; 注意产程观察、防止产程过长。剖宫产时子宫切 口高度和长度要合适，防止子宫切口撕裂和血管回 缩。胎儿娩出后子宫肌壁注射 20U 缩宫素、静脉滴注 缩宫素 20U; 2009 年加拿大妇产科医师学会( The So- ciety of Obstetricians and Gynecologists of Canada， SOGC) 推荐: 对于选择性剖宫产，卡贝缩宫素 100 μg 静脉注射( ＞1 分钟) 代替静脉持续滴注缩宫素，可以 减少治疗性宫缩剂的应用( 循证 I-B 证据) 。 2. 2 治疗 剖宫产时产后出血的治疗，目前还缺乏 循证医学证据。一旦发生产后出血，第一步是评估和 查找原因: 生命体征评价、建立两条以上静脉通路、维 持血氧饱和度、实验室检查( 血气分析、凝血功能、配 血、备血) 以及查找出血原因。剖宫产时主要出血原 因为: 子宫收缩乏力、胎盘因素( 胎盘粘连、胎盘剥离 面出血) 、损伤、凝血功能障碍。 对于子宫收缩乏力引起的产后出血，首先按摩子 宫和应用宫缩剂，缩宫素是治疗产后出血的第一线药 物，但何时应该改用其他宫缩剂，目前尚缺乏相应的 研究。前列腺素类药物是不错的选择: 卡前列甲酯 栓、米索前列醇、卡前列素( 0. 25 ～ 0. 5 mg 宫体注射， 间隔 15 分钟重复使用，最大剂量为 2 mg) ; 2009 年 SOGC 产后出血指南推荐舌下含服或口服米索前列醇 0. 4 ～ 0. 8 mg，起效比肛塞米索前列醇快，但是肛塞米 索前列醇 0. 8 ～1. 0 mg 作用持续时间比口服米索前列 醇作用时间长，但是以上推荐没有区分剖宫产还是阴 道分娩。对于胎盘因素引起的出血，主要是前置胎盘 和胎盘粘连( 包括粘连、植入和穿透) : 尝试剥离胎盘， 但不要过分强调必须完全剥离胎盘，否则反而会增加 出血量; 对于胎盘剥离面特别是前置胎盘剥离面的 出血，使用子宫收缩剂效果不明显，需要借助其他方 法。 经以上处理后，大部分出血能够得到控制; 对于 仍然出血得不到控制的难治性出血，需要多学科协作 ( 除了请示产科上级医师以外，还可能需要麻醉科医 师、外科医师、ICU 医师、血液科医师等协助) ，还有就 是多部门合作( 检验科、血库、医务科、后勤等) 。此时 的出血要借助于保守性手术方法( 动脉结扎、宫腔纱 条填塞或球囊压迫、子宫压迫缝合、有条件可以考虑 栓塞) 。子宫动脉结扎治疗产后出血的有效率达到 80% ～ 90% ，在子宫切口下 2 ～ 3 cm 处、血管内侧 2 ～ 3 cm 进针，然后自血管侧的阔韧带无血管区向前穿 过，结扎子宫动静脉。因子宫血管结扎简单易行，应 作为最早尝试的外科手段( 循证Ⅱ-3 证据) 。髂内血 管结扎的优点为控制出血成功率亦高，但是对手术者 的要求更高( 循证Ⅱ-3 证据) 。宫腔纱条填塞可以用 于子宫收缩乏力以及前置胎盘引起的出血，但是治疗 子宫收缩乏力的效果优于前置胎盘引起的出血; 虽然 宫腔纱条填塞效果肯定，但是毕竟是异物，感染风险 增加，并且在抽取纱条时有再次出血的可能。子宫压 迫缝合术是19 世纪90 年代后期兴起的治疗产后出血 的保守性方法，可以用于子宫收缩乏力、胎盘因素引 起的产后出血，见效快、有效性高，有专家认为是产科 治疗产后出血的里程碑。子宫压迫缝合术有很多方 法: B-lynch 缝合法、Hyman 缝合法、CHO 缝合法、子宫 下段环状横行缝合法等。另外，如果有条件( 人员、设 备) ，并且产妇情况许可，可以进行动脉栓塞。 如果是由于凝血功能障碍，应该积极纠正凝血功 能; 如果是损伤，及时修补。 3 剖宫产时子宫切除 如果经过以上药物和保守性治疗，仍然无法控制 产后出血，应该当机立断切除子宫。剖宫产时子宫切 除发生率大约为( 7 ～13) /10000。剖宫产切除子宫风 险大于阴道分娩。经产妇剖宫产时切除子宫的主要 原因为前置胎盘和胎盘粘连; 初产妇剖宫产时切除子 宫的主要原因为子宫收缩乏力。 2000 年 SOGC 推荐: 由于子宫切除时仍有活跃性 出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹 至子宫动脉水平以下，然后打结。为避免损伤输尿 管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续的少量钳夹组 织，两侧均钳夹至主韧带和宫骶韧带水平以下。SOGC 推荐: 提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血 量。如果出血控制，保留宫颈似乎是合理选择，这主 要用于继发于子宫收缩乏力的产后出血。如果出血 点位于子宫下段或宫颈处，由于前置胎盘或胎盘异常 引起的出血，因存在子宫动脉的宫颈分支，如果仅行 次全子宫切除术，出血不能被控制; 所以对于前置胎 盘引起的产后出血，应该行全子宫切除术。 参 考 文 献 ［1］ The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada． Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage［J］． J Obstet Gynecol Can，2009，31 ( 10 ) : 980 － 993． ［2］ American College of Obstetricians and Gynecologists: postpartum hemor- rhage［J］． Obstetrics ＆ Gynecology，2006，108( 4) : 1039 －1047． ［3］ 上海市产后出血研究协作组． 上海市剖宫产出血计量研究［J］． 上海医学，2001，24( 6) : 332 －337． ［4］ 南京市围产期保健协作组． 1999 年南京市剖宫产术产后出血情 况分析［J］． 中华妇产科杂志，2001，36( 12) : 731 －737． ［5］ Ovelese Y，Ananth C． Postpartum hemorrhage: epidemiology，risk fac- tors，and causes［J］． Clinical Obstet ＆ Gynecol，2010，53( 1) : 147 － 156． ［6］ Devine PC． Obstetric hemorrhage［J］． Semin Perinatol，2009，33( 1) : 76 － 81． ［7］ Iqbal AZ，Siri V，Lisa F，et al． Effects of onset of labor and mode of delivery on severe postpartum hemorrhage［J］． Am J Obstet Gyne- col，2009，201( 273) : 1 － 9． ［8］ Ford JB，Roberts CL，Bell JC，et al． Postpartum haemorrhage occur- rence and recurrence: a population-based study［J］． MJA，2007， 187( 7) : 391 － 393． ( 收稿日期: 2011-01-08) |
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