关于城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗保障实施办法

    为妥善处理参保职工特殊病种门诊医疗问题，根据浙政［2000］5号、义政［2000］67号之规定，决定将特殊病种的门诊医疗费用列入医疗统筹基金支付，实施办法台下。
　　一、 特殊病种的范围
　　1、 恶性肿瘤的放、化疗；
　　2、 慢性肾功能衰竭的透析治疗；
　　3、 器官移植的抗排异治疗；
　　4、 系统性红斑狼疮的治疗。
　　二、 特殊病种的审核与验证
　　参保职工符合特殊病种范围的，应由本人向市医疗社会保险管理处（以下简称市医保处）提出申请，填写《义乌市城镇职工基本医疗保险特殊病种审批表》，并附医院疾病证明书、病历、检验报告单等材料、所在单位签署意见，经市医保处审核，报市人事劳动局社会保险管理科核准后发给《义乌市城镇职工基本医疗保险特殊病种证书》（以下简称特殊病种证书）。对特殊病种确认有困难的，提交市基本医疗专家委员会讨论确定。持有《特殊病种证书》的参保职工，应于每半年到市医保处验证1次，验证时间分别为每年的6月下旬和12月下旬，逾期未验证的无效。
　　三、 特殊病种门诊就医
　　参保职工特殊病种的门诊应凭基本医疗IC卡和《特殊病种证书》到定点医院就医。门诊费用先由IC卡资金支付，IC卡资金不足支付时由本人垫付，再向市医保处按规定报销。若需住院治疗的，其费用仍按《义乌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规》的办法执行。
　　四、 统筹基金支付特殊病种门诊医疗费用的标准
　　参保职工特殊病种的门诊费用列入统筹基金支付，其支付标准根据《暂行规定》第二十六条之规定，分以下三个档次予以支付：
　　1、 医疗费用（指医疗年度内门诊与住院的累计费用，下同）在10000元以下部分，在职职工80%，退休（职）人员85%；
　　2、 医疗费用在10001元到20000元部分，在职职工85%，退休（职）人员90%；
　　3、 医疗费用在20001元以上到最高支付限额以内的部分，在职职工90%，退休（职）人员95%
　　五、 特殊病种门诊医疗费用的报销
　　参保职工特殊病种所发生的门诊医疗费用，于每季第三个月的中旬凭基本医疗IC卡、《特殊病种证书》、定点医疗开具的基本医疗保险统一的门诊费用收据、病历、检验报告单等材料，由本人或亲属到市医保处按规定办理报销（特殊情况可按月报销）。参保职工特殊病种的医疗费用，在医疗年度内累计超过统筹基金支付最高限额以上部分的费用，由市人寿保险公司按《义乌市职工补充医疗保险暂行办法》的规定予以赔付。
　　六、 特殊病种门诊医疗的管理和监督
　　1、 特殊病种门诊医疗必须执行《义乌市城镇职工医疗保险统筹基金支付范围暂行规定》，对不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、服务设施、药品费用，医疗统筹基金不予支付。
　　2、 特殊病种所发生的门诊费用必须与所核准的特殊病种相一致，超出特殊病种范围所发生的医疗费用自负，医疗统筹基金不予支付。
　　3、 患特殊病种的参保职工，在医疗年度内没有发生住院费用的，其门诊费用必须按《暂行规定》的第二十六条先由职工本人承担本年度的起付标准部分的费用后，方能按本法由医疗统筹基金支付。
　　4、 根据《暂行规定》第十三条，参保职工单位和职工个人既不申请缓缴、又不按规定缴纳基本医疗保险费在2个月以上（含2个月），市医保处从欠缴当月起暂停该单位职工享受基本医疗保险和特殊病种门诊医疗的待遇。
　　5、 患特殊病种的参保职工因弄虚作假，套取基本医疗保险基金或病故后未在10天内向市医保处报告并办理《特殊病种证书》注销手续，造成医疗统筹基金损失的，按《暂行规定》第六十二条规定处罚。
　　6、 定点医院的工作人员未执行《暂行规定》及本办法的规定，造成医疗统筹基金损失的，按《暂行规定》第五十九条、第六十二条处罚。
　　7、 市医保处工作人员在审核参保职工特殊病种门诊医疗费用时，因玩忽职守造成医疗统筹保险基金损失的，按《暂行规定》第六十一条、第六十二条处罚。
　　8、 市基本医疗保险监督委员会将定期对特殊病种门诊医疗保障实施情况进行检查、监督。
　　七、 随着社会经济的发展，市政府对基本医疗保险特殊病种的范围、费用支付标准可作相应的调整。
　　八、 本办法与《义乌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》一并实施。
　　 
　　　　　关于建国前参加革命工作的老工人等有关人员医疗保障实施办法
　　　　　　　　　　　　　　　人劳局   财政局   卫生局
　　　　　　　　　　　　　　　（二000年九月三十日）
　　为了保障建国前参加革命工作的老工人（以下简称建国前老工人）等有关人员医疗问题，根据国发（1998）44号、浙政（2000）5号和义政（2000）67号文件有关规定，现提出以下实施办法。
　　一、建国前老工人的医疗保障问题
　　1、 建国前老工人参加义乌市城镇职工基本医疗保险后，其医疗待遇不变，按实报销。
　　2、 建国前老工人医疗服务设施、用药范围、诊疗项目参照本市离休干部的办法执行。
　　3、 门诊医疗费用的报销。建国前老工人凭基本医疗IC卡在定点医院就医，门诊医疗费用按《义乌市城镇职工基本医疗保险暂行规定 》（简称《暂行规定》，下同）的办法先在个人IC卡帐户中支付，IC卡不足支付部分的医疗费用和不属于基本医疗支付部分的医疗费用暂由本人垫付，再凭定点医院开具的统一收费收据、病历等材料按月到市医疗社会保险管理处（简称市医保处，下同）审核后按实报销。
　　4、 住院费用的结算和报销。建国前老工人在本市住院的费用先按基本医疗保险结算办法由定点医疗统一向市医保处结算；对基本医疗统筹基金不予支付部分的费用和起付标准部分的费用暂由本人垫付，出院后再凭定点医院开具的统一住院收费依据、出院小结等材料，经市医保处审核后按实报销。建国前老工人需转市外医院住院诊治的，应按《暂行规定》及时办理转院手续，费用暂由本人垫付，出院后凭IC卡、医院的费用票据、住院小结等到市医保处审核后先按《暂行规定》在统筹基金内报销，统筹基金未报销部分的费用在财政专户中列支。在医疗年度内，建国前老工人医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上部分的费用，先由市人寿保险公司按《义乌市职工补充医疗保险暂行办法》赔付；赔付不足部分的费用再由市医保处按实报销。
　　5、 建国前老工人超出基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用（含门诊、住院费用和起付标准的数额）和补充医疗保险赔付不足部分的医疗费用由市财政列支。
　　6、 建国前老工人应填写《建国前参加革命工作的老工人登记表》，经所在单位签署意见，主管部门审核后报市人事劳动局社会保险管理科核准，送市医保处。
　　二、抗战时期离休干部遗孀、配偶的医疗问题
　　1、 抗战期间离休干部的遗孀、配偶原医疗待遇不变，医疗费用支付范围参照本市离休干部的办法执行。门诊费用按原标准原渠道随生活费发放，实行定额包干、超出自负；住院医疗费用实行实报实销。
　　2、 抗战时期离休干部遗孀、配偶住院的医疗费用，先由本人垫付，医疗终结出院后，凭定点医疗开具的收费收据、病历、出院小结等材料经市医保处审核后按实报销。转市外医院住院的医疗费用报销办法、标准同市内住院。
　　3、 抗战时期离休干部遗孀、配偶所需的医疗费用列入财政预算。
　　4、 抗战时期离休干部遗孀、配偶的名单由市委老干局核准，在人员发生变动时应及时抄送市人事劳动局、市财政局、市医保处。
　　三、参加基本医疗保险职工的工伤医疗保障问题
　　已参加市工伤保险社会统筹的职工，其工伤后医疗待遇按《义乌市职工工伤保险暂行规定》义政（94）143号文件执行。参加职工基本医疗保险的机关、全额拨款事业单位的工作人员，在未参加市工伤保险社会统筹的情况下，其工伤医疗待遇按以下办法执行。
　　1、 参保职工发生工伤，应由本人或单位在15天内向市人事劳动局申报工伤（一般不得超过1个月），经确认工伤的，其工伤医疗费用按本办法执行。逾期不报，医疗费用单位自负。
　　2、 工伤的医疗费用实报实销，所需医疗费用列入财政预算。
　　3、 工伤职工的用药范围原则上参照原公费医疗用药目录执行。
　　4、 工伤所发生的医疗费用必须与确认的工伤相符，不属工伤或旧伤复发所发生的医疗费用不予报销。
　　5、 由交通事故所发生的工伤医疗费用及一次性补偿金，先由交通事故予以赔偿，赔偿不足部分再由财政专户按实补足。
　　6、 参保职工发生工伤死亡的一次性抚恤金按浙人薪（1994）146号文件的规定执行。
　　7、 工伤人员的医疗费用（含门诊），先由单位或本人垫付，在医疗终结后15天内到市医保处凭工伤确认书、IC卡、病历、检验报告、出院小结、收费收据等材料，经审核后实报实销。
　　四、参加基本医疗保险女职工的生育医疗保障
　　已参加本市女工生育保险的参保女职工，其生育医疗费用按原规定的办法执行。参加基本医疗保险的机关、全额拨款事业单位的女职工在未参加女工生育社会统筹的情况下，其生育医疗费用按以下办法执行。
　　1、 女工生育必须符合计划生育的政策规定，其生育医疗费用采取定额包干，经费由市财政列支
　　2、 女工生育包干定额标准：平产800元，难产960元，剖腹产1800元，超出定额部分的费用自负。
　　3、 女工生育包干费用的发放。参保女工生育后，凭准生证、出生证、病历、住院小结、费用票据等材料到市医保处审核后按定额标准发生育医疗费用。
　　五、民政管理的离退休干部（军队移交地方安置的），在乡二等到乙级以上伤残革命军人的医疗保障
　　1、 民政管理的离退休干部（军队移交地方安置的），在乡二等到乙级以上伤残革命军人医疗待遇不变，所需的医疗费用由市财政列支。
　　2、 民政管理的离休干部的医疗待遇不变，实报实销。门诊及住院医疗待遇均参照本市离休干部的管理办法执行。
　　3、 民政管理的退休人员的门诊、住院医疗待遇按照《义乌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行，并参加义乌市职工补充医疗保险待遇。拨入退休人员IC卡帐户的费用和医疗统筹基金所支付的费用，在民政代管专户中列支。
　　4、 在乡二等乙级以上伤残革命军人的医疗待遇
　　（1） 在乡二等乙级以上伤残革命军人的医疗待遇不变，门诊、住院医疗费用实报实销。
　　（2） 在乡二等乙级以上伤残革命军人的医疗费用支付范围参照原公费医疗及工伤保险的有关规定执行。
　　（3） 在乡二等乙级以上伤残革命军人的门诊医疗费用，暂由本人垫付，按月凭病历、收费收据等材料到市医保处审核后实报实销。需住院诊治的，凭医院入院通知在7天内由本人或家属到市医保处办理住院手续，凭市医保处住院介绍信，费用采用记帐的办法。出院后医疗费用由定点医院向市医保处结算，属自理部分的费用由医院直接向本人收取。需转市外医院住院诊治的，应在7天内到市医保处办理转院手续，费用暂由本人垫付，出院后凭住院小结、费用收据等材料到市医保处按市内住院费用报销的办法标准予以按实报销。未按规定时间办理住院、转院手续的，其费用一律不予报销。
　　（4） 在乡二等乙级以上伤残革命军人的名单由市民政局核准，当人员发生增减时，应当月上报市人事劳动局，财政局，医保处。
　　六、上述凡列入财政列支的医疗费用，由市医保处每年编制支出预算，送财政审核后列入预算单子，财政每月根据年初核定预算指标按进度拨至医保处，年终按实际支出与财政结算。市医保处对此资金实行独立核算，专款专用，按不同享受对象设置明细帐。
　　本办法与《义乌市城镇职工基本医疗保险暂行规定》一并实施。