|
一、门诊医疗费用的结付顺序的标准是如何制定的？
参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（含定点药店配药，下同），按以下先后顺序划账：
（1）先从个人账户划卡支付；
（2）个人账户用完后，发生费用继续划卡，进入自负阶段，自负段分别为在职职工600元，退休人员300元；
（3）超过自负段以上的门诊医疗费用，继续划卡由统筹基金支付，可报销医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601-3000元，由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员301-3000元，由统筹基金支付90%，个人自负10%；
（4）超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员，可按相关规定，继续享受统筹照顾；
（5）享受医疗救助人员的门诊起付线及个人自负部分在2000元以内的费用由医疗救助基金支付85%。
二、我市住院统筹起付标准是如何设置的？
参保人员住院统筹起付标准根据医院等级分别设置：
（1）一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元；
（2）二级定点医院，起付标准为在职600元，退休400元；
（3）三级定点医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元；
（4）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准实行补差结算；
（5）参保人员在一个年度内第二次住院起付线标准为首次的50%，第三次住院及以上统一为100元；
（6）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。
三、超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用是如何支付的？
超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用，符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付，参保人员个人适当自负，自负比例如下：
（1）起付标准以上至2万元（含2万元）以下的，在职自负10%，退休自负5%；
（2）2万元以上5万元（含5万元）以下的，在职自负5%，退休自负2%；
享受公务员医疗补助的参保人员，在上述规定的基础上，享受住院补助照顾：
（1）住院起付标准内的医疗费用，由公务员补助资金支付；
（2）分段自负比例统一下降50%，实行公务员专项补助；
享受医疗救助人员住院起付线全额救助，统筹自负部分由医疗救助资金报销85%。
四、住院医疗费用超过5万元以上的费用是如何支付的？
参保人员年度内住院医疗费用超过5万元以上的符合医疗保险结付规定的费用，由大病补充医疗保险基金结报，结报比例为95%，个人自负5%；
享受公务员医疗补助的参保人员，在上述基础上，分段自负比例统一下降50%；享受医疗救助的参保人员，统筹自负部分由医疗救助资金报销85%。
五、参保人员住院时还要注意哪些事项？
（1）参保人员住院时，先由个人预缴统筹基金起付标准和医疗费用中需要个人负担部分的预付金，出院时医院根据医保政策，按照病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算；
（2）参保人员必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担；
（3）参保人员住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行
六、哪些特殊医疗和特殊检查政策规定纳入医疗保险结报？
1．以下范围的特殊医疗和特殊检查服务项目所发生的医疗费用先由病人按规定自负20%，其余80%纳入医疗保险结报基数。
（1）各种内窥镜诊疗项目；
（2）彩色多勒普超声检查；
（3）射频消融术；
（4）磁共振扫描（MRI）；
（5）X线计算机体层扫描（CT）；
（6）单光子发射计算机断层扫描装置（SPECT）；
（7）核医学中的伽马照相、核素内照射；
（8）经血管介入诊疗；
（9）体外震波碎石；
（10）高压氧治疗；
（11）动态心电图、动态脑电图；
（12）人工肝治疗；
（13）其他单项价格在200元以上（含）的临床诊疗项目；
（14）3千元以上3万元以下国产（合资）人工组织器官和体内放置材料。
2．以下特殊医疗和检查项目先由参保人员自负40%，其余60%纳入医疗保险结报基数：
（1）立体定向放射装置（X刀、Y刀）、超声聚焦刀；
（2）3千元以上3万元以下（封顶3万元）进口人工组织器官和体内放置材料。
七、哪些特殊医疗和特殊检查政策规定不纳入医疗保险结报？
（1）正电子发射计算机断层显像（PET）；
（2）中子刀、快中子外照射；
（3）各类非功能性的修整术、矫形术、修补术、正畸术、再造术、修复术、矫正术等；
（4）各类美容、整容术；
（5）各类器官或组织移植器官源或组织源；
（6）保健型营养疗法、体疗、磁疗等辅助性诊疗项目；
（7）其他未纳入城镇职工基本医疗保险结报范围的医疗和检查项目。
门诊特殊病种范围和照顾办法
|
|
一、如何办理门诊特殊病种？
参保人员，可凭本市二级以上医院证明，并提供相关病历及诊断依据，到社保中心进行特殊病种申报登记，社保中心按相关规定上报主管局，集中审批，其中，对“Ⅰ类”特殊病种，原则上每半月审批一次；其他“Ⅱ类”、“Ⅲ类”特殊病种，需在本人个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后再申请办理，经核准后享受相应的照顾待遇，每月审批一次。
二、门诊特殊病种范围和照顾办法有哪些？
经二级以上医院确诊，并经过人力资源和社会保障行政主管部门会同专家确认，下列三类疾病属于门诊特殊病种照顾范围：
（1）参照住院管理的特殊病种，统称“Ⅰ类特殊病种”，包括：恶性肿瘤（含白血病）门诊放、化疗；器官移植后抗排异治疗；重症尿毒症透析治疗（血透、腹透）；重症精神病人的门诊治疗，包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍等四种重症精神病。
上述参保人员（除血透病人直接在市一院结算外）其年度内发生的符合医保规定的门诊医疗费用，先从个人账户支付，个人账户用完后继续发生的门诊医疗费用直接参照住院管理，由统筹基金按照住院分段结付标准支付。有关费用先由个人垫支后，凭医保凭证、有效票据到社保中心参照住院办法结报。门诊自负段和住院起付线内的医疗费用全额记入结报基数，予以照顾。
（2）由统筹基金定额照顾报支的乙类特殊病种，统称“Ⅱ类特殊病种”，包括：高血压病Ⅱ期及以上、冠心病、其他因素导致的心肌肥厚、心腔扩大和心力衰竭等心脏病；血栓闭塞性脉管炎；慢性阻塞性肺病（肺功能损害中度及中度以上）；慢性肾炎；甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症；帕金森氏病、癫痫、脊髓疾病、脑积水、脑血管意外后遗症；再生障碍性贫血；痴呆综合症；活动性结核病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性胰腺炎；糖尿病；视网膜剥离；系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎；全身性、难治性皮肤病，如：蕈样肉芽肿、结节性痒症、红皮病、特殊类型银屑病等；恶性肿瘤六年及以上且不用放、化疗及手术治疗者；某些造血系统疾病、自身免疫病、结缔组织病、骨关节病及内泌代谢病等。
上述参保人员个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后，凡符合医保规定的门诊医疗费用，在2000元限额内，由统筹基金照顾报销，其中：在职职工由统筹基金支付80%，个人担负20%；退休人员由统筹基金支付90%，个人担负10%。结报办法为继续在定点单位划卡结算。
（3）由统筹基金定额照顾报支的甲类特殊病种，统称“Ⅲ类特殊病种”，是指患恶性肿瘤五年内不用放、化疗而用其他非手术治疗者。
上述参保人员个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后，凡符合医保规定的门诊医疗费用，在6000元限额内，由统筹基金照顾报销，其中：在职职工由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自付10%。结报办法为继续在定点单位划卡结算。
|
| 门诊特殊病种申报手续 |
|
一、申报流程
1．请昆山市第一、第二、第三人民医院、中医院或宗仁卿相关医生出具“基本医疗保险门诊特殊病种证明”，并需经科主任签字后该院医务科审核盖章；
2．提供历年来该病人诊治的有效病历资料，包括门诊病历、住院的出院小结，以及诊断该病的检查报告（如X光、CT、彩超、磁共振等）和各种检验报告单；
3．精神疾病必须由昆山市第三人民医院沈琪或贺朝晖主任签字，肾病需市一院叶建明主任签字；
4．参保职工或家属携带以上资料至昆山市社会保险经办大厅14号窗口办理申报手续。
二、各病种办理所需资料
1．恶性肿瘤需提供病理切片报告的诊断报告以及已做放、化疗的病例资料（不做手术的，无病理切片报告的，需提供CT，B超，肿瘤指标验血报告）；
2．血透需提供行动静脉内瘘术的出院小结、正常血透的出院小结、肾功能报告、B超，腹透需提供行腹透管植入术的出院小结、正常腹透的出院小结、肾功能报告单、Ｂ超；
3．血液病需提供骨穿报告；
4．慢性肝病需两张间隔半年以上的肝功能报告单（谷丙转氨酶不正常），肝硬化失代偿期：症状：肝硬化，巨脾，门脉高压，食道胃底静脉曲张，白蛋白降低；
5．高血压、冠心病需有心电图图纸及报告单（ＳＴ波改变）或心超报告（室间隔增厚），冠心病有做冠脉造影不正常；
6．糖尿病需有糖化血红蛋白检验报告单（不正常）；
7．类风湿需提供类风湿因子测定报告，血沉报告，X光报告（手部）；
8．肾功能不全或肾炎需提供血肌酐，24小时尿肌酐，B超报告（肾）；
9．肺结核需提供痰检报告、CT报告、胸水报告；
10．阻塞性肺病需提供肺功能测定报告（中度以上）；
11．甲亢需提供甲状腺功能报告单，（T3.T4）；
12．结缔组织病（如：红斑狼疮）需提供验血报告（抗核抗体谱）；
13．强直性脊柱炎需提供验血报告（HLA-B27阳性），骶髂关节CT报告；
14．帕金森，痴呆综合症，全身性银屑病，需带病历（需上海三甲医院）（ＣＴ报告单，化验报告有最好）；
15．癫痫，需带脑电图报告，CT报告，相关病历；
16．脑血管意外、脑积水需提供CT报告或核磁共振报告；
17．慢性胰腺炎，脊髓疾病，视网膜剥离，血栓闭塞性脉管炎，需带出院记录（上海三甲医院）。
注：所提供材料自行复印，收取后不予退还；
办理业务带好医保卡（IC）；
医保IC卡中3000元统筹用剩下不满500元来办理（除１、２、３条外）。
| 转外就医 |
|
一、怎样才能办理转外就医？
（1）参保人员转外就医，需持本市定点医院出具的医保转院审批表（经该院医教科审核盖章有效），到市社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准（急诊抢救病人除外）自行外出就医的，医疗费用由本人自负；
（2）转外就医遵循“转上不转下、转近不转远”的原则，在上海、南京、苏州各市外转就诊指定医院中选择。
（3）设在上海市金陵东路“群力草药店”二楼、经上海市医保局批准定点的“上海市黄浦区民办群力中医门诊部”为我市市外转诊指定单位。凡属各类肿瘤病人，并经过社保中心核准转往该中医门诊部就诊的医疗费用，可凭该门诊部专用发票和病历按规定报支。而在底楼“群力草药店”买药的商业发票，不予报销。
二、转外就医的指定医院有哪些？
南京市：
江苏省人民医院
广州路300号 025－83714511
江苏省中医院
汉中路155号 025－86617140
江苏省肿瘤防治研究所
百子亭42号 025－83283597
江苏南京市鼓楼医院
中山路321号 025－83106666
南京军区总医院
中山东路305号 025－80861111
苏州市：
苏大附一院
十梓街96号 0512－66222588
苏大附二院
三香路18号 0512－68281454
苏州市第二人民医院
道前街26号 0512－65155987
苏州市第三人民医院
广济路242号 0512－65331688
苏州市第四人民医院
白塔西路16号 0512－67273853
苏州市第五人民医院（传染病医院）
南门西二路3路 0512－65203696
苏州市中医院
景德路314号 0512－65331340
苏州市眼耳鼻喉科（五官科医院）
葑门路72号 0512－67241767
苏州市广济医院 （精神病医院）
广济路286号 0512－65331340
苏州市红十字会老年康复医院
苏福路180号 0512－68232439
中国人民解放军100医院
沧浪亭边 0512－65063666
苏州九龙医院
工业园区万盛街118号 0512－62629999
上海市：
上海同济大学附属同济医院
普陀区新村路389号 021—56051080
上海市第一人民医院 虹口区武进路85号
021—63240090
上海市第六人民医院 徐家汇宜山路600号
021—64369181
上海市第九人民医院 黄浦区制造局路639号 021—63138341
上海市第十人民医院（铁路医院） 闸北区延长中路301号 021—66300588
上海市中山医院 徐汇区枫林路180号 021—64041990
上海市华山医院 静安区乌鲁木齐中路12号 021—62489999
上海市华东医院 静安区延安西路1221号 021—62483180
上海市仁济医院 黄浦区山东中路145号 021—58752345
上海市瑞金医院 卢湾区瑞金二路197号 021—64370045
上海市长海医院 杨浦区长海路174号 021—25070114
上海市长征医院 黄浦区凤阳路415号 021—63610109
上海市东方肝胆外科医院 杨浦区长海路225号 021—65564166
上海市眼耳鼻喉科医院（五官科医院）徐汇区汾阳路83号 021—64377134
上海肿瘤医院 徐汇区东安路270号 021—64175590
上海市胸科医院 徐汇区淮海西路241号 021—62821990
上海市肺科医院（职业病医院） 杨浦政民路507号 021—65115006
上海市妇产科医院（红房子医院） 黄浦区方斜路419号 021—63455050
上海市传染病医院（市公共卫生中心）虹口区水电路56号 021—63062125
上海中医院 静安区石门一路67弄1号 021—62588203
上海龙华医院 徐汇区苑平南路725号 021—64385700
上海曙光医院 卢湾区普安路185号 021—63821650
上海新华医院 杨浦区控江路江浦路口 021—65790000
上海解放军八五医院 长宁区华山路1328号 021—62528805
上海解放军四五五医院 徐汇区淮海西路338号 021—62800157
上海市解放军四一一医院 虹口区东江湾路15号 021—51664114
上海市精神卫生中心 徐汇区宛平南路600号 021—64387250
上海市中西医结合医院 虹口区保定路230号 021—65415910
上海市中西医院结合光华医院（限风湿病）长宁区新华路540号 021—62805833
上海社会福利国际和平妇幼保健医院 徐汇区衡山路910号 021—64382434
上海东方医院 即墨路150号 021－38804518
上海中西医结合岳阳医院 甘河路110号 021－65161782
上海市皮肤病医院
总部：保德路1278号 021－56482007
门诊部：武夷路196号 021－62522721
上海群力中医门诊部（限肿瘤）
黄浦区金陵东路396号二楼 021－63284352
武警上海总队医院
上海虹许路831号 021－62429837
三、经批准转外就医的医疗费用如何结报？
经批准转外就医的医疗费用，先由个人垫支，回来后直接到市社保中心按本市医保政策现金结报。其中：
转外门诊的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、《医疗保险证》和《基本医疗保险卡》（即IC卡）及转院审批表。所报费用在职工个人账户及门诊统筹基金中支付。
转外住院的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、《医疗保险证》和IC卡及转院审批表。所报费用在医疗保险统筹基金中支付。
转外住院费用报销申报时需提供本人身份证原件、复印件（如委托他人办理，需同时提供代报销人身份证原件、复印件），发票必须真实、有效。
居外就医
|
|
一、办理范围
长期（6个月以上）居住外地的职工医疗保险参保人员，包括异地居住的退休人员和长驻外地工作的在职职工。
二、办理程序
参保人员填写《昆山市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表》，并指定3家居住地公立医疗机构（需乡镇及乡镇以上公立医疗机构），经本人居住地居委会、居住地医保经办机构盖章确认后，携本人医保ＩＣ卡（或社会保障卡）、医保病历本到社保经办机构办理居外医疗登记备案手续。
三、结付办法
参保人员办妥居外医疗登记备案手续后，其在居住地指定医疗机构发生的居外医疗费用，先由个人垫付，然后持本人就医证卡及在居住地指定医疗机构发生的就医原始凭证，于结算年度内（每年的1月1日至12月31日）回昆山市社保经办机构按规定结付报销（商业及手工发票不予报销）。
医疗总费用超过一万元的，须同时携带参保职工及代理报销人的身份证原件和复印件。
四、注意事项
1．居外参保人员应妥善保管好报销所需各种凭证，包括全部的门急诊医疗费明细清单、发票、病历（原件及复印件）、住院出院小结等原始材料，并在报销时与本人就医证卡一并带来。如本人年老体弱行动不便，可委托退管中心、原单位或亲友前来，但上述凭证及就医证卡必须齐全。报销结付手续必须持卡当面办理，社保经办机构不受理邮寄报销。
2．居外参保人员在当地指定医疗机构发生的医疗费用，应在本结算年度内办理审核结付手续，特殊情况可延长1个月（即次年的1月31之前），但费用列入次年度结算指标。
3．居外参保人员患有门诊特定项目疾病的，可在当地指定医院（精神病患者在当地精神病专科医院）进行诊断，凭诊断证明、相关检查报告单和本人就医证卡，到昆山市社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。发生的门诊特定项目医疗费用，按规定到昆山市社保经办机构报销结付。
4．居外参保人员如病情危重需要转往居住地上一级医疗机构（包括专科医院）住院治疗的，须由指定医疗机构医务管理部门开具转院证明，办理转院手续。
5．居外参保人员需变更当地指定医疗机构或回到昆山市区的，应及时办理居外变更或居外取消手续。其中居外取消手续，必须在办理居外医疗登记备案手续6个月后方可办理；办理前应按规定结清居外医疗费用。
6．居住在苏州大市范围内其他统筹地区的本市职工医疗保险参保人员，符合规定条件的，办妥异地就医结算申请登记手续后，在居住地定点医疗机构发生的医疗费用，可直接在当地社保经办机构办理结付报销手续，结付时间为当年的1月1日至12月31日。
7．参保职工因准假探亲、因公外出或其他原因在所在地居住未满6个月的，在当地公立医疗机构发生的符合我市医疗保险结付标准的急诊医疗费用，先有本人垫支，事后凭相关证明、病例记录、有效的原始票据及费用明细，到市社保中心办理报销业务。
驻外就医
|
|
企业因业务需要长期派驻外地的我市参保人员，需办理驻外手续后才可以报销在派驻地发生的就医费用。职工派驻外地后，驻外手续应同时办理，相关派驻文档由企业自行整理，但需包括以下内容：
1、职工的姓名、身份证号码、社保号；
2、选择派驻地3家乡镇以上公办医疗机构作为就医医院；
3、具体的派驻时间
如派驻人员较多，请同时提供电子档。
派驻外地就医费用回昆报销时所需资料：
门诊医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、《医疗保险证》和《基本医疗保险卡》（即IC卡）。所报费用在职工个人账户及门诊统筹基金中支付。
住院医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、《医疗保险证》和IC卡。所报费用在医疗保险统筹基金中支付。
转外住院费用报销申报时需提供本人身份证原件、复印件（如委托他人办理，需同时提供代报销人身份证原件、复印件），发票必须真实、有效。
其他问题
|
|
一、每年的医疗费用报销的日期？
每年的医疗费用结算日期为1月1日至12月31日。凡本年度内可报销的医疗费用（超过门诊封顶线以外的费用除外，封顶线以内的费用按实际余额结算），原则上应在年内结清，特殊情况最迟不得超过下一年的1月31日。当年度未及时报销的医疗费用，在下一年的1月31日前结算，并统一列入下一年度结算指标。超过下一年1月31日逾期未报的医疗费用，不予报销。
二、首次参加医疗保险的灵活就业人员和个体工商户，享受住院和门诊特定项目的相关待遇（统筹基金）时间上有什么要求？
首次参加医疗保险的灵活就业人员和个体工商户，按规定足额缴费后次月起享受门诊医疗保险待遇（个人账户），缴费满6个月后，从第7个月起享受住院和门诊特定项目的相关待遇（统筹基金）。
灵活就业人员中断缴费在12个月以内恢复缴费并同时按规定补缴中断期间医疗保险费的，从次月起恢复享受门诊及住院统筹待遇；中断缴费在12个月以上的，恢复缴费后只能使用门诊个人账户资金，从第7个月起恢复享受住院和门诊统筹待遇（6个月考验期）。
灵活就业人员的缴费方式为按月征缴，每月5、15、25日为扣款日。因存款余额不足，造成应缴当月欠费的，自欠费的第二个月起中断享受医疗保险待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由参保人承担。
三、药品处方限量是如何规定的？
各定点医疗机构和定点零售药店应严格执行药品处方限量管理规定，即急性病3-5天；慢性病7-10天；中药煎剂不超过7剂；需长期服药的慢性病可延长到30天；同类药品不得超过2种；出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。
四、目前昆山市城镇职工基本医疗保险药品目录是如何设定的？
为保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范医疗用药管理，在《江苏省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）基础上，根据《苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》，结合我市实际，制定了《昆山市社会医疗保险分类药品目录》，在昆山市范围内分级使用。根据药品使用范围和基金的可承受能力，药品又分成无自负比例药品和有自负比例药品，没有列入《药品目录》的药品均为自费药品，药品费用全部由个人承担。 |
|
|
|
|
| 
