南京市公费医疗政策解读

wjdjy 2012-05-31

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　　一、公费医疗制度和原则

　　公费医疗制度是国家为属于享受公费医疗人员提供制度规定范围内的医疗补助政策。

　　公费医疗制度的实施，由各级公费医疗管理部门管理和监督，依靠各级公费医疗管理机构、承担公费医疗任务的医疗机构、享受单位和享受人员的共同努力，认真贯彻积极防病，保证基本医疗，克服浪费的原则。

　　二、属于公费医疗经费开支的范围

　　1、在指定医疗单位就诊的医药费(含床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等)。

　　2、因急症不能赴指定医疗单位就诊，在就近承担公费医疗任务的医疗单位就诊的医药费。

　　3、因公外出或假期探亲，因急症在当地医疗单位(国家、集体)就诊的医药费。

　　4、按规定转外地医疗单位治疗的医药费。

　　5、计划生育手术的医药费。

　　6、因公负伤期间、致残的医药费。

　　7、二等乙级以上革命残废军人因战伤，国家工作人员因工伤需要整容、整肢的医药费(不包括器具)。

　　8、二等乙级以上革命残废军人的挂号费。

　　9、经医院建议，个人申请，单位同意，公费医疗管理机构批准，设立家庭病床所需的医药费。

　　10、因病情需要，经定点医疗机构出具证明进行人工器官移植，按照宁劳社医保［2009］2号文件规定执行。

　　三、不属于公费医疗开支的范围

　　1、各种公费医疗报销范围以外的药品、异型包装药品、外购药品。

　　2、未经指定医疗单位介绍和公费医疗管理机构批准，自找医疗单位或医师诊治的，自去疗养、康复、休养的医药费用。

　　3、社会办医机构、私人诊所的一切医药费用。

　　4、挂号费(普通门诊、专家门诊、咨询门诊、业务门诊的挂号费)、出诊费、气功治疗费、伙食费、特别营养费、陪护费、护工费、子女医疗费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、输血押金费、取暖费、空调费、水电费、电话费、电视费、电冰箱费、中药煎药费、单独炮制的膏剂、丸剂的药材费、加工费等。

　　5、各种整容、矫形、健美手术、治疗处理及药品等费用，以及使用矫形、健美器具的一切费用。

　　安装假肢、假眼、配拐杖、畸形鞋垫、肾托、胃托、助听器、钢丝背心、各种围腰、钢头颈、疝气带、护膝带、人造肛门袋、各种电子磁疗用品和按摩器具、药枕、镶牙、配镜(包括验光费)等费用。

　　6、非公费医疗管理部门组织的各种体检、预防服药、接种，不育症的检查及治疗费，医疗保险费(指医疗期间加收的保险费)。

　　7、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。

　　8、各类会议的医药费，各单位用于环境卫生、防暑降温等药品费用。

　　9、凡属医药科研项目的药品、制剂、检查、化验等费用。

　　10、非手术或非危重病恢复期进行疗养或康复医疗的住院床位费。

　　11、超过发生年度二个月的个人公费医疗费用。

　　12、因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、责任医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。

　　13、性病治疗的医药费用。

　　14、出国探亲、考察、进修、讲学期间以及留职停薪人员、劳动教养的医药费用。

　　15、南京市城镇职工基本医疗保险不予支付的诊疗项目、一次性医用材料及器官移植等费用。

　　16、其他公费医疗管理部门规定不应在公费医疗经费中报销的费用。

　　四、公费医疗有关定点就医的规定

　　根据宁政发(1986)286号文精神，享受公费医疗的人员必须实行定点医疗。具体规定是：除专科医院外，按职工所在单位和居住地附近各选定一个市公费医疗管理部门认可的、承担公费医疗任务的医疗单位为本人的定点医院。

　　凡未得到市公费医疗管理部门同意、非急救情况下在本市非本人定点的医疗机构就医的，其医药费用需自负30%。

　　五、承担南京市公费医疗任务的医疗单位和等级

　　(一)省属医疗单位：

　　1、省人民医院(三级医院)

　　2、南京医学院第二附属医院(三级医院)

　　3、江苏省中医医院(三级医院)

　　4、江苏省肿瘤医院(专科)(三级医院)

　　5、南京医学院附属口腔医院(专科)(三级医院)

　　6、东南大学附属医院(中大医院)(三级医院)

　　7、江苏省省级机关医院(二级医院)

　　8、江苏省第二中医院

　　9、省中西医结合医院

　　10、中国医学科学院皮肤病研究所(专科)(三级医院)

　　11、南京军区南京总医院(三级医院)

　　12、解放军八一医院的全军肿瘤中心、全军肝病中心(专科)

　　(二)市属医疗单位：

　　1、鼓楼医院(三级医院)

　　2、第一医院(三级医院)

　　3、市中医院(三级医院)

　　4、金山医院(南京市职业病防治所，参照三级医院)

　　5、口腔医院(专科)(三级医院)

　　6、胸科医院(专科)(参照三级医院)

　　7、脑科医院(专科)(三级医院)

　　8、第二医院(专科)(三级医院)

　　9、妇幼保健院(专科)(三级医院)

　　10、儿童医院(专科)(三级医院)

　　11、血防医院(专科)(参照三级医院)

　　12、宁益眼科中心(专科)

　　13、南京医科大学眼科医院(专科)

　　14、疾控中心皮肤性病防治所(专科)(参照三级医院)

　　15、钟山医院(市中西医结合医院)(二级医院)

　　16、市级机关医院(二级医院)

　　17、南京同仁医院(参照三级)

　　18、明基医院(参照三级)

　　(三)区属医疗单位：

　　玄武区：

　　1、玄武区医院(新街口社区卫生服务中心)(二级医院)

　　2、玄武区中医院(兰园社区卫生服务中心)(二级医院)

　　3、玄武门卫生院(玄武门社区卫生服务中心)(一级医院)

　　4、后宰门卫生院(后宰门社区卫生服务站)(一级医院)

　　5、同仁街卫生院(同仁街社区卫生服务中心)(一级医院)

　　6、锁金医院(锁金村社区卫生服务中心)(一级医院)

　　7、玄武湖乡卫生院(玄武湖社区卫生服务中心)(一级医院)

　　8、孝陵卫卫生院(孝陵卫社区卫生服务中心)(一级医院)

　　9、玄武区口腔病防治所(专科)(参照一级医院)

　　白下区：

　　1、红十字医院(二级医院)

　　2、兰旗卫生院(兰旗社区卫生服务中心)(一级医院)

　　3、中华路卫生院(中华路社区卫生服务中心)(一级医院)

　　4、石门坎乡卫生院(石门坎社区卫生服务中心)(一级医院)

　　5、白下区中医院(淮海路社区卫生服务中心)(二级医院)

　　6、白下区光华卫生院(大光路社区卫生服务中心)(一级医院)

　　7、白下区医院(朝天宫社区卫生服务中心)

　　8、建中中医院(止马营社区卫生服务中心)

　　9、白下七家湾回民社区卫生服务站

　　建邺区：

　　1、建邺医院(南湖社区卫生服务中心、第二惠民医院)(二级医院)

　　2、建邺区中医医院(上新河分院)(上新河社区服务中心)(二级医院)

　　3、双闸卫生院(双闸社区卫生服务中心)(一级医院)

　　4、江心洲卫生院(江心洲社区卫生服务中心)(一级医院)

　　5、沙洲卫生院(沙洲社区卫生服务中心)(一级医院)

　　6、建邺区口腔病防治所(专科)(参照一级医院)

　　秦淮区：

　　1、秦淮区医院(秦虹社区卫生服务中心)(二级医院)

　　2、秦淮区中医医院(二级医院)

　　3、西街卫生院(中华门社区卫生服务中心)(一级医院)

　　4、门西医院(双塘社区卫生服务中心)(一级医院)

　　5、中草医医院(夫子庙社区卫生服务中心)(一级医院)

　　6、红花医院(红花社区卫生服务中心)(一级医院)

　　7、秦淮区口腔病防治所(专科)(参照一级医院)

　　鼓楼区：

　　1、鼓楼区中医医院(虹桥社区卫生服务中心)(二级医院)

　　2、向阳卫生院(宁海路社区卫生服务站)(一级医院)

　　3、华侨路卫生院(华侨路社区卫生服务站)(一级医院)

　　4、中央路卫生院(一级医院)

　　5、挹江门卫生院(挹江门社区卫生服务站)(一级医院)

　　6、莫愁卫生院(莫愁社区卫生服务中心)(一级医院)

　　7、鼓楼区口腔病防治所(专科)(参照一级医院)

　　下关区：

　　1、下关区医院(中大医院下关分院)、(建宁路社区卫生服务中心)(二级医院)

　　2、下关区中医院(热河路社区卫生服务中心)(二级医院)

　　3、下关激光医院(一级医院)

　　4、三汊河社区卫生服务站(一级医院)

　　5、小市医院(小市社区卫生服务中心)(一级医院)

　　6、下关口腔病防治所(专科)(参照一级医院)

　　浦口区：

　　1、浦口医院(二级医院)

　　2、浦口区中西医结合医院(顶山镇卫生院)(顶山社区卫生服务中心)(二级医院)

　　3、南门镇卫生院(南门社区卫生服务站)(一级医院)

　　4、泰山中心卫生院(泰山社区卫生服务中心)(一级医院)

　　5、盘城镇卫生院(惠明医院)、(盘城社区卫生服务中心)(一级医院)

　　6、沿江街道卫生院(沿江社区卫生服务中心)(一级医院)

　　大厂区：

　　1、大厂医院(二级医院)

　　2、长芦卫生院(一级医院)

　　3、葛塘卫生院(一级医院)

　　雨花区：

　　1、市第一医院分院(二级医院)

　　2、板桥中心卫生院(板桥社区卫生服务中心)(一级医院)

　　3、雨花区中西医结合医院(宁南社区卫生服务中心)(二级医院)

　　4、铁心桥卫生院(铁心桥社区卫生服务中心)(一级医院)

　　5、西善桥卫生院(西善桥社区卫生服务中心)(一级医院)

　　栖霞区：

　　1、栖霞区医院(栖霞社区卫生服务中心)(二级医院)

　　2、燕子矶卫生院(燕子矶社区卫生服务中心)(一级医院)

　　3、尧化卫生院(尧化社区卫生服务中心)(一级医院)

　　4、八卦洲医院(八卦洲社区卫生服务中心)(一级医院)

　　5、龙潭医院(栖霞区医院龙潭分院)(一级医院)

　　6、迈皋桥医院(迈皋桥社区卫生服务中心)(二级医院)

　　7、摄山卫生院(栖霞镇卫生院)(一级医院)

　　8、马群卫生院(马群社区卫生服务中心)(一级医院)

　　9、花园卫生院(龙潭社区卫生服务中心)(一级医院)

　　10、靖安中心卫生院、(靖安社区卫生服务中心)、(靖安卫生院长江分院)(一级医院)

　　(四)其它

　　1、社会福利院安宁医院

　　2、市计划生育宣传技术指导所

　　3、南京博大肾科医院

　　4、南京市雨花台区口腔病防治所

　　六、到哪些医疗机构就医的费用不予报销

　　凡在不承担公费医疗任务的医疗机构，如企事业、部队、学校、群众团体以及个体的医疗机构就医的费用不予报销。

　　七、公费医疗享受人员门诊就医和医疗费报销审核的规定

　　公费医疗享受人员就诊时必须按就医管理规定出示个人相关证件。应有门诊病历记录，有门急诊项目收费清单，门诊医疗费收据中药品标有自付比例，处方用药量必须按照急性病3天量，慢性病7天量，部分慢性病及某些特殊疾病可放宽到15日量，中药煎剂不超过7剂量。

　　回单位报销时，须提供记载病情的门诊病历、门急诊项目收费清单、药品标有自付比例的医药费收据，经审核后按规定报销。

　　八、公费医疗享受人员住院时有哪些规定

　　公费医疗享受人员在办理住院手续时，必须按就医管理规定出示个人相关证件，住院期间的检查、治疗、用药须遵守市公费医疗有关管理规定，特殊检查、治疗、用药要办理审批手续。出院带药一般疾病7日量，慢性疾病及某些特殊疾病15日量。出院时须有经治医院提供的住院费用明细结算清单(药品应标有自付比例)、住院医药费收据以及出院记录，经公费医疗管理部门审核后回本单位按规定报销。

　　九、关于住院床位费的有关规定

　　对收费在30元(含30元)的普通病房床位费，公费医疗报销30元；对收费在30元以下(不含30元)的普通病房床位费，公费医疗按实报销。层流病床床位费、监护病房床位费按现行物价标准执行，个人需自付20%。

　　十、关于诊疗费和护理费的报销规定

　　根据宁劳社医保[2006]10号文精神，诊疗费按每一门诊人次或每一住院床日执行，报销上限为3.5元；一、二、三级护理费报销，按现行物价标准执行，重症护理、特级护理、特殊疾病护理费用报销80%。

　　十一、为什么要制定南京市公费医疗药品报销范围

　　为了规范公费医疗用药管理，适应医疗保障制度改革需要，根据卫生部、财政部及江苏省卫生厅、财政厅的要求，遵循保证基本医疗，因病施治，合理用药的宗旨，制定南京市公费医疗用药范围。

　　十二、什么是“特殊药品”

　　“特殊药品”现指宁劳社医保［2006］10号文及宁劳社医保［2009］2号文中自付比例为20%以上(含20%)的药品，此类药品必须按规定办理特殊用药审批手续，不审批不予报销。

　　十三、“特殊用药”的审批手续如何办理

　　确因病情特殊，在治疗期必须使用特殊药品者，由经治医院的经治医生提出意见，填写“特殊用药申请表”，科主任批准，医务(教)处审核盖章，享受单位公费医疗管理小组提出处理意见(盖章)，报市公费医疗管理部门批准同意后，方可使用报销。

　　十四、什么样的药品属自费药

　　《南京市公费医疗药品报销范围》以外西药、中成药和市城镇职工基本医疗保险未准入的医院制剂，均属自费药。

　　(一)下列范围中药饮片及药材单味或复方使用均按自费处理，不得在公费中报销。

　　白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠(粉)、紫河车

　　各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨

　　(二)下列范围中药饮片及药材单味使用均作自费，复方使用可以报销

　　阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜(生姜、干姜)、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣(大枣、酸枣、黑枣)、栀子、紫苏

　　注：上述药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

　　十五、什么是“特殊检查、特殊治疗”

　　特殊检查系指某一单项检查费用在两百元以上的项目。如：核磁共振、数字减影血管造影、内窥镜等。

　　特殊治疗系指一个项目一次或者一个疗程治疗费用在两百元以上的治疗。如：体外冲击波碎石、血液透析、高压氧舱、器官移植、安装心脏起搏器等。

　　十六、进行特殊检查、治疗需办哪些手续

　　凡一次或一个疗程费用在200元—500元的特殊检查(治疗)费用，由经治医师填写“南京地区公费医疗特殊检查(治疗)申请表”，副主任以上医师签字，医院医务处(科)审核盖章，所在单位确认盖章并保管、备案；

　　一次或一个疗程费用在500元以上的特殊检查(治疗)费用由经治医生填写“南京地区公费医疗病人特殊检查(治疗)申请表”，副主任以上医师签字，医务(教)处审核盖章，享受单位签署意见(盖章)，报市公费医疗管理部门批准后，费用方可报销。

　　十七、特殊检查、治疗的费用如何报销

　　经批准的特殊检查、特殊治疗的费用，由病人付现金或转帐支票与医院结算，然后凭“特殊检查(治疗)申请表”报销联及检查结果回单位报销。

　　十八、特殊检查、治疗的费用如何分担

　　根据宁劳社医保[2009]第2号文件精神，一次或一个疗程费用在500元以上的特殊检查(治疗)，自付20%。

　　十九、安装心脏起搏器、人工晶体有何规定，费用如何处理

　　安装心脏起搏器(每只)报销限额15000元，人工晶体(每只)报销限额1000元。

　　二十、冠状动脉搭桥术等心脏手术有何规定，费用如何报销

　　根据市宁劳社医保［2009］2号文，冠状动脉造影、冠状动脉搭桥术、冠状动脉气囊扩张成型术、冠状动脉支架置入术、单瓣置换术、双瓣置换术六项住院医疗费用不再实行限额报销。

　　二十一、使用进口一次性医用材料及一次性昂贵医用材料、植入介入性医用材料的费用如何报销

　　使用进口一次性医用材料，自付60%；使用一次性昂贵医用材料、植入介入性医用材料，自付60%。

　　二十二、医疗费个人自付与个人挂钩有何区别

　　个人自付指新增乙类药品、特殊检查(治疗)、使用一次性医用材料、层流病床、监护病房床位费、重症护理、特级护理、特殊疾病护理及非本人定点的医疗机构就医的费用等应按规定先自付一定比例再与个人挂钩。

　　二十三、未列入公费医疗报销的特殊检查、治疗有哪些

　　根据卫生部、财政部卫政发(1997)第9号文“关于公费医疗使用大型医疗设备检查、治疗可报销项目及管理办法的通知”和卫医发(1997)11号文精神，公费医疗暂不予报销的项目有：立体定向放射治疗装置(X—刀，γ—刀)，正电子发射断层扫描装置(PET)，电子束CT(CEBCT，超高速CTUFCT)，眼科准分子激光治疗仪等项目。

　　二十四、到外地就医的有关规定

　　确因病情特殊，需专程到外地就医，必须持有省、市属三级医院转诊证明，患者申请本单位同意，报市公费医疗管理部门批准方可到外地就医，否则所发生的医疗费公费医疗不予报销。

　　凡经市公费医疗管理部门同意到外地就医的，或因公出差、探亲在外地生病，必须固定在一所公立医院就诊，所发生的门诊医药费，报销时必须提供病情记录、主要检查项目及用药情况，单位按规定给予报销；住院病人须提供住院费用明细结算清单、住院发票、出院记录到公费医疗管理部门审核后回单位报销。

　　二十五、跨年度的医药费如何解决

　　原则上当年所发生的医药费用应在当年处理完毕。如果遇到特殊情况，可适当延长到次年的二月底，过期一律不得报销。

　　二十六、家庭病床医疗费用的报销规定

　　家庭病床建床费、家庭病床巡诊费，按照现行物价标准报销，药费、检查费、治疗费、按市公费医疗管理规定报销。

　　二十七、家庭病床的收治对象有哪些

　　根据江苏省卫生厅、财政厅一九九○年印发的《江苏省公费医疗管理实施细则》结合我市实际情况，确定：凡晚期癌症、各类瘫痪卧床不起、重度肝硬化腹水、骨折牵引以及慢性病急性发作期等，为家庭病床的收治对象。

　　二十八、怎样申请办理家庭病床

　　凡符合家庭病床收治条件的病人，必须按一定程序办理审批手续。

　　1、由承担公费医疗任务的医疗单位的家庭病床医生提出建议，并由该医疗单位出具全市统一的“南京市公费医疗病人家庭病床申请表”；