杨关林教授中西医结合治疗冠心病经验【摘要】 冠心病归属中医学胸痹范畴。杨关林教授认为，本病可从中医气虚痰浊血瘀立论，以益气化痰，活血通络之法，配以西药抗血小板聚集、扩冠、调脂，可明显改善冠心患者的血液流变学指标，改善脂质代谢紊乱，故而疗效显著。 【关键词】 胸痹/中西医结合疗法；气虚痰浊血瘀；杨关林 杨关林教授多年来一直从事中西医结合防治心脑血管病和老年病的医疗、教学、科研工作,尤其擅长动脉粥样硬化性心脑血管疾病的中西医结合防治。杨师总结多年的临床实践，提出冠心病从痰瘀立论，即胸痹以气虚痰浊血瘀辨证论治，并配以西药抗血小板聚集、扩冠、降脂，取得了很好的治疗效果。 1 病因病机 冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和/或伴有冠脉痉挛，导致心肌缺血或缺氧而引起的心脏病，也称为缺血性心脏病［1］。冠心病心绞痛中医属于胸痹心痛范畴，中医认为本病多与老年体虚、饮食失节、情志失调、寒邪侵袭等因素相关［2］。杨师结合自己多年的临床经验，提出了现代人患本病的病机多从气虚痰瘀而论。 从冠心病的易发年龄来看，仍以40岁以上中老年人多见，属于中医肾之阴阳亏耗影响其它脏腑，而出现一系列病理改变。肾之阴阳不足致心之阴阳不足，运血无力而成瘀；肾的气化温煦不足致脾运化失调而痰生；肾的精血内亏不能柔肝养肝，情志抑郁而不达，气滞则更加重血瘀及痰阻。 《证因脉治·胸痹》云：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊.则闭食闷痛之症作矣。”中医认为，肥甘厚腻及饮酒过度均可蕴湿生痰，体胖多痰湿，即与饮食失调和痰湿体质密切相关。现代医学把冠心病的危险因素列为血脂异常、高血压、糖尿病及肥胖等，而这些因素主要与饮食失调，偏嗜高脂肪、高蛋白、高热量的三高饮食有关。 《古今医鉴》说：“心痹痛者……素有顽痰死血。”《证因脉治》说：“胸痹之因……痰凝血滞。”清·曹仁伯在《继志堂医案》中则直接提出：“胸痛彻背，是名胸痹，此痛不唯痰浊，且有瘀血交阻膈间。”冠心病与血脂异常密切相关，脂质沉积于血管壁内膜下，使内皮细胞损伤，内膜增厚、硬化，血管口径变窄而致，而中医辨证属痰瘀内蕴之冠心病患者具有这种病理改变。 杨师认为，以上诸因素相合，在病理上形成正气虚于内、痰瘀阻于中的正虚邪实病机，即正虚（心气虚）是本病内因，此为本；痰瘀是继发因素，此为标，气虚、痰浊、血瘀构成了本病病机的3个主要环节。 2 辨证治疗 杨师尊李东垣内伤从脾胃论治的学术思想，结合以血瘀和痰浊为核心的胸痹辨证论治体系，针对气虚痰瘀的病机，以益气化痰、活血通络为法，确定其基本方：绞股蓝20 g，党参15 g，黄芪15 g，鸡血藤10 g，郁金10 g，丹参10 g，川芎10 g，地龙10 g，茯苓10 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，桔梗10 g，甘草6 g。方中绞股蓝甘苦寒，入脾肺二经，益气健脾化痰为君药；党参、黄芪辅助君药，补脾肺之气，同为臣药；鸡血藤、郁金、丹参、川芎、地龙活血化瘀，茯苓、半夏、石菖蒲、桔梗祛湿化痰，共为佐药；甘草调和诸药为使药。现代中药药理学研究表明，活血化瘀药丹参、川芎、郁金、鸡血藤有改善心功能，调节心肌代谢，降低心肌耗氧量，减慢心率的作用［3］；川芎、地龙具有扩张冠状动脉，降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流量的作用［4］，还具有降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，提高纤维蛋白溶解酶活性，减少纤维蛋白稳定因子，改善血液理化性质，从而预防血栓形成，促进血栓溶解的作用。 3 用药特点 杨师将中医补气活血法、调气活血法和益气化痰法合于一方，使补中寓消，以消为补，消不损正。消法和补法是治疗本病不可分割的两个部分。消即活血化瘀、化痰祛湿等法，补即补益脾肺之气，再按本虚标实，痰浊、瘀血、寒热的偏重、缓急在临床出现的不同证型及其病机酌情加减。 3.1 补气活血法 中医认为“气为血之帅”，血液运行于脉中，全凭气的推动，如气虚推动乏力，将导致血行不畅［5］。正如《医林改错》所载“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，《读医随笔·承制生化论》云：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”同时心脾相关，中焦脾气不足，则心气无以为充，《临床中药词典》说绞股蓝“健脾理气，益气活血”。《本经逢原》说黄芪“能通调血脉，流行经络”，《本草衍义》中说党参“力能补脾胃，健运中气，本与人参不甚相远，而无刚燥之弊”。［6］杨师用绞股蓝为君药，臣以党参、黄芪补气活血，重视扶助正虚。 3.2 调气活血法 气能行血，气的推动是血液循行的动力。《寿世保元》云：“气有一息之不运，则血有一息之不行。”气有郁滞，血亦随之停积而为瘀血，故运用活血化瘀法时也要结合调气行气。气行则血行，气机通畅有利于瘀血等阴邪的消除。《本草汇言》谓郁金“散瘀血之药也”，川芎“中开郁结，血中气药，气善走窜，遂入血分，又能去一切风，调一切气”。本方在活血化瘀基础上加郁金以疏肝理气，加血中之气药川芎以行气止痛，使气机通畅，瘀血之邪自消。 3.3 益气化痰法 饮食不节，或七情内伤，损伤脾胃，运化失权，津液停聚则为痰浊，故有“脾为生痰之源”之说。《中草药通讯》言绞股蓝“清火解毒，止咳化痰”。方中用绞股蓝理脾化痰，配以黄芪、党参、甘草以健脾益气，使脾气健运，痰浊得消。 此外杨师特别注意胸痹患者的预防调护，嘱患者调摄精神，避免情绪波动，保持心情平静、愉快；注意生活起居，寒温适宜；饮食调节宜清淡低盐，食勿过饱，多吃水果及富含维生素食物，保持大便通畅，禁烟酒等。杨师在此基础上配合西药扩冠、抗血小板聚集、调脂、减少心肌耗氧、缓解冠脉痉挛等治疗，获得很好的疗效。 4 病案举例 王某，男，72岁，退休工人。体型肥胖，自诉胸前区闷痛3月余，饭后或活动后加剧，有时疼痛放射至左手臂，伴胸脘痞闷，气短，舌胖色暗红，苔白腻，脉滑。多次心电图示ST段下移大于0.1 mV，化验肌钙蛋白均正常。中医诊断为胸痹(痰浊血瘀型)，西医诊断为冠心病(劳累性心绞痛)。治以益气化痰、活血通络为法。处方：绞股蓝20 g，党参15 g，黄芪15 g，鸡血藤10 g，郁金10 g，丹参10 g，川芎10 g，地龙10 g，茯苓10 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，桔梗10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药1周后病情改善，心绞痛发作次数较前减少。服药2周后，心绞痛症状消失。 【参考文献】 |
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