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冠心病是目前世界卫生组织公认的导致人类死亡的首位原因[1]，研究显示，2015年因冠心病死亡的人数由2005年的0.76亿增至0.89亿，增幅达16.6%[2]。西医通过药物和血管重建等多种手段综合治疗冠心病，但存在阿司匹林、氯吡格雷抵抗，继发性硝酸甘油失效，介入手术后血栓形成，术后胸闷焦虑，合并高出血风险等临床难题。中医药治疗冠心病在减轻临床症状、延缓疾病演变、改善预后等方面具有独特优势[2]。冯晓敬，山东中医药大学硕士研究生导师，擅长治疗心血管疾病。冯晓敬老师结合多年临床实践经验，以扶正祛邪法治疗冠心病，临床疗效显著，现介绍如下。冠心病属于中医“胸痹心痛”“真心痛”等范畴，多发于40岁以上的成人。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《外台秘要》曰：“年衰力弱，体气虚微。”《备急千金要方》言：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退。”年老体弱者常见气虚、阴虚及阳虚，气虚运化无力，聚水而生痰饮；阴虚火邪伤人，灼津而生痰饮；阳虚水液不得蒸化，停而化生痰饮。气虚则运血无力，阴虚则脉道失于濡润而僵化，阳虚则脉道失于温通而滞涩，亦可致血停瘀生。痰瘀二者虽不同，但皆因人体津血运化失常而致，更有痰可致瘀、瘀能化痰、痰瘀互结[3]。《古今医鉴》曰：“夫胃脘、心脾痛者……必有顽痰死血。”《继志堂医案》曰：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血交阻膈间。”可见痰瘀交阻胸中是胸痹心痛发作的重要病理因素[4]。毕颖斐等[5]对现代中医证候特征进行临床调查研究发现，近40年来血瘀、痰浊等实性证候最为多见；雒明池等[6]研究发现痰瘀互结证患者占比最大，现已成为冠心病的主要证候。岳美中言：本病老年人尤多见，因年高者代谢失调……血行缓慢瘀滞，易成痰浊、血瘀。年老者精气渐衰，脏腑亏虚，致津血运行、输布障碍，是痰瘀渐生的根本原因。因此，气、阴、阳虚为发病本质所在，痰、瘀是本虚的病理产物，为标实。 “正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”冯晓敬老师认为治疗冠心病应在求本前提下治标，扶正基础上祛邪，即溯本求源、扶正固本。虽其主症为胸闷疼痛，但《素问·至真要大论》云“必伏其所主，而先其所因”，可通过治本而达到治标的目的，切勿胶柱鼓瑟，刻舟求剑。补气时多用党参、黄芪、白术等，气行则痰瘀渐消；补血时多用当归、川芎等，养血行气；滋阴时常用生地黄、麦冬、五味子等，滋而不腻；温阳时多用平补之巴戟天、肉苁蓉等。若痰瘀交聚互结，不攻遂不足以缓解，当以祛邪之法，然祛邪必当固正，中病即止，切忌屡攻屡逐，否则必致正气愈虚而邪气愈实，治疗效果适得其反。祛痰之剂不宜峻猛，温胆汤、小陷胸汤之类即可，热痰者加黄连、天竺黄；寒痰者加半夏、生姜；消食导滞多用莱菔子、海藻；透豁多用石菖蒲、桔梗。祛瘀之品勿过攻伐，血府逐瘀汤、丹参饮、金铃子散之类即可，以免更伤正气。中药治疗贵在权变，宁少勿杂、宁精勿滥，配伍相宜，有法有制。在中医辨证方法基础上，辨明痰瘀的主要矛盾，参考中药药理，以达扶正祛邪的目的。 患者，男，53岁，2018年4月5日初诊。主诉：反复胸闷不适3年余，加重10d。患者3年前无明显诱因出现胸闷不适，未进行系统诊治。10d前自觉胸闷加重，遂来就诊。刻下症：反复胸闷不适，动则为甚，伴乏力气短，肢体沉重，纳差，眠可，二便调。舌体胖，有齿痕，质瘀青，苔厚腻，脉滑。动态心电图示ST-T段改变。中医诊断：胸痹；辨证：气虚痰阻血瘀证。治宜健脾益气，豁痰化瘀。处方：党参片24g，白术、茯苓各18g，石菖蒲、郁金、红花、川芎、当归各15g，北柴胡12g，瓜蒌15g、薤白、清半夏各10g，檀香9g，干姜6g，炙甘草6g，10剂。水煎服，每日1剂。2018年4月16日二诊：患者胸闷、乏力、气短等症状减轻，舌脉同前。初诊方加佛手15g，继服15剂。2018年5月1日三诊：诸症皆瘥，舌质稍暗。上方继服10剂。患者药后症妥，复查动态心电图ST-T段无改变。
按语：严用和《济生方》言：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”气虚则津血运化失调，致痰瘀闭阻心脉，出现反复胸闷不适、乏力等症；脾虚无力运化水谷精微则纳差；瘀血内阻则舌质瘀青。初诊方中党参、白术、茯苓为君药，取四君子汤之义，党参补中益气，苓术相配，健脾渗湿之功益著。石菖蒲、郁金行气豁痰、活血止痛，二药配伍，治痰瘀所致胸痹效佳；檀香、瓜蒌、薤白、半夏宽胸散结、涤痰通络；当归、川芎、红花养血活血，共为臣药。佐以柴胡调畅气机，干姜温中护胃，炙甘草补脾益气、调和诸药。二诊时患者诸症减轻，加佛手助理气之效，气行则痰瘀消。患者，男，72岁，2018年1月6日初诊。主诉：反复心前区疼痛2年余，加重1d。患者2年前无明显诱因出现心前区疼痛，诊断为“冠心病心绞痛”，未进行系统治疗。1d前，患者夜间出现心前区疼痛加重，呈压榨性，发作时喘息不得卧，伴冷汗，持续3～5min，遂来就诊。刻下症：患者无心前区疼痛，胸闷气短，神疲乏力，四肢欠温，纳呆，眠欠安，二便调。舌黯红，苔薄白，脉沉细弦。心电图示ST-T段改变。中医诊断：胸痹；辨证：心阳不振、痰瘀互结证。治当扶阳宣痹，祛痰化瘀。处方：瓜蒌24g，薤白、清半夏各12g，黄芪30g，丹参20g，桂枝、巴戟天、淫羊藿各18g，延胡索、麸炒白术、红花、炙远志各15g，檀香10g，干姜9g，炙甘草6g，7剂。水煎服，每日1剂。2018年1月12日二诊：患者诉心绞痛发作次数明显减少，四肢转温，胸闷气短等症较前改善，脉沉弦。初诊方减淫羊藿、巴戟天，加肉苁蓉片、川芎各10g。14剂后心痛未再发作。继服半个月，复查心电图示未见异常。随访月余，未再复发。按语：胸痹主要表现为疼痛，但在施治过程中要审证求因。该患者年近七旬，素体阳虚，逢冬月时节感受寒邪，心阳不振，寒凝心脉，痰瘀痹阻，则心痛如绞；胸闷气短、神疲乏力、四肢欠温等均为心阳虚的表现。治疗应遵循“老衰久病，补益为先”之法。方中瓜蒌、薤白、半夏配伍共奏通阳宣痹、祛痰宽胸之效，为君药。患者病程较长，久病伤气，丹参与黄芪共用，补气活血之效倍增；淫羊藿“能益精气，真阳不足者宜之”，与巴戟天合用可补肾壮阳；白术补气健脾；桂枝通阳散结，上述诸药共为臣药。佐以延胡索、檀香、红花活血通络、行气止痛；炙远志养心安神；干姜温中和胃；炙甘草补虚养心、调和诸药。二诊时患者诸症减轻，故去淫羊藿、巴戟天，改平补之肉苁蓉，补而不峻，温而不热，以防温补太过，虚火上炎；加川芎以增活血行气之力。患者，女，66岁，2018年9月4日初诊。主诉：胸闷1年余，加重8d。患者1年前因胸闷于外院就诊，诊断为“冠心病”，经治疗病情无明显改善。8d前出现胸闷加重，伴心前区阵发性隐痛，遂来就诊。刻下症：心前区阵发性隐痛，心慌心烦，胸闷，神疲乏力，气短，自汗出，口干，气色欠佳，纳呆，眠差多梦，二便调。舌黯红少苔，脉细而数。心电图示ST-T段改变。中医诊断：胸痹；辨证：气阴两虚、痰瘀交阻证。治以益气养阴，涤痰逐瘀。处方：黄芪30g，生地黄20g，麦冬、玉竹各18g，煅牡蛎、浮小麦30g，白术18g，丹参、赤芍、延胡索各15g，瓜蒌12g,五味子6g，炒酸枣仁24g，远志12g，炙甘草6g，7剂。水煎服，每日1剂。2018年9月11日二诊：患者胸闷、心慌等症状减轻，活动后偶感心前区痛，汗出止，仍眠差梦多，心烦，舌脉同前。初诊方去浮小麦、煅牡蛎，加首乌藤、生龙骨、生牡蛎各30g，10剂。2018年9月22日三诊：患者诸症减轻，舌稍黯红，脉细，继服14剂。复查心电图示无明显异常。随访至今，心前区痛未再发作。按语：人体脏腑经络发挥功能以气为先导，气虚则津血运化失调，痰瘀交阻，故见胸闷、胸痛、乏力、纳呆等症；汗为心之液，心气不足，固摄无力，故自汗出；阴虚生内热，热灼津液，则口干口渴；患者年老，素体阴虚，阴不敛阳，虚阳上浮，故见心烦、不寐之象；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。初诊方中益气养阴选用黄芪、麦冬、玉竹等药力平缓之品，以防滋补过腻而伤脾胃；活血祛瘀选用生地黄、赤芍、丹参，以免温燥助火伤阴，兼有强心之效；李东垣的《用药法象》中记载五味子“补元气不足，收耗散之气”，说明其具有良好的补气作用；延胡索活血散瘀，理气止痛；白术健脾燥湿；瓜蒌宽胸涤痰；浮小麦敛汗且不升阳助火，与煅牡蛎合用以止汗固表；酸枣仁、远志养心宁神；炙甘草益气养阴、调和诸药。二诊时患者虚汗止，去浮小麦、煅牡蛎；仍眠差梦多，加首乌藤、生龙骨、生牡蛎重镇安神、养血补阴。配合适量运动，清淡饮食，调畅情志，未再复发。[1]KELLY B B,NARULA J,FUSTER VRecognizing global burden of cardiovascular disease and related chronic diseases[J].Mount Sinai Journal of Medicine:A Journal of Translational and Personalized Medicine,2012,79(6):632-640.[2]廖江铨,史载祥,杜金行.中医药防治冠心病现代研究进展及思考[J].中华中医药杂志,2018,33(11):4813-4816.[3]杨荣来,王凤荣.王凤荣教授从“痰瘀相关”论治冠心病经验撷箐[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(6):136-137.[4]徐达,吴颢昕.从痰瘀互结论治冠心病的研究进展[J].中华中医药杂志,2018,33(6):2503-2506.[5]毕颖斐,王贤良,毛静远,等.基于临床流行病学调查的冠心病心绞痛中医证候诊断建议[J].中医杂志,2018,59(22):1977-1980.[6]雒明池,刘昳佳,李琳,等.冠心病痰瘀互结证痰瘀兼化理论初探[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(8):1049-1051.
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