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柴华 曲华 梁芳 【摘要】史大卓教授认为，冠心病的病因病机可以概括为“虚”“瘀”“痰”的互结互化，而“虚”“瘀”“痰”互结互化的过程实际就是疾病发展的不同阶段，探索三者之间的内在联系与转化关系是治疗本病的关键。在中医辨病辨证基础上，结合现代医学对冠心病生理、病理认识，依据兼症不同，合理组方用药，可取得显著的疗效。 【关键词】史大卓； 冠心病； 辨病辨证； 临床经验 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，或(和)因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病[1]，以阵发性胸前压榨性疼痛为主要特点。汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病》中称本病为“胸痹”“心痛”，把病因病机归纳为“阳微阴弦”。随着对冠心病研究的不断深入，近代有学者提出“血脉瘀阻”“气虚血瘀”“痰阻血瘀”为冠心病的主要病机。在继承前人理论的基础上，结合多年临床实践，史大卓教授提出冠心病的病因病机不能局限在单纯的因虚致瘀、因虚致痰上，而可以概括为“虚”“瘀”“痰”的互结互化，探索三者之间的内在联系与转化关系，是认识本病的关键。 1 史大卓教授对本病病机认识史大卓教授认为，冠心病的病因病机多为虚实夹杂，即“虚”“瘀”“痰”三者的互结互化，而“虚”“瘀”“痰”互结互化的过程实际就是疾病发展的不同阶段。 1.1 气虚为本 冠心病初始阶段的基本病因源于心气亏虚，正如《景岳全书·论虚损病源》记载：“心为君主之官，一身生气所系，最不可伤。”心气耗伤，则气失温煦，虚寒内生，此为寒凝；心气亏虚，不能布津，则内生水湿，化饮成痰，以致痰饮停聚心脉，此为痰饮；心气不足，无力推动血行，则血运涩滞乃为瘀血，内阻心脉，此为血瘀；心气耗伤，则气机不畅，血脉滞塞心胸，此为气滞。故可见，心气亏虚在冠心病进展过程中所起的重要作用。史大卓教授认为，若患者或因禀赋不足，或因后天失养导致心气不足，气虚无力掣动血液运行，即“无力帅血”，血运不畅，甚或停留，极易产生瘀血，痰浊等病理产物，因此，心气亏虚是早期冠心病的病理基础。 1.2 因虚致瘀、致痰 心气亏虚进一步发展，气虚不能布津，则内生水湿，化饮成痰，以致痰饮停聚心脉，此为痰饮。《圣济总录·痰饮门》则曰：“水之所化，凭气脉以宣流……脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚而成痰。”心气不足，无力推动血行，则血运涩滞乃为瘀血，内阻心脉，此为血瘀。《医林改错》有云：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。” 1.3 痰瘀互阻 冠心病的中晚期，痰浊既生，可影响气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停；瘀为有形之邪，可阻碍津液的输布，从而导致痰浊化生。两者周而复始，恶性循环，最终导致痰、瘀互结互化。史教授常从气血津液辨证的角度出发，心主血脉，津血同源，津是血的重要来源部分，在一定条件下，血和津通过渗出或渗入作用而互相转化，互为生成之源。《灵枢·痈疽》有云“肠胃受谷……上注溪谷而渗孙脉，津液调和，变化而赤为血”。血和津液同行于脉中，在脏腑之气的推动下，周流全身，运行不息，但因血脉如环无端，血不能出于脉外而行，因此血只能通过渗透作用将血中之津液渗于脉外以合津液，而津液也只有通过渗透作用渗入血脉以滋润血液。病理状态下，血中之“清”渗于脉外而为痰饮等病理产物停聚心脉；血中之“浊”则滞于脉内而形成动脉粥样硬化斑块，即为“有形之瘀”堵塞血管。“痰”“瘀”相互作用，相互影响，既可以因瘀致痰，又可以因痰致瘀，最终导致痰瘀互结。 NIMAK公司于1965年在德国鲁尔工业区Wissen市成立，2006年尼玛克焊接技术（北京）有限公司在北京成立，该公司始终致力于白车身电阻焊领域的手动焊钳、自动焊钳、固定式凸焊/点焊焊接设备和KES储能焊机、铝板焊接技术、电磁加压技术、自动/手动涂胶设备、焊接控制柜、移动焊接工作站等焊接装备的生产和研发创新，迄今已成为国内高端品牌汽车厂的主要供货商。 1) 常规油船与CTV的系泊。常规油船的艏部靠近CTV的艉部，用撇缆器将撇缆抛至常规油船上，由常规油船牵引绞车将撇缆上的先导索和前端摩擦链拉上常规油船，然后由掣链器将摩擦链固定好。系缆索另一端与CTV大缆绞车相连，两船系泊完成。CTV将常规油船拖至作业地点。 瘀血、痰浊阻滞日久，还可蕴生毒邪。现代医学冠状动脉粥样硬化斑块的形成是一系列炎症反应的结果。史教授认为炎症反应正契合了中医的“毒”邪致病的特点。 综上，冠心病的发展过程为“虚”“瘀”“痰”互结互化的不同病理阶段。临床辨治时可根据不同的证候特点，辨别疾病所处的病理演变阶段，从而确定治则、治法与相应的方药。根据长期的临床工作，史教授总结出了自己的用药特色，并取得了良好的效果。 式中：CHI为地形因子宜居评价的综合指数；D为海拔(m)；S为地形的坡度在(°)；A为坡向(°)；K1为海拔权重系数；K2为坡度权重系数；K3为坡向权重系数。 2 史大卓教授治疗本病特色心主血，指心气推动血液运行，并对人体各脏腑器官具有滋养的作用。《素问·五脏生成论》有云：“诸血者，皆属于心。”心主行主养，贵在和顺，史教授认为顺其“性”曰补，冠心病的治疗要顺应心脏的特性，以调和血脉为主要目的。 2.1 参芪并用 针对年迈体弱、劳力、劳心过度而成者，见心气亏虚，鼓动乏力，心胸隐痛，伴心悸怔忡，疲乏气短，舌质淡、胖嫩或有齿痕，脉细缓或结代等症状，史大卓教授善于参芪并用以补养心气、鼓动心脉。黄芪甘温补气，补而兼升，性善走而不守；人参甘温，善补元气，又能上补肺气、宗气，中补脾气。两者合用不仅可复元气，还使宗气、肺气补之有源，行贯血脉以运血行之用。现代研究表明[3]，参芪合用，还能明显抑制血小板聚集，减少心肌细胞受损和坏死，改善心肌纤维变性及血管重构，缓解管腔狭窄。且黄芪还具有化腐生肌的作用，不仅能促进新生肌肉，还能促进血管的再生。史教授常重用黄芪30～60 g，人参10 g(有热者用西洋参8 g，使气生化有源)，以达到益气化腐生肌的目的。 2.2 活血化瘀 冠状动脉粥样硬化患者在形态学上多伴有管腔的狭窄，其病理生理改变如血管内膜损伤、平滑肌细胞增殖、胶原沉积等导致血液流通不畅，甚至闭塞不通，均提示了微观基础上瘀血存在。临床可根据病情不同，采取养血活血、益气活血、行气活血、破血逐瘀等治法。活血化瘀自古以来就是治疗胸痹心痛的一个主要方法，《肘后备急方》即记载桃仁治疗卒心痛；宋代《太平惠民和剂局方》代表方失笑散一直沿用至今，此外还广泛应用血竭、乳香、没药等活血化瘀药；清代王清任擅用行气活血、益气活血两法；叶天士则以虫类通络、辛润通络治疗胸痹心痛，对后世皆颇有影响。现代药理研究证明活血化瘀药具有扩张冠状动脉、抗血小板黏附聚集、防止血栓形成等作用[3]。史教授认为，冠心病常在斑块破裂的基础上诱发血小板聚集，并激活一系列凝血机制导致血栓形成，因此活血化瘀可作为现代治疗冠心病的一个主要方法。若病情较轻，脉细弦，舌质稍黯，舌下稍有曲张者，史教授常用当归、鸡血藤(常用20～60 g)以养血活血；若胸闷痛，舌苔垢腻，舌体胖大，兼见脉弦滑而有力者，史教授常用二陈汤、平胃散等方燥湿化痰，再配伍郁金、香附等行气活血；若兼见脉象虚弱或细弱，舌苔少，史教授常用香砂六君子汤等方益气健脾，适当加入丹参、赤芍等活血化瘀药以益气活血。史教授认为益气药与活血药并用，不仅利于活血通脉，以促血行；还有助于引益气药入血分，达到气主血脉，促进血管再生、改善心肌血液循环的目的。临床上患者胸痛部位多游走不定，史教授认为这多为风邪作祟，在活血化瘀的基础上，史教授常配伍白蒺藜(20～30 g)以祛风通络。 2.3 破血散结 中医治疗中，一般癥瘕积聚时多会用到破血散结之药，史教授认为西医中所提及的血管内斑块，可以理解为血内出现的癥瘕，这样在治疗中适当配伍破血散结的药物，往往收效显著。临床上疼痛剧烈、舌质紫黯、脉紧而涩者，史教授常用莪术20～30 g、桃仁5～10 g、赤芍20 g等破血逐瘀，此类破血散结的药物，性峻而不猛烈。现代研究发现[4]，莪术具有抗血小板聚集、抗血管内皮细胞增生作用、抗氧化、调脂等广泛的药理作用。瘀重者，常用水蛭、全蝎、地龙等虫类药物破血通络。 2.4 调畅气机 综上所述，本研究首次证实Pim-1在肝癌组织中的表达水平显著高于癌旁组织和正常肝组织，且与PHC的临床进展和患者生存时间有重要联系，其过表达提示PHC患者的预后较差。Pim-1在PHC诊断、治疗及预后判断等方面具有良好的潜在应用价值与前景。 血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，方中用牛膝通利血脉、引血下行、配伍桔梗宣上导下、调畅气机，使血活气行，瘀化热消而肝郁亦解，诸症自愈。由此可见，在治疗血瘀证时，既要行血分之瘀滞，同时又要解气分之郁结，调畅气机升降，以达气行血自行之目的。对于冠心病患者，多为气血不畅或闭阻，引发胸痛，在治疗时，史教授特别重视调畅中焦的气机。史教授认为，脾胃居于中焦，脾主升，胃主降，脾胃只有升降相因，才能维持正常的生理功能。而心与脾胃以横膈膜相邻，心胃生理功能是否正常必与胸腹间的气机升降有关，若脾胃升降失司、气机不畅，则阻碍胸中之气的宣发与肃降，从而聚湿生痰，影响心功能的正常发挥，引发胸痹、心悸等病。此类患者多表现为胸部闷痛，舌苔垢腻或滑腻，舌体胖大，脉弦滑，治宜顺从脾胃的特性，使气机升降相因。史教授常用半夏泻心汤加减，配伍香附、葛根、川芎等药物以条达气机，取方中辛味药半夏、干姜主升，苦味药黄芩、黄连主降，两者合用，辛开苦降，共同达到开通气机、助脾胃运化以散瘀祛痰的效果。 2.5 清透解毒 瘀血、痰浊阻滞日久，可化热酿毒，因此史教授对于临床上有舌质紫黯，伴瘀斑、瘀点，舌苔黄厚腻或黄燥者，往往采取解毒治疗。史教授强调毒邪不但有热毒，还有寒毒、湿毒。解毒当分清毒邪的性质，如热毒表现为舌质红，舌苔黄浊垢腻，心烦，可伴有心下痞满，可以选用金银花、黄连、黄芩清热解毒，《友渔斋医话》云“黄连清心火，同瓜蒌、枳实泄胸痞如神”，如用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌实)，佐以理气活血之品，如郁金、枳实、赤芍等；寒毒当表现为胸痛，受寒则甚，舌质淡，苔白，脉弦紧，可用荜拨、细辛等散寒解毒，如用宽胸丸；湿毒表现为胸闷痛、舌苔厚腻、四肢沉重，可以在瓜蒌薤白半夏汤的基础上，佐以藿香、佩兰等芳香解毒，《名医别录》记载藿香主治“心痛”“去恶气”。史教授常在祛毒的基础上，辅以生黄芪、三七、血竭等祛瘀生肌药，对促进心肌愈合、改善其预后，亦有一定的作用。 3 病案举隅患者，男，68岁，于2015年12月11日初诊。患者2年前无明显诱因出现胸闷痛，时作时止，遂于医院就诊，经查诊断为“冠心病”，予对症治疗，好转后出院。现患者胸部闷痛，时作时止，乏力，气短，头晕，肢体沉重，形体肥胖，舌体胖，舌质黯，舌苔腻，舌下络脉曲张明显，脉沉细弦，辨证为气虚血瘀痰阻，处方：生黄芪30 g、西洋参10 g、黄连10 g、葛根30 g、升麻30 g、炒苍术30 g、金银花30 g、陈皮10 g、法半夏10 g、丹参30 g、赤芍20 g、川芎20 g、生甘草8 g，水煎服，每天2次，口服14剂。 2015年12月25日复诊：患者胸闷痛症状已经明显缓解，乏力气短较前好转，偶有口干口苦，舌质稍黯，舌苔根部厚腻，脉缓。处方：生黄芪30 g、红景天20 g、黄芩15 g、葛根30 g、荷梗10 g、炒苍术30 g、金银花30 g、陈皮10 g、法半夏10 g、丹参30 g、赤芍20 g、郁金20 g、藿香15 g、石斛20 g，水煎服，每天2次，口服14剂。 按 本案患者平素心气亏虚，水饮痰浊内生，渐积成瘀，气虚、痰浊、血瘀合而为病，以致心前区闷痛等症状。故治宜益气活血化痰为主，舌下络脉曲张明显，舌黯红，均为痰瘀日久，血分有热之象，故用金银花以清血分之热，全方共奏益气活血化痰兼清里热之效。二诊时患者气短乏力较前明显好转，遂祛西洋参以补气；加用红景天，以加大益气活血养心之力；舌苔根部厚腻，时感口干口苦，加用石斛20 g益气养阴，配伍郁金20 g、藿香20 g清热化湿，全方共奏活血、化痰、清热之效。 2.2.1 入院宣教 护士应用温和的态度向患者做自我介绍并介绍环境及相关制度，使患者及家属消除紧张感。危重患者入院后护士应及时通知医师并介绍病情，将患者处置好以后再介绍病房的规章制度，这样效果较好 |
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